-
7/25/2019 Dok Adm
1/4
D A T A A D M I N I S T R A S I
A. UMUM
1. Nama Perusahaan : PT. DALIMA HIJAU INDONESIA
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan
No. TeleponNo.FaxE-mail
:
:::
B. IJIN USAHA
1. Nomor S!P "asa berla#u nstansi Pemberi $in
2. Tan%a &a'tar Perusahaan "asa berla#u nstansi Pemberi
$in
3. Nomor ST! "asa berla#u nstansi Pemberi $in
(. Nomor S!)* "asa +erla#u nstansi Pemberi $in
:::
:::
:::
:::
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. A#ta Pen%irian PT. &A,"A )A! N&NESA
a. Nomor A#ta :
b. Tanggal :
/. Nama Notaris :
2. A#ta Perubahan Tera#hir
a. Nomor A#ta : -
b. Tanggal : -
/. Nama Notaris:
-
D. PENGURUS
-
7/25/2019 Dok Adm
2/4
.a Komanditer
No. Nama No. KTPJabatan Dalam
Perua!aan
1.
2.
* o m a n % i t e r
b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTPJabatan Dalam
Perua!aan
1.
2.
E. DATA KEUANGANa. Susunan Kepemiikan Persero !". #arsa
Pratama
No Nama No. KTP Alamat Perentae
1.
2.
3.
(.
b. Pa$ak
".DATA PERSONALIA #Tena$a A!l%&Te'n%&Teram(%l&Ba)an
Ua!a* A(ab%la D%(erlu'an
+* Nomor Po'o' ,a-%b Pa-a' :* Bu't% Pelunaan Pa-a' Ta!un
Tera'!%r : --- T e r l a m p i r ---
/* La(oran Pa-a' / Bulan tera'!%r
10 PPNPPN-+"Nomor : --- T e r l a m p i r ---
Tanggal : --- T e r l a m p i r ---20 PPh Pasal 21
Nomor : --- T e r l a m p i r ---Tanggal : --- T e r l a m p i r
---
30 PPh Pasal 2Nomor : --- T e r l a m p i r ---
Tanggal : --- T e r l a m p i r ---
-
7/25/2019 Dok Adm
3/4
No NamaT$l&bln&t!n la!%r
T%n$'atPen)%)%'a
n
Jabatan)alam
Pe'er-aan
Pen$alaman Ker-a#ta!un*
Pro0e%&Kea!l%an
Ta!un Sert%1'at&I-a2a!
1 2 3 ( 4 5 6
G. Data "a%l%ta&Peralatan&Perlen$'a(an #a(ab%la
)%(erlu'an*
No
)enisFasilitasPeralatan
Perleng#apan
)umlah
*apasitasatau
outputpa%a saat
ini
"er# %antipe
Tahunpembuatan
*on%is
i70
,o#asiSe#arang
+u#ti Status*epemili#an
1 2 3 ( 4 5 6 8
H. Data Pen$alaman Perua!aan Dalam Kurun ,a'tu 3 Ta!un
Tera'!%r#untu' (en4e)%a 4an$ tela! ber)%r% / ta!un atau leb%!*Untu'
Perua!aan 5an$ Baru Ber)%r% Kuran$ Dar% / Ta!un T%)a' ,a-%bMen$%%
Tabel In%.
NoNama pa#etPe#er$aan
9ing#asan,ing#up
Pe#er$aan,o#asi
Pemberi TugasPe$abat pembuat
*omitment*ontra#
Tanggal SelesaiPe#er$aan
+er%asar#an
NamaAlamatTelepon
No TglNilai9p0
*ontra#+A.Sera
hTerima
1 2 3 ( 4 5 6 8 1
-
7/25/2019 Dok Adm
4/4
I. Data Pen$alaman Perua!aan #n%la% (a'et (en$alaman eua%
4an$)%(er4arat'an )alam 'urun 6a'tu +7 #e(ulu!* ta!un tera'!%r*
NoNama pa#etPe#er$aan
9ing#asan,ing#up
Pe#er$aan,o#asi
Pemberi TugasPe$abat pembuat
*omitmen*ontra#
Tanggal SelesaiPe#er$aan
+er%asar#an
NamaAlamatTelepon
No TglNilai9p0
*ontra#+A.Sera
hTerima
1 2 3 ( 4 5 6 8 1
J. Data Pe'er-aan 4an$ Se)an$ D%la'ana'an
No+i%ang
Pe#er$aan
Sub+i%ang
Pe#er$aan,o#asi
PemberiTugasPengguna )asa
*ontra# Progrees tera#hir
NamaAlamat
Telepon
No
Tgl
Nilai
9p0Tanggal
Prestasi *er$a
70
1 2 3 ( 4 5 6 8 1
- - - - - - - - - -
&emi#ian 'ormulir isian #uali;#asi ini sa
