TUGASDOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

Kelompok

1. ANDRI PERNANDUS.2. EBEN KUNTILI.3. SISKA OKTAVIANI4. EDA KRIYANTI5. TUAH6. LERIANI7. EVA SARIANI

Keperawatan Reguler XBPOLITEKNIK KESEHATAN DEPKES

JURUSAN KEPERAWATANTA 2008/2009

1.KONSEP PROSES KEPERAWATAN DARI PENGKAJIAN SAMPAI EVALUASI

A. Konsep proses Keperawatan

Konsep proses keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

B. konsep proses Keperawatan, yang mencakup

a. Pengkajian :

- Mengumpulkan Data

- Validasi data

- Organisasi data

- Mencatat data

b. Diagnosa Keperawatan:

- Analisa data

- Identifikasdi masdalah

- Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi:

- Prioritas Masalah

- Menentukan tujuan

- Memilih strategi keperawatan

- Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan / implementasi :

- Melaksanakan intervensi keperawatan

- Mendokumentasikan asuhan keperawatan

- Memberikan laporan secara verbal

- Mempertahankan rencana asuhan

e. Evaluasi :

- Mengidentifikasikan kriteria hasil

- Mengevaluasi pencapaian tujuan

- Memodifikasi rencana keperawatan

1.(a) Pengkajian Keperawatan:

1) Definisi

Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan

Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial / risiko

2) Kegiatan Dalam Pengkajian

1. Pengumpulan / koleksi data

2. Validasi data

Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan .

3. Organisasi data

Mengelompokan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan / penyakit .

4. Identifikasi pola / masalah

Membuat kesan awal tentang pola informasi dan penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih jelas.

3) Koleksi Data

1. Ruang lingkup koleksi data

Mengidentifikasi informasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll

Persepsi klien terhadap sakit atau gejala klinis yang dirasakan

Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya

Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL

Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan

Tingkat perkembangan dan kebutuhan

2. Ruang Lingkup koleksi data

- Kebutuhan dasar fisiologik dan psikologik

- Sumber-sumber kekuatan

- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan fisik

- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar

- Harapan klien terhadap perawatan

- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan

4) Jenis Data

1. Data Objektif

- Disebut juga tanda (sign)

- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan

- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (Td, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium

2. Data Subjektif

- Disebut juga gejala (symptom)

- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan

- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir

3. Karakteristik data yang baik

- Lengkap

- Akurat dan nyata

- Relevan

4. Pengorganisasian Data

a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan

b. Metode pengorganisasian data :

- Berdasarkan hirarki kebutuhan “Maslow”

- Berdasarkan pola fungsi kesehatan “Gordon”

Pola persepsi penanganan kesehatan

Pola nutrisi metabolisme

Pola eliminasi

Pola aktifitas latihan

Pola istirahat – tidur

Pola persepsi diri – konsep diri

Pola hubungan peran

Pola sexual – reproduksi

Pola koping – stress – toleransi dan pola sistem nilai – kepercayaan

2.(b) Diagnosa Keperawatan:

Definisi

Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien. Proses pemecahaan masalah mencakup :

Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan

Mencari dan menentukan penyebab permasalahan

Menentukan tanda dan gejala dari masalah

Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode :

PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)

Contoh Penulisan Diagnosa :

“Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah “

3.(c) Perencanaan : harus mencakup:

a. Perumusan tujuan

Berfokus pada masyarakat

Jelas dan singkat

Dapat diukur dan diobservasi

Realistis

Ada target waktu

Melibatkan peran serta masyarakat

b. Rencana tindakan

Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan

Mengarah pada tujuan yang akan dicapai

Realistis

Disusun berurutan dan ada rasionalnya

c. Kriteria hasil

Menggunakan kata kerja yang tepat

Dapat dimodifikasi

Spesifik

Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :

1. Berisikan informasi yang penting dan jelas

2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.

4. Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.

Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :

1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah

3. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan

4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan

5. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatankepada pasien.

6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.

Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :

1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.

2. Tindakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.

3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.

4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona

5. Berikan tanda tangan dan nama jelas

4.(d) Implementasi Keperawatan:

Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan Terdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah efek dari

masalah dilakukan oleh :

a. Perawat

b. Perawat dan klien

c. Perawat dan keluarga

d. Perawat, klien dan keluarga

e. Tenaga non keperawatan lain

Dan kegiatan yang dilakukan :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya

2. Melaksanakan intervensi keperawatan

3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

5. Mempertahankan rencana asuhan

Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:

1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi

Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:

1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien, Hal ini penting untuk :

Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi

Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali

Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar yang telah dibuat

Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)

2. Menjadi dasar penentuan tugas:

Sistem klasifikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga

3. Memperkuat pelayanan keperawatan:

Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.

Dokumen tentang kondisi klien

Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien

Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan

5.(e) EVALUASI

Pengertian

Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai

Evaluasi keperawatan : membandingkan efek / hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat

Tahap akhir dari proses keperawatan

Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak

Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi askep

Menentukan efektif / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan

Tahap Dalam Evaluasi

Mengidentifikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik ½ kg

Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik ¼ kg

Modifikasi rencana keperawatan

Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan

Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak tercapai

Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratif yang tidak tepat, kemudian ganti dengan yang baru

Cek kembali daftar dx keperawatan baru dan buat prioritas

Macam Evaluasi

1. Evaluasi formatif

Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat / setelah dilakukan tindakan keperawatan

Ditulis pada catatan perawatan

Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing

2. Evaluasi Sumatif SOAPIER

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan

Ditulis pada catatan perkembangan

2.ASPEK LEGAL,ETIK,DAN MANAJEMEN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN ASKEP

1. Implikasi legal pada dokumentasi keperawatan

Legal artinya: Disahkan secara hukum

Sebagai wujud kelegalan cacatan perawat / penulisannya harus memenuhi syarat yaitu

1. Penulisan tidak boleh dihapus dengan cairan penghapus.2. Komentar atau kriteria tentang klien maupun tim kesehatan lainnya, betulkan segera

Bila ada kesalahan.

3. Yang dicatat hanya fakta,jangan membuat ruangan kosong pada cacatan perawat,Tulis dengan tintah jelas ( hitam).

4. Bila suatu intruksi meragukan, beri cacatan bahwa perlu klarifikasi.5. Catat apa yang dikerjakan sendiri, hindari kalimat umum seperti: keadaan tidak

berubah, bertambah baik.6. Mulailah pencacatan dengan tanggal dan waktu dan akhiri dengan tanda tangan.

2. Implikasi etik pada dokumentasi keperawatan

Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada 3 hal:1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan.

Artinya asuhan keperawatan pasien ditunjukkan untuk seluruh proses kehidupan dan Keadaan.

Menurut curtin dan flahery terdapat 6 model petunjuk dalam pemecahan masalah:1) Informasi dan latar belakang situasi.2) Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi3) Identifikasi kebenaran , pekerjaan, otoritas, dan kewibawaan dalam pembuatan

keputusan.4) Meluruskan rencana dan tindakan5) Menyamakan fakta kedalam lingkungan sosial yang legal.

6) Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuat keputusan.2. Mejaga kerahasiaan ( privasi klien ).

Hal ini dilakukan dalam praktik keperawatan.3. Moral perjanjian.

Yang termasuk dalam moral perjanjian adalah etik perizinan, mencakup:1) Perizinan yang tak langsung; saat pengambilan darah untuk tes, pasien langsung

memberikan tangan.2) Perizinan langsung; pasien dengan kemauanya sendiri datang ke rumah

sakit.3) 3) Perizinan yang perlu pemberitahuan; pasien perlu membuat keputusan rasional

sebelum menentukan keputusan; pasien perlu tindakan operasi, Maka dokter harus memberikan penjelasan lebih dulu.

3. strategi manajemen resiko

Langkah-langkah proses manajemen risiko:1. Menentukan tujuan yang ingin dicapai2. Mengidentifikasi risiko-risiko yang dihadapi atau terjadinya kerugian (paling sulit tapi penting)3. Menentukan besarnya risiko atau kerugian:· Frekuensi kejadian· Besarnya akibat dari kerugian tsb. thdp. keuangan (kegawatannya)· Kemampuan meramalkan besarnya kerugian yang jelas akan timbul4. Mencari cara penanggulangan yang paling baik, tepat dan ekonomis5. Mengkoordinir dan melaksanakan keputusan untuk penanggulangan6. Mencatat, memonitor, dan mengevaluasi langkah-langkah yang ditempuh Agar program penanggulangan risiko berlangsung efektif.

3.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan utama dokumentasi

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

A. pentingnya standar dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

metode dokumentasi pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian :

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :

-Riwayat pasien masuk rumah sakit

-Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

-Riwayat pengobatan

-Data pasien rujukan, pulang dan keuangan

2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian Pendekatan :

-mayor body system

- Sistem respirasi

- Sistem kardiovaskular

-Sistem persarafan

- Sistem perkemihan

-Sistem pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan

4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.

5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya

7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi

8. Tuliskan ecara jelas dan singkat

Pendokumentasian diagnosa keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)

a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda

c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda

4 .Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan

6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.

11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat

12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

Dokumentasi rencana tinadakan

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

1. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.

2. Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil, Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien

3.Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :

- Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit

-Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit

- Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan

- Laboratorium ritme

-Latar belakang sosial budaya

-Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

-Observasi dari tim kesehatan lain

2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,

3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.

4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb

-Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines

- Timbang B setiap hari

- Informasikan kepada klien alasan isolasi

7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:

-Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama

-Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani

10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen

11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan

12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

Dokumentasi intervensi / tindakan keperawatan

Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :

1. Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan

2. Intervensi pemantapan/ observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:

-Mengobservasi tanda vital.

- Diagnosa Keperawatan

-Tindakan Keperawatan (Terapeutik)

-Therapi Medicus

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

Cemas

-Penurunan Cardiac out put

- Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen

-Suction bila tidak ada kontra indikasi

-Mengajarkan tehnik batuk

-Mengambil sample blood gas arteri

-Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress

-Mengatur lingkungan yang aman

-Mengalihkan orientasi yang realitas

-Atur posisi fowler/semi fowler

- Mengurangi pergerakan

-Mengatur lingkungan yang merangsang

-Mengatur pemberian Oksigen

-Pemberian obat ekspektoran

-Memeriksa sputum

-Mengukur blood gas arteri

-Memberi obat transquilizer sedative

-Mengurangi diet yang mengandung sodium

-Infus cairan elektrolit sesuai BB

-Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put. Dokumentasi intervensi Mengidentifikas mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

- Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan

-Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :

1. Prosedur invasive Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.

2. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :

1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar 2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal

2. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah

3. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan

4. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar

5. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

Dokumentasi evaluasi keperawatan

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entah perencanaan.

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :

1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.

2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat

3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan

4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.

6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

B. standar individual profesional accountabillity

yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan, bedasarkan proses keperawatan.

Tanggung jawab tersebut meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen.

1. Lingkup kegiatan independen:

- Menjaga akurasi terhadap pelayanan keperawatan.

- Mencatat semua tindakan keperawatan untuk mencegah resiko terhadap pasien.

- Mencatat semua tindakan keperawatan untuk menentukan rencana selanjutnya.

- Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu penatalaksanaan.

2. Lingkup kegiatan interdependen:

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan secara tim dengan profesi kesehatan lainya.

C.Standar tanggung jawab profesi keperawatan ( responsibility )

a. Pengertian Responsibility (Barbara kozier dalam Fundamental of nursing 1983:25)

Responsibility means : Reliability and thrustworthiness. This attribute indicates that the

professional nurse carries out required nursing activities conscientiously and that nurse’s

actions are honestly reported (Koziers, 1983:25)

Tanggung jawab perawat berarti keadaan yang dapat dipercaya dan terpercaya. Sebutan ini menunjukan bahwa perawat professional menampilkan kinerja secara hati-hati, teliti dan kegiatan perawat dilaporkan secara jujur. Klien merasa yakin bahwa perawat bertanggung jawab dan memiliki kemampuan, pengetahuan dan keahlian yang relevan dengan disiplin ilmunya.

Kepercayaan tumbuh dalam diri klien, karena kecemasan akan muncul bila klien merasa tidak yakin bahwa perawat yang merawatnya kurang terampil, pendidikannya tidak memadai dan kurang berpengalaman. Klien tidak yakin bahwa perawat memiliki integritas dalam sikap,keterampilan, pengetahuan (integrity) dan kompetensi.

Beberapa cara dimana perawat dapat mengkomunikasikan tanggung jawabnya :

1. Menyampaikan perhatian dan rasa hormat pada klien (sincere intereset)

Contoh : “Mohon maaf bu demi kenyamanan ibu dan kesehatan ibu saya akan mengganti

balutan atau mengganti spreinya”.

2. Bila perawat terpaksa menunda pelayanan, maka perawat bersedia memberikan

penjelasan dengan ramah kepada kliennya (explanantion about the delay). Misalnya ;

“Mohon maaf pak saya memprioritaskan dulu klien yang gawat dan darurat sehingga

harus meninggalkan bapak sejenak”.

3. Menunjukan kepada klien sikap menghargai (respect) yang ditunjukkan dengan perilaku

perawat. misalnya mengucapkan salam, tersenyum, membungkuk, bersalaman dsb.

4. Berbicara dengan klien yang berorientasi pada perasaan klien (subjects the patiens

desires) bukan pada kepentingan atau keinginan perawat misalnya “Coba ibu jelaskan

bagaimana perasaan ibu saat ini”. Sedangkan apabila perawat berorientasi pada

kepentingan perawat ; “ Apakah bapak tidak paham bahwa pekerjaan saya itu banyak,

dari pagi sampai siang, mohon pengertiannya pak, jangan mau dilayani terus”

5. Tidak mendiskusikan klien lain di depan pasien dengan maksud menghina (derogatory)

misalnya “ pasien yang ini mungkin harapan sembuhnya lebih kecil dibanding pasien

yang tadi”

6. Menerima sikap kritis klien dan mencoba memahami klien dalam sudut pandang klien

(see the patient point of view). Misalnya perawat tetap bersikap bijaksana saat klien

menyatakan bahwa obatnya tidak cocok atau diagnosanya mungkin salah.

b. Pengertian Tanggung jawab perawat menurut ANA

Responsibility adalah : Penerapan ketentuan hukum (eksekusi) terhadap tugas-tugas yangberhubungan dengan peran tertentu dari perawat, agar tetap kompeten dalam Pengetahuan, Sikap dan bekerja sesuai kode etik (ANA, 1985).

Menurut pengertian tersebut, agar memiliki tanggung jawab maka perawat diberikanketentuan hukum dengan maksud agar pelayanan perawatannya tetap sesuai standar. Misalnyahukum mengatur apabila perawat melakukan kegiatan kriminalitas, memalsukan ijazah,melakukan pungutan liar dsb. Tanggung jawab perawat ditunjukan dengan cara siap menerimahukuman (punishment) secara hukum kalau perawat terbukti bersalah atau melanggar hukum.

c. Pengertian Responsibility menurut Berten , (1993:133)

Responsibility : Keharusan seseorang sebagai mahluk rasional dan bebas untuk tidak. Mengelak serta memberikan penjelasan mengenai perbuatannya, secara retrosfektif atau prosfektif (Bertens,1993:133).

Berdasarkan pengertain di atas tanggung jawab diartikan sebagai kesiapan memberikanjawaban atas tindakan-tindakan yang sudah dilakukan perawat pada masa lalu

atau tindakan yang akan berakibat di masa yang akan datang. Misalnya bila perawat dengan sengaja memasang alat kontrasepsi tanpa persetujuan klien maka akan berdampak pada masa depan klien. Klien tidak akan punya keturunan padahal memiliki keturunan adalah hak semua manusia. Perawat secara retrospektif harus bisa mempertanggung-jawabkan meskipun tindakan perawat tersebut diangapbenar menurut pertimbangan medis.

d Jeni.s tanggung jawab perawat

Tanggung jawab (Responsibility) perawat dapat diidentifikasi sebagai berikut :

1. Responsibility to God (tanggung jawab utama terhadap Tuhannya)

2. Responsibility to Client and Society (tanggung jawab terhadap klien dan masyarakat)

3. Responsibility to Colleague and Supervisor (tanggung jawab terhadap rekan sejawat dan atasan)

1. Tanggung jawab perawat terhadap Tuhannya saat merawat klien

Dalam sudut pandang etika Normatif, tanggung jawab perawat yang paling utama adalahtanggung jawab di hadapan Tuhannya. Sesungguhnya penglihatan, pendengaran dan hati akandimintai pertanggung jawabannya di hadapan Tuhan.

Dalam sudut pandang Etik pertanggung jawaban perawat terhadap Tuhannya terutama yang menyangkut hal-hal berikut ini :

1. Apakah perawat berangkat menuju tugasnya dengan niat ikhlas karena Allah ?

2. Apakah perawat mendo’akan klien selama dirawat dan memohon kepada Allah untuk

kesembuhannya ?

3. Apakah perawat mengajarkan kepada klien hikmah dari sakit ?

4. Apakah perawat menjelaskan mafaat do’a untuk kesembuhannya ?

5. Apakah perawat memfasilitasi klien untuk beribadah selama di RS?

6. Apakah perawat melakukan kolaborasi dalam pemenuhan kebutuhan spiritual klien?

7. Apakah perawat mengantarkan klien dalam sakaratul maut menuju Khusnul khotimah?

2. Tanggung Jawab (Responsibility)perawat terhadap klien.

Tanggung jawab merupakan aspek penting dalam etika perawat. Tanggung jawab adalah

kesediaan seseorang untuk menyiapkan diri dalam menghadapi resiko terburuk sekalipun,

memberikan kompensasi atau informasi terhadap apa-apa yang sudah dilakukannya dalam

melaksanakan tugas.

Tanggung jawab seringkali bersipat retrospektif, artinya selalu berorientasi pada perilaku

perawat di masa lalu atau sesuatu yang sudah dilakukan. Tanggung jawab perawat terhadap klien

berfokus pada apa-apa yang sudah dilakukan perawat terhadap kliennya.

Perawat dituntut untuk bertanggung jawab dalam setiap tindakannya khususnya selama

melaksanakan tugas di rumah sakit, puskesmas, panti, klinik atau masyarakat. Meskipun tidak

dalam rangka tugas atau tidak sedang meklaksanakan dinas, perawat dituntut untuk bertangung

jawab dalam tugas-tugas yang melekat dalam diri perawat. Perawat memiliki peran dan fungsi

yang sudah disepakati. Perawat sudah berjanji dengan sumpah perawat bahwa ia akan senantiasa

melaksanakan tugas-tugasnya.

Contoh bentuk tanggung jawab perawat selama dinas; mengenal kondisi kliennya,

melakukan operan, memberikan perawatan selama jam dinas, tanggung jawab dalam

mendokumentasikan, bertanggung jawab dalam menjaga keselamatan klien, jumlah klien yang

sesuai dengan catatan dan pengawasannya, kadang-kadang ada klien pulang paksa atau pulang

tanpa pemberitahuan, bertanggung jawab bila ada klien tiba-tiba tensinya drop tanpa

sepengetahuan perawat. dsb.

Tanggung jawab perawat erat kaitanya dengan tugas-tugas perawat. Tugas perawat secara

umum adalah memenuhi kebutuhan dasar. Peran penting perawat adalah memberikan pelayanan

perawatan (care) atau memberikan perawatan (caring). Tugas perawat bukan untuk mengobati

(cure). Dalam pelaksanaan tugas di lapangan adakalanya perawat melakukan tugas dari profesi

lain seperti dokter, farmasi, ahli gizi, atau fisioterapi. Untuk tugas-tugas yang bukan tugas perwat

seperti pemberian obat maka tanggung jawab tersebut seringkali dikaitkan dengan siapa yang

memberikan tugas tersebut atau dengan siapa ia berkolaborasi. Dalam kasus kesalahan pemberian

obat maka perawat harus turut bertanggung-jawab, meskipun tanggung jawab utama ada pada

pemberi tugas atau atasan perawat, dalam istilah etika dikenal dengan Respondeath Superior.

Istilah tersebut merujuk pada tanggung jawab atasan terhadap perilaku salah yang dibuat

bawahannya sebagai akibat dari kesalahan dalam pendelegasian. Sebelum melakukan

pendelegasian seorang pimpinan atau ketua tim yang ditunjuk misalnya dokter harus melihat

pendidikan, skill, loyalitas, pengalaman dan kompetensi perawat agar tidak melakukan kesalahan

dan bisa bertanggung jawab bila salah melaksanakan pendelegasian.

Dalam pandangan Etika penting sekali memahami tugas perawat agar mampu memahami

tanggung jawabnya. Perawat perlu memahami konsep kebutuhan dasar manusia. Konsep

Kebutuhan dasar yang paling terkenal salah satunya menurut Maslow sebagai berikut :

Gambar 1. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Abraham Maslow.

Berdasarkan konsep kebutuhan dasar tersebut, perawat memegang tanggung jawab dalam

memenuhi kebutuhan dasar klien. Perawat diharapkan memandang klien sebagai mahluk unik

yang komprehensif dalam memberikan perawatan. Komprehensif artinya dalam memenuhi

kebutuhan dasar klien, tidak hanya berfokus pada pemenuhan kebutuhan fisiknya atau

psikologisnya saja, tetapi semua aspek menjadi tanggung jawab perawat. sebagai contoh ketika

merawat klien fraktur perawat tidak hanya memenuhi kebutuhan istirahat, rasa nyaman dan

terhindar dari nyeri (sleep and comport need), tetapi memandang klien sebagai mahluk utuh yang

berdampak pada gangguan psikologisnya seperti cemas, takut, sedih, terasing sebagai dampak

dari fraktur, atau masalah-masalah sosial seperti (tidak bisa bekerja, rindu pada keluarga, terpisah

dari teman, sampai masalah spiritual seperti berburuk sangka pada Allah, tidak mau berdo’a dan

perasaan berdosa.

Etika perawat melandasi perawat dalam melaksanakan tugas-tugas tersebut. Dalam

pandangan etika keperawatan perawat memilki tanggung jawab (responsibility) terhadap-tugastugasnya

terutama keharusan memandang manusia sebagai mahluk yang utuh dan unik. Utuh

artinya memiliki kebutuhan dasar yang kompleks dan saling berkaitan antara kebutuhan satu

dengan lainnya, unik artinya setiap individu bersipat khas dan tidak bisa disamakan dengan

individu lainnya sehingga memerlukan pendekatan khusus kasus per kasus, karena klien memiliki

riwayat kelahiran, riwayat masa anak, pendidikan, hobby, pola asuh, lingkungan, pengalaman

traumatik, dan cita-cita yang berbeda. Kemampuan perawat memahami riwayat hidup klien yang

berbeda-beda dikenal dengan Ability to know Life span History dan kemampuan perawat dalam

memandang individu dalam rentang yang panjang dan berlainan dikenal dengan Holistic.

3. Tanggung jawab perawat terhadap rekan sejawat dan atasan

Ada beberapa hal yang berkaitan dengan tanggung jawab perawat terhadap rekan sejawat atau

atasan. Diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Membuat pencatatan yang lengkap (pendokumentasian) tentang kapan melakukan tindakan

keperawatan, berapa kali, dimana dengan cara apa dan siapa yang melakukan. Misalnya

perawat A melakuan pemasangan infus pada lengan kanan vena brchialis, dan pemberian

cairan RL sebanyak 5 labu, infus dicabut malam senin tanggal 30 juni 2007 jam 21.00.

keadaan umum klien Compos Mentis, T=120/80 mmHg, N=80x/m, R=28x/m

S=37C.kemudian dibubuhi tanda tangan dan nama jelas perawat.

2. Mengajarkan pengetahuan perawat terhadap perawat lain yang belum mampu atau belum

mahir melakukannya. Misalnya perawat belum mahir memasang EKG diajar oleh perawat

yang sudah mahir. Untuk melindungi masyarakat dari kesalahan, perawat baru dilatih oleh

perawat senior yang sudah mahir, meskipun secara akademik sudah dinyatakan kompeten

tetapi kondisi lingkungan dan lapangan seringkali menuntut adaptasi khusus.

3. Memberikan teguran bila rekan sejawat melakukan kesalahan atau menyalahi standar.

Perawat bertanggung jawab bila perawat lain merokok di ruangan, memalsukan obat,

mengambil barang klien yang bukan haknya, memalsukan tanda tangan, memungut uang di

luar prosedur resmi, melakukan tindakan keperawatan di luar standar, misalnya memasang

NGT tanpa menjaga sterilitas.

4. Memberikan kesaksian di pengadilan tentang suatu kasus yang dialami klien. Bila terjadi

gugatan akibat kasus-kasus malpraktek seperti aborsi, infeski nosokomial, kesalahan

diagnostik, kesalahan pemberian obat, klien terjatuh, overhidrasi, keracunan obat, over dosis

dsb. Perawat berkewajiban untuk menjadi saksi dengan menyertakan bukti-bukti yang memadai

D.Standar yang di susun oleh pelayana kesehatan

1. Kebersihan tangan

Ringkasan teknik:

Cuci tangan (40-60 detik): basahi tangan dan gunakan sabun, gosok seluruh permukaan, bilas kemudian keringkan dengan handuk sekali pakai, sekaligus untuk mematikan keran.

Penggosokan tangan (20-30 detik): gunakan produk dalam jumlah cukup untuk seluruh bagian tangan, gosok tangan hingga kering.

Ringkasan indikasi:

- Sebelum dan sesudah kontak langsung dengan pasien dan di antara pasien, baik menggunakan maupun tidak menggunakan sarung tangan.

-Segera setelah sarung tangan dilepas.

-Sebelum memegang peralatan.

- Setelah menyentuh darah, cairan tubuh, sekret,

ekskresi, kulit terluka, dan benda-benda terkontaminasi, walaupun menggunakan sarung tangan.

- Selama merawat pasien, saat bergerak dari sisi terkontaminasi ke sisi bersih dari pasien.

- Setelah kontak dengan benda-benda di samping pasien.

2. Sarung tangan

- Gunakan bila akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekret, ekskresi, membran mukosa, kulit yang tidak utuh.

- Ganti setiap kali selesai satu tindakan ke tindakan berikutnya pada pasien yang sama setelah kontak dengan bahan-bahan yang berpotensi infeksius.

- Lepaskan setelah penggunaan, sebelum menyentuh benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi, dan sebelum pindah ke pasien lain. Lakukan tindakan membersihkan tangan segera setelah melepaskan sarung tangan.

3. Pelindung wajah (mata, hidung, dan mulut)

-Gunakan 1) masker bedah dan pelindung mata (pelindung mata, kaca mata pelindung) atau 2) pelindung wajah untuk melindungi membran mukosa mata, hidung, dan mulut selama tindakan yang umumnya dapat menyebabkan terjadinya percikan darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi.

4. Gaun Pelindung

- Gunakan untuk memproteksi kulit dan mencegah kotornya pakaian selama tindakan yang umumnya bisa menimbulkan percikan darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi.

- Lepaskan gaun pelindung yang kotor sesegera mungkin dan bersihkan tangan.

5. Pencegahan luka tusukan jarum dan benda tajam lainnya2

Hati-hati bila:

-Memegang jarum, pisau, dan alat-alat tajam lainnya.

- Bersihkan alat-alat yang telah digunakan.

- Buang jarum dan alat-alat tajam lainya yang telah digunakan.

6. Kebersihan pernapasan dan etika batuk

Seseorang dengan gejala gangguan napas harus menerapkan langkah-langkah pengendalian sumber:

- Tutup hidung dan mulut saat batuk/bersin dengan tisu dan masker, serta membersihkan tangan setelah kontak dengan sekret saluran napas.

Fasilitas pelayanan kesehatan harus:

- Menempatkan pasien dengan gejala gangguan pernapasan akut setidaknya 1 meter dari pasien lain saat berada di ruang umum jika memungkinkan.

- Letakkan tanda peringatan untuk melakukan kebersihan pernapasan dan etika batuk pada pintu masuk fasilitas pelayanan kesehatan.

- Pertimbangkan untuk meletakkan perlengkapan/ fasilitas kebersihan tangan di tempat umum dan area evaluasi pasien dengan gangguan pernapasan.

7. Kebersihan Lingkungan

- Gunakan prosedur yang memadai untuk kebersihan rutin dan disinfeksi permukaan lingkungan dan benda lain yang sering disentuh.

8. Linen

Penanganan, transportasi, dan pemrosesan linen yang telah dipakai dengan cara:

- Cegah pajanan pada kulit dan membran mukosa serta kontaminasi pada pakaian.

- Cegah penyebaran patogen ke pasien lain dan lingkungan.

9. Pembuangan Limbah

- Pastikan pengelolaan limbah yang aman.

- Perlakukan limbah yang terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi sebagai limbah infeksius, berdasarkan peraturan setempat.

- Jaringan manusia dan limbah laboratorium yang secara langsung berhubungan dengan pemrosesan spesimen harus juga diperlakukan sebagai limbah infeksius.

-Buang alat sekali pakai dengan benar.

10. Peralatan perawatan pasien

- Peralatan yang ternoda oleh darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi harus diperlakukan sedemikian rupa sehingga pajanan pada kulit dan membran mukosa, kontaminasi pakaian, dan penyebaran patogen ke pasien lain atau lingkungan dapat dicegah.

- Bersihkan, disinfeksi, dan proses kembali perlengkapan yang digunakan ulang dengan benar sebelum digunakan pada pasien lain.

4.DOKUMENTASI PADA STRATEGI KHUSUS

1)Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a)SOR (Source Oriented Record)Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

b)KardexTeknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.

c)POR (Problem Oriented Record)POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:1.Data dasar2.Daftar masalah3.Rencana awal4.Catatan perkembangan

2)Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

a)Format naratifMerupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

b)Format SoapierFormat inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

Format soapier terdiri dari:

S = Data SubjektifMasalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasienO = Data ObjektifTanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.A = Pengkajian (Assesment)Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.P = PerencanaanPengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.I = IntervensiTindakan yang dilakukan oleh perawat

E = EvaluasiMerupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikanR = RevisiData pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

c)Format fokus/DARSemua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

d)Format DAEMerupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

e)Catatan perkembangan ringkasDalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :Adanya perubahan kondisi pasienBerkembangnya masalah baruPemecahan masalah lamaRespon pasien terhadap tindakanKesediaan pasien terhadap tindakanKesediaan pasien untuk belajarPerubahan rencana keperawatanAdanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan Petunjuk membuat catatan perkembangan :Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.

dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :Perhatikan dan ikuti petunjukLengakapi format dengan menggunakan kunciGunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensiJangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukanTambahkan uraian secara detail jika diperlukanPertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnyaBeri tanda tangan dan nama jelasDokumentasikan waktu dan tanggal

Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:Aktifitas sehari-hariTanda-tanda vitalKeseimabngan cairanPengkajian kulitGangguan system tubuhPemantauan prosedur keperawatanPemberian obat-obatanNamun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.

Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut : a.SOR (Source Oriented Record)Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:Lembar penerimaan berisi biodataLembar order dokterLembar riwayat medikCatatan perawatLaporan khusus

b.POR (Problem Oriented Record)Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:Data dasarDaftar masalah

Perencanaan awalCatatan perkembangan (progress note)

c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)Tiga jenis catatan perkembangan:Catatan perawata (nursing note)Lembar alur (floe sheet)Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)

d.CBE (Charting by Exception)Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.

f.FOCUSBiasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan keperawatan dimana:Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focusAction : tindakan yang akan dikaukanRespons : keadaan respon yang akan dilakukan

Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian datadasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan dataobjektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisadata dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah danteratasinya masalah klien4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencanakeperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnosekeperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,rencana tindakan dan rasionalisme.5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakanperawat dan hasil yang diperoleh.6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan

perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomordiagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,Assessment, Planning).7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhiratau ringkasan pasien pulang.Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.

Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

A.STRATEGI KHUSUS PEMBERIAN   OBAT

1.Persiapan pemberian obat melalui IV, IM, Sub kutan, dan intra kutan :

A.Persiapan pemberian obat melalui intravena (IV)Spoit dan jarum steril dalam tempatnyaObat-obatan yang diperlukanNirbekken / bengkokKapas aseptikBak spoit sterilTurnikelTempat untuk menampung kotoranPerlak dan alasnyaGuntingPlesterBaskom berisi larutan desinfektan untuk mencuci tanganHanduk dan handscoen

B.Persiapan pemberian obat melalui intramuskuler (IM)Spoit (ukuran beragam sesuai dengan volume obat yang akan diberikan)Jarum sterilKassa antiseptikObat-obat yang diperlukan (ampul atau vial obat)Cairan pelarut, misalnya NaCl atau aquadesBak spoit steril yang tertutupBengkok yang berisi larutan desinfektanTempat untuk menampung kotoranPerlak dan alasnyaBaskom yang berisi larutan desinfektan untuk cuci tanganHanduk dan handscoen

C.Persiapan pemberian obat melalui sub cutanSpoid dan jarum sterilObat yang diperlukanKapas antiseptik sterilAmpul atau vial dari obat yang sterilKasa steril untuk membuka ampulNirbekken / bengkokBaskom berisi larutan desinfktanuntuk mencucui tanganHanduk dan handscoen

D.Persiapan pemberian obat melalui intra cutanSpoit dan jarum sterilKasa antiseptikObat yang diperlukanBak spoit sterilBengkokBaskom berisi larutan desinfektan untuk mencuci tanganHanduk dan handscoen

2.Cara pemberian obat melalui IV, IM, Sub kutan, dan intra kutan :

A.Pemberian obat melalui intravena (IV)Pastikan adanya order pengobatanPeralatan disiapkan Yakinkan bahwa pasien benar, memberikan HE (healt education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, kemudian bantu mengatur posisi yang enak. Cuci tangan kemudian gunakan handscoenLakukan skin test jika ada alergi terhadap pasien maka batalkan pemberian obat tetapi jika tidak ada alergi maka bisa dilanjutkan Tentukan dan cari vena yang akan ditusukBila vena sudah ditemukan misalnya basilika, atur lengan lurus dan pasang turnikel sampai vena benar-benar dapat dilihat dan diraba kemudian desinfeksi dengan menggunakan kapas alkoholSiapkan spoit yang sudah berisi obat. Bila dalam tabung masih terdapat udara, maka udara harus dikeluarkanPelan tusukkan jarum kedalam vena dangan posisi jarum sejajar dengan vena dan lubang jarum menghadap keatas. Untuk mencegah vena tidak bergeser tangan yang tidak memegang spoit dapat digunakan untuk menaan vena sampai jarum masuk venaLakukan aspirasi dengan cara menarik pengokang spoit. Bila terisap darah berarti sudah didalam vena, jika tidak terisap/keluar darah berarti belum didalam vena. Bila sudah didalam vena maka lepaskan turnikel dan masukkan obat perlahan-lahan sampai habis.Setelah obat masuk semua, segera cabut spuit dan buang ditempat pembuangan sesuai prosedur.Rapikan pasien dan atur dalam posisi yang enakObservasi keadaan pasien dan catat semua tindakan anda kemudian tanda tangan (nama terang)

B.Pemberian obat melalui intramuskuler (IM)Pastikan adanya order pengobatanPeralatan disiapkanSiapkan obat dengan mengambil obat dari ampul atau vial. Periksa urutan medikasi terhadap rute, dosis dan waktu pemberianYakinkan bahwa pasien benar, memberikan HE (healt education) dan beritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan, kemudian bantu mengatur posisi yang enak.Cuci tangan kemudian gunakan handscoenTentukan lokasi penyuntikan, pilih area yang bebas dari lesi, nyri tekan, bengkak dan radang. Bersihkan kulit dengan pengusapan antiseptika secara melimgkar dari dalam kedalam keluarSiapkan spoit yang sudah berisi obat, buka penutup jarumnya dengan hati-hati, dan keluarkan udara dalam spoitGunakan tangan yang tidak memegang spuit untuk membentangkan kulit pada area yang akan ditusuk, pegang spoit antara jempol dan jari-jari kemudian tusukkan jarum secara tegak lurus pada sudut 90o

Lakukan aspirasi untuk mengecek apakah jarum tidak mengenai pembuluh darah denga cara menarik pengokang. Bila terisap darah, maka segera cabut spuit, buamg dan ganti yang baru. Bila tidak terisap darah, maka perlahan-lahan masukkan obat dengan cara mendorong pengokang spuitBila obat sudah masuk semua, maka akan segera cabut spuit dan dan lakukan masage pada area penusukanRapikan pasien dan atur dalam posisi yang enakBuang spuit pada tempat yang telah disediakan, bereskan peralatanObservasi keadaan pasien dan catat tindakan anda

C.Pemberian obat melalui sub cutanCuci tangan kemudian gunakan handscoenPeralatan disiapkanMasukkan obat dari vial atau ampul kedalam tabung spuit dengan cara yang benarBeritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan dan atur dalam posisi yang nyaman (jangan keliru pasien, bantu pasien pada posisi yang mana lengan, kaki, atau perut yang digunakan injeksi dapat rileks)Pilih area tubuh yang akan disuntik, kemudian Bersihkan kulit dengan pengusapan antiseptika secara melimgkar dari dalam kedalam keluarSiapkan spuit, lepaskan penutup secara tegak lurus sambil dan keluarkan udara dari spuitPegang spoit dengan salah astu tangan antara jempol dan jari-jari pada area injeksi dengan telapak tangan menghadap kearah samping atau keatas untuk kemiringan 45o. Gunakan tangan yang tidak memegang spoit untuk menghangkat dan merentangkan kulit, lalu secara hati-hati dan mantap tangan yang lain menusukkan jarum. Lakukan aspirasi, bila muncul darah, maka segera cabut spoit untuk dibuang dan diganti dangan apoit yang baru pula. Bila tidak muncul darah, maka pelan-pelan dorong obat kedalam jaringanCabut spoit lalu usap dan massage pada area injeksi. Bila tempat penusukan mengeluarkan darah maka tekan area tusukan dengan kasa steril kering sampai perdarahan berhentiBuang spuit pada tempat yang telah disediakan, bereskan peralatanRapikan pasien dan atur dalam posisi yang enak

Cuci tanganObservasi keadaan pasien dan catat tindakan andaKaji keefektifan obat.

D.Pemberian obat melalui intra cutanCuci tangan kemudian gunakan handscoenPeralatan disiapkanBeritahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukanPilih area tubuh yang akan disuntik,misalnya lengan kanan dan lakukan desinfeksi dengan pengusapan antiseptika secara melimgkar dari dalam kedalam keluarPegang erat lengan pasien dengan tangan kiri anda dan tangan yang satunya memegang spoit kearah klienTusukkan spoit dengan sudut 15o pada epidermis kemudian teruskan sampai dermis lalu dorong cairan obatnya. Obat ini akan menimbulkan tonjolan dibawah permukaan kulitCabut spoit, usaplah pelan-pelan arwa penyuntikan dengan kapas antiseptik tanpa memberikan massage(massage dapat menyebabkan oabt masuk kejaringan atau keluar melalui lubang bekas tusukan)Buang spuit pada tempat yang telah disediakan, bereskan peralatanRapikan pasien dan atur dalam posisi yang enakCuci tanganObservasi keadaan pasien dan catat tindakan anda

3.Cara perdokumentasian pemberian obat : Jika hasil pengkajian menunjukkan bahwa perlu dilakukan pendidikan kesehatn maka perawat harus membuat perdokumentasian khusus untuk pelaksanaan penyuluhan kesehatan pada klien dan keluarganya. Pada saat klien telah diberikan informasi tentang mamfaat / fungsi dari pemberian obat yang dilakukan,maka perawat segera membuat urat persetujuan tindakan medik (informedcontent) sebagai aspek legilitas dalam perlindungan hukum bagi perawat. Catat semua alat yang digunakan, baik jenisnya, jumlahnya maupun dosisnya, sebagai pertanggungjawaban adiministrasi pengobatan pada pihak R.SBuat laporan dengan mencatat langkah-langkah prosedur pemberian obatCatat kapan pemberian obat dan obat oapa yang telah diberikan serta Catat perubahan yang dirasakan oleh pasien setelah pemberian obat tersebut. Dokumentasi harus segera dilakukan pada setiap pelaksanaan pemberian obatPastikan kebenaran akan setiap pencatatan yang dilakukanMencatat nama perawat yang melakukan penyuntuikan serta tanda tangan

B.PEMBERIAN OKSIGEN

URAIAN UMUM

Suatu kegiatan untuk memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh pada pasien yang mengalami kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen

PERSIAPAN

Persiapan Klien

- Cek perencanaan Keperawatan klien

- Klien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan

Persiapan Alat

- Tabung / central oksigen yang sudah dilengkapi dengan socket dan manometer / flowmeter

- Humedifier yang sudah di isi dengan aquadest sampai pembatas yang sudah ditentukan

- Nasal kanul

PELAKSANAAN

- Perawat cuci tangan

- Atur posisi yang nyaman

- Periksa manometer central O 2 / tabung O 2, humedifier dan flowmeter

- Hubungkan kanul dengan O 2 / alirkan O 2 yang rendah

- Masukan kedua ujung kanul ke dalam lubang hidung

- Mengatur aliran O 2 yang sesuai dengan terapi

- Membersihkan nasal kanul setiap 8 jam sekali

- Perawat cuci tangan

- Perhatikan dan catat reaksi klien setelah melakukan tindakan

EVALUASI

- Perhatikan respon klien dan hasil tindakan

DOKUMENTASI

1. Tujuan Dokumentasi Keperawata Mencatat tindakan yang telah dilakukan (waktu pelaksanaan

(Potter 1989)

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai

Alat komunikasi anggota tim

Biling keuangan

Bahan pendidikan

Sumber data dalam menyusun NCP

Audit keperawatan

Dokumen yang legal

Informasi statistik

Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)

Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)

Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :

1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga

pada setiap langkah kegiatan keperawatan

2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang

penting tentang keadaannya

3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat

4) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat

mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari

pengkajian sampai evaluasi

5) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan

kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat

6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap

pasien mempunyai masalah yang berbeda.

7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus

disepakati atas kebijaksanaan institut setempat

8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil

agar tidak mudah dihapus.

9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan, respon klien, hasil tindakan, perawat yang melakukan pada catatan keperawatan

C.PEMBERIAN CAIRAN ELEKTROLIT DAN DARAH

Tujuan

1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.

2. Infus pengobatan dan pemberian nutrisi.

Alat dan Bahan

1. Standar infus

2. Set infus

3. Cairan sesuai program medik

4. Jarum infus dengan ukuran sesuai

5. Pengalas

6. Torniket

7. Kapas alkohol

8. Plester

9. Gunting

10. Kasa steril

11. Betadin

12. Sarung tangan

Prosedur Kerja

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan.

3. Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan jarum ke bagian karet atau akses slang botol infus.

4. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisi sebagian dan buka klem slang hingga cairan memenuhi slang dan udara dalam slang keluar.

5. Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) ysng akan dilakukan penginfusan.

6. Lakukan pembendungan dengan torniket 10-12 cm di atas tempat penusukan dan anjurkan pasien untuk menggenggam dengan gerakan sirkular (bila sadar).

7. Gunakan sarung tangan steril.

8. Desindfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.

9. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari di bagian bawah vena dan posisi jarum mengarah ke atas.

10. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum. Apabila saat penusukan terjadi pengeluaran darah melalui jarum maka tarik keluar bagian dalam (jarum) sambil meneruskan tusukan.

11. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan, tahan bagian atas vena dengan menekan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Kemudian bagian infus dihubungkan dengan slang infus.

12. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan.

13. Lakukan fiksasi dengan kasa steril.

14. Tulisan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum.

15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.

16. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran, dan tipe jarum infus.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI                     

 Mengapa suplemen nutrisi dibutuhkan oleh tubuh anda? Jawabannya dapat bervariasi pada setiap orang. Antara lain karena stress yang berlebihan, tingkat polusi yang tinggi seperti di Jakarta, latihan atau pekerjaan yang terlalu berat, ingin membentuk otot, pengolahan makanan yang salah, sistem pencernaan yang terganggu dan istirahat yang kurang. Semua ini akan meningkatkan kebutuhan anda terhadap suplemen.

Tubuh kita perlu bahan bakar sebagai sumber tenaga. Selain itu tubuh juga membutuhkan berbagai nutrisi untuk proses perkembangan, penyembuhan dan pemeliharaan serta untuk menjalankan berbagai fungsi dalam tubuh. Konsumsi makanan yang tepat akan menjadi faktor penting bagi keberhasilan seorang binaragawan. Sesuaikanlah diet agar dapat mengoptimalkan latihan kita.

AirAir merupakan elemen terpenting bagi tubuh kita. 2/3 dari berat badan kita merupakan air dan otot kita mengandung banyak air. Jadi jika ingin otot kita berkembang dengan baik konsumsilah air dalam jumlah yang mencukupi. Kebutuhan air bagi orang normal adalah kurang lebih 1/2 galon per hari, sedangkan bagi binaragawan 1-2 galon per hari tergantung beratnya latihan yang dilakukan. Seringkali kita melupakan pentingnya air bagi tubuh. Biasakanlah untuk tidak lupa untuk minum air, agar kondisi tubuh dapat terpelihara dengan baik dan terhindar dari resiko yang tidak perlu hanya karena kita lalai.

ProteinSetelah air, nutrisi lain yang sangat penting bagi perkembangan otot anda adalah protein. Setiap orang membutuhkan protein, namun binaragawan membutuhkan lebih banyak protein dari kebutuhan orang biasa. Normalnya setiap orang membutuhkan konsumsi protein 1 gr per 1 kg berat tubuhnya per hari. Seorang binaragawan membutuhkan kurang lebih dua kali lipatnya, yaitu sebanyak 2 s/d 3 gr per kg berat tubuhnya per hari tergantung berat latihan yang dilakukan. Dengan mengkonsumsi protein yang mencukupi, perkembangan otot lebih optimal dan otot akan terlihat lebih keras, kekuatan otot bertambah, proses pemulihan otot menjadi lebih cepat, dll. Protein dapat diperoleh baik dari sumber protein hewani (seperti daging sapi, daging ayam, ikan, susu, dll) maupun sumber protein nabati (kacang-kacangan). Carilah sumber protein dengan kandungan lemak yang rendah, sebab yang kita inginkan adalah penambahan massa otot yang disertai dengan penurunan kadar lemak dalam tubuh. Tubuh kita mampu mencerna 30-50 gram protein dalam sekali makan, jadi usahakan agar setiap kali makan jumlah konsumsi protein anda tidak melebihi jumlah tersebut agar dapat tercerna dengan baik.

Frekuensi Makan

Seorang binaragawan harus mengkonsumsi berbagai jenis makanan dengan jumlah kalori yang cukup tinggi agar dapat menjalankan program latihan dengan optimal dan terpenuhi kebutuhan nutrisi bagi perkembangan otot. Selain itu kemampuan tubuh kita untuk mencerna makanan terbatas. Oleh sebab itu jika orang biasa membagi waktu makannya 3 kali sehari, maka bagi seorang binaragawan jumlah itu tidak cukup. Memang bisa saja seorang binaragawan memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan makan dalam porsi yang sangat besar sebanyak 3 kali dalam sehari, namun mengingat keterbatasan kemampuan tubuh untuk mencerna makanan, hal ini kurang baik dilakukan. Oleh sebab itu lebih baik jika waktu makan dibagi menjadi 4-7 kali sehari dalam porsi yang lebih kecil. Dengan cara ini kebutuhan energi akan terpenuhi dengan baik dan makanan yang masuk juga dapat dicerna dengan baik oleh tubuh.

Protein ShakeKadang kita mengalami kesulitan untuk makan 4-7 kali sehari. Misalnya kita sedang dalam perjalanan atau tidak punya cukup waktu. Jika demikian kita dapat mengganti beberapa waktu makan kita dengan mengkonsumsi protein shake. Protein shake sangat efektif untuk membantu pemenuhan kebutuhan protein. Sebab selain tentunya kaya dengan kandungan protein, protein shake tidak mengandung lemak. Kita dapat mengkonsumsi protein shake dengan menambahkan susu non fat atau berbagai macam buah-buahan sesuai selera.

Pemenuhan Kebutuhan Tenaga

gula Protein memberikan nutrisi bagi perkembangan otot dalam tubuh, namun tubuh juga memerlukan sumber tenaga yang didapat dengan mengkonsumsi karbohidrat dan lemak. Ada tiga macam sumber karbohidrat, yang pertama adalah sumber karbohidrat yang berasal dari makanan berserat yaitu buah-buahan dan sayur-sayuran, kemudian simple karbohidrat yang didapat dari konsumsi dan yang terakhir adalah kompleks karbohidrat yang didapat dari nasi, kentang, jagung, roti, dll. Simple karbohidrat dalam waktu singkat diubah menjadi energi. Kelebihan energi yang ada akan langsung tersimpan dalam tubuh dalam bentuk lemak. Sedangkan kompeks karbohidrat akan diproses dalam waktu yang cukup lama sebelum menjadi tenaga dan energi yang dihasilkan juga dapat secara bertahap digunakan, jadi jarang terjadi kelebihan energi dari konsumsi jenis karbohidrat ini. Tiap gram protein dan karbohidrat menghasilkan 4 kalori sedangkan 1 gram lemak menghasilkan 9 kalori. Jadi batasilah konsumsi lemak dan gula, kurang lebih 10-15% per hari dari seluruh konsumsi makanan agar kita dapat mengontrol kadar lemak di tubuh kita.

Vitamin, Mineral dan SuplemenSelain memenuhi kebutuhan protein dan karbohidrat, serta membatasi konsumsi lemak dan gula, tubuh kita juga perlu vitamin dan mineral yang mencukupi. Kebutuhan vitamin dan mineral bagi binaragawan lebih tinggi dibanding orang dengan aktivitas normal. Oleh sebab itu akan sangat baik jika kita dapat mengkonsumsi vitamin dan mineral tambahan setiap hari. Selain itu berbagai macam suplemen dapat kita pilih untuk melengkapi diet, pilihlah yang sesuai dengan kebutuhan kita.

Label MakananPerhatikanlah keterangan mengenai kandungan dari makanan yang kita beli agar kita dapat mengontrol masukan kalori yang dikonsumsi. Perhatikan pula berapa kadar lemak yang terkandung pada makanan tersebut. Walaupun dua macam produk makanan memiliki jumlah kalori yang sama namun jika satu produk memiliki kandungan lemak yang jauh lebih tinggi

dibanding yang lain, tentunya akan lebih baik jika kita memilih produk dengan kadar lemak lebih rendah. Pilihlah produk dengan kandungan protein atau karbohidrat tinggi dan lemak rendah.

E. PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI   URINE DAN FECAL

Pemenuhan kebutuhan eliminasi urine

Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi.

Proses ini terjadi dari dua langkah utama yaitu :Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat diatas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah keduaTimbul refleks saraf yang disebut refleks miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal, setidak-tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Meskipun refleks miksi adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak.

§ Anatomi Fisiologik & Hubungan Saraf pada Kandung Kemih

Kandung kemih yang diperlihatkan pada gambar 31.1, adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar :Badan (corpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul danLeher (kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra.

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas ke segala arah dan bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 40 sampai 60 mmHg. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih. Sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lainnya. Oleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga terjadi kontraksi seluruh kandung kemih dengan segera.

Pada dinding posterior kandung kemih, tepat diatas bagian leher dari kandung kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut Trigonum. Bagian terendah dari apeks trigonum adalah bagaian kandung kemih yang membuka menuju leher masuk kedalam uretra posterior, dan kedua ureter memasuki kandung kemih pada sudut tertinggi trigonum. Trigonum dapat dikenali dengan melihat mukosa kandung kemih bagian lainnya, yang berlipat-lipat membentuk

rugae. Masing-masing ureter, pada saat memasuki kandung kemih, berjalan secara oblique melalui otot detrusor dan kemudian melewati 1 sampai 2 cm lagi dibawah mukosa kandung kemih sebelum mengosongkan diri ke dalam kandung kemih.

Leher kandung kemih (uretra posterior) panjangnya 2 – 3 cm, dan dindingnya terdiri dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastik. Otot pada daerah ini disebut sfinter internal. Sifat tonusnya secara normal mempertahankan leher kandung kemih dan uretra posterior agar kosong dari urin dan oleh karena itu, mencegah pengosongan kandung kemih sampai tekanan pada daerah utama kandung kemih meningkat di atas ambang kritis.

Setelah uretra posterior, uretra berjalan melewati diafragma urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda otot pada badan dan leher kandung kemih, yang hanya terdiri dari otot polos. Otot sfingter eksterna bekerja di bawah kendali sistem saraf volunter dan dapat digunakan secara sadar untuk menahan miksi bahkan bila kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih.

§ Persarafan Kandung Kemih

Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan medula spinalis segmen S-2 dan S-3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan refleks yang menyebabkan pengosongan kandung kemih.

Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak pada dinding kandung kemih. Saraf psot ganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor.

Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Juga, kandung kemih menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengan segmen L-2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan pada beberapa keadaan, rasa nyeri.

Transpor Urin dari Ginjal melalui Ureter dan masuk ke dalam Kandung Kemih

Urin yang keluar dari kandung kemih mempunyai komposisi utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus koligentes, tidak ada perubahan yang berarti pada komposisi urin tersebut sejak mengalir melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih.

Urin mengalir dari duktus koligentes masuk ke kaliks renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis renalis dan kemudian turun sepanjang ureter, dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis ke arah kandung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis seperi juga neuron-neuron pada pleksus intramural dan serat saraf yang meluas diseluruh panjang ureter.

Seperti halnya otot polos pada organ viscera yang lain, kontraksi peristaltik pada ureter ditingkatkan oleh perangsangan parasimpatis dan dihambat oleh perangsangan simpatis.

Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya, ureter berjalan secara oblique sepanjang beberapa cm menembus dinding kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih waktu tekanan di kandung kemih meningkat selama berkemih atau sewaktu terjadi kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi di sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus dinding kandung kemih membuka dan memberi kesempatan urin mengalir ke dalam kandung kemih.

Pada beberapa orang, panjang ureter yang menembus dinding kandung kemih kurang dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama berkemih tidak selalu menimbulkan penutupan ureter secara sempurna. Akibatnya, sejumlah urin dalam kandung kemih terdorong kembali kedalam ureter, keadaan ini disebut refluks vesikoureteral. Refluks semacam ini dapat menyebabkan pembesaran ureter dan, jika parah, dapat meningkatkan tekanan di kaliks renalis dan struktur-struktur di medula renalis, mengakibatkan kerusakan daerah ini.

Sensasi rasa nyeri pada Ureter dan Refleks Ureterorenal.

Ureter dipersarafi secara sempurna oleh serat saraf nyeri. Bila ureter tersumbat (contoh : oleh batu ureter), timbul refleks konstriksi yang kuat sehubungan dengan rasa nyeri yang hebat. Impuls rasa nyeri juga menyebabkan refleks simpatis kembali ke ginjal untuk mengkontriksikan arteriol-arteriol ginjal, dengan demikian menurunkan pengeluaran urin dari ginjal. Efek ini disebut refleks ureterorenal dan bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan kedalam pelvis ginjal yang ureternya tersumbat.

Refleks Berkemih

Merujuk kembali pada gambar 31-2, kita dapat melihat bahwa selama kandung kemih terisi, banyak yang menyertai kontraksi berkemih mulai tampak, seperti diperlihatkan oleh gelombang tajam dengan garis putus-putus. Keadaan ini disebabkan oleh refleks peregangan yang dimulai oleh reseptor regang sensorik pada dinding kandung kemih, khususnya oleh reseptor pada uretra posterior ketika daerah ini mulai terisi urin pada tekanan kandung kemih yang lebih

tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih dihantarkan ke segmen sakral medula spinalis melalui nervus pelvikus dan kemudian secara refleks kembali lagi ke kandung kemih melalui serat saraf parasimpatis melalui saraf yang sama ini.

Ketika kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi berkemih ini biasanya secara spontan berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrusor berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke garis basal. Karena kandung kemih terus terisi, refleks berkemih menjadi bertambah sering dan menyebabkan kontraksi otot detrusor lebih kuat.

Sekali refleks berkemih mulai timbul, refleks ini akan “ menghilang sendiri. “ Artinya, kontraksi awal kandung kemih selanjutnya akan mengaktifkan reseptor regang untuk menyebabkan peningkatan selanjutnya pada impuls sensorik ke kandung kemih dan uretra posterior, yang menimbulkan peningkatan refleks kontraksi kandung kemih lebih lanjut, jadi siklus ini berulang dan berulang lagi sampai kandung kemih mencapai kontraksi yang kuat. Kemudian, setelah beberapa detik sampai lebih dari semenit, refleks yang menghilang sendiri ini mulai melemah dan siklus regeneratif dari refleks miksi ini berhenti, menyebabkan kandung kemih berelaksasi.

Jadi refleks berkemih adalah suatu siklus tunggal lengkap dari :Peningkatan tekanan yang cepat dan progresifPeriode tekanan dipertahankan danKembalinya tekanan ke tonus basal kandung kemih.

Sekali refleks berkemih terjadi tetapi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih, elemen saraf dari refleks ini biasanya tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit sampai satu jam atau lebih sebelum refleks berkemih lainnya terjadi. Karena kandung kemih menjadi semakin terisi, refleks berkemih menjadi semakin sering dan semakin kuat.

Sekali refleks berkemih menjadi cukup kuat, hal ini juga menimbulkan refleks lain, yang berjalan melalui nervus pudendal ke sfingter eksternus untuk menghambatnya. Jika inhibisi ini lebih kuat dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksterna, berkemih pun akan terjadi. Jika tidak, berkemih tidak akan terjadi sampai kandung kemih terisi lagi dan refleks berkemih menjadi makin kuat.

§ Perangsangan atau Penghambatan Berkemih oleh Otak

Refleks berkemih adalah refleks medula spinalis yang seluruhnya bersifat autonomik, tetapi dapat dihambat atau dirangsang oleh pusat dalam otak.

Pusat-pusat ini antara lain :Pusat perangsang dan penghambat kuat dalam batang otak, terutama terletak di pons danBeberapa pusat yang terletak di korteks serebral yang terutama bekerja sebagai penghambat tetapi dapat juga menjadi perangsang.

Refleks berkemih merupakan dasar penyebab terjadinya berkemih, tetapi pusat yang lebih tinggi normalnya memegang peranan sebagai pengendali akhir dari berkemih seperti berikut :

Pusat yang lebih tinggi menjaga secara parsial penghambatan refleks berkemih kecuali jika persitiwa berkemih dikehendaki.Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan jika refleks berkemih timbul, dengan membuat kontraksi tonik terus menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapatkan waktu yang baik untuk berkemih.Jika tiba waktu untuk berkemih, pusat kortikal dapat merangsang pusat berkemih sakral untuk membantu mencetuskan refleks berkeih dan dalam waktu bersamaam menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga peristiwa berkemih dapat terjadi.

Berkemih di bawah keinginan biasanya tercetus dengan cara berikut : Pertama, seseorang secara sadar mengkontraksikan otot-otot abdomennya, yang meningkatkan tekanan dalam kandung kemih dan mengakibatkan urin ekstra memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini menstimulasi reseptor regang, yang merangsang refleks berkemih dan menghambat sfingter eksternus uretra secara simultan. Biasanya, seluruh urin akan keluar, terkadang lebih dari 5 sampai 10 ml urin tertinggal di kandung kemih.

Pengkajian

§ Pola berkemih Pada orang-orang untuk berkemih sangat individual§ FrekuensiÞ Frekuensi untuk berkemih tergantung kebiasaan dan kesempatanÞ Banyak orang-orang berkemih kira-kira 70 % dari urine setiap hari pada waktu bangun tidur dan tidak memerlukan waktu untuk berkemih pada malam hari.Þ Orang-orang biasanya berkemih : pertama kali pada waktu bangun tidur, sebelum tidur dan berkisar waktu makan.

§ VolumeVolume urine yang dikeluarkan sangat bervariasi.Usia Jumlah / hari·1 Hari pertama & kedua dari kehidupan 15 – 60 ml·2 Hari ketiga – kesepuluh dari kehidupan 100 – 300 ml·3 Hari kesepuluh – 2 bulan kehidupan 250 – 400 ml·4 Dua bulan – 1 tahun kehidupan 400 – 500 ml·5 1 – 3 tahun 500 – 600 ml·6 3 – 5 tahun 600 – 700 ml·7 5 – 8 tahun 700 – 1000 ml·8 8 – 14 tahun 800 – 1400 ml·9 14 tahun – dewasa 1500 ml·10 Dewasa tua 1500 ml / kurang

Jika volume dibawah 500 ml atau diatas 300 ml dalam periode 24 jam pada orang dewasa, maka perlu lapor.

Faktor yang mempengaruhi kebiasaan berkemih

Diet dan intakeJumlah dan type makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi output urine, seperti protein dan sodium mempengaruhi jumlah urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake cairan dari kebutuhan, akibatnya output urine lebih banyak.

Respon keinginan awal untuk berkemihBeberapa masyarakat mempunyai kebiasaan mengabaikan respon awal untuk berkemih dan hanya pada akhir keinginan berkemih menjadi lebih kuat. Akibatnya urine banyak tertahan di kandung kemih. Masyarakat ini mempunyai kapasitas kandung kemih yang lebih daripada normal

Gaya hidupBanyak segi gaya hidup mempengaruhi seseorang dalam hal eliminasi urine. Tersedianya fasilitas toilet atau kamar mandi dapat mempengaruhi frekuensi eliminasi. Praktek eliminasi keluarga dapat mempengaruhi tingkah laku.

Stress psikologiMeningkatnya stress seseorang dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih, hal ini karena meningkatnya sensitive untuk keinginan berkemih dan atau meningkatnya jumlah urine yang diproduksi.

Tingkat aktifitasAktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot. Eliminasi urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus sfingter internal dan eksternal. Hilangnya tonus otot kandung kemih terjadi pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang lama. Karena urine secara terus menerus dialirkan keluar kandung kemih, otot-otot itu tidak pernah merenggang dan dapat menjadi tidak berfungsi.Aktifitas yang lebih berat akan mempengaruhi jumlah urine yang diproduksi, hal ini disebabkan karena lebih besar metabolisme tubuh.

Tingkat perkembanganTingkat pertumbuhan dan perkembangan juga akan mempengaruhi pola berkemih. Pada wanita hamil kapasitas kandung kemihnya menurun karena adanya tekanan dari fetus atau adanya lebih sering berkemih.

Kondisi Patologis.Demam dapat menurunkan produksi urine (jumlah & karakter)Obat diuretiik dapat meningkatkan output urineAnalgetik dapat terjadi retensi urine.

Urine

Warna :Þ Normal urine berwarna kekuning-kuninganÞ Obat-obatan dapat mengubah warna urine seperti orange gelapÞ Warna urine merah, kuning, coklat merupakan indikasi adanya penyakit.Bau :Þ Normal urine berbau aromatik yang memusingkanÞ Bau yang merupakan indikasi adanya masalah seperti infeksi atau mencerna obat-obatan tertentu.Berat jenis :Þ Adalah berat atau derajat konsentrasi bahan (zat) dibandingkan dengan suatu volume yang sama dari yang lain seperti air yang disuling sebagai standar.Þ Berat jenis air suling adalah 1, 009 mlÞ Normal berat jenis : 1010 – 1025Kejernihan :Þ Normal urine terang dan transparanÞ Urine dapat menjadi keruh karena ada mukus atau pus.

pH :Þ Normal pH urine sedikit asam (4,5 – 7,5)Þ Urine yang telah melewati temperatur ruangan untuk beberapa jam dapat menjadi alkali karena aktifitas bakteriÞ Vegetarian urinennya sedikit alkali.Protein :Þ Normal : molekul-molekul protein yang besar seperti : albumin, fibrinogen, globulin, tidak tersaring melalui ginjal —- urineÞ Pada keadaan kerusakan ginjal, molekul-molekul tersebut dapat tersaring —- urineÞ Adanya protein didalam urine —- proteinuria, adanya albumin dalam urine —- albuminuria.Darah :Þ Darah dalam urine dapat tampak jelas atau dapat tidak tampak jelas.Þ Adanya darah dalam urine — hematuria.Glukosa :Þ Normal : adanya sejumlah glukosa dalam urine tidak berarti bila hanya bersifat sementara, misalnya pada seseorang yang makan gula banyak —- menetap pada pasien DMÞ Adanya gula dalam urine —- glukosaKeton :Þ Hasil oksidasi lemak yang berlebihan.

Masalah-masalah dalam Eliminasi

Masalah-masalahnya adalah : retensi, inkontinensia urine, enuresis, perubahan pola urine (frekuensi, keinginan (urgensi), poliurine dan urine suppression).

Penyebab umum masalah ini adalah :Obstruksi

Pertumbuhan jaringan abnormalBatuInfeksiMasalah-masalah lain.

Retensi

Þ Adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.Þ Menyebabkan distensi kandung kemihÞ Normal urine berada di kandung kemih 250 – 450 mlUrine ini merangsang refleks untuk berkemih.Dalam keadaan distensi, kandung kemih dapat menampung urine sebanyak 3000 – 4000 ml urineo Tanda-tanda klinis retensiÞ Ketidaknyamanan daerah pubis.Þ Distensi kandung kemihÞ Ketidak sanggupan unutk berkemih.Þ Sering berkeih dalam kandung kemih yang sedikit (25 – 50 ml)Þ Ketidak seimbangan jumlah urine yang dikelurakan dengan intakenya.Þ Meningkatnya keresahan dan keinginan berkemih.o PenyebabÞ Operasi pada daerah abdomen bawah, pelviks, kandung kemih, urethra.Þ Pembesaran kelenjar prostatÞ Strikture urethra.Þ Trauma sumsum tulang belakang.

Inkontinensi urine

Þ Ketidaksanggupan sementara atau permanen otot sfingter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemihÞ Jika kandung kemih dikosongkan secara total selama inkontinensi —- inkontinensi komplitÞ Jika kandung kemih tidak secara total dikosongkan selama inkontinensia —- inkontinensi sebagian

o Penyebab InkontinensiÞ Proses ketuaanÞ Pembesaran kelenjar prostatÞ Spasme kandung kemihÞ Menurunnya kesadaranÞ Menggunakan obat narkotik sedative

o Ada beberapa jenis inkontinensi yang dapat dibedakan :

§ Total inkontinensiAdalah kelanjutan dan tidak dapat diprediksikan keluarnya urine. Penyebabnya biasanya adalah injury sfinter eksternal pada laki-laki, injury otot perinela atau adanya fistula antara kandung kemih dan vagina pada wanita dan kongenital atau kelainan neurologis.

§ Stress inkontinensiKetidaksanggupan mengontrol keluarnya urine pada waktu tekanan abdomen meningkat contohnya batuk, tertawa —– karena ketidaksanggupan sfingter eksternal menutup.

§ Urge inkontinensiTerjadi pada waktu kebutuhan berkemih yang baik, tetapi tidak dapat ketoilet tepat pada waktunya. Disebabkan infeksi saluran kemih bagian bawah atau spasme kandung kemih.

§ Fungisonal inkontinensiAdalah involunter yang tidak dapat diprediksi keluarnya urine. Biasa didefinisikan sebagai inkontinensi persists karena secara fisik dan mental mengalami gangguan atau beberapa faktor lingkungan dalam persiapan untuk buang air kecil di kamar mandi.

§ Refleks inkontinensiAdalah involunter keluarnya urine yang diprediksi intervalnya ketika ada reaksi volume kandung kemih penuh. Klien tidak dapat merasakan pengosongan kandung kemihnya penuh.

§ EnuresisÞ Sering terjadi pada anak-anakÞ Umumnya terjadi pada malam hari — nocturnal enuresisÞ Dapat terjadi satu kali atau lebih dalam semalam.

o Penyebab EnuresisÞ Kapasitas kandung kemih lebih besar dari normalnyaÞ Anak-anak yang tidurnya bersuara dan tanda-tanda dari indikasi dari keinginan berkemih tidak diketahui, yang mengakibatkan terlambatnya bagun tidur untuk kekamar mandi.Þ Kandung kemih irritable dan seterusnya tidak dapat menampung urine dalam jumlah besar.Þ Suasana emosional yang tidak menyenangkan di rumah (misalnya persaingan dengan saudara kandung, ceksok dengan orang tua). Orang tua yang mempunyai pendapat bahwa anaknya akan mengatasi kebiasaannya tanpa dibantu untuk mendidiknya.Þ Infeksi saluran kemih atau perubahan fisik atau neurologi sistem perkemihan.Þ Makanan yang banyak mengandung garam dan mineral atau makanan pemedasÞ Anak yang takut jalan pada gang gelap untuk kekamar mandi.

§ Perubahan pola berkemih

Þ Frekuensio Normal, meningkatnya frekuensi berkemih, karena meningkatnya cairano Frekuensi tinggi tanpa suatu tekanan intake cairan dapat diakibatkan karena cystitiso Frekuensi tinggi pada orang stress dan orang hamil

o Canture / nokturia — meningkatnya frekuensi berkemih pada malam hari, tetapi ini tidak akibat meningkatnya intake cairan.

Þ Urgencyo Adalah perasaan seseorang untuk berkemiho Sering seseorang tergesa-gesa ke toilet takut mengalami inkontinensi jika tidak berkemiho Pada umumnya anak kecil masih buruk kemampuan mengontrol sfingter eksternal.

Þ Dysuriao Adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemiho Dapat terjadi karena : striktura urethra, infeksi perkemihan, trauma pada kandung kemih dan urethra.

Þ Polyuriao Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal, seperti 2.500 ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairano Dapat terjadi karena : DM, defisiensi ADH, penyakit ginjal kroniko Tanda-tanda lain adalah : polydipsi, dehidrasi dan hilangnya berat badan.

Þ Urinari suppresio Adalah berhenti mendadak produksi urineo Secara normnal urine diproduksi oleh ginjal secara terus menerus pada kecepatan 60 – 120 ml/jam (720 – 1440 ml/hari) dewasao Keadaan dimana ginjal tidak memproduksi urine kurang dari 100 ml/hari disanuriao Produksi urine abnormal dalam jumlah sedikit oleh ginjal disebut oliguria misalnya 100 – 500 ml/hario Penyebab anuria dan oliguria : penyakit ginjal, kegagalan jantung, luka bakar dan shock.

Diagnosa KeperawatanPerubahan dalam eliminasi urine berhubungan dengan retensi urine, inkontinensi dan enuresisGangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya inkontinensi urinePerubahan dalam rasa nyaman berhubungan dengan dysuriaResiko infeksi berhubungan dengan retensi urine, pemasangan kateterPerubahan konsep diri berhubungan dengan inkontinensiIsolasi sosial berhubungan dengan inkontensiSelf care defisit : toileting jika klien inkontinesiPotensial defisit volume cairan berhubungan dengan gangguan fungsi saluran urinary akibat proses penyakitGangguan body image berhubungan dengan pemasangan urinary diversi ostomyKurang pengetahuan berhubungan dengan keterampilan pemasangan diversi urinary ostomy

Perencanaan & IntervensiTujuan :Memberikan intake cairan secara tepatMemastikan keseimbangan intake dan output cairanMencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Mencegah kerusakan kulitMencegah infeksi saluran kemihMemulihkan self esteem atau mencegah tekanan emosionalUntuk anak kecil meningkatkan kontrol berkemih dan self esteem.Tindakan secara umum

Intake cairan secara tepat, pasien dengan masalah perkemihan yang sering intake jumlah cairan setiap hari ditentukan dokter. Pasien dengan infeksi perkemihan, cairannya sering ditingkatkan. Pasien dengan edema cairannya dibatasi.Mengukur intake dan output cairan. Jumlah caiaran yang masuk dan keluar dalam setiap hari harus diukur, untuk mengetahui kesimbangan cairan.Membantu mempertahankan secara normal berkemih.Membantu pasien mempertahankan posisi normal untuk berkemihMemberikan kebebasan untuk pasienMemberikan bantuan pada saat pasien pertama kali merasa ingin buang air kecilJika menggunakan bedpan atau urinal yakin itu dalam keadaan hangat.Bila pasien menggunakan bedpan, tinggikan bagian kepala tempat tidur dengan posisi fowler dan letakkan bantal kecil dibawah leher untuk meningkatkan support dan kenyamanan fisik (prosedur membantu memberi pispot/urinal)Tuangkan air hangat dalam perineumMengalirkan air keran dalam jarak yang kedengaran pasienMemberikan obat-obatan yang diperlukan untuk mengurangi nyeri dan membantu relaks ototLetakkan secara hati-hati tekan kebawah diatas kandung kemih pada waktu berkemihMenenangkan pasien dan menghilangkan sesuatu yang dapat menimbulkan kecemasan.

Tindakan hygienis

Untuk mempertahankan kebersihan di daerah genitalTujuannya untuk memberikan rasa nyaman dan mencegah infeksi

Tindakan spesifik masalah-masalah perkemihan

Retensi urin

Membantu dalam mempertahankan pola berkemih secara normalJika tejadi pada post operasi —- berikan analgetikKateterisasi urin

Inkontinensi

Menetapkan rencana berkemih secara teratur dan menolong pasien mempertahankan ituMengatur intake cairan, khususnya sebelum pasien istirahat, mengurangi kebutuhan berkemihMeningkatkan aktifitas fisik untuk meningkatkan tonus otot dan sirkulasi darah, selanjutnya menolong pasien mengontrol berkemihMerasa yakin bahwa toilet dan bedpan dalam jangkauannyaTindakan melindungi dengan menggunakan alas untuk mempertahankan laken agar tetap kering

Untuk pasien yang mengalami kelemahan kandung kemih pengeluaran manual dengan tekanan kandung kemih diperlukan untuk mengeluarkan urineUntuk pasien pria yang dapat berjalan/berbaring ditempat tidur, inkontinensi tidak dikontrol dapat menggunakan kondom atau kateter penis.

Enuresis

Untuk enuresis yang kompleks, maka perlu dikaji komprehensif riwayat fisik dan psikologi, selain itu juga urinalisis (fisik, kimia atau pemeriksaan mikroskopis) untuk mengetahui penyebabnya.Mencegah agar tidak terjadi konflik kedua orang tua dan anak-anaknyaMembatasi cairan sebelum tidur dan mengosongkan kandung kemih sebelum tidur / secara teratur.

pemenuhan kebutuhan eliminasi   fecal

Anatomi Fisiologi Saluran Pencernaan

Secara normal, makanan & cairan masuk kedalam mulut, dikunyah (jika padat) didorong ke faring oleh lidah dan ditelan dengan adanya refleks otomatis, dari esofagus kedalam lambung. Pencernaan berawal dimulut dan berakhir diusus kecil walaupun cairan akan melanjutkannya sampai direabsorpsi di kolon.

Anatomi fisiologi saluran pencernaan terdiri dari :

1. MulutGigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses pencernaan. Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya luka parut pada permukaan saluran pencernaan. Setelah dikunyah lidah mendorong gumpalan makanan ke dalam faring, dimana makanan bergerak ke esofagus bagian atas dan kemudian kebawah ke dalam lambung.

2. EsofagusEsofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalah terdiri dari otot yang bertulang dan sisanya adalah otot yang licin. Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan sekret mukoid yang berguna untuk perlindungan.

3. LambungGumpalan makanan memasuki lambung, dengan bagian porsi terbesar dari saluran pencernaan. Pergerakan makanan melalui lambung dan usus dimungkinkan dengan adanya peristaltik, yaitu gerakan konstraksi dan relaksasi secara bergantian dari otot yang mendorong substansi makanan dalam gerakan menyerupai gelombang. Pada saat makanan bergerak ke arah spingter pylorus pada ujung distla lambung, gelombang peristaltik meningkat. Kini gumpalan lembek makanan telah menjadi substansi yang disebut chyme. Chyme ini dipompa melalui spingter

pylorus kedalam duodenum. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk mengosongkan kembali lambung setelah makan adalah 2 sampai 6 jam.

4. Usus kecilUsus kecil (halus) mempunyai tiga bagian :o Duodenum, yang berhubungan langsung dengan lambungo Jejenum atau bagian tengah dano Ileum

5. Usus besar (kolon)Kolon orang dewasa, panjangnya ± 125 – 150 cm atau 50 –60 inch, terdir dari :Þ Sekum, yang berhubungan langsung dengan usus kecilÞ Kolon, terdiri dari kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid.Þ Rektum, 10 – 15 cm / 4 – 6 inch.

Fisiologi usus besar yaitu bahwa usus besar tidak ikut serta dalam pencernaan/absorpsi makanan. Bila isi usus halus mencapai sekum, maka semua zat makanan telah diabsorpsi dan sampai isinya cair (disebut chyme). Selama perjalanan didalam kolon (16 – 20 jam) isinya menjadi makin padat karena air diabsorpsi dan sampai di rektum feses bersifat padat – lunak.

Fungsi utama usus besar (kolon) adalah :

Menerima chyme dari lambung dan mengantarkannya ke arah bagian selanjutnya untuk mengadakan absorpsi / penyerapan baik air, nutrien, elektrolit dan garam empedu.Mengeluarkan mukus yang berfungsi sebagai protektif sehingga akan melindungi dinding usus dari aktifitas bakteri dan trauma asam yang dihasilkan feses.Sebagai tempat penyimpanan sebelum feses dibuang.

6. Anus / anal / orifisium eksternalPanjangnya ± 2,5 – 5 cm atau 1 – 2 inch, mempunyai dua spinkter yaitu internal (involunter) dan eksternal (volunter)

Fisiologi Defekasi

Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut bowel movement. Frekwensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi.

Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi yaitu :7. Refleks defekasi instrinsikKetika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum memberi suatu signal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai gelombang peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum. Gelombang ini menekan feses kearah anus.

Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, spingter anal interna tidak menutup dan bila spingter eksternal tenang maka feses keluar.

8. Refleks defekasi parasimpatisKetika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal cord (sakral 2 – 4) dan kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum. Sinyal – sinyal parasimpatis ini meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan spingter anus internal dan meningkatkan refleks defekasi instrinsik. Spingter anus individu duduk ditoilet atau bedpan, spingter anus eksternal tenang dengan sendirinya.Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan diaphragma yang akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator ani pada dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus.Defekasi normal dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi duduk yang meningkatkan tekanan kebawah kearah rektum.Jika refleks defekasi diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan muskulus spingter eksternal, maka rasa terdesak untuk defekasi secara berulang dapat menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses.

Susunan feses terdiri dari :

1. Bakteri yang umumnya sudah mati2. Lepasan epitelium dari usus3. Sejumlah kecil zat nitrogen terutama musin (mucus)4. Garam terutama kalsium fosfat5. Sedikit zat besi dari selulosa6. Sisa zat makanan yang tidak dicerna dan air (100 ml)

Faktor-faktor yang mempengaruhi Eliminasi fecal

9. Usia dan perkembangan : mempengaruhi karakter feses, kontrol10. Diet11. Pemasukan cairan. Normalnya : 2000 – 3000 ml/hari12. Aktifitas fisik : Merangsang peristaltik usus, sehingga peristaltik usus meningkat.13. Faktor psikologik14. Kebiasaan15. Posisi16. Nyeri17. Kehamilan : menekan rektum18. Operasi & anestesi19. Obat-obatan20. Test diagnostik : Barium enema dapat menyebabkan konstipasi21. Kondisi patologis22. Iritans

Masalah eliminasi fecal

23. KonstipasiKonstipasi merupakan gejala, bukan penyakit yaitu menurunnya frekuensi BAB disertai dengan pengeluaran feses yang sulit, keras, dan mengejan. BAB yang keras dapat menyebabkan nyeri rektum. Kondisi ini terjadi karena feses berada di intestinal lebih lama, sehingga banyak air diserap.

Penyebabnya :

Kebiasaan BAB tidak teratur, seperti sibuk, bermain, pindah tempat, dan lain-lainDiet tidak sempurna/adekuat : kurang serat (daging, telur), tidak ada gigi, makanan lemak dan cairan kurangMeningkatnya stress psikologikKurang olahraga / aktifitas : berbaring lama.Obat-obatan : kodein, morfin, anti kolinergik, zat besi. Penggunaan obat pencahar/laksatif menyebabkan tonus otot intestinal kurang sehingga refleks BAB hilang.Usia, peristaltik menurun dan otot-otot elastisitas perut menurun sehingga menimbulkan konstipasi.Penyakit-penyakit : Obstruksi usus, paralitik ileus, kecelakaan pada spinal cord dan tumor.

24. Impaction

Impaction merupakan akibat konstipasi yang tidak teratur, sehingga tumpukan feses yang keras di rektum tidak bisa dikeluarkan. Impaction berat, tumpukan feses sampai pada kolon sigmoid.Penyebabnya pasien dalam keadaan lemah, bingung, tidak sadar, konstipasi berulang dan pemeriksaan yang dapat menimbulkan konstipasi.Tandanya : tidak BAB, anoreksia, kembung/kram dan nyeri rektum.

25. Diare

Diare merupakan BAB sering dengan cairan dan feses yang tidak berbentuk. Isi intestinal melewati usus halus dan kolon sangat cepat. Iritasi di dalam kolon merupakan faktor tambahan yang menyebabkan meningkatkan sekresi mukosa. Akibatnya feses menjadi encer sehingga pasien tidak dapat mengontrol dan menahan BAB.

26. Inkontinensia fecal

Yaitu suatu keadaan tidak mampu mengontrol BAB dan udara dari anus, BAB encer dan jumlahnya banyak. Umumnya disertai dengan gangguan fungsi spingter anal, penyakit neuromuskuler, trauma spinal cord dan tumor spingter anal eksternal. Pada situasi tertentu secara mental pasien sadar akan kebutuhan BAB tapi tidak sadar secara fisik. Kebutuhan dasar pasien tergantung pada perawat.

27. Flatulens

Yaitu menumpuknya gas pada lumen intestinal, dinding usus meregang dan distended, merasa penuh, nyeri dan kram. Biasanya gas keluar melalui mulut (sendawa) atau anus (flatus). Hal-hal yang menyebabkan peningkatan gas di usus adalah pemecahan makanan oleh bakteri yang menghasilkan gas metan, pembusukan di usus yang menghasilkan CO2.Makanan penghasil gas seperti bawang dan kembang kol.

28. Hemoroid

Yaitu dilatasi pembengkakan vena pada dinding rektum (bisa internal atau eksternal). Hal ini terjadi pada defekasi yang keras, kehamilan, gagal jantung dan penyakit hati menahun. Perdarahan dapat terjadi dengan mudah jika dinding pembuluh darah teregang. Jika terjadi infla-masi dan pengerasan, maka pasien merasa panas dan gatal. Kadang-kadang BAB dilupakan oleh pasien, karena saat BAB menimbulkan nyeri. Akibatnya pasien mengalami konstipasi.

F. PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

a.      Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

b.     Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

c.      Membuat perencanaan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

d.     Melaksanakan tindakan pemeliharaan personal hygiene

e.      Melakukan kompres panas dan dingin

G.PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI

Sebelum melaksanakan asuhan keperawatan pemenuhan aktifitas perawat terlebih dahulu harus mempelajari konsep - konsep tentang mobilisasi. Di bawah ini akan di bahas beberapa uraian penting antara lain :A. Pengertian mobilisasiB. Menjelaskan tujuan mobilisasiC. Faktor - faktor yang mempengaruhi mobilisasiD. Macam persendian diartrosis dan pergerakannya.E. Tanda - tanda terjadinya intolerasi aktifitasF. Masalah fisik akibat kurangnya mobilitas (Immobilisasi)G. Menjelaskan upaya pencegahan masalahyang timbul akibat kurangnya mobilisasi.H. Macam - macam posisi klien di tempat tidur

A. Pengertian mobilisasi

Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (kosier, 1989).

B. Tujuan dari mobilisasi antara lain :

1. Memenuhi kebutuhan dasar manusia2. Mencegah terjadinya trauma3. Mempertahankan tingkat kesehatan4. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari - hari5. Mencgah hilangnya kemampuan fungsi tubuh.

C. Faktor - faktor yang mempengaruhi obilisasi

1. Gaya hidup

Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk.

2. Proses penyakit dan injuri

Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler.

3. Kebudayaan

Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya.

4. Tingkat energi

Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda

mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari.

5. Usia dan status perkembangan

Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.

D. Tipe persendian dan pergerakan sendi

Dalam sistim muskuloskeletal dikenal 2 maca persendian yaitu sendi yang dapat digeragan (diartroses) dan sendi yang tidak dapat digerakan (siartrosis).

E. Toleransi aktifitas

Penilaian tolerasi aktifitas sangat penting terutama pada klien dengan gangguan kardiovaskuler seperti Angina pektoris, Infark, Miocard atau pada klien dengan immobiliasi yang lama akibat kelumpuhan.Hal tersebut biasanya dikaji pada waktu sebelum melakukan mobilisai, saat mobilisasi dan setelah mobilisasi.Tanda - tanda yang dapat di kaji pada intoleransi aktifitas antara lain (Gordon, 1976).a) Denyut nadi frekuensinya mengalami peningkatan, irama tidak teraturb) Tekanan darah biasanya terjadi penurunan tekanan sistol / hipotensi orthostatic.c) Pernafasan terjadi peningkatan frekuensi, pernafasan cepat dangkal.d) Warna kulit dan suhu tubuh terjadi penurunan.e) Kecepatan dan posisi tubuh.disini akan mengalami kecepatan aktifitas dan ketidak stabilan posisi tubuh.f) Status emosi labil.

F. Masalah fisik

Masalah fisik yang dapt terjadi akibat immobilitasi dapat dikaji / di amati pada berbagai sistim antara lain :

a) Masalah muskuloskeletal

Menurunnya kekuatan dan kemampuan otot, atropi, kontraktur, penurunan mineral, tulang dan kerusakan kulit.

b) Masalah urinari

Terjadi statis urine pada pelvis ginjal, pengapuran infeksi saluran kemih dan inkontinentia urine.

c) Masalah gastrointestinal

Terjadinya anoreksia / penurunan nafsu makan diarrhoe dan konstipasi.

d) Masalah respirai

Penurunan ekspansi paru, tertumpuknya sekret dalam saluran nafas, ketidak seimbangan asam basa (CO2 O2).

e) Masalah kardiofaskuler

Terjadinya hipotensi orthostatic, pembentukan trombus.

G. Upaya mencegahkan terjadinya masalah akibat kurangnya mobilisasi antara lain :

1. Perbaikan status gisi2. Memperbaiki kemampuan monilisasi3. Melaksanakan latihan pasif dan aktif4. Mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan bady aligmen (Struktur tubuh).5. Melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi untuk menghindari terjadinya dekubitus / pressure area akibat tekanan yang menetap pada bagian tubuh.

H. Macam - macam posisi klien di tempat tidur1. Posisi fowler (setengah duduk)2. Posisi litotomi3. Posisi dorsal recumbent4. Posisi supinasi (terlentang)5. Posisi pronasi (tengkurap)6. Posisi lateral (miring)7. Posisi sim8. Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

MOBILISASI DENGAN MEMBERIKAN POSISI MIRING

Tujuan :

1. Mempertahankan bady aligment2. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi3. Mengurangi Meningkatkan rasa nyaman4. kemungkinan terjadinya cedera pada perawat maupun klien5. Mengurangi kemungkinan tekanan yang menetap pada tubuh akibat posisi yang menetap

Indikasi :

1. Penderita yang mengalami kelumpuhan baik hemiplegi maupun para plegi2. Penderita yang mengalami kelemahan dan pasca operasi3. Penderita yang mengalami pengobatan (immobilisasi)4. Penderita yang mengalami penurunan kesadaran

Persiapan :

1. Berikan penjelasan kepada klien maksud dan tujuan di lakukan tindakan mpobilisasi ke posisi lateral.2. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan untuk membatasi penyebaran kuman ? micro organisme.3. Pindahkan segala rintangan sehingga perawat leluasa bergerak.4. Siapkan peralatan yang di perlukan.5. Yakinkan bahwa klien cukup hangat dan privasy terlindungi.

Saran - saran atau hal - hal yang harus di perhatikan :

1. Perawat harus mengetahui teknik mobilisasi yang benar2. Bila klien terlalu berat pastikan mencari pertolongan3. Tanyakan kepada dokter tentang indikasi dan kebiasaan dilakukannya mobilisasi

Persiapan alat :

1. Satu bantal penopang lengan

2. Satu bantal penopang tungkai

3. Bantal penopang tubuh bagian belakang

Cara kerja :1. Angkat / singkirkan rail pembatas tempat tidur pada sisi di mana perawat akan melakukan mobilisasi2. Pastikan posisi pasien pada bagian tengah tempat tidur, posisi supinasi lebih mudah bila di lakukan mobilisasi lateral3. Perawat mengambil posisi sebagai berikut :a) Perawat mengambil posisi sedekat mungkin menghadap klien di samping tempat tidur lurus pada bagian abdomen klien sesuai arah posisi lateral (misalnya; mau memiringkan kekana, maka perawat ada di samping kanan klienb) Kepala tegak dagu di tarik ke belakang untuk mempertahankan punggung pada posisi tegak.c)

Posisi pinggang tegak untuk melindungi sendi dan ligamen.d) Lebarkan jarak kedua kaki untuk menjaga kestabilan saat menarik tubuh kliene) Lutut dan pinggul tertekuk / fleksi4. Kemudian letakan tangan kanan lurus di samping tubuh klien untuk mencegah klien terguling saat di tarik ke posisi lateral (sebagai penyangga).5. Kemudian letakan tangan kiri klien menyilang pada dadanya dan tungkai kiri menyilang diatas tungkai kanan dengan tujuan agar memberikan kekuatan sat di dorong.6. Kemudian kencangkan otot gluteus dan abdomen serta kaki fleksi bersiap untuk melakukan tarikan terhadap tubuh klien yakinkan menggunakan otot terpanjang dan terkuat pada tungkai dengan tujuan mencegah trauma dan menjaga kestabilan.7. Letakan tangan kanan perawat pada pangkal paha klien dan tangan kiri di letakan pada bahu klien.8. Kemudian tarik tubuh klien ke arah perawat dengan cara :a) Kuatkan otot tulang belakang dan geser berat badan perawat ke bagian pantat dan kaki.b) Tambahkan fleksi kaki dan pelfis perawat lebih di rendahkan lagi untuk menjaga keseimbangan dan ke takstabilc) Yakinkan posisi klien tetap nyaman dan tetap dapat bernafas lega9. Kemudian atur posisi klien dengan memberikan ganjaran bantal pada bagian yang penting sebagai berikut :a) Tubuh klien berada di sampingdan kedua lengan berada di bagian depan tubuh dengan posisi fleksi, berat badan klien tertumpu pada bagian skakula dan illeum. Berikan bantal pada bagian kepala agar tidak terjadi abduksi dan adduksi ada sendi leher.b) Kemudian berikan bantal sebagai ganjalan antara kedua lengan dan dada untuk mencegah keletihan otot dada dan terjadinya lateral fleksi serta untuk mencegah / membatasi fungsi internal rotasi dan abduksi pada bahu dan lengan atas.10. Berikan ganjalan bantal pada bagian belakang tubuh klien bila di perlukan untuk memberikan posisi yang tepat11. Rapikan pakayan dan linen klien serta bereskan alat yang tidak di gunakan.12. Dokumentasikan tindakan yang telah di kerjakan.

H.PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Pengertian

Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yangmutlak harus dipenuhi oleh semua orang. Dengan istirahat dan tidur yang cukup,tubuh baru dapat berfungsi secara optimal. Istirahat dan tidur sendiri memiliki makna yang berbeda pada setiap individu. Secara umum,

istirahat

berartisuatu keadaan tenang,relaks,tanpa tekanan emosional,dan bebas dari perasaan gelisah. Jadi,beristirahat bukan berarti tidak melakukan aktivitas sama sekali. Terkadang,berjalan-jalan di taman juga bisa dikatakan sebagai suatu bentuk istirahat.Sedangkan

tidur

adalah status perubahan kesadaran ketika persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun. Tidur dikarakteristikkan dengan aktifitas fisik yang minimal,tingkat kesadaran yang bervariasi,perubahan proses fsiologis tubuh,dan penurunan respons terhadap stimulus eksternal. Hamper

sepertiga dari waktu kita,kita gunakan untuk tidur. Hal tersebut didasarkan pada keyakinan bahwa tidur dapat memulihkan atau mengistirahatkan fisik setelah seharian beraktivitas,mengurangi stress dan kecemasan,serta dapat meningkatkan kemampuan dan konsenterasi saat hendak melakukan aktivitas sehari-hari.

Fisiologi tidur

Aktivitas tidur diatur dan dikontrol oleh dua system pada batang otak,yaitu

Reticular Activating System

(RAS) dan

Bulbar Synchronizing Region

(BSR). RAS di bagian atas batang otak diyakini memiliki sel-sel khusus yang dapat mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran; memberi stimulus visual,pendengaran,nyeri,dan sensori raba;serta emosi dan proses berfikir. Pada saat sadar, RAS melepaskan katekolamin,sedangkan pada saat tidur terjadi pelepasan serum serotonin dari BSR (Tarwoto,Wartonah,2003).

Ritme sirkadian

Setiap makhluk hidup memiliki bioritme (jam biologis) yang berbeda. Pada manusia,bioritme ini dikontrol oleh tubuh dan disesuaikan dengan factor lingkungan (mis; cahaya, kegelapan, gravitasi dan stimulus elektromagnetik). Bentuk bioritme yang paling umum adalah ritme sirkadian-yamg melengkapi siklus selama 24 jam. Dalam hal ini, fluktuasi denyut jantung,tekanan darah,temperature,sekresi hormone,metabolism dan penampilan serta perasaan individu bergantung pada ritme sirkadiannya. Tidur adalah salah satu irama biologis tubuh yang sangat kompleks. Sinkronisasi sirkadian terjadi jika individu memiliki pola tidur-bangun yang mengikuti jam biologisnya: individu akan bangun pada saat ritme fisiologis paling tinggi atau paling aktif dan akan tidur pada saat ritme tersebut paling rendah (Lilis,Taylor,Lemone,1989).

Tahapan tidur

Berdasarkan penelitian yang dilakukan dengan bantuan alat elektroensefalogram (EEG), elektro-okulogram (EOG), dan elektrokiogram (EMG), diketahui ada dua tahapan tidur, yaitu

non-rapid eye movement

(NREM)

dan

rapid eye movement

(REM)

.1.Tidur NREM.

tidur NREM disebut juga sebagai tidur gelombang-pendek karena gelombang otak yang ditunjukkan oleh orang yang tidur lebih pendek daripada gelombang alfa dan beta yang ditunjukkan orang yang sadar. Pada tidur NREM terjadi penurunan sejumlah fungsi fisiologi tubuh. Di samping itu,semua proses metabolic termasuk tanda-tanda vital, metabolism, dan kerja otot melambat. Tidur NREM sendiri terbagi atas 4 tahap (I-IV). Tahap I-II disebut sebagai tidur ringan

(light sleep)

dan tahap III-IV disebut sebagai tidur dalam

(deep sleep

atau

delta sleep).

2.Tidur REM.

Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan berlangsung selama 5-30 menit. Tidur REM tidak senyenyak tidur NREM, dan sebagian besar mimpi terjadi pada tahap ini. Selama tidur REM,otak cenderung aktif dan metabolismenya meninggkat hingga 20%. Pada tahap individu menjadi sulit untuk dibangunkan atau justru dapat bangun dengan tiba-tiba, tonus otot terdepresi,sekresi lambung meningkat,dan frekuensi jantung dan pernapasan sering kali tidak teratur.

Siklus tidur

Selama tidur , individu melewati tahap tidur NREM dan REM. Siklus tidur yang komplet normalnya berlangsung selama 1,5 jam, dan setiap orang biasanya melalui emapt hingga lima siklus selama 7-8 jam tidur. Siklus tersebut dimulai dari tahap NREM yang berlanjut ke tahap REM. Tahap NREM I-III berlangsung selama 30 menit, kemudian diteruskan ke tahap IV selama ± 20 menit. Setelah itu, individu kembali melalui tahap III dan II selama 20 menit. Tahap I REM muncul sesudahnya dan berlangsung selama 10 menit.

Faktor yang mempengaruhi kuantitas dan kualitas tidur

Banyak factor yang mempengaruhi kualitas maupun kuantitas tidur,di antaranya adalah penyakit, lingkungan,kelelahan,gaya hidup,stress emosional,stimulan dan alcohol,diet, merokok,dan motivasi.•

Penyakit.

Penyakit dapat menyebabkan nyeri atau distress fisik yang dapat menyebabkan gangguan tidur. Individu yang sakit membutuhkan waktu tidur yang lebih banyak daripada biasanya.di samping itu, siklus bangun-tidur selama sakit juga dapat mengalami gangguan.•

Lingkungan.

faktor lingkungan dapat membantu sekaligus menghambat proses tidur. Tidak adanya stimulus tertentu atau adanya stimulus yang asing dapat menghambat upaya tidur. Sebagai contoh, temperatur yang tidak

nyaman atau ventilasi yang buruk dapat mempengaruhi tidur seseorang. Akan tetapi, seiring waktu individu bisa beradaptasi dan tidak lagi terpengaruh dengan kondisi trsebut.•

Kelelahan.

Kondisi tubuh yang lelah dapat mempengaruhi pola tidur seseorang. Semakin lelah seseorang,semakin pendek siklus tidur REM yang dilaluinya. Setelah beristirahat biasanya siklus REM akan kembali memanjang.•

Gaya hidup.

Individu yang sering berganti jam kerja harus mengatur aktivitasnya agar bisa tidur pada waktu yang tepat.•

Stress emosional.

Ansietas dan depresi sering kali mengganggu tidur seseorang. kondisi ansietas dapat meningkatkan kadar norepinfrin darah melalui stimulasi system saraf simapatis. Kondisi ini menyebabkan berkurangnya siklus tidur NREM tahap IV dan tidur REM serta seringnya terjaga saat tidur.•

Stimulant dan alcohol.

Kafein yang terkandung dalam beberapa minuman dapat merangsang SSP sehingga dapat mengganggu pola tidur. Sedangkan konsumsi alcohol yang berlebihan dapat mengganggu siklus tidur REM. Ketika pengaruh alcohol telah hilang, individu sering kali mengalami mimpi buruk.

Diet.

Penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan waktu tidur dan seringnyaterjaga di malam hari. Sebaliknya, penambahan berat badan dikaitkan dengan peningkatan ttal tidur dan sedikitnya periode terjaga di malam hari.•

Merokok.

Nikotin yang terkandung dalam rokok memiliki efek stimulasi pada tubuh. Akibatnya, perokok sering kali kesulitan untuk tidur dan mudah terbangun di malam hari.•

Medikasi.

Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi kualitas tidur seseorang. hipnotik dapat mengganggu tahap III dan IV tidur NREM,

metabloker

dapat menyebabkan insomnia dan mimpi buruk, sedangkan narkotik (mis; meperidin hidroklorida dan morfin) diketahui dapat menekan tidur REM dan menyebabkan seringnya terjaga di malam hari.•

Motivasi.

Keinginan untuk tetap terjaga terkadang dapat menutupi perasaan lelah seseorang. sebaliknya, perasaan bosan atau tidak adanya motivasi untuk terjaga sering kali dapat mendatangkan kantuk.

Gangguan tidur yang umum terjadi

Insomnia

Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa karena gangguan fisik atau karena factor mental seperti perasaan gundah atau gelisah. Ada tiga jenis insomnia:1.

Insomnia inisial.

Kesulitan untukmemulai tidur.2.

Insomnia intermiten.

Kesulitan untuk tetap tertidur karena seringnya terjaga.3.

Insomnia terminal.

Bangun terlalu dini dan sulit untuk tidur kembali.Beberapa langkah yang bisa dilakukan untuk mengatasi insomnia antara lin dengan mengembangkan pola tidur-istirahat yang efektif melalui olahraga rutin, menghindari ransangan tidur di sore hari, melakukan relaksasi sebelum tidur (mis; membaca, mendengarkan music),dan tidur jika benar-benar mengantuk.

Parasomnia

Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul saat seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada anak-anak. Beberapa turunan parasomnia antara lain sering terjaga (mis; tidur berjalan,

night terror

), gangguan transisi bangun-tidur (mis; mengigau), parasomnia yang terkait dengan tidur REM (mis; mimpi buruk),dan lainnya (mis; bruksisme).

Hipersomnia

Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yang berkelebihan terutama pada siang hari. Gangguan ini dapat disebabkan oleh kondisi tertentu, seperti kerusakan system saraf, gangguan pada hati atau ginjal, atau karena gangguan metabolisme (mis; hipertiroidisme). Pada kondisi tertentu, hipersomnia dapat digunakan sebagai mekanisme koping untuk menghindari tanggung jawab pada siang hari.

Narkolepsi

Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul secara tiba-tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai “serangan tidur” atau

sleep attack

. Penyebab pastinya belum diketahui. Diduga karena kerusakan genetik

system saraf pusat yang menyebabkan tidak terkendali lainnya periode tidur REM. Alternatife pencegahannya adalah dengan obat-obatan, seperti; amfetamin atau metilpenidase, hidroklorida, atau dengan antidepresan seperti imipramin hidroklorida.

Apnea saat tidur

Abnea saat tidur atau

sleep abnea

adalah kondisi terhentinya nafas secara periodic pada saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang mengorok dengan keras, sering terjaga di malam hari, insomnia, mengatup berlebihan pada siang hari, sakit kepala disiang hari, iritabilitas, atau mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau aritmia jantung.

Asuhan Keperawatan Klien dengan Masalah Aktifitas

Pengkajian

pengkajian terkait aktifitas klien meliputi riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik tentang kesejajaran tubuh, gaya berjalan, penampilan dan pergerakan sendi, kemampuan dan keterbtasan gerak, kekuatan dan massa otot, toleransi aktifitas, masalah terkait mobolitas, serta kebugaran fisik.

Riwayat keperawatan

Pengkajian riwayat keperawatan meliputi riwayat aktifitas olahraga yang mencakup tingkat aktifitas, toleransi aktifitas, jenis dan frekuensi olahraga, factor yang memengaruhi mobolitas serta pengaruh imobilitas.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik berfokus pada aktifitas dan olahraga yang menonjolkan kesejajaran tubuh, cara berjalan, penampilan dan pergerakan sendi, kemampuan dan keterbatasan, kekuatan dan massa otot, serta toleransi aktifitas.1.

Kesejajaran tubuh.

Tujuan pemeriksaan kesejajaran tubuh adalah untuk mengidentifikasi perubahan postur akibat pertumbuhan dan perkembangan normal; hal-hal yang perlu dipelajari untuk mempertahankan postur tubuh yang baik; factor yang menyebabkan postur tubuh yang buruk (mis; kelelahan dan harga diri rendah), serta kelemahan otot dan kerusakan motorik lainnya. Pemeriksaan ini dilakukan dengan

menginspeksi pasien dari sisi lateral, anterior, posterior guna mengamati apakah.•Bahu dan pinggul sejajar.•Jari-jari kaki menghadap kedepan.•Tulang belakang lurus, tidak melengkung kesisi yang lain.2.

Cara berjalan.

Pengkajian cara berjalan dilakukan untuk mengidentifikasi mobolitas klien dan resiko cedera akibat jatuh. Hal ini dilakukan dengan meminta klien berjalan sejauh ±10 kaki di dalam ruangan, kemudin amati hal-hal berikut:•kepala tegak, pandangan lurus, dan tulang belakang lurus.•Tumit menyentuh tanah lebih dulu daripada jari kaki.•Kaki dorsofleksi pada fase ayunan.

Lengan mengayun kedepan bersamaan dengan ayunan kaki disisi yang berlawanan.•Gaya berjalan halus, terkoordinasi, dan berirama; ayunan tubuh dari sisi kesisi minimal dan tubuh bergerak lurus kedepan; dan gerakan dimulai dan diakhiri dengan santai.Selain itu perawat perlu mengkaji kecepatan berjalan (normalnya 70-100 langkah per menit).3.

Penampilan dan pergerakan sendi.

Pemeriksaan ini meliputi inspeksi, palfasi, serta pengkajian rentang gerak aktif atau rentang gerak pasif. Hal-hal yang dikaji antara lain:•Adanya kemerahan atau pembengkakan sendi.•Adanya depormitas.•Perkembangan otot yang terkait dengan masing-masing sendi.•Adanya nyeri tekan.•Peningkatan temperature di sekitar sendi.•Derajat gerak sendi.4.

Kemampuan dan keterbatasan gerak.

Pengkajian ini bertujuan untuk mendapatkan data tentang adanya indikasi rintangan dan keterbatasan pada pergerakan klien dan kebutuhan untuk memperoleh bantuan. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:•Bagaimana penyakit klien memengaruhi kemampuan klien untuk bergerak.•Adanya hambatan dalam bergerak (mis; terpasang selang infuse atau gips yang berat).•Kewaspadaan mental dan kemampuan klien untuk mengikuti petunjuk.•Keseimbangan dan koordinasi klien.•Adanya hipotensi ortostatik sebelum berpindah temapt.•Derajat kenyamanan klien.•Penglihatan.5.

Kekuatan dan massa otot.

Sebelum membantu klien mengubah posisi atau berpindah tempat , perawat harus mengkaji kekuatan dan kemampuan klien untuk bergerak. Langkah ini diambil untuk menurunkan resiko tegang otot dan cedera tubuh, baik pada klien maupun perawat.6.

Toleransi aktivitas.

Penkajian ini bermanfaat untuk membantu meningkatkan kemandirian klien yang mengalaimi (a) disabilitas kardiovaskular dan respiratorik, (b) imobilisasi komplit dalam waktu yang lama, (c) penurunan massa otot atau gangguan musculoskeletal, (d) tidur yang tidak mencukupi, (e) nyeri, atau (f) depresi, cemas atau tidak termotifasi. Alat ukur yang paling bermanfaat untuk memperkirakan toleransi klien terhadap aktifitas adalah frekuensi, kekuatan, dan irama denyut jantung; frekuensi, kedalaman, dan irama pernapasan; serta tekanan darah.

Masalah terkait mobilitas.

Pengkajian ini dilakukan melalui metode inspeksi, palpasi, auskultasi; pemeriksaan hasil tes laboratorium; serta pengukuran berat badan, asupan cairan, dan haluaran cairan. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan segera setelah klien mengalami imobilisasi. Data yang diperoleh tersebut kemudian menjadi standar (data dasar) yang akan dibandingkan dengan data selama periode imobilisasi.

Asuhan keperawatan klien dengan masalah tidur

Pengkajian

Pengkajian tentang pola tidur klien meliputi riwayat tidur, catatan tidur, pemeriksaan fisik, dan tinjauan pemeriksaan diagnostik.

Riwayat tidur

Penkajian riwayat tidur secara umum dilakukan segera setelah klien memasuki faislitas perawatan. Ini memungkinkan perawat menggabungkan kebutuhan klien dan hal-hal yang ia sukai ke dalam rencana perawatan. Riwayat tidur ini meliputi:•Pola tidur yang biasa.•Ritual sebelum tidur.•Penggunaan obatbtidur atau obat-obatan lainnya.•Lingkungan tidur.•Perubahan terkini pada pola tidur.Selain itu, riwayat ini juga harus mencakup berbagai masalah yang ditemui pada pola tidur, penyebabnya, kapan pertama kali masalah tersebut muncul, frekuensinya, pengaruh terahdap keseharian klien,dan bagaimana klien berkoping dengan masalah tersebut.

Catatan tidur

Catatan tidur sangatlah bermanfaat khusus untuk klien yang memiliki masalah tidur sebab catatan ini berisi berbagai informasi penting terkait pola tidur klien. Catatan tidur dapat mencakup keseluruhan atau sebagian dari informasi berikut:•Jumlah jam tidur total per hari.•Aktivitas yang dilakukan 2-3 jam sebelum tidur (jenis, durasi, dan waktu).•Ritual sebelum tidur (mis; minum air, obat tidur).•Waktu (a) pergi tidur, (b) mencoba tidur, (c) tertidur, (d) terjaga di malam hari dan durasinya, serta (e) bangun tidur di pagi hari.•Adanya masalah yang klien yakini dapat memengaruhi tidurnya.•Factor yang klien yakini member pengaruh positif atau negatif pada tidurnya.Kemudian, perawat dapat mengembangkan data tersebut menjadi bagan atau grafik yang berguna untuk mengidentifikasi masalah tidur yang klien alami.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi observasi penampilan, perilaku, dan tingkat energy klien. Penampilan yang menandakan klien mengalami masalah tidur antara lain adanya lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata bengkak, dll. Sedangkan indikasi perilaku dapat meliputi iritabilitas, gelisah, tidak perhatian, bicara lambat, menguap, dll. Di samping itu, klien yang mengalami masalah tidur juga dapat terlihat lemah, letargi, atau lelah akibat kekurangan energy.

Pemeriksaan diagnostic

Tidur dapat diukur secaran objektif dengan menggunakan alat yang disebut polisomnografi. Alat ini dapat merekam elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), dan elektro-okulogram (EOG) sekaligus. Dengan alat ini kita dapat mengkaji aktivitas klien selama tidur. Aktivitas yang klien lakukan tanpa sadar tersebut bisa jadi merupakan penyebab seringnya klien terjaga di malam hari.

Penetapan diagnosis

Menurut NANDA (2003), diagnosis keperawatan yang dapat ditegakkan untuk klien dengan masalah tidur adalah

gangguan pola tidur.

eitologi untuk label diagnosis ini dapat bervariasi dan spesifik untuk masing-masing individu.hal ini meliputi ketidaknyamanan fisik atau nyeri, ansietas, perubahan waktu tidur yang sering, serta perubahan lingkungan tidur atau ritual sebelum tidur.Selain sebagai label diagnosis, gangguan pola tidur juga bisa menjadi etiologi untuk diagnosis yang lain, seperti

Risiko Cedera, kelelahan, Ketidakefektifan Koping, Asietas, Intoleransi Aktivitas,

dll.

Perencanaan dan implementasi

Tujuan utama asuhan keperawatan untuk klien dengan gangguan tidur adalah untuk mempertahankan (atau membentuk) pola tidur yang memberikan energi yang cukup untuk menjalani aktivitas sehari-hari. Sedangkan tujuan lainnya dapat terkait dengan upaya miningkatkan perasaan sejahtera klien atau meningkatkan kualitas tidurnya.1.Gangguan pola tidur.Yang berhubungan dengan:•Sering terjaga di malam hari, sekunder akibat (gangguan transport oksigen, gangguan eliminasi, gangguan metabolisme).•Tidur berlebihan di siang hari, sekunder akibat medikasi (mis; sedatif, hipnotik, antidepresan, amfetamin, barbiturate, dll).•Depresi.•Nyeri.•Aktivitas siang hari yang tidak adekuat.•Perubahan lingkungan.•Perubahan ritme sirkadian•Takut.2.Kriteri hasilIndividu akan melaporkan keseimbangan yang optimal antara istirahat dan aktivitas.3.Indikator•Menjelaskan faktor yang mencegah atau menghambat tidur.•Mengidentifikasi teknik untuk memudahkan tidur4.Intervensi umum•Identifikasi faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, sering berkemih, lingkungan yang asing, temperature, aktivitas yang tidak adekuat).•Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungandan gangguan tidur.

Bising

➢Tutup pintu kamar.

➢Cabut kabel telepon.

➢Nyalakan “bunyi-bunyi yang lembut” (mis; kipas angin, music yang tenang, suara hujan, angin).

➢Pasang lampu tidur.

➢Turunkan volume alarm dan TV.

Gangguan

➢Hindari prosedur yang tidak perlu selama periode tidur.

Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal (mis; setelah makan).

➢Apabila berkemih malam hari dapat mengganggu tidur, minta klien untuk membatasi asupan cairan pada malam hari dan berkemih sebelum tidur.•Tingkatkan aktivitas di siang hari, sesuai indikasi.

➢Buat jadwal program aktivitas untuk siang hari bersama klien (jalan kaki, terapi fisik).

➢Jangan tidur siang lebih dari 90 menit

➢Anjurkan klien untuk pagi hari

➢Anjurkan orang lain untuk berkomunikasi dengan klien rangsang ia untuk tetap terjaga.•Bantu upaya tidur

➢Kaji rutinitas tidur yang biasa dilakukan klien, keluarga atau orang tua-jam, praktik hygiene, ritual (membaca, bermain)-dan patuhi semaksimal mungkin

➢Anjurkan atau berikan perawatan pada petang hari (mis; hygiene personal, linen dan baju tidur yang bersih).

➢Gunakan alat bantu tidur (mis; air hangat untuk mandi, bahan bacaan, pijatan di punggung,susu, music yang lembut, dll).

➢Pastikan klien tidur tnpa gangguan selama sedikitnya 4 atau 5 periode, masing-masing 90 menit, setiap 24 jam.

➢Catat lamanya tidur tanpa gangguan untuk setiap sif•Ajarkan rutinitas tidur di rumah (Miller, 1999):

➢Pertahankan jadwal harian yang konsisten untuk bangun, tidur, dan istirahat (hari biasa, akhir pekan).

➢Bangunlah di waktu yang biasa, bahkan jika tidur anda tidak nyenyak, hindari berada di tempat tidur setelah terjaga.

➢Gunakan tempat tidur hanya untuk aktivitas yang terkait dengan tidur.

➢Apabila anda terjaga dan tidak dapat tidur kembali, beranjaklah dari tempat tidur dan membacalah di ruangan lain selama 30 menit.

➢Hindari makanan dan minuman yang mengandung kafein (coklat, the, kopi) saat siang dan petang hari.

➢Hindari minuman yang beralkohol.

➢Upayakan mengonsumsi kudapan yang kaya L-triptofan (mis; susu, kacang) menjelang tidur.

•Jelaskan pentingnya olah raga secara teratur (jalan kaki,lari, senam aerobic dan latihan) fisik selama sedikitnya satu setengah jam tiga kali seminggu (jika tidak dikoordinasikan) untuk menurunkan stress dan memudahkan tidur.

•Jelaskan bahwa obat-obat hipnotik tidak boleh digunakan untuk waktu yang lama karena berisiko menyebabkan toleransi dan mengganggu fungsi pada siang hari

.•Jelaskan pada klien dan orang terdekat klien mengenai penyebab gangguan tidur/istirahat berikut cara-cara yang mungkin dilakukan untuk menghindari atau meminimalkan penyebab tersebut.5.Rasional

•Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi. Lingkungan rumah sakit yang asing dapat menghambat relaksasi.

Agar merasa segar, individu biasanya harus menyelesaikan keseluruhan siklus tidur (70-100 menit) sebanyak 4 atau 5 kali semalam (Cohen & Meritt, 1992; Thelan et al, 1998).•Keefektifan obat-obatan sdatif dan hipnotik mulai berkurang setelah satu minggu penggunaan. Kondisi ini menuntut pemberian dosis yang tinggi dan berisiko menyebabkan ketergantungan.•Ritual/kebiasaan tidur yang biasa dilakukan dapat meningkatkan relaksasi dan membantu tidur (Cohen & Meritt, 1992).•Susu hangat yang mengandung L-triptofan merupakan penginduksi tidur (hammer, 1991).•Kafein dan nikotin adalah stimulan SSP yang dapat memperpanjang masa laten dan meningkatkan frekuensi terjaga di malam hari (Miller, 1999).•Alkohol dapat menginduksi kantuk, tetapi menekan tidur REM dan meningkatkan frekuensi terjaga (Miller, 1999).•Tidur saat dini hari menghasilkan lebih banyak tidur REM dibandingkan tidur pada siang hari. Tidur siang lebih dari 90 menit mengurangistimulus untuk siklus tidur yang lebih panjang, yang di dalamnya terdapat tidur REM (Thelan et al, 1998).•Para peneliti menyebutkan, penghalang utama tidur pada klien yang menjalani perawatan kritis adalah aktivitas, kebisingan, nyeri, kondisi fisik, prosedur keperawatan, cahaya, dan hipotermia.•Kebisingan lingkungan yang tidak dapat dihilangkan atau dikurangi dapt ditutupi dengan “bunyi-bunyi yang lembut” (mis; kipas angin, music yang lembut, suara rekaman {hujan, ombak pantai}) (Miller, 1999).•Pola tidur yang tidak teratur dapat mengganggu irama sirkardian normal; kemungkinan menyebabkan sulit tidur.

1.       Melakukan pengelolaan nyeri

2.     Melaksanakan tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi

3.     Melaksanakan perawatan luka

4.        Melaksanakan prosedur keperawatan di ruang isolasi

 5.    Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

6.      Melaksanakan dokumentasi asuhankeperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman