Upload
joko-wuryanto
View
137
Download
19
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dokumen pra kualifikasi
Citation preview
2015
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur 13450
Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
Konsultan
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN
PEMBANGUNAN GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY
CENTRE RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Ir. Widharko
Jabatan
: Direktur Utama
No.Identitas
: 3175071907620001
Bertindak untuk dan Atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Dalam rangka Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan
Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang,
Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan ;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau
dilaporkan secara pidana.
Jakarta, 2 Agustus 2015 PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN
GEDUNG RADIOTERAPY DAN ONKOLOGY CENTRE RSUP Dr. KARIADI SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir. Widharko Jabatan : Direktur Utama Bertindak untuk dan atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur
Telepon/Fax : (021) 86906141 / 86906148 E-mail : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat Akta Pendirian Nomor : 54 Tanggal 21 Juli 1994 Notaris Inggrid E. Sianipar, SH di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No : C2-15727 HT.01.01TH94 Tanggal 19 Oktober 1994. Akte Perubahan Nomor : 20 Tanggal 28 Februari 2014 Notaris Suprapto, SH. Di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No : AHU-00070.40.22.2014 Tanggal. 28 Februari 2014;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam “Daftar Hitam”, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam. 7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
DATA PERUSAHAAN A.Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : PT. Wahanacipta Bangunwisma
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat perusahaan : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit – Jakarta Timur
Telepon : (021) 86906141 / 86906148 Fax : (021) 86906148 E-Mail : [email protected]
B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
:
PT. Wahanacipta Bangunwisma
a. Nama Notaris : E. Sianipar, SH. Di Jakarta
b. Nomor Akta : 54 c. Tgl.bln/th. Berdiri Perusahaan
: 21 Juli 1994
2.
Akta Perubahan Terakhir
:
a. Nama Notaris : Suprapto, SH Di Jakarta
b. Nomor Akta : 20 c. Tgl. Bln/th : 28 Februari 2014
C.Pengurus Badan Usaha 1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1.
Ir. Agastija Widjangwitjaksa
3275061807630008
Komisaris
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. Ir. Widharko 3175071907620001 Direktur Utama
2. Ir. Sukrudin 10.5503.060656.1002 Direktur
D.Ijin Usaha
No. SIUP
:
14399/24.1.0/31.75.00.000/1.824.271/201 tanggal 22 Mei 2015
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d. tanggal 21 Mei 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur
No. TDP : 09.04.1.70.10028 tanggal 28 Oktober 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha : s.d. tanggal 19 Oktober 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Propinsi DKI Jakarta Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah, dan Perdagangan
E. Serifikat Badan Usaha
Daftar Klasifikasi dan kualifikasi Bidang : Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur
No. SBU : 0246883 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK
No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi
1 Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural AR101 M1
2 Jasa Desain Arsitektural AR102 B
3 Jasa Desain Interior AR104 M1
4 Jasa Desain Arsitektur Lainnya AR105 B Bidang : Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur No. SBU : 0246885 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK
No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi
1 Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi pondasi serta Struktur Bangunan
RE102 B
2 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan RE104 M1
Teknik sipil dan Transportasi
3 Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan
RE105 M1
4 Jasa Desain Rekayasa Lainnya RE108 M1 Bidang : Jasa Konsultansi Lainnya No. SBU : 0246884 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK
No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi
1 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Bangunan
KL403 B
Bidang : Jasa Konsultansi Lainnya
No. SBU : 0246886 Masa berlaku : s/d tanggal 11 November 2017 Instansi Pemberi sertifikat : LPJK
No Klasifikasi Sub bidang Nomor Kode Kualifikasi
1 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
RE201 B
2 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Transportasi
RE202 M1
3 Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Air
RE203 M1
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
1 Ir. Widharko
3175071907620001
Jl. Komp. DKI Blok P-II No.28 Pondok Kelapa
Jakarta Timur
85 %
2 Ir. Sukrudin
10.5503.060656.1002
Jl. Bekasi Pondok pekayon Indah DD 39
No.1 Rt.08 Rw.01 Bekasi Selatan
10%
2 Ir. Agastija Widjang Witjaksa
3275061807630008
Jl. Kenanga Indah V Blok HE No.6 Harapan Indah Rt.oo6 Rw.o19
Bekasi
5 %
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.668.337.7-008.000 2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256 Tanggal 29 April 2015 3. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 ( tiga ) bulan terakhir :
- Maret 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01026999/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPh Psl. 25 No. S-01026998/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPn No. S-01026997/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 10/04/2015
- April 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01038221/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPh Psl. 25 No. S-01038223/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPn No. S-01038219/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 19/05/2015
- Mei 2015 o PPh Psl. 21 No. S-01045708/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 17/06/2015
o PPh Psl. 25 No. S-01045154/PPH25/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPn No. S-01045148/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 16/06/2015
DATA DOKUMEN KUALIFIKASI
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
DATA TENAGA AHLI BADAN USAHA
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha
No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam “Proyek” Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/ Keahlian Sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989
SKA No. 1.1.100.2.027.09.069383
S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia Jakarta Tahun 1994 Ijazah S2 No. 9411220201
Ijazah S1 No. -002/UN. Dia
S-1 Teknik Sipil STTN Jakarta Tahun 1985 SKA No. 1.2.201.1.088.09.1043635
Ijazah No. 109059/FT/3981
SKA No. 1.6.101.1.088.09.231975
Ijazah No. 056/PT.40/8/S1/1990
SKA No. 1.6.101.3.88.09.093309
Ijazah No. 028/PT.40/8/S1/1990
Ijazah No. FTSP.SP/0665
SKA No. 1.2.201.2.025.09.1027752
Ijazah No. U. 18824T
SKA No. 1.6.601.2.148.01.1061247
Ijazah No. 193089B
SKA No. 1031/IAI/AM/VI/2011/I
Ijazah No. 077/12/J12.1.31/S1/1999
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071466
Ijazah No.076/R/127.1.31/S1/1999
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1074366
Ijazah No. 030/E/J27.1.31/S1/2002
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071460
Ahli Arsitektur14Tenaga Ahli Madya ArsitekturS-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1999Klaten, 14 Maret 1973Joko Wuryanto, ST
Aryawan Suryaningtyas, ST3
20Tenaga Ahli Madya ArsitekturS-1 Teknik Arsitektur Univ. Tunas Pembangunan Surakarta Tahun 1993Klaten, 01 April 1965Joko Suwarto, ST1
2
Ahli Arsitektur12Soegeng Lasmono Rahardjo, ST 4
Ahli Arsitektur14Tenaga Ahli Madya ArsitekturS-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1999Semarang , 4 Agustus 1970
Ahli Sipil/ Struktur
Surabaya , 12 Maret 1972 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 2002 Tenaga Ahli Madya Arsitektur
2 Ir. Mohammad Badri. MT Karang Indah, 16 Jan 1953 Tenaga Ahli Utama Sipil/ Struktur 29
Ahli Sipil/ Struktur7 Ir. Y. Budiyono Semarang, 20 September 1967 S-1 Teknik Sipil, Universitas Diponegoro Semarang Tahun1993 Tenaga Ahli Sipil/ Struktur 21
Ahli Arsitektur
Ahli Sipil/ Struktur6 Ir. Nityananda Jakarta, 10 Agustus 1956S-1 Teknik Sipil Institut Sains dan Teknologi Nasional Jakarta Tahun
1991
Tenaga Ahli Utama Sipil/ Struktur 23
ASS. TENAGA AHLI ARSITEKTUR
Ahli Arsitektur
4 Ir. Agus Feryanto Kediri, 08 Februari 1964 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1990 Tenaga Ahli Utama Arsitektur 23 Ahli Arsitektur
5 Ir. Reymoon S P
24
Surabaya, 02 Maret 1964 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1990 Tenaga Ahli Utama Arsitektur 23
3 Ir. Bambang Sutejo medan, 12 april 1962 Tenaga Ahli Utama Sipil dan Tenaga Ahli Utama MK 22
Ahli Arsitektur
Ahli Sipil/ StrukturS-1 Teknik Sipil Univ. Sumatera Utara Tahun 1991
TENAGA AHLI
1 Ir. Widharko Madiun,19 Juli 1962 S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas Maret Surakarta Tahun 1989 Tenaga Ahli Utama Arsitektur
No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam “Proyek” Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/ Keahlian Sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ijazah No. 51/TS/99
SKA No. 1.2.100.3.088.09.236762
Ijazah No.
SKA No.
Ijazah No. 8771.01.24032000
SKA No. 1.2.200.2.39.09.069697
Ijazah No. 71/TS/2001
SKA No. 1.2.100.3.88.09.102189
Ijazah No. II/ 010059
SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074389
Ijazah No. 001009/TS.1
SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074382
Ijazah No. 10911100
SKA No. 1.2.200.3.39.09.091751
Ijazah No. ISTN.000606
SKA No.
Ijazah No.7247/ITS-LI/TI/S1/89
SKA No. 1.3.301.2.088.09.1061708
Ijazah No. 9080/ITS-LVII/S1/91
SKA No. 1.4.401.2.088.09.149058
Ijazah No. 2905022
SKA No. 1.2.202.3.57.09.036347
Ijazah No.6627/ITS-XLVIII/TK/S1/88
SKA No. 1.3.301.2.088.09.1049364
Ijazah No.073/FAI/IV/86
Ijazah No. 04590/03/FTI/II/XI/2007
26 Ahli Mekanikal4 Ir. Agastija widjangwit jaksa Madiun , 18 Juli 1963 S1 – Teknik Mesin Institut Teknologi Sepuluh Nopember Tahun 1988 Tenaga Ahli Madya Mekanikal
Lahat, 21 November 1978S-1 Teknik Mesin Institut Sains & Teknologi AKPRIND Yogyakarta
Tahun 2007
Tenaga Ahli Pendukung Mekanikal 7 Ahli Mekanikal
Ahli Sipil/ Struktur
6 Erik Putranto, ST Semarang 09 September 1983 S-1 Teknik Sipil Universitas Semarang Tahun 2006 Tenaga Ahli Madya Sipil 8 Ahli Sipil/ Struktur
5 Edi Ir. Dwiyanto, ST Pemalang, 11 November 1975 S-1 Teknik Sipil Univ. Muhammadiyah Surakarta Tahun 2001 Ass. Tenaga Ahli Sipil 13
Ahli Struktur
7 Danie P Tursadi, ST Bekasi, 28 Pebruari 1974S-1 Teknik Sipil Institut Sains Dan Teknologi Nasional Jakarta Tahun
2000
Ass. Tenaga Ahli Sipil/ Struktur 13 Ahli Mekanikal
8 R. Deni Rizky, ST Jakarta, 27 April 1975 S-1 Teknik Sipil ISTN Jakarta Tahun 2002
Tenaga Ahli Pendukung Struktur/ Sipil 12
Tenaga Ahli Madya Mekanikal 25 Ahli Mekanikal
6 Sahri Affandi, ST
14 Ahli Sipil/ Struktur
5 Ir. Sukrudin Bandung, 6 Juni 1956 S-1 Teknik Elektro Institut Sains dan Teknologi Nasional 1986
Tenaga Ahli Pendukung Elektrikal 29
Semarang, 12 September 1989 S-1 Teknik Mesin Institut Teknologi Sepuluh Nopember 1989
2 Triana Wardiningsih, ST
Tenaga Ahli Muda Sipil 14 Ahli Sipil/ StrukturBogor, 08 Juli 1976 S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur Jakarta Tahun 1999
ASS. TENAGA AHLI SIPIL / STRUKTUR
S-1 S1 – Teknik Sipil Universitas Persada YAI Jakarta Tahun 2001
SURVEYOR
1 Budi Setiawan, ST
Ir. Nurhidajat K Bojonegoro, 21 Oktober 1964
ASS. TENAGA AHLI MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL
Jakarta, 09 Agustus 1975
Ahli Sipil/ Struktur
Ahli Sipil/ Struktur
Ir. Henry Pranadjaja
4
Ass. Tenaga Ahli Sipil
Ahli Elektrikal
1
3 Yonathan Sao Rakkang, ST Ujung Padang, 05 Desember 1967S-1 Teknik Sipil Universitas Kristen Indonesia Paulus Makassar Tahun
2003Ass. Tenaga Ahli Sipil 10
S-1 Teknik Elektro Institut Teknologi Sepuluh November, Surabaya Tahun
1991Tenaga Ahli Madya Elektrikal 23
Suyantoni, ST Jakarta, 03 Januari 1976 S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur Jakarta Tahun 2001 Ass. Tenaga Ahli Sipil 12
Ahli Elektrikal2
Ahli Mekanikal3 Ir. Irawan Dharma Kadar Lubuk Pakam, 30 Oktober 1965 S-1 Teknik Mesin Universitas Trisakti Jakarta Tahun 1990 Tenaga Ahli Madya Mekanikal 23
No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan Jabatan Dalam “Proyek” Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/ Keahlian Sertifikat / Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ijazah No. 672850122/P.L/L/DIII/2003
Ijazah No. 31212109
SKA No.
Ijazah No.1 Saechu Cirebon, 10 mei 1986 SMK BM YASMI Cirebon Tahun 2005 Administrasi / Keuangan
DRAFTER
Sub Profesional Sipil
9
1 Eka Wijaya, ST Jakarta, 16 April 1983 S-1 Teknik Arsitektur ISTN Jakarta Tahun 2005 Drafter 8 Ahli Arsitektur
Administrasi dan Keuangan
ADMINISTRASI PROYEK
1 Yones Prade Sandi, Amd Jakarta, 13 Desember 1985 D3 - Teknik Sipil universitas Andalas Surveyor 10
DATA DOKUMEN KUALIFIKASI
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
DATA FASILITAS , PERALATAN
DAN PERLENGKAPAN
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
1 Kantor 165 m2 baik Jl Transito R10/6
Kompleks DKI, Pondok
Kelapa, Jakarta Timur
bukti di keterangan
domisil
Ruang Direktur
Ruang Admin
Ruang Staff
Parkir Karyawan
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
2 Meja Gambar 1 A0 Mutoh 1999 Baik Kantor Milik Sendiri
3 Meja Tulis + Kursi 6 Set LIGNA 1999 Baik Kantor Milik Sendiri
4 Rak Gambar 4 Unit - 1999 Baik Kantor Milik Sendiri
5 Kursi Gambar 1 Unit Mutoh 1999 Baik Kantor Milik Sendiri
6 Filling Cabinet 20 Unit Elvins 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
7 Meja Biro 8 Unit LIGNA 2005 Baik Kantor Milik Sendiri
8 AC 2 Unit LG 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
9 Komputer Note Book 2 Buah Lenovo A45 2014 Baik Kantor Milik Sendiri
10 Komputer Dual Core 7 Unit Pentium 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
11 Komputer Quad Core 1 Unit AMD 2010 Baik Kantor Milik Sendiri
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
13 Digital Camera 2 Buah Canon 2009 Baik Kantor Milik Sendiri
Printer A2,A3,A4 1 Buah Hewlet Packard T-120 2014 Baik Kantor Milik Sendiri
14 Printer A3 4 Unit HP 2010 Baik Kantor Milik Sendiri
15 Printer A4 1 Unit Panasonic 2011 Baik Kantor Milik Sendiri
16 Plotter 1 Unit HP 2000 Baik Kantor Milik Sendiri
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
17 Mesin Foto Copy 1 Unit Canon 2000 Baik Kantor Milik Sendiri
18 Kendaraan Mobil 2 Unit Nissan Xtrail/Avanza 2005/2013 Baik Kantor Milik Sendiri
19 Kendaraan Motor 3 Unit HONDA, SUZUKI 2004/2009 Baik Kantor Milik Sendiri
20 Savety Box Money 1 Buah - 1999 Baik Kantor Milik Sendiri
21 Mesin Fax 1 Buah Panasonic 2001 Baik Kantor Milik Sendiri
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
22 Mesin Jilid 2 Buah U Max 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
23 Scanner 1 Buah Canon 2010 Baik Kantor Milik Sendiri
24 Jaringan LAN dan Internet 1 Unit Fastnet 2013 Baik Kantor Milik Sendiri
24 Infocus 1 Unit Infocus 2007 Baik Kantor Milik Sendiri
25 Sketmat 2 Buah Nankai 2014 Baik Kantor Milik Sendiri
No Jenis Peralatan / Perlengkapan FOTO PERALATAN Jumlah / Luas
Kapasitas / Output pada
saat ini
Merk, Tipe dan Nomor Seri / Mesin
Alat
Tahun Pembuatan
Kondisi Baik/ Rusak
Lokasi Sekarang Keterangan
26 Meteran 2 Unit 2000 Baik Kantor Milik Sendiri
DATA DOKUMEN KUALIFIKASI
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Review DED Pembangunan Rumah Khusus di Kab. Sorong, Kab. Raja Ampat Dan Kab. Maybrat (REVDED/13/2 Sipil, Arsitektur, Planologi Kab. Sorong, Kab. Raja
Ampat Dan Kab. MaybratKementrian Perumahan Rakyat
Republik IndonesiaJl. Raden Patah 1 No. 1 Kebayoran Baru-
jakarta Selatan
KU.08.08/PK-RUSUSPAPUA/SATKER-
PP/REVDED/13/2/13706 Maret 2013 49.870.000 06 Maret 2013 05 April 2013
2 Jasa konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung dan Bangunan (Rumah Genset/ Power House)
Sipil, Arsitektur, Mekanikal dan Elektrikal Jakarta Selatan Kementrian Pertanian Jalan Ragunan No. 29 Pasar Minggu
Jakarta 3273.1/PL.220/I.I/7/2013 17 Juli 2013 35.227.500 17 Juli 2013 30 Agustus 2013
3 Jasa konsultansi Perencanaan Renovasi Gedung dan Bangunan (Gedung Arsip)
Sipil, Arsitektur, Mekanikal dan Elektrikal Jakarta Selatan Kementrian Pertanian Jalan Ragunan No. 29 Pasar Minggu
Jakarta 3224.1/PL.220/I.I/7/2013 16 Juli 2013 49.005.000 16 Juli 2013 29 Agustus 2013
4 Jasa Konsultansi Penyusunan Dokumen Perencanaan Gedung Gelanggang Budaya Kota Tangerang Selatan
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Tangerang selatan
Dinas Tata Kota, Bangunan Dan Pemukiman Pemeritah Kota
Tangerang Selatan
Jl. Raya Puspitek Ruko Boelevard No. A1 & A2 taman Kota2, Setu - Tangerang
selatan
900/10/KTRK-PRC.KONS/APBD-DTKBP/2013 30 Agustus 2013 259.839.000 30 Agustus 2013 27 Desember 2013
5 Jasa konsultansi Perencanaan Pembangunan Underwater Welding
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Dan Elektrikal Jakarta
Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Pusat Pelatihan kerja
Khusus Pengembangan Las
Jl. Raya Condet No. 25 Kramat Jati - Jakarta 9867/-076.3 25 November 2013 147.680.500 25 November 2013 25 Desember 2013
1 Jasa Konsultansi Perencanaan DED Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Tasikmalaya Pemerintah Kabupaten
TasikmalayaJl. Rancamaya Kec. Singaparna
Kab.Tasikmalaya
027/502/RSUD/2012. 0085/Kontrak/DED_RSUD-
sk/VII/201202 Juli 2012 1.432.530.000 02 Juli 2012 28 desember 2012
1Jasa Konsultansi Perencanaan Pengembangan Gedung Pendidikan dan Prasana serta Sarana Pendukung Politeknik Negeri Medan
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Medan Politeknik Negeri Medan
Kementerian Pendidikan NasionalJalan Almamater No. 1 Kampus USU,
Medan 20155. Indonesia01/P2K/SPMK-JK-
PERC/PGP/DIPA/2011 01 April 2011 1.357.796.000 28 Juni 2011 29 Juni 2011
2 Jasa Konsultansi Perencanaan Jaringan Listrik Telekomunikasi dan Data Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia Mekanikal, Elektrikal Tangerang Sekolah Tinggi Penerbangan
Indonesia Tangerang SP.501/JKL.JLTD/PPK/V/STPI-2011 05 Mei 2011 676.445.000 01 Oktober 2011 01 Oktober 2011
3 Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Tower 450 meter Kantor Pusat LPP RRI
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal Jakarta Lembaga Penyiaran Publik RRI Jl. Medan Merdeka Barat 4-5 Jakarta
Pusat 125.10/PPK/KP/PP-RRI/2011 24 Oktober 2011 1.229.030.000 24 Desember 2011 24 Desember 2011
2 Jasa Konsultansi Kegiatan DED Rumah Sakit Bayu Asih Purwakarta
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Kabupaten Purwakarta Pemerintah Kabupaten
Purwakarta Jl. Veteran No.39 Purwakarta 41115 08.b/PPK/APBN/X/2010 02 Oktober 2010 2.297.361.000 30-Des-2009 30-Des-2010
2012
2013
2011
2010
Lokasi BA. Serah TerimaNama Alamat / Telepon N o m o r Tanggal Nilai ( Rp. ) S P M K
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN PT. Wahanacipta Bangunwisma
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen KONTRAK Tanggal Selesai Menurut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lokasi BA. Serah TerimaNama Alamat / Telepon N o m o r Tanggal Nilai ( Rp. ) S P M K
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen KONTRAK Tanggal Selesai Menurut
3 Penyusunan DED Kantor SKPD Pemerintah Propinsi Sumatera Barat
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Sumatera Barat
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat Dinas Prasjal, Tata Ruang
dan PemukimanJl. Arau No.86 Padang - 25118 08/KONT-BNPB/PBL-PJTRP/VI-2010 9 Juni 2010 947.100.000 6-Okt-2009 6-Okt-2010
5 DED Crosing Jalan Thamrin, Jalan Sabang, Jalan Sunda, Jalan Cilacap, dan Jalan Kebon Sirih Sipil Transportasi Jakarta Dinas Pekerjaan Umum Jakarta 16371-1.792.1 10 Maret 2010 586.524.000 10 Juni 2010 10 Juni 2010
6Jasa Konsultansi Perencanaan Master Plan Pembangunan Gedung Sekolah Menegah Atas Al Muttaqien, Asrama, Fasilitas Penunjang dan Masjid
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Tasikmalaya Yayasan Al Muttaqien Jalan Ahmad Yani No.140. Tasikmalaya 40021/SPMK-Al-Muttaqien/I/2010 04 Januari 2010 2.568.300.000 03 Nopember 2010 04 Nopember 2010
9 Jasa Konsultan Perencana Pembangunan Kembali Gedung Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Jakarta Selatan
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Jakarta Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik IndonesiaJl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta
Selatan W7.JE.PL.02.01 - 05023 14 April 2010 1.344.475.000 14 September 2009 14 September 2010
1 Kajian Struktur Gedung Mawar Blok B.02 Kawasan Cakung PT. Kawasan Berikat Nusantara ( Persero ) Sipil, Arsitektur Jakarta PT. Kawasan Berikat Nusantara Jl. Raya Cakung Cilincing, Tanjung Priok
Jakarta 067/SPK/DAK.5.2/10/2009 29 Oktober 2009 45.000.000 14 Desember 2009 14 Desember 2009
1Jasa konsultansi Perencanaan Kompleks Meruya Elok dan Fasilitasnya ( Apartemen, Perkantoran, Rumah Sakit, dan Sekolah)
Sipil, Arsitektu & ME Jakarta Barat PT. Samudera Berlian Develop Kompleks Aneka Elok Blok B no.15 Jakarta Barat. Kontrak No. 087/SPK.AME/X/2008 14 Oktober 2008 3.890.800.000 14 April 2009 14 April 2009
TAHUN 2008
TAHUN 2009
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lokasi BA. Serah TerimaNama Alamat / Telepon N o m o r Tanggal Nilai ( Rp. ) S P M K
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen KONTRAK Tanggal Selesai Menurut
3 Perencanaan Jalan Baru Kp. Utan - Setu - Cikarang Barat Sipil Transportasi CikarangPEMERINTAH KABUPATEN
BEKASI DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Jalan A. Yani No. 1 Bekasi 501.1/410.1-07/SPP/DBMP/2007 06 Juli 2007 974.345.000 15 September 2007 15 September 2007
4 Perencanaan Renovasi Kantor Kejaksaan Negeri Jakarta Selatan
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap
Jl. Rambai No. 1 Kebayoran Baru Kejaksaan Negeri Jakarta Selatan Jl. Rambai No. I Kebayoran Baru 023/STHI/IV/2007 12 April 2007 46.117.500 12 April 2007 12 April 2007
5 Perencanaan Pembangunan Mess Transit Jatirangga Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal, Lansekap Pondok Gede Bekasi Markas Besar Angkatan Laut
Dinas Fasilatan Pangkalan Mabesal Cilangkap Jakarta Timur KTR/51/02-32/VIII/2007/FASLAN 08 Agustus 2007 121.500.000 19 September 2007 19 September 2007
1 Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor PT. DharmaMoelyadi
Sipil, Arsitektur & ME Jl. Cileduk Raya Jakarta Selatan PT. Dharma Moelyadi Grup Jl. Cileduk Raya Jakarta Selatan 229/Dharma Moelyadi/V/06 26 September 2006 990.000.000 26 September 2006 26 September 2006
2 Perencanaan Pembangunan Peningkatan Jalan S.Pelita danS. Panas Batam Sipil Transportasi BATAM
OTORITA PENGEMBANGAN DAERAH INDUSTRI PULAU
BATAMAnnex II Lt. Ill Batam Center 023/SPK/PP-DIPAJJ-III/2006 21 Agustus 2006 1.293.140.000 22 Desember 2006 22 Desember 2006
1 Masterplan Kawasan Pengembangan Budidaya Perikanan Tata Lingkungan Prov. Sulawesi Tengah Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sulawesi Tengah
Jl. Undata No. 7 Palu Telp. (0451) 429379 902/031/07.48/ KP3B/ 2005 06 Desember 2006 1.250.425.000 06 Desember 2006 06 Desember 2006
2Jasa Konsultansi Perencanaan Kompleks Asrama, Rumah Sakit dan Kampus Yayasan Yarsi Jl. Kolonel Suprapto, Cempaka Putih Jakarta Pusat
Sipil, Arsitektur & ME JL. Kolonel Suprapto Cempaka Putih, Jakarta Yayasan Yarsi JL. Kolonel Suprapto Cempaka Putih,
Jakarta 012-/YYS-YARSI/SPK/2005 17 September 2005 2.427.440.000 17 Juli 2006 17 Juli 2006
3 Master Plan Rencana Induk Pengembangan Pariwisata Daerah Propinsi Kepulauan Bangka Belitung Pariwisata Propinsi Kep Bangka
Belitung Dispar Propinsi Kep. Bangka
BelitungJl. Merdeka No. 4 Pangkalpinang Telp.
(071) 437705 550/ /SPK/ DISHUBPAR/ 2005 24 Desember 2005 427.000.000 24 Desember 2005 24 Desember 2005
1 Pengawasan dan Perencanaan Bangunan Rumah Tinggal 3 Lt Jl. Meruya Utara Blok J7 No. 1 Jakarta Barat
Sipil, Arsitektur & ME Meruya Jakarta Utara Tirtajaya Suryadi Meruya Jakarta Utara 01/TS/SPK/X/2004 16 Desember 2004 225.000.000 16 Desember 2004 16 Desember 2004
1 Perencanaan Gedung Pertokoan Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar Jakarta Pusat
Sipil, Arsitektur & ME Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar Jak Pusat Ny. Maria Tjandra Jl. Mangga Besar No. 139 Sawah Besar
Jak Pusat 65/SPK-MT/I/2004 15 Maret 2004 136.500.000 15 Maret 2004 15-03-2004
2 Pekerjaan Perencanaan Jembatan Pasar Pagi & ITC ManggaDua Sipil , Arsitektur Jakarta ITC Mangga Dua Jakarta 78-ITC/PSR-PG/II/2003 15 Mei 2003 472.008.575 15 Mei 2003 15 Mei 2003
3 Perencanaan Gedung Show Room Jl. Bungur/Arteri PondokIndah Jakarta Selatan
Sipil, Arsitektur & ME Jl. Bungur/Arteri Pondok Indah Jakarta Selatan PT. Inti Karya Mandi Pondok Indah 261/SPK/VII/2003 28 Juni 2003 463.050.000 28 Juni 2003 28 September 2003
4 Perencanaan Gudang dan Pabrik 1 lt. ( 40 X 90 ) m2Kawasan Berikat Nusantara (Persero) Marunda Jakarta Utara
Sipil, Arsitektur & ME Marunda Jakarta Utara PT. KBN (Persero) Marunda Jakarta Utara 27/SKD-PL/DIRUT/VI/2003 07 Juni 2003 315.000.000 07 Juni 2003 09 September 2003
TAHUN 2007
TAHUN 2006
TAHUN 2005
TAHUN 2004
TAHUN 2003
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lokasi BA. Serah TerimaNama Alamat / Telepon N o m o r Tanggal Nilai ( Rp. ) S P M K
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen KONTRAK Tanggal Selesai Menurut
1 Perencanaan Saluran Penanggulangan Banjir Kawasan Berikat Nusantara Marunda Jakarta Utara Sipil, Arsitektur Marunda Jakarta Utara PT. Kawasan Berikat Nusantara
(Persero) Marunda Marunda Jakarta Utara 107/PJ-PB/DIRUT/04/2002 19 April 2002 578.950.000 19 April 2002 19 Desember 2002
2 Perencanaan Bangunan Showroom dan Kantor PT. Kramayudha Ratu Motor
Sipil, Arsitektur & ME Bekasi PT. Kramayudha Ratu Motor Bekasi 007/KRM-SPK/V/2002 13 Mei 2002 274.426.000 13 Mei 2002 13 Agustus 2002
3 Perencanaan City SCBD Jl. Jend. Sudirman Lot. 5 Jakarta Pusat
Sipil, Arsitektur & ME SCBD Jakarta Pusat PT. Graha Sudirman Center Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat 031/EC/KONT/I/02 04 Februari 2002 201.600.000 04 Februari 2002 04 Juli 2002
4 Perencanaan Auto Mall Jl. Jend. Sudirman Lot. 6 Jakarta Pusat
Sipil, Arsitektur & ME SCBD Jakarta Pusat PT. Automall Indonesia Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat 001/AMI/KONT/III/02 20 Maret 2002 543.375.000 20 Maret 2002 15 Nopember 2002
5 Perencanaan Tunnel Penghubung Antar Besmen EX Conrat Dengan Gedung Bursa Efek Jakarta
Sipil, Arsitektur & ME SCBD Jakarta Pusat PT. Graha Sudirman Center Jl. Jend Sudirman Jakarta Pusat 033/EC/KONT/I/02 10 April 2002 325.250.000 10 April 2002 10 Desember 2002
6 Perencanaan Gedung Pusat Kebugaran Pondok Indah Jl. Iskandar Muda Pondok Indah Jakarta Selatan
Sipil, Arsitektur & ME Pondok Indah Jakarta Selatan Tjahyadi Kurnia Pondok Indah Jakarta Selatan 023/JTK-SPK/7/2002 22 Juli 2002 640.225.000 22 Juli 2002 23 Desember 2002
8 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Laboratorium Radioisotop dan RAdiofarmaka (perencanaan)
Sipil, Arsitektur, Mekanikal, Elektrikal Puspitek Tangerang Badan Tenaga Nuklir Nasional Kawasan Puspitek-Serpong-Tangerang
15314, Tlpn. 7563141 0940/PL 00 02/RRF.1.3/2012 04 April 2012 191.464.900 04 April 2012 04 Desember 2012
TAHUN 2002
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT, TIDAK SEDANG DIHENTIKAN USAHANYA
DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Ir. Widharko
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut, Tidak Sedang Dihentikan Usahanya dan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana. Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Anggaran 2015, sampai selesai. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Jakarta, 2 Agustus 2015
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko Direktur Utama
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK PERUSAHAAN / BADAN USAHA
DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. Widharko
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : [email protected]
Dalam Jabatan Selaku Direktur Utama Dalam Perusahaan PT.
WAHANACIPTA BANGUNWISMA dengan alamat Rukan Taman Pondok
Kelapa Blok-J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tersebut diatas tidak masuk
dalam “Daftar Hitam” yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
manapun.
Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
hukum pidana maupun perdata sesuai hukum yang berlaku.
Jakarta, 2 Agustus 2015
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko Direktur Utama
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN PADA SUB BIDANG
PEKERJAAN YANG SESUAI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. Widharko
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki
kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk mengikuti proses
pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan
Gedung Radioterapy dan Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang
Tahun Anggaran 2015 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Jakarta, 2 Agustus 2015
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko
Direktur Utama
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
SURAT KETERANGAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Ir. Widharko
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki
kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk mengikuti proses pekerjaan Jasa Konsultansi
Perencanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Radioterapy dan
Onkology Centre RSUP Dr. Kariadi Semarang Tahun Anggaran 2015
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Jakarta, 2 Agustus 2015
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko Direktur Utama
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (BI/BHMN/BUMN/BUMD/POLRI/TNI)
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. Widharko
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : [email protected]
Dalam Jabatan Selaku Direktur Utama Dalam Perusahaan PT.
WAHANACIPTA BANGUNWISMA dengan alamat Rukan Taman Pondok
Kelapa Blok-J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya bukan seorang anggota Pegawai Negeri
Sipil (BI/BHMN/BUMN/BUMD) maupun bukan anggota POLRI/TNI manapun.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian pernyataan ini kami buat denghan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
. Jakarta, 2 Agustus 2015 PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko Direktur Utama
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450 Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : [email protected]
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT PANITIA / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / KUASA
PENGGUNA ANGGARAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. Widharko
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
Alamat : Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1
Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur
Telepon / Fax : (021) 86906141 / 86906148
Email : [email protected]
Dalam Jabatan Selaku Direktur Utama Dalam Perusahaan PT.
WAHANACIPTA BANGUNWISMA dengan alamat Rukan Taman Pondok
Kelapa Blok-J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa – Jakarta Timur, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Menuntut Panitia/ Pejabat
Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, apabila alokasi anggaran
(DIPA) dan persetujuan multiyears untuk pembiayaan tersebut tidak disetujui
oleh instansi berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
. Jakarta, 2 Agustus 2015
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Ir. Widharko
Direktur Utama
DATA DOKUMEN KUALIFIKASI
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
DATA DOKUMEN BADAN USAHA
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
JAYA RAYA
BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUPROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI MSIONALNOMOR : { -603026-31 72-3-00949
Berdasarkan Peraturan P@rncrintah No. 28 Tahun 2000 TentangUsaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi Pasal 14, Provinsi DKI Jakarta
Memberikan:
lzin Usaha Jasa Konstruksi Kegiatan Usaha Jasa PengawasanKonstru ksi (Konsultan)
NAMA PCTuSAhAAN : WAHANACIPTA BANGUNWISMA' PT
Alamat Perusahaan : Taman Pondok Kelapa Blok J No. 1
Jalan, Nomor : Raya Pondok Kelapa
RT/RW : 0011002Kelurahan / Kecamatan : Pondok Kelapa/Duren Sawit
Kota Admin / Kabupaten : Jakarta Timur
Provinsi : DKI JakartaKode Pos : 13450
Nomor Telepon I Fax : 021-8690il411421-86906148Nama Penanggung Jawab : lr. WidharkoPerusahaan
Kekayaan Bersih (KB)
N.P.W.P.
Daftar Klasifikasi BidangBerlaku sampai dengan
: Rp 6,1 30,1 55,000.00
: 01.668 .337.7-008.000
: Sebagaimana tertera pada bagian belakang IUJK ini
: 11-Mei-2018
lzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku untuk melakukan KEGIATAN USAHA JASAPENGAWAS KONSTRUKSI (KONSULTAN) di seluruh wilayah Republik lndonesia
Dikeluarkan di JakartaPada Tanggal 18 Juni 2015
a.n GUBERNUR PROMNSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTALA BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
INSI DAERAH KHUSL'S IBUKOTA JAKARTA\i
./NOOR SYAMSU HIDAYATNtP. 1 957 111 81 9841 01 001
DAF IAI-( KLASIFIKASI HIUANG / $Ub tsIUAN(, UAN LAYANAN/5UI' LAYAI\ANUSAHA JASA PENGAWASAN KONSTRUKSI (KONSULTAN) -)
PT/CV/FalPD/Kop : WAHANACIPTA BANGUNWSMA, PT
NOMOR IUJK : 1-603026-31 72-3-00949
NO Klasif ikasi Bidang Usaha Subklasifikasi KodeS ubklasifikas i
Subkualifikasi
1 2 3 4 5
1 PengawasanRekayasa
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik SipilTransportasi
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air
REzO1
RE2O2
RE2O3
B
M1
M1
Telah dilakukan registrasi ulang
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
Engineering Consultants Rukan Taman Pondok Kelapa Blok J No. 1, Jl. Raya Pondok Kelapa –
Duren sawit - Jakarta Timur
Telp. 86906141 – 86906148 Fax. 86906148
DATA DOKUMEN KUALIFIKASI
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA
DATA BUKTI PERNAH MELAKSANAKN
PEKERJAAN PERENCANAAN RUMAH SAKIT
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA