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El dolor es una experiencia subjetiva que comprende componentes sensoriales y emocionales.La intensidad de la experiencia del dolor y los mecanismos para afrontarlos varían entre indi-viduos. Quizás el hecho de tener un componente emocional tan variable sea el principal moti-vo de que el dolor en niños haya sido escasamente valorado e insuficientemente tratado.

Durante mucho tiempo se ha creído que los niños no notan el dolor por inmadurez del Siste-ma Nervioso Central (SNC), por no tener memoria del mismo y por no ser cuantificable por sucarácter subjetivo; además, no existen estudios clínicos en estos pequeños pacientes para va-lorar adecuadamente la metabolización de los fármacos así como los efectos secundarios delos mismos. De hecho la utilización de opiáceos ha estado muy restringida por poder producirdepresión respiratoria así como por la predisposición del niño a la adicción.

Entre el segundo y el tercer trimestre de gestación, todas las vías necesarias para la nocicep-ción están desarrolladas, de manera que al nacer todas las vías aferentes de la médula y losreceptores, así como los neurotransmisores, están listos para que el niño sienta dolor.

Es deber del farmacéutico, como miembro del equipo de salud, sensibilizarnos ante el niño condolor, estar preparados para evaluarlo y tratarlo rápida y eficazmente y así disminuir las hue-llas en el SNC y por tanto las experiencias que podrían influir en la percepción futura delmismo.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

En el recién nacido, las vías neurosensoriales necesarias para la transmisión nociceptiva estánanatómica y funcionalmente intactas. En el neonato, como en el adulto, las fibras C no mielini-zadas transmiten la información nociceptiva periférica. La transmisión nerviosa en fibras A-delta incompletamente mielinizadas está retardada, no bloqueada, hasta que la mielinizaciónse complete postnatalmente. Las distancias más cortas necesarias para el viaje del impulsonervioso compensan cualquier retardo en la velocidad de la conducción1.

Las vías del dolor se desarrollan continuamente durante la niñez produciendo un refinamientode las modalidades sensoriales y conexiones corticoidales dentro del sistema límbico y lasáreas afectivas y asociativas de la corteza frontal, parietal y la ínsula. Entre los 8 meses y los 2años se produce un exceso sináptico en los lóbulos frontales, lugar del procesamiento inhibito-

Dolor en pediatría

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rio cognitivo. El hipocampo, sitio de regulación emocional, no se desarrolla totalmente hastalos 6 años de edad.

El mecanismo del dolor es mucho más variable y complejo de lo que antes se pensaba. En tér-minos sencillos, la lesión de los tejidos induce una actividad en receptores especializados yvías nerviosas que pueden desembocar en dolor, pero esa actividad nerviosa puede ser modifi-cada antes de que la información llegue al cerebro. La actividad de las vías nerviosas periféri-cas o conductoras del dolor (por ejemplo las estimuladas por el tacto) pueden inhibir los efec-tos de la actividad de las vías conductoras a nivel raquídeo. Asimismo, la actividad de los ner-vios centrales que descienden del cerebro (sistemas nerviosos activados por pensamientos,conductas y emociones) puede inhibir la actividad causada por lesiones de los tejidos a nivelesraquídeos.

Por tanto, el dolor depende no sólo del origen concreto del daño físico sino también de lasinteracciones complejas entre las vías nerviosas conductoras y no conductoras así como de laactividad inhibitoria de los sistemas centrales descendentes. La médula espinal suministra unsistema complejo de barreras que refuerzan o interceptan las señales dolorosas. Sin embargo,la falta de control inhibitorio bien desarrollado del neonato y el lactante puede producir res-puestas hiperalgésicas exageradas a los estímulos aferentes.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR

La cuantificación del dolor es difícil en el adulto y lo es mucho más en niños y adolescentes.Está claro que intentarlo no es fácil, pero para hacerlo debemos tener la máxima informaciónsobre las distintas variables y dimensiones de la percepción del dolor por el niño, como la lo-calización, la intensidad, duración o frecuencia y también su conocimiento y reacciones emo-cionales ante la situación dolorosa1.

Factores biológicos

Edad: aunque los componentes anatómicos y funcionales necesarios para percibir el dolor seencuentran ya en el recién nacido, la interpretación y la expresión de la experiencia dolorosavarían según la edad, pero más que por la edad misma, los cambios van a depender de la va-riabilidad en el desarrollo del niño, de sus habilidades para comunicarse y de las experienciasrecibidas.

Sexo: hay estudios que indican que los varones son más tolerantes al dolor, pero no está clarosi esto se debe a cuestiones genéticas o culturales; cuantas veces hemos dicho "los machotesno lloran". Por otro lado parece que las niñas tienen un componente más emocional al dolor yque son capaces desde más pequeñas de distinguir el tipo y el lugar del dolor que los niños.

Factores cognitivos

No cabe duda que el funcionamiento cognitivo es un modulador importante en la percepcióndel dolor. A medida que maduramos, las percepciones concretas se hacen más abstractas y so-

Doloren pediatría

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fisticadas, el niño pasa de definir el dolor como "cosa", como "algo", a localizarlo en el cuer-po y a definirlo por sus características físicas desagradables. Además, a medida que se cum-plen años la exposición al dolor va aumentando y las experiencias dolorosas anteriores vanmarcando las reacciones. La memoria de estados dolorosos que el niño ha tenido con anterio-ridad es un antecedente a tener en cuenta, por lo que el manejo adecuado de las circunstan-cias que le ocasionen dolor puede influir en su experiencia, haciendo más fácil o más difícil elmanejo de situaciones futuras.

Factores psicológicos

Se sabe que en la percepción del dolor, además de los aspectos biológicos, los factores psico-lógicos y el entorno del niño modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma patolo-gía puede provocar reacciones dolorosas diferentes.

Un niño puede prestar una atención máxima al dolor, lo que puede tener consecuencias en unaumento de su estado de ansiedad y también un miedo a la sensación dolorosa, con lo que laexperiencia sensorial puede magnificarse y sentirse como un empeoramiento del cuadro, loque hace que el profesional que está valorando el dolor pueda equivocarse en la intensidaddel mismo.

Hay una relación muy estrecha entre la concentración que el niño tiene sobre su sensación do-lorosa, las consecuencias físicas que produce su dolor y la posible amplificación somatosenso-rial por la sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor. La consecuenciade esa actitud es no sólo la vivencia más desagradable, depresiva o ansiosa, sino un compo-nente somático que produce en el niño un aumento de la gravedad de los procesos patológi-cos y de incapacidad que padece.

Igualmente, en niños que tienen dolores continuos o recurrentes o en niños con dolores oncoló-gicos, el miedo a expresar su dolor o a que los mayores piensen que es un "quejica" y sienteque no van a quererlo, hace que dejen de manifestar el dolor que realmente están padeciendo.

Todos estos condicionantes psicológicos nos hacen darnos cuenta de la importancia de la pre-paración que se pueda hacer previamente del niño, de manera que los padres, los profesores olas personas que están en su entorno pueden ser reforzadores de su comportamiento de unmodo positivo o negativo y como consecuencia disminuir o amplificar la percepción del dolorpor parte del niño, según el estado de ansiedad que tenga o la preparación que haya recibidocon anterioridad. Un caso muy gráfico para explicar esto es la reacción de un niño que estáempezando a andar y se cae. El niño ante esa "pequeña caída" no siente dolor y si llora de-penderá de la reacción que vea en los mayores que en ese momento están con él, si la reaccióndel adulto es de miedo, el niño se asusta y llora; si por el contrario el adulto no da importanciaa la caída y reacciona como parte del juego, el niño seguirá jugando tan normal.

Factores socioculturales

El entorno que rodea al niño tiene influencia sobre la experiencia dolorosa; el malestar delniño aumenta si se ve rodeado de un entorno de ansiedad o los adultos critican al niño.

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Hemos de considerar que los niños aprenden de las personas que los rodean y a las que admi-ran. De igual forma, las creencias culturales; cuando la tolerancia al dolor se ve como una vir-tud, el niño puede dejar de quejarse y eso le pone en una situación de indefensión.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR EN EL NIÑO

La evaluación del dolor en el niño no es fácil, bien porque el niño no hable o porque aún ha-blando no expresa bien en ocasiones qué le duele y sobre todo cuánto le duele, hay cambiosconstantes en la interpretación y expresión del dolor así como en la intensidad, y está muy in-fluenciado por experiencias dolorosas previas. En muchas ocasiones son los padres o los cui-dadores los que mejor conocen al niño y mejor pueden ayudar al profesional sanitario a saberqué y cuánto le duele. Esta valoración del dolor es fundamental para poder tratar adecuada-mente al niño, tanto en los procesos agudos como en los crónicos.

Para poder evaluar el dolor hay una serie de circunstancias que se deben conocer, tanto delpaciente como del dolor en sí para poder hacer un diagnóstico lo más exacto posible paraadecuar el tratamiento.

Características del niño: sexo, edad, nivel sociocultural, estado anímico...

Sobre el dolor: si es la primera vez que lo padece, forma en la que ha aparecido, intensidad,evolución, posible etiología y consecuencias que pueda tener en el niño.

Dónde se va a tratar: el estado anímico del niño, tan importante en su percepción del dolor,determina una modificación de su actitud si el dolor se va a tratar en su casa o en un ambien-te familiar frente a si dicho dolor va a ser tratado en un hospital o en un lugar más desconoci-do u hostil.

Recursos y profesional sanitario: de las habilidades del personal sanitario que evalúe eldolor, así como de los materiales de los que disponga, va a depender y mucho el tratamientoque del dolor se dispense a cada paciente.

¿Cómo evaluamos dependiendo de la edad del niño?

Recién nacidos y preverbales

Son muchos los estímulos dolorosos agudos que con frecuencia se realizan en el cuidado delrecién nacido con fines diagnósticos, terapéuticos, de cuidado o de exploración del bebé desdeque nace (cambios posturales, extracción de sangre, retirada de esparadrapos...) que producendolor desde muy pronto.

Como hemos mencionado anteriormente, el componente emocional subjetivo del dolor ha sidodurante mucho tiempo negado en el recién nacido. Hoy podemos aceptar que dada la imposibili-dad de cualquier tipo de verbalización, la única forma de expresar el dolor pasa por actitudes decomportamiento, modalidades de expresión que son muy variables de un recién nacido a otro y

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de difícil interpretación. Además, podemos entender el dolor como un estímulo que puede ayu-dar a adoptar conductas primitivas de supervivencia y ayudar al niño a evitar el peligro2.

En la actualidad, existen evidencias suficientes para afirmar que, antes de las 28 semanas degestación, el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonalesnecesarios para percibir el dolor y responder ante el mismo, con el inconveniente de que la víainhibitoria descendiente nociceptiva no está funcionalmente madura hasta varias semanas omeses después del nacimiento. Los recién nacidos prematuros y a término muestran similar oincluso exagerada respuesta fisiológica y hormonal al dolor comparada con la observada enadultos y niños mayores, con menor umbral de dolor a menor edad gestacional3.

Como hemos visto, dado que el recién nacido no nos puede decir si siente dolor, depende deque otros lo identifiquen, lo evalúen y lo traten. En estos pequeños pacientes, el dolor lo pode-mos medir por cambios de comportamiento (expresión facial, llanto, movimientos del cuer-po...) así como por una serie de cambios fisiológicos en la frecuencia cardiaca y respiratoria,presión arterial, saturación de oxígeno o niveles plasmáticos de cortisol y catecolaminas.

De 2 a 7 años

Estos pacientes son en muchas ocasiones capaces de expresar su dolor. Si nos esforzamospueden darnos la información de dónde les duele, pero no son aún capaces de calificar su in-tensidad. A partir de los 3 años, si les enseñamos dibujos de diferentes colores, suelen elegircolores como el negro o el rojo para indicarnos su grado de dolor, y si usamos dibujos de uncuerpo humano pueden localizar dónde les duele. Los mayores de 3 años ya son capaces deutilizar la escala Oucher para clasificar la intensidad de su dolor.

Mayores de 7 años

Ya tienen capacidad de definir su dolor de forma más abstracta y dando detalles de su localiza-ción e intensidad. Podemos usar con ellos la escala Oucher, así como escalas numéricas, la ana-lógica visual (VAS) o la analógica cromática de las que hablaremos más adelante. Estos niñospueden expresar respuestas conductuales y reconocer componentes psicológicos del dolor.

En los adolescentes, posturas corporales, expresiones faciales, comportamientos sociales in-aceptables, irritabilidad, depresión e incluso mutismo pueden ser formas de afrontar el dolor.Debido a esta "represión" del dolor en estos pacientes podemos utilizar el cuestionario deMcGill que parece ser un instrumento más comprensivo en el autorregistro del dolor.

Por todo esto, el profesional sanitario en cada circunstancia debe poder saber qué hacer y quéesperar de cada unos de estos pequeños pacientes para poder ayudarles a tratar y paliar sudolor de la manera más efectiva y segura posible.

Métodos de evaluación del dolor en niños

La medición ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, válida, simple, exacta, fiable ybarata4. Tener todas estas características es difícil de conseguir, pero debemos buscar métodos

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que tengan el mayor número de estas cualidades. Dependiendo de la metodología utilizada yde su posible aplicación, disponemos de 3 grupos de métodos:

Métodos comportamentales: se basan en la observación de la respuesta del niño frente aldolor, busca respuestas y cambios de la conducta del niño ante el dolor, cambios de expresión,llanto, reflejo de retirada... Suelen usarse en recién nacidos y en niños muy pequeños que aúnno hablan.

Métodos fisiológicos: son múltiples las alteraciones que el dolor puede ocasionar en el or-ganismo del niño afectando a diferentes aparatos y sistemas orgánicos que son más o menosmedibles.

En el aparato circulatorio, el dolor produce un aumento del tono simpático, lo que aumenta laproducción de catecolaminas y aparece taquicardia, hipertensión arterial, aumento del gastocardiaco y aumento del consumo de oxígeno.

En el aparato respiratorio se produce una disminución de la ventilación con riesgo de hipoxe-mia.

En el aparato urinario se produce retención de orina.

En el digestivo hay un descenso de la motilidad a nivel de estómago e intestino produciéndo-se náuseas y vómitos.

En el sistema endocrino se produce un aumento del metabolismo y del consumo de oxigenopor la elevación de las catecolaminas y hormonas catabólicas.

A nivel neurológico se produce un aumento de la presión intracraneal.

A nivel psicológico, como hemos mencionado, en el niño se produce un estado de ansiedad ymiedo que puede incluso desencadenar un proceso depresivo.

La medición de estas alteraciones sirve para valorar las variaciones que el dolor produce enparámetros como la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la saturación de oxí-geno, la transpiración y las alteraciones hormonales.

La ventaja de estas medidas es que sirven para cualquier edad, pero estos métodos fisiológi-cos deben estar acompañados de la evaluación de alguno de los métodos cognitivos o autoe-valuativos dependiendo de la edad del niño5.

Métodos autoevaluativos: necesitan un desarrollo psicomotor del niño, ya que cuantifican eldolor a través de expresiones del niño, por lo que pueden aplicarse en niños mayores de 4años, aunque son realmente fiables a partir de los 7. Este tipo de métodos suelen combinarsecon alguno de los anteriores.

Dentro de estos métodos tenemos:

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Métodos proyectivos: no son muy utilizados en la práctica, pero consisten en mostrar un dibu-jo del cuerpo al niño para que señale qué parte es la que le duele.

Entrevistas estructurales: permiten evaluar de forma completa la experiencia dolorosa, sin cen-trarse únicamente en los aspectos cuantitativos. Disponemos, por ejemplo, de The PediatricPain Questionnaire que, a pesar de ser del año 1983, sigue siendo una herramienta útil. Cons-ta de ocho preguntas relacionadas directamente con el dolor6,7.

1. Nombra tres cosas que han provocado que sientas dolor.2. Rodea las palabras que describen el dolor entre una lista que se le presenta al sujeto.3. ¿De qué color es el dolor?4. Cuando tengo dolor me siento...5. Recuerda el peor dolor que hayas sentido. ¿Cómo fue? Dime cómo te sentiste.6. ¿Qué te ayuda a sentirte mejor cuando tienes dolor?7. ¿Qué tiene de bueno el dolor?8. ¿Sientes dolor ahora?... Si contesta SÍ, se le entrega un dibujo del contorno de una figura

humana para que marque la zona que le duele (Figura 1).

Método de las escalas: dentro de las escalas disponemos de las escalas numéricas y las visua-les analógicas. A continuación veremos las más utilizadas.

Escalas de medición de dolor en pediatría

Aunque hay numerosas escalas desarrolladas en la práctica de pediatría, aquí vamos a descri-bir las más sencillas de aplicar en cada una de las edades del niño.

Escala Cheops8 (Children s Hospital of Eastern Notario Pain Scale) (Figura 2). Escala conduc-tual que se desarrolló para evaluar el dolor postoperatorio en niños. Es la más utilizada.

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Figura 1. Esquema Corporal del Cuestionario de Dolor Pediátrico. Tomado de Chambers y McGranth, 1998.

Escala de llanto9. Esta es la primera escala observacional o conductual del dolor agudo pe-diátrico específicamente en lengua española. Es una escala fácil de aplicar y no necesitaadiestramiento previo. Hay que escoger en cada uno de los cinco parámetros qué situación co-rresponde al paciente, asignando a cada parámetro valores del 0 al 2, de modo que la puntua-ción total oscila entre la mínima 0 (ausencia de dolor) y la máxima 10 (dolor máximo posible).La puntuación permite distinguir tres niveles de dolor: leve (1-3), moderado (4-6) e intenso (7-10) (Figura 3).

Susan Givens10. Escala que combina el método conductual y el fisiológico; es de fácil aplica-ción e interpretación aún sin tener mucha experiencia. Esta escala, desarrollada en el Chil-dren’s Hospital in St Peterburg en Florida, mide 6 signos conductuales: acción de dormir, ex-presión facial, actividad motora, tono muscular, consuelo y llanto; y 4 signos fisiológicos: fre-cuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria e incremento de la fracción inspiradade oxígeno.

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Figura 2. Escala Cheops de valoración de dolor.

Tipo de llanto No hay llanto 1Hay quejidos 2Hay llanto claro 3

Expresión facial Está alegre, ríe 0Está preocupado 1Hace pucheros 2

Comportamiento Está tranquilo, inmóvil 1Está agitado, rígido 2

Lenguaje No se queja 0Se queja pero no de dolor 1Está en silencio 1Se queja de dolor 2

Brazos No se toca la zona lesionada 1Sí se toca la zona lesionada 2

Piernas Relajadas 1Movimientos y golpes 2

Figura 3. Escala preescolar de llanto para medir el dolor agudo.

Parámetro 0 1 2Llanto No llora Consolable o intermitente Inconsolable continuoActitud Tranquilo o dormido Expectante o intranquilo Agitado o histéricoNormorespiración Regular o pausada Taquipnéico IrregularTono postural Relajado Indiferente ContraídoObservación facial Contento o dormido Serio Triste

Estos parámetros son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2 (máxima interpretaciónde dolor) obteniéndose un resultado de 0 a 20. Si el resultado es menor de 4, no hay dolor;entre 5-8 el dolor es moderado; mayor de 9 el dolor es intenso. La aplicación de esta escala,como de cualquier otra en niños tan pequeños, puede estar condicionada por factores como elestrés, la incomodidad del niño, alteraciones de necesidades fisiológicas como el hambre, elsueño o el afecto o contacto con la madre.

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Figura 4. Escala Susan Givens.

Signos conductuales 2 1 0

Duerme durante la hora previa Ninguno Entre 5-10 minutos Mas de 10 min

Expresión facial de dolor Marcado constantemente Menos marcado, intermitente Calmado, relajado

Actividad motora espontánea Agitación incesante o Agitación moderada o Normalninguna actividad actividad disminuida

Tono global Hipertonicidad fuerte Hipertonicidad moderada Normalo hipotonicidad moderada o hipotonicidad moderada

Consuelo Ninguno después de Consuelo después de Consuelo dentro de 2 minutos 1 min de esfuerzo 1 min

Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja

Signos fisiológicos 2 1 0

Frecuencia cardiaca > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad

Presión arterial (sistólica) > 10 mmHg aumento 10 mmHg aumento Dentro de la normalidad

Frecuencia respiratoria y Apnea o taquicardia Pausa de apnea Dentro de la normalidadcualidades

SaO2 > 10% de 10 % de Ningún aumento

aumento de FiO2 aumento de FiO2 de FiO2

PREVALENCIA DEL DOLOR EN NIÑOS

El dolor es el tercer motivo de consulta más frecuente en atención primaria tras la fiebre y latos11. En la tabla 1 se recogen los procesos dolorosos más frecuentes que llevan a los padres aconsultar con sus pediatras.

¿Dolor crónico en niños?

Como hemos mencionado anteriormente, no existen suficientes estudios realizados para poderdeterminar la incidencia real del dolor en pediatría, pero podemos decir que aproximadamenteentre el 30-40% de los estudiantes de entre 8 y 16 años sufren alguna forma de dolor crónico.Pero el dolor no es el único problema de estos pacientes, que padecen además estados de an-

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Consultas realizadas en una consulta pediátrica en centro de salud urbano durante 2 mesesTABLA 1

Motivo de consulta nº pacientes Porcentaje

FIEBRE 93 19%

TOS 83 16,90%

DOLOR 76 15,50%

Otalgia 27 35,50%

Odinofagia 13 17,50%

Dolor abdominal 9 11,80%

Cefaleas 8 10,50%

Traumatismos 8 10,50%

Dolor articular 5 6,50%

Dolor genital 4 5,25%

Dolor ocular 1 1,30%

Odontalgia 1 1,30%

N= 489 visitas de niños entre 0-14 años.

siedad y depresión y abandono de sus actividades diarias, como ir al colegio o jugar con susamigos, ya que se sienten muchas veces aislados e incomprendidos porque muchas vecesnadie comprende que su queja es real, que les duele, que les duele mucho y que les duele conmucha frecuencia.

El gran problema de estos niños es que no existen suficientes unidades especializadas en dolorinfantil a las que acudir. Es necesario que estos pacientes sean tratados por equipos multidisci-plinares de especialistas en dolor que intervengan cuanto antes para reducir las secuelas acorto, y sobre todo, a largo plazo que el dolor puede producir en ellos y en sus familias12.

Situaciones potencialmente dolorosas13

Dolor leve: traumatismos menores de partes blandas, cefaleas, dolor postvacunal, artritis, ar-tralgias, quemaduras solares, etc.

Dolor moderado: dolor tipo cólico de origen digestivo o genitourinario, flemón dentario, ar-tralgias, dolor hematológico u oncológico moderado, etc.

Dolor severo: politraumatismos, quemaduras extensas, fracturas desplazadas, curas extensas,heridas importantes, dolor hematológico u oncológico severo, etc.

Procedimientos diagnósticos-terapéuticos: venopunción, analítica, extracción de cuerposextraños, punciones articulares, punción lumbar, suturas de heridas, etc.

Exploraciones complementarias dolorosas: cistografía, sialografía, punción medular, etc.

Niveles de analgesia a aplicar

● Nivel 1: medidas de confort para situaciones en que sólo se requiera sedación. Es la llama-da intervención psicológica y puede ser según la edad del niño: estimulación táctil (caricias),estimulación auditiva (hablar, distraer, engañar), succión no nutritiva (chupete), infusión(leche o sacarosa).

● Nivel 2: cremas anestésicas, cloruro de etilo, colirio anestésico, lidocaína o xilocaína, bupi-vacaína.

● Nivel 3: analgésicos no opiáceos: paracetamol, ácido acetil salicílico, ibuprofeno, ketorolaco,metamizol, etc.

● Nivel 4: analgésicos derivados mórficos, opiáceos menores: codeína, dihidrocodeína, trama-dol, etc.

● Nivel 5: analgésicos derivados mórficos, opiáceos mayores: morfina, petidina, fentanilo, etc.

● Nivel 6: coadyuvantes del dolor; el más utilizado es el midazolán, también está el hidratode cloral, antidepresivos, antihistamínicos, corticoides y neurolépticos.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN EL NIÑO:

El tratamiento del dolor en el niño debe ser el más indicado en función de las características eintensidad del dolor y a dosis adecuadas, utilizando formulaciones pediátricas y teniendo encuenta que las respuestas farmacodinámicas y farmacocinéticas pueden diferir en niños muypequeños de las observadas en adultos y niños mayores14,15.

Desde los seis años y hasta el inicio de la etapa adulta (18 años), el perfil de la terapia anal-gésica es similar que en el adulto14,15.

La elección de la vía de administración dependerá del medicamento, de la intensidad del dolory de los posibles efectos adversos. Cuando el dolor es de intensidad leve o moderada, es pre-ferible la vía oral, reservándose la administración rectal para pacientes que presentan náuseasy/o vómitos. La vía parenteral se empleará cuando sea la única alternativa para la administra-ción o cuando no resulta eficaz la administración enteral14,15.

Deberá evitarse, en lo posible, la administración intramuscular, ya que suele ser dolorosa ypresenta una absorción variable; además, los niños mayores tienden a negar que tienen dolorsi para aliviarlo hay que causarles más dolor.

La administración de opiáceos potentes (morfina) vía subcutánea puede realizarse incluso porinfusión continua para pequeños volúmenes, cuando sea difícil mantener un acceso intraveno-so, siendo desaconsejable emplearla en tratamientos a largo plazo, ya que las inyecciones sondolorosas y la absorción errática14,15.

AINE16-19

Los AINE y el paracetamol son los medicamentos de elección en pediatría; son bastante efecti-vos en dolores leves y moderados (cefaleas, traumatismos menores, etc.) y también en el tra-tamiento de algunos casos crónicos (artritis reumatoide juvenil). Se pueden asociar a opiáceospara tratar formas más graves de dolor (metástasis óseas) o en el postoperatorio tras inter-venciones de cirugía mayor. Además pueden ser una alternativa a los opiáceos en el trata-miento del dolor postoperatorio tras cirugía ambulatoria, lo cual supone una ventaja, ya quelos AINE, a diferencia de los opiáceos, no inducen depresión respiratoria ni disminuyen la mo-tilidad gastrointestinal.

● Ibuprofeno

Es uno de los medicamentos estrella en pediatría. Presenta acciones analgésica, antiinflamato-ria y antipirética. Tiene la ventaja de presentar una duración de acción más prolongada y estardisponible en formulaciones orales líquidas. Está indicado en el tratamiento del dolor leve amoderado en niños, como otitis media, faringoamigdalitis, migrañas, extracción dental y orto-doncias, dolor musculoesquelético y postoperatorio.

El ibuprofeno difunde bien, pasa al líquido sinovial, atraviesa la barrera placentaria y alcanzaconcentraciones muy bajas en leche materna.

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Existen también otras presentaciones de ibuprofeno de 40 mg/ml en las que hay que adaptarla posología.

● Paracetamol

Quizás es el analgésico más utilizado en pediatría. Carece de efecto antiinflamatorio. Existendiversas presentaciones para administración oral y rectal.

Se recomienda utilizar la dosis según el peso del niño. Puede establecerse un esquema de do-sificación de 10 mg/kg de peso, por toma, con un intervalo mínimo de cuatro horas, o bien de15 mg/kg de peso, por toma, cada seis horas.

En niños menores de seis años, los comprimidos bucodispersables se disolverán en una cucharade agua o leche (no en zumo de fruta, por el riesgo de sabor amargo) antes de ser administrados.

Niños de 0 a 3 años

1 gota = 0,4 ml (4 mg de paracetamol)1 ml = 100 mg de paracetamolEstas dosis se pueden administrar cada 4 a 6 horas.

Niños de 0 a 3 meses

Peso (kg) 3 4 5 6ml 0.45 0.60 0.75 0.90mg 45 60 75 90

Niños de 4 a 11 meses

Peso (kg) 7 8 9ml 1.05 1.20 1.35mg 105 120 135

Niños de 12 a 23 meses

Peso (kg) 10 11 12ml 1.50 1.65 1.80mg 150 165 180

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Dosis recomendadas en niños según la edad y el peso corporal para ibuprofeno 20 mg/mlTABLA 2

Edad Peso corporal aproximado Posología ibuprofeno 20 mg/ml

Niños de 3 a 12 meses 5-9 kg 2,5 ml de 3 a 4 veces al día (corresponden a 150-200 mg de ibuprofeno/día)

Niños de 1 a 3 años 10-15 kg 5 ml de 3 a 4 veces al día (corresponden a 300-400 mg de ibuprofeno/día)

Niños de 4 a 6 años 16-20 kg 7,5 ml de 3 a 4 veces al día (corresponden a 450-600 mg de ibuprofeno/día)

Niños de 7 a 9 años 21-29 kg 10 ml de 3 a 4 veces al día (corresponden a 600-800 mg de ibuprofeno/día)

Niños de 10 a 12 años 30-40 kg 15 ml de 3 a 4 veces al día (corresponden a 900-1200 mg de ibuprofeno/día)

Niños de 2 a 3 años

Peso (kg) 13 14 15 16ml 1.95 2.10 2.25 2.40mg 195 210 225 240

Niños de 4 a 10 años:

Niños de 4 a 5 años

Peso (kg) 17 18 19 20 21ml 2.55 2.70 2.85 3.00 3.15mg 255 270 285 300 315

Niños de 6 a 8 años

Peso (kg) 22 23 24 25 26 27 28ml 3.30 3.45 3.60 3.75 3.90 4.05 4.20mg 330 345 360 375 390 405 420

Niños de 9 a 10 años

Peso (kg) 29 30 31 32 33ml 4.35 4.50 4.65 4.80 4.95mg 435 450 465 480 495

● Acido acetilsalicílico

Los salicilatos se utilizan a bajas dosis como analgésicos y antipiréticos (10-15 mg/kg/6 horasde AAS) y a dosis elevadas como antiinflamatorios (75-90 mg/kg/día, sin exceder de 4 g/día deAAS). Se recomienda vigilar la aparición de reacciones adversas gástricas y plaquetarias; ade-más, en los niños muy pequeños, habrá que monitorizar los niveles séricos para prevenir el sa-licilismo y la aparición de hepatotoxicidad. Los pacientes pediátricos deshidratados con fiebreparecen ser más sensibles a la intoxicación por salicilatos.

Se desaconseja la administración de AAS u otros salicilatos en menores de 12 años por su po-sible asociación con el síndrome de Reye. En prematuros y neonatos, se desaconseja la admi-nistración de AAS por sus efectos sobre la agregación plaquetaria, no existiendo formulacionespediátricas para menores de dos años.

● Diclofenaco

Presenta una eficacia antiinflamatoria elevada pero no está recomendado su uso para meno-res de 1 año. En nuestro país no se dispone de presentaciones para uso pediátrico.

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● Fenamatos

El más destacado es el ácido mefenámico con propiedades antiinflamatorias más débiles. EnEspaña está autorizado como analgésico en niños a partir de los dos años. El principal incon-veniente de este grupo es que pueden causar enteritis y colitis.

La duración total del tratamiento no debe exceder una semana, especialmente en niños.

● Ibuprofeno y paracetamol20,21

La combinación de estos dos medicamentos es una práctica frecuente en el ámbito sanitario yque tiene en la bibliografía sus defensores y sus detractores. Se suele utilizar sobre todo parael tratamiento de la fiebre infantil.

En un ensayo realizado en niños de edades entre seis meses y seis años se hicieron la pregun-ta ¿usar un solo fármaco o alternar los dos? y usando los dos ¿por cuál se empieza? Pareceser que el uso de ibuprofeno más paracetamol proporciona mayor tiempo libre de fiebre enlas primeras 24 horas, aunque el que baja más rápidamente la fiebre es el ibuprofeno frente alparacetamol, aunque antes que el uso combinado de los dos fármacos, no simultáneamentesino alterno, por lo que se recurre al uso de ibuprofeno primero. No se encontraron diferenciasen cuanto a efectos secundarios.

OPIOIDES19,22-24

Los opiáceos suaves (codeína, dihidrocodeína y dextropropoxifeno) son los más utilizados enpediatría, por vía oral, para el tratamiento del dolor leve a moderado como alternativa a losAINE, cuando éstos no sean eficaces o estén contraindicados. Existen varias presentaciones ytienen acción sinérgica con el paracetamol, AAS y otros salicilatos. Existe escasa experienciaclínica sobre el uso de dextropropoxifeno en niños, por lo que algunos autores desaconsejanutilizarlo en pacientes menores de siete años.

La asociación de paracetamol con un opioide débil como la codeína potencia la acción deambos, destacando que las dosis eficaces en estos casos están muy alejadas de las que po-drían producir dependencia y toxicidad. Su absorción es rápida y completa. La concentraciónmáxima se alcanza en promedio antes de los 20 minutos para el paracetamol y de los 30 mi-nutos para la codeína.

En España, el tramadol está autorizado en niños a dosis de 1-1,5 mg/kg/día.

Los opiáceos mixtos se usan muy poco en pediatría. La buprenorfina es un agonista parcial(0,003-0,006 mg/kg/6-8 h) y puede ser útil en la analgesia postoperatoria, aunque existe elriesgo de depresión respiratoria. La utilización de comprimidos sublinguales resulta inapropia-da para niños pequeños por su tendencia a ingerirlos.

La pentazocina es un analgésico potente que actúa como agonista a bajas dosis y como an-tagonista a dosis más altas. Aunque posee limitada capacidad de adicción en niños, puede

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desarrollar tolerancia y efectos psicomiméticos frecuentes, lo que unido a su corta duraciónanalgésica puede dificultar su empleo. En cuanto a su uso en niños menores de 12 años exis-te muy escasa experiencia clínica y, aunque se ha empleado puntualmente en niños más pe-queños, las pautas posológicas difieren de unos autores a otros, incluso para la misma vía in-yectable: desde 0,2 mg iv/kg en quemados, hasta 1,5 mg iv/kg como medicación intraopera-toria.

En la utilización de opiáceos fuertes, la edad y desarrollo del paciente pueden tener una graninfluencia sobre la farmacocinética y respuesta clínica del medicamento. Los neonatos puedenser más proclives a sufrir depresión respiratoria, el PH del estómago es más ácido, el aclara-miento renal y hepático pueden estar reducidos y la administración intramuscular puede acele-rar la absorción del fármaco.

La dependencia física aparece de forma infrecuente cuando los opiáceos se utilizan apropiada-mente; además, el riesgo de que se desarrolle dependencia psíquica en niños es nulo.

La morfina es considerada el opiáceo de elección para el tratamiento del dolor grave en niños,ya que ha sido el más empleado y estudiado en este tipo de pacientes. Existen numerosas pre-sentaciones para distintas vías de administración, siendo particularmente útil, especialmenteen niños pequeños, la vía parenteral en el tratamiento del dolor agudo, reservándose la víaoral para pacientes mayores de cuatro años con un cuadro de dolor crónico. Los neonatos tie-nen disminuida la eliminación de morfina, por lo que requieren una administración menos fre-cuente que los adultos y niños mayores.

La aplicación de anestésicos locales puede ser útil en algunas situaciones clínicas y procesosdolorosos. Pueden proporcionar un alivio total del dolor, originando escasos efectos adversos;además, pueden reducir la necesidad de opiáceos, lo que supone una gran ventaja en prema-turos y niños con enfermedad respiratoria.

La anestesia de superficie se emplea para evitar la hipersensibilidad cutánea y el dolor queoriginan los pinchazos repetidos en la misma zona. En España está disponible el gel tópico delidocaína al 2%, del que se pueden aplicar pequeñas cantidades cada 4 h, en niños menoresde 1 año, y una capa más espesa en niños mayores.

Los menores de 18 meses suelen requerir concentraciones menores de anestésico que losadultos, ya que sus fibras nerviosas son más pequeñas y la mielinización es incompleta.Además, los niños más pequeños (menores de 6 meses) también tienen disminuida la ca-pacidad de eliminación de estos fármacos, por lo que presentan un mayor riesgo de toxici-dad.

Los niños experimentan el dolor en igual medida que los adultos, pero su valoración puede sermás difícil. En estos pacientes se da una variabilidad interindividual más marcada que en losadultos y, además, sus características funcionales pueden afectar la farmacocinética y la far-macodinamia de los medicamentos en cuanto a la seguridad y la eficacia, por lo que la pautaposológica debe establecerse individualmente.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO15,19

Existen diferentes métodos no farmacológicos que pueden ayudar a los niños a aliviar sudolor, y también a disminuir el miedo y la ansiedad. Es fundamental que los padres o los cui-dadores estén para poder ayudarles a relajarse y sentir el cariño; esto forma parte fundamen-tal quizás no en su curación, pero sí en la forma de afrontarlo.

El tratamiento no farmacológico puede consistir en:1. Distracción: conseguir que el niño preste atención hacia algo que le agrade: dibujos, música, etc.2. Estimulación cutánea: masaje, calor, frío.3. Hipnosis: conseguir un estado de relajación y un entorno tranquilo para que puedan des-

cansar y dormir.4. Relajación: respiración profunda y relajación para disminuir el estrés y la ansiedad.5. Acupuntura: restablece y equilibra el flujo de la fuerza vital.6. Refuerzo positivo: aumenta la autoestima del niño al estimular de manera positiva su capa-

cidad para tolerar el dolor.

ACTUACIONES DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO ANTE CONSULTAS PORDOLOR INFANTIL

Vamos a describir, a través de casos prácticos, cuáles deben ser las actuaciones que se puedenrealizar ante consultas por dolor que se reciben en las farmacias.

Caso 1. Dolor de oído

Juan es un niño de 3 años que se ha pasado toda la noche llorando. Su madre está preocupada por-que eso no es normal en él. Ha pedido cita en el pediatra y se la dan para mañana, pero la madreno sabe qué hacer ni cómo calmarlo. Al preguntar qué le pasa, Pepi (la madre) nos comenta que loúnico que hace es tocarse mucho la orejita, pero que no tiene fiebre y el llanto empezó como a las 2de la mañana, y que cada vez que se acerca al niño y le toca la orejita llora más fuerte.

María, la farmacéutica, le explica a la madre que al no tener fiebre y dolerle al tocarle, podríaser una otitis externa, menos complicada y en principio no debe preocuparse. Como al día si-guiente va al pediatra, mientras puede darle algún analgésico que tenga en casa. Pepi le diceque tiene Dalsy que siempre le he ido bien, así que María le aconseja la dosis que debe darle,que le aplique calor seco con una gasita calentita y que al día siguiente lo lleve al pediatra.

Si el dolor hubiera estado acompañado de fiebre y no hubiese empeorado al tocar el oído, po-dríamos haber pensado en una otitis interna y la recomendación hubiese sido llevar al niño deurgencia al centro de salud para la valoración por el pediatra.

Caso 2. Dolor abdominal

Mauro es un bebé de 2 meses que viene cada semana a pesarse en la farmacia. Pesa 6,800Kg ya que es un niño que aunque toma pecho es muy glotón y se queda con hambre, con lo

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que hace 2 semanas el pediatra le mandó "una ayudita" después de cada toma. Según cuen-ta la madre del bebé, desde hace unos 10 días, cuando llega la tarde llora sin consuelo, sepone muy tenso y con la barriga muy dura y, haga lo que haga con él, el niño llora y llora des-esperadamente y además hace caca con dificultad y parece que no expulsa los gases. Lamadre pregunta por unas gotitas que le han dicho que van muy bien para los gases.

Cuando el farmacéutico le pregunta si por la mañana también le pasa la madre contesta queno, que la mañana la pasa muy tranquilo y que duerme mucho. El farmacéutico comenta a lamadre de Mauro que quizás el niño tenga cólico del lactante y que en ese caso no se puedehacer mucho. Le recomienda un biberón especial para los gases como primera opción y tam-bién le comenta que hay tipos de leches especiales para el cólico, pero que espere unos díasque le toca la revisión de niño sano y se lo comente al pediatra. De todas formas, para mejo-rar el problema de los gases le enseña unos ejercicios para hacer con el bebé tumbadito y lerecomienda enterosilicona antes de cada toma para ver si mejoran los gases.

Caso 3. Dolor de cabeza

Cristina es una niña de 7 años que acude a la farmacia con su madre para pedir algo para los vó-mitos porque lleva unos días, desde que empezó el colegio, que por la tarde se marea y vomita.

El auxiliar de la farmacia ante esta consulta llama a la farmacéutica para que atienda a Cristi-na. La farmacéutica, que conoce a Cristina desde pequeña, le pregunta a la niña qué le pasa yella le dice que no lo sabe, que lleva unos días que se encuentra mal y que como ha dicho sumadre se marea y vomita. La farmacéutica le pregunta a la niña cómo le va en el colegionuevo y que cómo se llama su seño; ante esta pregunta la niña dice que le va bien, pero quele gustaba más el colegio de antes, que tenía más amigos y se lo pasaba mejor. La farmacéuti-ca le pregunta si a lo mejor le duele la cabeza y Cristina se señala en la sien y dice que notacomo si le apretara, sobre todo a mitad de la mañana y que a esa hora tiene mucho sueño ypocas ganas de estar en el cole.

La farmacéutica le comenta a la madre de Cristina que los mareos y los vómitos de la niñapueden deberse a que tenga dolor de cabeza; estos además pueden aparecer por muchas cau-sas, pero que el cambio de colegio y la tensión que eso le ha producido a la niña pueden serla causa. En principio no debe tomar nada para los vómitos, la niña debe intentar descansarmás y deben animarla y apoyarla con el cambio de colegio para quitarle presión, darle mu-chos "mimitos". Por otro lado, no estaría de más que le hiciese una revisión el optometristapor si fuera un problema visual el que le pudiese estar causando esos dolores de cabeza. Siesto no funcionase, entonces deberían llevarla al médico. La madre pregunta si le puede darDalsy o Apiretal que tiene en casa; la farmacéutica le dice que si la niña está muy molesta quese lo de, pero que si los dolores persisten no deje de llevarla al médico.

Los dolores de cabeza aparecen en los niños con cierta frecuencia, pero muchas veces pasandesapercibidos o se confunden con otras patologías. Además los niños pueden padecer migra-ñas, que por desgracia están infradiagnosticadas y que en gran proporción determinan queesos niños en la pubertad sigan siendo migrañosos, pero un diagnóstico correcto y un trata-miento adecuado con algunos triptanes dan unos resultados excelentes en estos pacientes.

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Caso 4. Dolor de espalda

Juanito es un chico de 11 años que está algo gordito. Viene con su madre a la farmacia antesde ir al colegio para que le den alguna crema para el dolor de espalda, porque hoy se ha le-vantado que no puede ni moverse y todo el fin de semana ha estado igual, le han dado un ja-rabe que le mandó el médico para los dolores y no le ha hecho nada. El niño lleva una mochi-la enorme y también una bolsa de gimnasia, porque hoy que es lunes y después del cole tieneclases de tenis.

El farmacéutico le pregunta a la madre por los hábitos del niño: si pasa mucho tiempo con elordenador, si siempre va tan cargado al colegio y si se queja frecuentemente de ese dolor.

La madre contesta que siempre va tan cargado porque tiene muchos deberes y todos los díaslleva muchos libros a casa. Este fin de semana, como ha llovido tanto, se ha pasado con su veci-no todo el fin de semana tirado de cualquier forma en el sofá jugando a la play, pero que ahoraque se lo preguntan es verdad que todas las semanas hay algún día que se queja de dolor.

El farmacéutico le recomienda a la madre que no le de ningún otro analgésico al niño y que lolleve al médico no sea que tenga algún problema en la espalda que sería bueno que le viesencuanto antes.

Cada vez es más frecuente que los niños y sobre todo los adolescentes se quejen de dolor deespalda, suelen ser dolores más frecuentes por la mañana que por las tardes y aparecen másen niñas que en niños. Están más relacionados con problemas posturales y malos hábitos(mucha tele y ordenadores y cada vez menos actividad física) que con la mítica mochila carga-da de libros, aunque el peso que cargan es a veces excesivo. Pero si las quejas de los chicosdejan de ser algo ocasional para convertirse en algo habitual o muy molesto, es convenientellevar al niño al médico para que realice un diagnóstico adecuado y valore la necesidad o node iniciar un tratamiento analgésico.

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