Embed Size (px)
Citation preview
Els ultrasons en la preparació cavitaria per a I'obturació retrograda de les apicectomies *
Eduard Padrós i Fradera l Josep Lluís Padrós i Serratl Marga Monterrubio i Bergal
Merce Creus i Martínezl Eduard Padrós i Serratl Anna M. Serrat i Caballeria
Per tal d1investigar la diferent qualitat de les cavitats per a obturació retrógrada en les apicectomiesl
es van preparar 20 arrels amb microcap de contraangle i freses especials per a apicectomies i 20 amb 'opuntes d1ultrasonsl en condicions volumetriques similars a una situació clínica-tipus. Oesprés es van U
analitzar amb magnificació óptica ambdós grups i es va determinar la superior qualitat de les prepa <r: ~racions realitzades amb ultrasons. 1rJl
Mots-clau: Cirurgía periapicall apicectomial ultrasons en apicectomial obturació retrógrada. W
>Z
Padrós Fradera, E el al. Els ullrasons en la preparac ió cavilaria per a I'obturació retrograda de les apicectomies. Arx Odonto/1997; 5 :9-14
9
RESUMEN ABSTRAeT 9
A fin de investigar la diferente calidad de las cavidades Trying to find out the different qua lity of the cavities prepara obturación retrógrada en las apicectomías, se pre pared for retrofi/lings in apicoectomies, we prepared 20 pararon 20 raíces con microcabeza de contraángulo y roots with contraangle and special burs for apicoectofresas especiales para apicectomías y 20 con puntas de mies, and 20 ultrasonic points in similar volumetric conultrasonidos, en condiciones volumétricas similares a ditions to the typical clinical situation. Later we analized una ' situación clínica-tipo. Después se analizaron con both groups with optical magnificatíon, and we Were magnificación óptica ambos grupos y se determinó la able to determine the superior quality of the preparations
superior calidad de las preparaciones realizadas con made with ultrasonic devices.
ultrasonidos. Key Words:
Palabras clavé: Periapical surgery, apicoectomy, ultrasonic apicoectomy,
Cirugía, periapical, apicectomra, ultrasonidos en apicec retrofi/1 ings.
tomía, obturación retrógrada.
Correspondencia : E. Padr6s i Fradera - Muntaner, ]73 2-1. 08021 Barcelona
* Acceptat per a la seva publica ció. Cener 7996
segona epoca / Volum V / Número l/Abril 1997/ Arxius d'Odontologia
Els ultrasons en la preparació cavitaria per a I'obturació retrograda de les apicectomies
E. Padrós i Fradera, }.L. Padrós i Serrat, M. Monterrllbio i Berga, M. Crells i Martínez, E. Padrós i Serrat A. M. Serrat i Caballeria
Com assenya la GOnE, les indicacions d'una ap icecto
mia són múltiples i variades ('). Pero es resumeixen en
la necessitat de conferir a I'apex radicul ar i al seu teixit cir
cundant una neteja i un segellat del conducte suficients
perque I'organisme no pateixi la injúria ni deis microorga
nismes ni de les toxines.
I aixo que sembla relativament facil d'aconseguir no sempre dóna
els resultats esperats. Elsestudis clínics de diversos autors ofereixen
resultats molt dispars, pero sempre amb un percentatge de fracassos
que s'haurien de poder reduir ('4).
Evidentment, les diferencies de tecn ica (59) condicionen
resultats distints, i és una opinió genera l que cal trobar
millores parcial s en el proced iment quirúrgic perque el
resultat global sigui progressiva ment més i més satisfactorio
El penjall mucoperiostic, la locali tzac ió de I'apex afectat,
I'obertura i I'exeres i de la lesió i del mateix apex, és una
feina que no amaga espec ials complicacions practiques i
no sol presentar més problemes que els derivats de la seva
extensió o de la seva proximitat excessiva al sinus maxil·lar,
al nervi dentari , etc. ..
Tanmateix, hi ha dues fases de I'ap icectomi a que ama
guen les principal s dificultats. Una és la conformació de la
cavitat per a I'obturac ió retr6grada. I I'a ltra l'aYllament d'a10 quell a cavitat per a I'obturac ió estanca, que precisament ha
10 estat tractada en un altre estudi ('O).
Quines són les principals dificultats que planteja la con
formació adequada de la cavitat per a una obturació retro
grada?
1) Arrel molt fina (per exemple, algunes incisives mandibu
lars, alguns premolars o I'a rrel mesial d'alguns molars
maxil·lars. En aquests casos és difícil de vegades deixar un tei
xit rad icular circundant a la cav itat apical sense dislaceracions.
2) Poc espai per a les maniobres precises del tallat cavi
tari a causa de la dificultat d'accés (lesió petita o posició de
I'apex) que ob liga a bisellar molt I'arrel (fins a 30 o 45
graus) amb I' inconven ient que presenta una obertura de
túbuls dentinaris a la lesió (" .12).
3) Dificultat d'accés a apexs de molars i, espec ialment, a
determinats conductes, com són el conducte lingual de I'a
rrel distal i el mesiolingual de I'arrel mesial deis molars
mandibulars, o el segon conducte (pa latí) de I'arrel mesial
deis molars maxil·lars.
4) Istmes que uneixen 2 conductes.
És a dir, en general, totes aquelles situacions en que el
tamany del contraangle, i el de les seves freses especials
resulta enorme i poc agi l per al treball que es pretén rea litza r.
Tal com refereixen alguns autors, la microfiltració de
I'obturació retr6grada disminueix en rel ació a la profundi
tat del tallat de la cavitat apical (1314), i per consegüent de
I'obturació. Per tant, és fonamenta l disposar d'un bon accés
i de maniobrabilitat desfogada en I'espai intracavitari. I
aixóés difíC;il d'aconseguir fins i tot amb els microcaps i les
microfreses dissenyades per a aquest fi.
Per superar aquesta dificultat universal, l 'ortod6xia acon
sella bisellar el tall ap ical en un angle que oscil·la entre els
30° i els 45°. Pero dita maniobra necessaria per treballar
amb la fresa, deixa els túbuls dentinaris amb desemboca
dura apical que no queden tancats per I'obturació retrogra
da, i ocasionen una part important de fracassos com pre
veuen diversos autors (14-16).
La utilització de les puntes d'ultrasons per a aquesta tasca
de conformació cav itaria ofereix possibilitats noves, perque
permet maniobrar i accedir amb facilitat als apexs de visua
litzac ió més difícils.
El primer que hom adverteix en treba llar amb ultrasons
en apicectomies és la seva extraordinaria agilitat. KELLER
(") esta convenc;:ut que la qualitat de la cavitat és millor amb
ultrasons perque és més nítida i sacrifica menys teixit den
tal. També Wuchenich (' 8) assegura que la punta d ' ultra
sons proporciona una mi IIor cavitat més neta, més profun
da i més paral ·lela a I'eix del conducte. GUTMAN (19)
també ha provat amb ana lisi al SEM que la preparació
ultras6nica crea menys smear que la rotatoria. 1, tanmateix,
O'CONNOR ('0), malgrat aquests ava ntatges, no hi troba
diferencia entre el metode ultrasonic i el rotatori, en la con
formac ió de les cav itats, pe l que fa a la microfiltració final.
Observi's en la figura 1 les diferencies apreciables entre el
microcap i la microfresa convencional s i la punta fina d'ultra
sons aplicats simu ltaniament als apexs d'un premolar superior
al qua l ja s'han tallat els 2 mm final s de les seves fines arrels.
Abans de res, s'observa I'enorme diferencia de volum
entre un i altre instrument, fet que en el cas de regions
molars és vertaderament important.
És facil imagi nar la di st inta agilitat i la preci sió entre un i
altre sistema de treball (fig. 1).
Fig. 1. En uns apexs d'un premolar superior tallats a 2 mil-Iímetres, s'aprecia el diferent tamany de la fresa amb el microcap de contraangle especia l per a aquest menester utilitzats convencionalment, i la punta d'ultrasons. És faci! imaginar les diferencies de dificultats i resultats que es troben amb un i altre sistema.
Arxius d'Odontologia / segona epoca / Volum V / Número l / Abril 1997
Els ultrasons en la preparació cavitaria per a I'obturació retrograda de les apicectomies
E. Padrós Fradera, f.L. Padrós Senat, M. Monterrllbio Belga, M. Crells M artínez, E. Padrós Serrar, A. M. Serrat Caballeria
a més, resulta ev ident que la fresa del contraangle
tindra serioses dificultats a I' hora de tallar amb meticul os i
tat una cavitat sense dislaceracions.
En canvi , la punta d'ultrasons s'i ntrodueix amb gran faci
litat en el conducte (fi g. 2), elimina la gutaperxa i conforma
una cavitat d'angle 0°, perfectament neta, de profunditat
Fig. 2. Conformació d 'una ca vitat per a obtura ció retrógrada amb puntes d'ultrasons. No hi ha problemes d'a ccés.
Fig. 3. En aplicar la punta -d'u ltrasons a I'extrem del conducte, no hi ha sa lts ni escapaments de /'in strumento No cal una vis ió directa preoperatória per tal d 'obtenir un bon resultat.
suficient, de límits molt precisos i sen se cap esfon;: per a 1'0
perador (fig. 3 i 4), a diferencia d'algunes cavitats tallades
amb fresa i contraangle (fig. 5).
Tot aixo permet treballar sense entrebancs en zones de
difíc il accés com furcac ions (fi g. 6), apexs proxims al den
tari (fig. 7), etc.
Fig. 5. Aspecle d'una cavitat preparada amb fresa i obturada amb amalgama. S'aprecien les incorreccions d'aca bat.
'o U <: <..? 1(J)
> w
Z
11 77
Fig. 6. La punta d 'ultrasons és capar; d 'accedir a punls de difícil tractament, com furcacions perforades, fals es vies, reabsorcions, etc.
Fig . 4. Les ca vitals obtingudes amb puntes d'ultrasons són netes, precises i no presenten dislaceracions. La superfície perimétrica a la cavilal no acusa ratllades ni lalls ni escantells.
Fig. 7. Les puntes d'ultrasons permeten un treball cómode en arees conflictives com les proximitats del dentario Aquí una punta d 'ultrasons (reballant en un primer premolar mandibular.
segona epoca / Volum v / Número l /Abril 1997/ Arxius d'Odontologia
Els ultrasons en la preparació cavitaria per a I'obturació retrograda de les apicectomies
E. Padrós i Fradera, J.L. Padrós i Serrat, M. Monterrubio i Berga, M. Creus i Martínez, E. Padrós i Serrat, A. M. Serrat i Cabafleria
De la mateixa manera resulta molt senzill desbridar i nete
jar sense problemes els istmes d'unió entre dos conductes
(fig. 8 i 9), que, amb la fresa, és difícil de realitzar de mane
ra adequada. Aquest istme, sempre infectat, és un deis prin
cipals motius de fracas de les apicectomies si no es descobreix, o no s'atina a netejar i obturar amb meticulositat ('.4, 11).
En aquest estudi es proposa quantificar la diferent qualitat
de conformació cavitaria que s'obté amb un i altre metode.
Fig. 8. /stme obert i net amb ultrasons ,
-1CJ'l U-I
>Z
12 12
Fig . 9, /stme talfat amb ultrasons i obturat amb amalgama en un 24.
Material i metodes
S'han emprat 40 arrels de dents i molars humans extrets i
conservats no més de 8 dies en serum a 35° C.
Com a metode estandard per simular una situació clínica
tipus (") s'inclou cada apex en una bola de cera de 12 mm
de diametre fins una profunditat de 5 mm i s' introdueix el
conjunt en una massa paral·lelepipedica de guix de fer mot
Iles, i es deixa un accés d'un diametre de 8 mm a la bola
de cera en la zona vestibular de I'arrel (fig. 10).
S'elimina la cera amb aigua ca lenta i es formen 2 grups
de 20 especimens cadascun. Després s'efectuen les apicec
tomies de tates les arrels a 3 mil·límetres (fig. 11) amb angle
0° en un grup i amb angle de 35° en I'altre. S'hi traben 4
casos amb istme entre condueles, i es distribueixen 2 a cada grupo
Fig. 10. (veure text)o Fig. 11, (veure text) ,
Es procedeix a tallar aleshores les cavitats apicals amb
puntes· d'ultrasons (NEOSONIC, potencia 7 menys d' l minut d'áp licació i sense travar la punta en el conducte) en
un deis grups (allgle 0°) (fig. 12) i amb fresa i contraangle
d'apicectomies a I'altre (angle 35°), fins una profunditat de
2,5-3 mm, tates amb irrigació d'aigua destil·lada.
A contilluació s'elimina el guix i s'analitza amb magnifi
cació óptica les cavitats obtingudes, que són qualificades
de la manera següellt:
Arxius d'Odontologia / segona epoca / Volum V / Número l / Abril 1997
Els ultrasons en la preparació cavilaria per a I'obluració retrograda de les apicectomies
E. Padrós i Fradera, }.L. Padrós i Serrat, M. Monterrubio i Berga, M. Creus i M arlínez, E. Padrós i Serrat, A. M . Serrar i Caballeria
ALFA: Si els marges cavitaris estaven ben delimitats i la
superfície del tall extern a la cavitat estava lIi sa i sense
escantells (fig. 4).
BETA: Si els marges de la cavitat estaven ben delimitats
pero la superfície de tall extern a la cavitat presentava rat
IIades i talls (fig. 13). GAMMA: Si els marges de la cavitat no estaven ben deli
mitats, o presentaven dehiscencies i dislaceracions, pero la
superfície exterior estava intacta. EPSILON: Si tant la cavitat com la superfície perimétrica
externa presentaven defectes.
Fig. 12. (veure text)o
fig. 73. Resu/tat qua/ifica! "beta" d'una prepara ció amb microcap í fresa convenciona/s .
Resultats (Taules 1 i 2)
Deis 20 apexs preparats amb contraangle i fresa al mode
convenciona l, es varen obtenir 4 resultats alfa, 6 beta, 4
gamma i 6 épsilon .
Deis 20 apexs preparats amb punta d'ultrasons, van resultar 18 alfa, 2 beta, i cap gamma ni éps ilon (taula 1).
Deis 2 istmes preparats amb contraangle i fresa, un
mereixia qualificació épsilon i I'altre gamma (taula 2) .
Deis 2 istmes preparats amb puntes d'ultrasons, els 2
mereixien qual ifi cac ió alfa (fig. 8).
TAULA 1: QUALlFICAClÓ DE LES CAVITATS
Resultats Amb contraangle i Amb punta 'o Ufresa d'apicectomies d'ultrasons <t: ~
Alfa 4 18 1fJ'J
Beta 6 2 1.1.1
Gamma 4 > Z
Epsilon 6 O
TAULA 2: QUALlFICAClÓ DE LES CAVITATS 13 D'ISTME ENTRE DOS CONDUCTES
73
Resultats Amb contraangle i Amb punta fresa d'apicectomies d'ultrasons
Alfa 2
Beta
Gamma
Epsilon
Discussió
Com ev idencia el resultat d'aquest estudi, la confarmació de
les cavitats per a obturació a retro amb puntes d'ultrasons
permet eliminar el bisell del tall ap ical, és de major precisió
i posseeix més qual itat que les efectuades amb microcap i
fresa especials per a apicectomies, i afavoreix, per tant, el
pronostic de la intervenció (sobretot en casos d'istmes entre
conductes).
És a dir, que tañt qbjeé:tivament com subjectivament la uti
lització de les puntes d'ultrasons és preferible a la de micro
caps i freses especials.
Al marge de les dades analitzades, cal fer constar que les
cavitats preparades amb ultrasons oferien un aspecte més
net que les tall ades amb fresa i era possible fer-Ies més pro
fundes, menys lesives i seguint millar I'eix del conducte.
Tanmateix, ca l assenyalar que s'observen amb
segona epoca / Volum V / Número 1 / Abril 1997/ Arxius d'Odonlologia
Els ultrasons en la preparació cavitaria per a I'obturació retrograda de les apicectomies
E. Padrós i Fradera, }.L. Padrós i Serrat, M. Manterrubia i Berga, M. Creus i Martínez, E. P~drós i Serrat, A. M. Serrat i Caballeria
transil·luminació i magnificació óptica de 10 augments les
fissures aparents a les parets radiculars d'ambdós grups,
sense trobar diferencies significatives entre ells que pogues
sin atribuir-se al metode utilitzat, malgrat que SAUNDERS
(") amb potencia 10 del seu ENAC en aplicacions de 3 a 5
min troba un craking: de les parets radiculars superior amb
I'ús deis ultrasons. En un altre treball s'exposen els resultats
d'un esludi comparatiu sobre les fissures i microfissures que
es generen amb un i altre metode, segons la potencia, el
temps i el metode d'aplicació de les puntes d'ultrasons. (22).
Conclusió
La conformació cavitaria per a obturacions a retro en api'o cectomies amb ultrasons és, macroscópicament considerau da, millor i més controlable que la realitzada amb les freses<r: ~ especials ulilitzades convencionalment. 1Vl LLI
> Z
14 74
Bibliografia
l. Gotte P, Vignolettig F. Indicazioni al trattamento della rarefazioni ossee di origine endodontica. Minerva Stomato/1980; 29:373-384. 2. Marton 1, Kiss C, Szabo T. Akut-fazis feherjek szerepe a kronikus perapikalis granuloma patogeneziseben. Fogorv-Sz 1990; 83:235-239. 3. Malstrom M, Perkki K, Lindquist K. Apicectomy. A retrospective study. Prac Finn Dent Soc 1982; 78:26-3 1. 4. Cheung LK, Lam j. Apicectomy of posterior teeth - a clinical study. Aust Dent J 1993; 38:17-21. 5. Muller W. Die wurzelspitzenresektion. Stoma/al DDR 1979 ; 29:244-251. 6. Piazza-Roxas M, Piazza-Roxas 1. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico del granuloma quístico. Av Odontoes/omato/1989; 5:316-324. 7. Gay Escoda C. Temas de Cirugía Bucal, Tomo 11. Barcelona: Editorial Signo, 1993; 20:1273-1347. 8. Schoeffel Gj. Apicoec tomy and retroseal procedures for anterior teeth. Dent Clin North Amer 1994; 38:301-324. 9. Raspall G. Cirugía Oral. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1994; 9:287-319. 10. Padrós E et al. El ais lamiento de la cavidad apica l en la obturación retrógrada de las apicectomías. Rev Eur Odan/oes/omatol 1996. lEn premsal 11. Stabholtz A, Khayat A, Weeks DA, Neev L et al. Scanning electron microscopic study of the apica l dentine surfaces lesed with ND:YAG laser following apicectomy and retrofill. In/ Endod J1992; 25:288-291. 12. Nelson LW, Mahler DB. Factors influencing the sealing behavior of retrograde ama lgam fillings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69:356-361. 13. Sjbgren U, Hagglund B, Sundquvist G, Wlng K. Factors affecting the long term results of endodontic treamtne. J Endod 1990; 16:498-504. 14. Gilheany P, Figdor D, Tyas Mj. Permeabilidad apical dentinal y microfil trac ión asociada con resecc ión radicular y obturac ión retrógrada. J Endod 1995; 1 :5-1 O. 15. Beatty R. The effect of reverse filling preparation design on apical leakage (Abstract 805) . J Dent Res 1986; 65:259. 16. Tiomarsch BG, Aerowsmith MG. Dentinal tubules al lhe rool ends of apicected teet h: A scanning eleclron microscopi c study. Int Endod J 1989; 22:1 84-189. 17. Keller M, Solomon C, Chalfin H. A modern approach to surgical endodontics: ultrasonic apica l preparation. N Y State Den/ J 1994; 60:25-28. 18. Wuchenich G, Meadows D, Torabinejad M. A comparison between two root end preparation techniques in human cadavers . J Endod 1994; 20:279-282. 19. Gulman jL, Saunders WP, Nguyen L, Guro IY et al. Ultrasonic root-end preparation. Part 1: SEM Analysis. Int Endod J 1994 ; 27:318-324. 20. O'Connor RP, Hutter JW, Roahen JO. Leakage of ama lgam and Super-EBA root-end fillin gs using two penetration lechniques and surgical'microscopy. J Endod 1995; 21 :74-78. 21. Saunders WP, Saunders EM, Gulman jL. Ultrasonic root-end preparatlon, Parl 2: Microleakage of EBA root-end fillings. Int Endod J 1994; 27:325-329. 22. Padrós E el al. ¡En qué medida puede generar fisuras la preparación con ultrasonidos de la cavidad apical para obturación retrógrada en las apicectomías? Quintessence 1996 led. esp. l ; 9:446-455.
Arxius d'Odontologia / segona epoca / Volum V / Número l/Abril 1997
