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MedicinaGeneral

a exploración doppler de la mama puedeaportar datos de indudable interés en el es-tudio de:

– Las características de benignidad o malignidadde lesiones tumorales.

– La respuesta al tratamiento médico.– El estudio de las cicatrices y la diferenciación

entre cicatriz y recidiva local post exéresis tumoral.– El pronóstico de las lesiones tumorales.La ecografía doppler permite el estudio vascular

de la mama, que comprende:1. El examen de las tres redes vasculares.– La red vascular superficial.– La red parenquimatosa– La red vascular profunda.2. El examen de la prolongación axilar y de la

arteria mamaria externa.3. El examen de la arteria mamaria interna.4. El examen doppler propiamente dicho.

■ CRITERIOS ECO-DOPPLER ENPATOLOGÍA MAMARIA

La determinación de los vasos dentro y alrede-dor de una lesión es la aplicación más simple deldoppler en ecografía mamaria. El estudio de estos va-sos es por desgracia muy difícil en doppler continuoo en doppler pulsado.

La aparición del doppler-color ha permitido unmejor análisis de la vascularización de las lesiones. Paraello hay que utilizar una técnica rigurosa, con una foca-lización estrictamente correcta en función de la locali-zación del tumor. La focalización disminuye la atenua-ción de los ecos y aumenta la eficacia de la onda

reflejada, mejorando la calidad de la imagen obtenida.La elección de la frecuencia es también esencial si setiene en cuenta que la intensidad de la onda reflejadaaumenta con la cuarta potencia de la frecuencia: al do-blar la frecuencia se obtiene una respuesta 16 vecesmás potente. Es necesario pues, encontrar el mejor com-promiso entre la frecuencia y la profundidad de los teji-dos a examinar. Afortunadamente, en la mama el espe-sor a examinar nunca es superior a algunos centímetros.

Swenson ha podido mostrar que un tumor dealgunos milímetros tiene la capacidad de producirfactores de angiogénesis que estimularan la forma-ción de neo vasos en la masa tumoral. Este desarrolloes anárquico, con numerosas anastomosis arterio-ve-nosas y paredes vasculares anómalas que están des-provistas de capa muscular. Esta es la razón de que lavelocidad de circulación sanguínea del tumor no estásiempre aumentada por el hecho de contener un ele-vado número de neo vasos, de su morfología y de susdivisiones. A nivel de las anastomosis arterio-venosas,al contrario, las velocidades están aumentadas.

Con el Doppler-color es más fácil confirmar queen la mayor parte de los cánceres, el número total devasos está aumentado, mientras que en caso debenignidad, este número es limitado.

Sin embargo, los criterios Doppler vasculares debenignidad o de malignidad no son suficientementeprecisos y específicos.

■ CRITERIOS SEMIOLÓGICOS DOPPLERDE MALIGNIDAD

– La distribución de la vascularización en, o al-rededor de la masa.

Exploración eco-Doppler y utilización decontrastes en patología mamariaDR. XAVIER TARGA

Amer. Girona.

L

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EXPLORACIÓN ECO-DOPPLER Y UTILIZACIÓN DE CONTRASTES EN PATOLOGÍA MAMARIA

– El ángulo de penetración (perpendicular) delos neovasos con relación al borde del tumor.

– El aumento del número de vasos en la mayorparte de los cánceres.

– Las modificaciones en la dirección de los nue-vos vasos, que aparecen tortuosos y con bifurcacio-nes bruscas.

– Las modificaciones de la morfología de los va-sos: calibre, forma, volumen.

– La modificaciones de los flujos sanguíneos (quepor desgracia presentan grandes variaciones en funciónde los diferentes tipos de tumores), conllevan importan-tes variaciones de los índices de resistencia y de pulsati-lidad. Aunque estos índices son importantes, ya que sumedida no viene influida por el ángulo del haz ultraso-noro, no son suficientes para caracterizar una lesión.

– También podemos detectar una elevación delos picos de velocidad sistólica en caso de cáncer.Debido su gran variabilidad, el análisis y la cuantifi-cación de los flujos sanguíneos es importante, perooperador-dependiente, requiere un tiempo considera-ble y precisa un equipo sofisticado.

– Según Madjar, las cifras de velocidad médiadel flujo sanguíneo son:

– 20 cm/s en el cáncer– 11 cm/s en el tumor benigno– Pero es aún más interesante el cálculo de la

suma de velocidades (medias y máximas):– Vsum 285 cm/s en el cáncer; 29 cm/s benig-

nidad.

A partir del estudio del número de vasos y de lasuma de los flujos sanguíneos, Madjar ha demostradoque el 90% de los tumores pueden ser clasificados enmalignos o benignos, con un 10% de falsos positivoso negativos.

■ UTILIZACIÓN DE ECOGRAFÍA CONCONTRASTE EN LA PATOLOGÍAMAMARIA

El primer medio de contraste ecográfico aproba-do con suficiente estabilidad traspulmonar fue Levo-vist®. Este y otros medios de contraste facilitan las

Fig. 1. Imagen doppler-energía antes de la inyección de contraste. Fig. 2. Imagen doppler-energía después de la inyección de con-traste, que muestra un realce de las señales vasculares.

Fig. 3. Estudio con Doppler espectral de un vaso arterial intrapa-renquimatoso.

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MedicinaGeneral

imágenes de la vascularización que caracterizan laslesiones malignas y las benignas.

Los productos de contraste del tipo Levovist® es-tán adaptados perfectamente al estudio de los tumoresde la mama: Su aplicación intravenosa conlleva unaumento considerable de la relación señal/ruido conuna amplificación de 20 dB en las señales arteriales yvenosas, de lo que se deriva una mejor cartografíavascular de las lesiones, y una mejor diferenciaciónde los criterios de benignidad o malignidad.

Las microburbujas del producto de contraste sonsuficientemente pequeñas para pasar la barrera vascu-lar pulmonar y suficientemente estables para persistirvarios minutos en el flujo sanguíneo. Las microburbu-jas que se forman después de la dilución de micro-partículas de galactosa tienen un excelente poder derealce de la señal ecográfica reflejada en los vasos.Gracias a la adición de ácido palmítico, las micro-burbujas se mantienen estables durante algunos minu-tos antes de su dilución en el flujo sanguíneo. Puedeutilizarse una concentración de 300 mg de micro-par-tículas por ml, en 8 ml de agua inyectada rápidamen-te a través de una vía venosa de 16 ó 19 G, seguidade la infusión de 10 ml de solución isotónica de clo-ruro sódico mediante una llave de tres vías.

Las modificaciones del flujo vascular aparecen alos 20-30 segundos después de la inyección. El realcepuede prolongarse durante varios minutos (hasta 9 ó10 minutos). Esta fase de retención es muy importan-te y está en relación con el número de anastomosisarterio-venosas y a las modificaciones de los flujos enel interior del cáncer.

En el caso del cáncer, la respuesta aparece muyrápidamente con un pico máximo de realce precoz ypueden visualizarse numerosos vasos de calibres irre-gulares y tortuosos. El realce se prolonga durante al-gunos minutos después de la inyección.

En caso de tumores benignos, la respuesta es mástardía, el pico menos intenso, menos prolongado, losvasos circulantes alrededor del tumor forman un anida-miento regular, mientras que dentro del tumor los vasosson menos numerosos, más regulares y armoniosos.

Una fase de desaparición del contraste más largay marcada parece estar a favor de benignidad (salvo encaso de inflamación). En caso de tejido cicatricial puro,de fibrosis, los flujos sanguíneos no están realzados.

La utilización del contraste permite una mayorsensibilidad del eco-doppler en la visualización delos vasos tanto en el caso de tumores benignos comoen el del tejido mamario normal.

Los mejores parámetros para diferenciar tejidocicatricial de recurrencia de lesiones malignas fueronestudiados mediante doppler-color y uso de Levo-vist®. De los siguientes parámetros: grado de realce,número de vasos del tumor, tiempo de máximo real-ce de la imagen y morfología y trayecto de los vasos,fueron estos últimos los más sensibles y específicos(95%, 83%), en el estudio de Stuhrmann.

Otros trabajos (Huber) intentan desarrollar un mé-todo asistido por ordenador para el análisis de las carac-

Figs. 4, 5 y 6. Imágenes vasculares de señales doppler color, quemuestran vasos sanguíneos que dibujan el trayecto de los ligamen-tos de Cooper por los que discurren.

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EXPLORACIÓN ECO-DOPPLER Y UTILIZACIÓN DE CONTRASTES EN PATOLOGÍA MAMARIA

terísticas propias de la neovascularización de los tumoresmalignos mamarios explorados mediante eco-doppler+contraste. Los autores intentan obviar la subjeti-vidad en el estudio de la cuantificación del aumento dela señal doppler después de la inyección de Levovist®.

Madjar concluye, en un estudio prospectivo conpacientes sintomáticas, que el mejor criterio doppler-color de diferenciación entre lesiones benignas y ma-lignas es la suma de las velocidades de todos los flu-jos. También concluye en su estudio que el estudiode un solo vaso del tumor no era representativo, asícomo que los índices de flujo no son suficientes paradiferenciar lesiones benignas de malignas.

Power-doppler

La utilización del Power-doppler hace más fácilel examen de la mama ya que no se ve modificadopor los movimientos respiratorios, que pueden ser

controlados. No depende del ángulo del haz ultraso-noro. Es más sensible que el doppler color y da unabuena estimación del volumen sanguíneo global deltumor. El power-doppler ha permitido especialmenteconfirmar que un número limitado de vasos, su orien-tación, su morfología, su trayecto circunferencial li-neal y armoniosamente curvo, su disminución regu-lar, corresponden a una lesión benigna.

Se concluye que según diferentes autores, laasociación: mamografía/ecografía/power doppler co-lor con contraste, aumenta de forma significativa laprecisión diagnóstica y sobre todo reduce el númerode biopsias inútiles, generadas por los distintos exá-menes utilizados por separado.

■ CONCLUSIÓN

La utilización del doppler (color+power dop-pler) con la adición de productos de contraste pareceuna alternativa interesante para el estudio de las reci-divas. El contraste amplifica la señal de los flujos san-guíneos en los pequeños vasos tumorales que nopueden ser vistos sin contraste. Esto refuerza la sensi-bilidad en la detección de los pequeños cáncer, derecidivas y de lesiones metastásicas ganglionares.

Según los primeros resultados de los diferentestrabajos en curso, parece que se pueda hablar depronóstico de cáncer, siendo la angiogénesis un fac-tor predictivo de la agresividad biológica del tumor.Esto deberá ser confirmado por estudios más exten-sos con medios de contraste.

Actualmente, el doppler de mama con contrastepermite hacer un seguimiento de la eficacia de untratamiento quimioterápico.

Figs. 7 y 8. Reconstrucción tridimensional de un cáncer de mamasegún Levaillant y Rotten.

Fig. 9. Imágenes tridimensionales de ectasia.

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MedicinaGeneral

El desarrollo de la técnica de imagen por har-mónicos para la cual las microburbujas entran en re-sonancia a distintas frecuencias (armónicos) del hazultrasonoro, permitirá una mejor localización y dife-renciación de las lesiones de la mama.

■ ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL

Sabemos que la tercera dimensión, en diagnósticopor la imagen (RNM, TAC, RX), aporta una mejora im-portante en el estudio de la anatomía y la morfologíade los órganos. Se reconoce actualmente que la ecogra-fía es una técnica esencial para el estudio mamario.

La ecografía tridimensional parece pues ser unarevolución necesaria, pero su desarrollo se enfrenta anumerosas dificultades técnicas:

– Por una parte las derivadas de la complejidadde la onda ultrasonora.

– Por el hecho de ser una técnica operador-de-pendiente.

– Las primeras imágenes realizadas in vivo conuna sonda cuyo desplazamiento se obtenía mecáni-camente, la convertían en una técnica de difícil utili-zación en la práctica clínica.

Levaillant, Rotten y su equipo utilizan una son-da "annular array" sectorial mecánica de 5 ó 7.5MHz adaptada sobre un brazo mecánico. Durante elexamen, la señal ecográfica así como la posición dela sonda, son tratadas simultáneamente por ordena-dor. La realización de planos sucesivos permitirá ob-tener la imagen tridimensional.

Esta técnica aporta una mejor comprensión delas imágenes obtenidas en bidimensional, una des-cripción más precisa de los contornos de los tumoresmamarios y posibilita una mejor clasificación de lossignos ecográficos específicos de estas imágenes.

De la evolución de la tecnología y de los resul-tados obtenidos sobre grandes series dependerá unautilización más amplia de esta técnica de imagen,que actualmente queda reservada a algunos labora-torios experimentales equipados con prototipos.

Pero hoy día sabemos que los progresos en téc-nica de diagnóstico por las imágenes médicas estánen progresión geométrica y ¿quién sabe lo que nosdepara el mañana en este campo?