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DOR NEUROPÁTICA
Dr. Ricardo J. Cunha Junior
Clinica de Dor e Cuidados Paliativos - HUCFF
Dor neuropática - definição
• Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção
primária no sistema nervoso: periférico ou central.
(H.Merskey, 1986)
Dor neuropática
• Prevalência de 2-3% da população mundial
• É considerada uma condição grave pela: » cronicidade; » resistência ao tratamento; » limitação funcional imposta.
Dor neuropática - histórico
• Ambroise Paré em meados do século XVI reconheceu a dor fantasma e relatou casos de possível causalgia.
• Sir Percival Pott (sec.XVIII), Denwark e Paget (sec.XIX)
• Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia.
• Weir Mitchell em 1872 usou o termo “dor fantasma”.
Dor neuropática periféricacausas
• Diabetes Mellitus (7,5 – 45%, Bonica )• Neurite pós-herpética (10 – 70%, Bonica)• Dor regional complexa (1– 28%, Reuben)• Neuralgia pós-traumática• Neurite pós-hansen • Neurite por SIDA• Dor do membro fantasma (79%, Ephraim) • Neurite alcoólica• Neuroma
Dor neuropática centralcausas
• Neuralgia do trigêmio• Pós-AVC (1 em 15000, Bonica)• Esclerose múltipla (27,5%, Boivie)• Epilepsia• Seringomielia• Pós-TRM (60%)
Classificação da Dor Central
MEDULAR
Trauma (70%)Pós-op (iatrogenia)InflamatóriaNeoVascular (isquêmico)
Congênita
Classificação da Dor Central
CEREBRAL
Vascular (90%)NeoInfecção
Dor neuropática - diagnóstico
• ENMG• RNM• TERMOGRAFIA• TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL
• EXAME CLÍNICO
Dor neuropática - características
• Dor espontânea
— Queimação, ardência
— Choque, pontada
• Dor provocada
— Alodínia
— Hiperalgesia
— Hiperpatia
Dor neuropática - características
•Alodínia: – estática
– dinâmica
– puntiforme
– térmica
Dor neuropática - características
• Déficit sensorial
• Dor referida e com irradiação anormal
• Pós-sensações
• Disautonomia
• Síndrome miofascial secundária
Avaliação do Paciente
FATORES PSÍQUICOS
FATORES SOCIAISFATORES BIOLÓGICOS
► Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e o comportamento doloroso
Quadro Clínico
Trauma medular
Dor difusa abaixo da lesãoDor segmentarSeringomielia
Quadro Clínico Pós-AVC
1–2 meses após. Às vezes 1-6 anos.
Dor mal localizadaDor com grande variação diáriaAlodínia em cerca de 50%
Diagnóstico Diferencial
Compressão de raiz Espasticidade S. cauda equina Dor visceral Síndrome do uso excessivo
DOR NO AMPUTADO
Dor no coto
Sensação fantasma
Dor fantasma
Dor no CotoCausas:
Infecção Isquemia Espícula óssea Neuroma Muscular
Sensação Fantasma
Qualquer sensação não dolorosa Incidência muito elevada Normalmente só parte do membro Fenômeno de telescopagem
Dor Fantasma
Acomete até 80% dos pacientes (Pain, 2000) Fatores:
tensão muscular
fluxo vascular→ temp→ atividade axonal
descarga ectópica
reorganização central
Fisiopatologia da dor neuropática
• Sensibilização periférica• Descarga ectópica• Atividade simpática• Sensibilização central• Reorganização central• Desinibição central
SENSIBILIZAÇÃO ADRENÉRGICA
Mecanismo Central
Neurology, v. 59, s. 2, 2002.
CORRELAÇÃO CLINICA Dor espontânea canais de Na+
atividade simpática
desinibição
Alodínia Frio sens. Central + Aδ
Alodínia Dinâmica via Aβ
Hiperalgesia Térmica fibra C sens. Estática
Tratamento
• Comunicação
• Medicamentoso
• Fisioterapia
• Bloqueios anestésicos
• Psicoterapia
• Administração crônica de fármacos no neuroeixo
• Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo)
Objetivos do Tratamento
• Redução da dor• Melhora do humor• Ganho de atividade laborativa e física• Capacidade de enfrentamento e de lidar com a dor crônica• Redução do sofrimento
Tratamento MedicamentosoSistêmico
Antidepressivos Anticonvulsivantes Bloqueador canal de cálcio Agonista -2 Antagonista NMDA Opióides AINES
Tópico Anestésico Local Capsaicina Dinitrato de
isossorbida Toxina Botulínica
Tratamento Farmacológico – Dor Central
Lidocaína EV Tricíclicos Anticonvulsivantes Opióide
Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy
Pain condition Recommendations for first line
Recommendations for second/or third line
PPN GabapentinPregabalinTCA
LamotrigineOpioidsSNRITramadol
PHN GabapentinPregabalinLidocaine, topical (in pts with small area of pain-allodynia)TCA
CapsaicinOpioids (Tramadol)Valproate
TN OXCCBZ
Surgery
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169
Classification of evidence for drug treatments in painful neuropathy
Central pain
TN
Amitriptyline
Gabapentin
Pregabalin5
OXCCBZ
Cannabinoids4
Lamotrigine
Opioids
Surgery
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169
Associação de fármacos
Gabapentina e opióides
Gabapentina e tricíclicos
NEURALGIA DO TRIGÊMIO V par é predominantemente sensitivo com 3
ramos: oftálmico maxilar mandibular
Etiologia desconhecida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEOPLASIAS ESCLEROSE MÚLTIPLA AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS DOR FACIAL ATÍPICA NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA DISFUNÇÃO DE ATM CEFALÉIA EM SALVA DOENÇA DE PAGET
EXAMES COMPLEMENTARES
TC ou RNM
TRATAMENTO Medicamentoso Neurocirurgia (aberta ou funcional) Neurólise Bloqueios analgésico
Tratamento Invasivo Lesão por RF → acometimento V2 e V3
Lesão por balão
Lesão por glicerol → acometimento V1
Terapias Não-Farmacológicas
Técnicas de Dissensibilização
Prevenção de dor miofascial
Técnicas de cognição e “Coping”
Treinamento psicofisiológico
Futuros fármacos• Agonista receptor opióide δ.• Bloqueador da recaptação de aminas → Bicidafina.• Antagonista NMDA-NR2B.• Inibidor da liberação de P e CGRP → Cizolirtina.• Antagonista de CCK 1 e 2.• Antagonista de Bradicinina 1 e 2.• Bloqueador de canais de sódio → Ralfinamida.• Tetrodotoxina.
Futuros fármacos
• Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N.• Bloqueador de NGF.• Análogo de capsaicina.• Canabinóide – CB2
Drug Company Mechanism Phase Indications
Prialt (ziconotide) Elan/Eisai N-type Ca-channel blocker, intrathecal
Launched Severe chronic pain
Lacosamide (Vimpat, Harkoseride)
Schwarz Pharma Nav block Ph3 Positive in PDN. Evaluation in fibromyalgia and OA ongoing
Ralfinamide Alipamide NW1029
Newron Nav blocker MAO-inhibitor
Ph2 Evaluation in several NP conditions
Topamax topiramate J&J Glut antag/GABA agonist/Na blocker
Ph3 (PDN) Launch for epilepsy and migraine. Effective in PDN
ADX10059, ADX48621
Addex mGluR5 inhibitor Ph2 Efficacy in acute migraine. Ph2 planned for NP
AZD 2066 AstraZeneca mGluR5 inhibitor Ph1 Ongoing
XP13512 GSK/Xenoport Pro-gabapentin Ph 2 Recruiting Ph2
Tezampanel NGX426
TorreyPines AMPA/kinate antagonist
Ph2 Ongoing
TC6499 GSK/Targacept Neuronal nicotinic receptor agonist
Ph1 Recruiting Ph1
Retigabine Valeant Potassium channel KCNQ2/3 opener
Ph3 Efficacy in epilepsy, PHN
NGD8243 (MRK2295) Merck/Neurogen TRPV1 antag Ph2 Postop dental pain
GRC-6211 Lilly/Glenmark TRPV1 antag Ph2 Ongoing for NP and OA
AMG 986 Amgen TRPV1 antag Ph1 In progress
AZD1386 AstraZeneca TRPV1 antag Ph1 In progress
Transacin (Transdolor, NGX-4010) (topical)
NeurogesX TRPV1 agonist (capsaicin)
Ph3 (PHN, HIV) and Ph2 (PDN)
Pain reduction in HIV and PHN
Sativex, GW-1000, Buccal spray
GW Pharma Cannabinoid-receptor agonist
Ph3, Ph2 in PDN Approved for cancer and MS pain. Effective in NP with allodynia
IP 751, CT-3, ajulemic acid
Indevus CB1 receptor-agonist/CoX-2/IL-1 block
Ph2 Reduces spinal and nerve injury pain
KDS2000 (topical) Kadmus Pharma Cannabinoid Ph 2 Progress in PHN and PDN
AZD 1940 AstraZeneca Cannabinoid-receptor agonist
Ph1 Progress
TRO-19622 (oral) Trophos Unknown Ph2a Recruiting PDN patients
RN624 PF-4383119 Pfizer/Rinat Anti-NGF mAb Ph2 (OA) Recruiting for PHN, LBP, bone pain, cystitis
AMG403 Amgen Anti-NGF mAb Ph2 starting
SB-509 Sangamo Plasmid DNA to up-regulate VEG-F
Ph2 (PDN) Disease modifying for diabetes