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DOSSIER D’ADMISSION
AU FOYER DE VIE DE L’OHT
Ce dossier comprend :
� Le rappel de la procédure d’admission au Foyer de Vie de l’OHT,
� La liste complète des documents qui doivent être impérativement joints au dossier,
� Un dossier de candidature à compléter,
� Une grille d’autonomie à faire compléter,
� Un certificat médical à faire compléter par le médecin psychiatre,
� Une autorisation pour l’OHT de travailler avec le médecin psychiatre à compléter,
� Un engagement de reprise à compléter par le médecin psychiatre,
� Une autorisation d’exploitation du droit à l’image à compléter.
(10.11.2017)
OHT - Œuvre de l’Hospitalité du Travail - 52, avenue de Versailles 75016 Paris
ESAT - Foyer d’Hébergement - Foyer de Vie - FAM
Association loi 1901 reconnue d’utilité publique - N° SIREN : 775 688 914 - Code APE : 8790 B
www.ohtparis.com - Tél. 01 42 88 02 34 - Fax. 01 84 16 98 14
Madame, Monsieur,
Nous vous prions de bien vouloir trouver ci-joint l’ensemble des pièces du dossier d’admission au Foyer
de Vie de l’OHT (administratif et médical).
Nous vous rappelons la procédure d’admission appliquée dans cet établissement :
1. Dossier d’admission dûment compété,
2. 1ère réunion de la commission d’admission qui statue sur votre dossier et qui décide de la
poursuite ou non de la procédure,
3. 2èmeréunion d’admission à l’OHT où vous serez convoqué en présence de l’équipe médico-
sociale. A l’issue de cette réunion, l’équipe décidera de la poursuite ou non de l’admission,
4. Une rencontre obligatoire sera organisée au sein de votre lieu de vie actuel, en présence de
certains membres de l’équipe médico-sociale, pour permettre un accompagnement
personnalisé dès votre entrée dans l’établissement.
A l’issue de cette procédure, une notification d’admission ou de refus d’admission vous sera adressée
dans les 2 mois.
La décision d’admission ne vaut pas entrée immédiate au Foyer de Vie de l’OHT. Selon les places
disponibles au moment de la notification d’admission, vous intégrerez l’établissement de suite ou vous
serez inscrit sur une liste d’attente.
En cas de difficulté pour remplir votre dossier d’admission, vous pouvez nous adresser un message :
- Directement en ligne sur notre site internet : www.ohtparis.com,
- A l’adresse suivante : [email protected]
Il ne sera donné aucun renseignement par téléphone.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Marie-Hélène ABEILLE
Directrice Générale
(10.11.2017)
Dossier d’admission FV OHT - Liste des documents à joindre au dossier (10.11.2017)
LISTE DES DOCUMENTS
A JOINDRE AU DOSSIER D’ADMISSION
DU FOYER DE VIE OHT
Nous vous remercions de compléter toutes les pièces du dossier d’admission et d’y joindre
impérativement les documents suivants :
� Une demande écrite de la personne,
� L’accord du représentant légal,
� La photocopie de la carte d’identité ou de la carte de séjour en cours de validité,
� Une photo d’identité récente,
� La photocopie du Livret de Famille,
� La photocopie de la carte d’invalidité,
� Les comptes rendus d’hospitalisation (précisez s’il y a eu une SPDRE [Soins Psychiatriques à la
Demande du Représentant de l’Etat]) à joindre sous enveloppe cachetée,
� La notification de la MDPH : orientation en Foyer de Vie en cours de validité,
� La notification de l’accord de l’Aide Sociale du Département de Paris (uniquement domicile de
secours parisien),
� La notification PCH (Prestation de Compensation du Handicap) si attribuée,
� Une attestation de droits à l'Assurance Maladie ou à la PUMA (Protection Universelle Maladie)
en cours de validité,
� La photocopie de la carte de mutuelle,
� Le jugement de mise sous tutelle ou curatelle renforcée, si tel est le cas,
� Un rapport social ou éducatif établi par un travailleur social datant de moins de six mois,
� La photocopie du projet personnalisé en cours, de l’établissement précédent,
� La photocopie de l’avis d’imposition pour pouvoir ouvrir droit à l’APL (Allocation Pour le
Logement) (obligatoire)
� Les justificatifs de toutes les ressources,
� Un Relevé d’Identité Bancaire,
� Une attestation de Responsabilité Civile personnelle en cours de validité.
Nous vous remercions d’adresser le dossier complet à :
OHT
52, avenue de Versailles
75016 Paris
Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité et vous sera retourné.
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
1/7
DOSSIER DE CANDIDATURE
Foyer de Vie OHT : Siège social OHT :
27, chemin de l’Auberderie 52, avenue de Versailles
78160 Marly-le-Roi 75016 Paris Tél. 01 42 88 02 34
Fax. 01 84 16 98 14
(Partie réservée à l’OHT)
Dates de la période d’essai : du ___/___/_________ au ___/___/_________
Date d’entrée au Foyer de Vie : ___/___/_________
Renseignements personnels
Nom de naissance : _______________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________________________
Nom d’épouse : ________________________________________ Date de naissance : ___/___/_________
Lieu de naissance : _________________________________ Nationalité : ___________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________
� Célibataire � Marié(e) � Pacsé(e) � En couple � Divorcé(e) � Séparé(e) � Veuf(ve)
� Enfant(s)
Nom/prénom : _________________________________________ Date de naissance : ___/___/_________
Nom/prénom : _________________________________________ Date de naissance : ___/___/_________
Nom/prénom : _________________________________________ Date de naissance : ___/___/_________
Demande de candidature effectuée par
� Parent - Lien de parenté : ________________ � Etablissement médico-social
� Service de tutelle � Service de soins
� Service social � Autre - Précisez : _________________________
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________
Le fait de compléter ce document ne constitue pas un engagement, ni pour vous, ni pour l’OHT.
Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité et vous sera retourné.
Photo
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
2/7
Raison(s) de la demande d’accueil dans l’établissement
Orientation MDPH, réorientation, rapprochement familial, etc. :
Renseignements administratifs
Sécurité sociale :
N° de sécurité sociale : __/____/____/ ____/ ______/ ______/ ____
Caisse : � CPAM � MSA � Autre (précisez) : _________________________________________
Mutuelle :
Nom de l’organisme : _____________________________________________________________________
N° d’adhérent : ___________________________________________________________________________
Allocations :
N° d’adhérent : ___________________________________________________________________________
Allocations perçues :
� AAH (Allocation aux Adultes Handicapés) � ALS (Allocation de logement social)
� AES (Allocation d’Education Spéciale) � APL (Aide personnalisée au logement)
� PCH (Prestation de Compensation du Handicap)
MDPH
Décision d’orientation : ____________________________________________________________________
Validité de la notification : Du : ___/___/_________ Au : ___/___/_________
Assurance Responsabilité Civile :
Nom de l’organisme : _____________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Responsabilité civile n° : ___________________________________________________________________
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
3/7
Renseignements concernant la famille
Conjoint :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/_________ Date de décès : ___/___/_________
Profession : ______________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail :__________________@________________
Père :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Situation matrimoniale : ____________________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/_________ Date de décès : ___/___/_________
Profession : ______________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail :__________________@________________
Mère :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Situation matrimoniale : ____________________________________________________________________
Date de naissance : ___/___/_________ Date de décès : ___/___/_________
Profession : ______________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail :__________________@________________
Personne à prévenir
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Lien de parenté : __________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________
Personne de confiance en cas d’hospitalisation
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Lien de parenté : __________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
4/7
Protection juridique
� Tutelle
� Curatelle renforcée
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Lien de parenté : __________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________
Situation du candidat au jour de la demande
� En établissement médico-social :
Nom et type d’établissement : ______________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Date d’entrée : ___/___/_________ En qualité de : � Interne � Externe � Semi-internat
� En famille :
Précisez (chez ses parents, frère, sœur, etc.) : __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
� En famille d’accueil :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : __________________ Port. : __________________ Mail : __________________@________________
� En établissement de soin :
Nom et type d’établissement : ______________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Date d’entrée : ___/___/_________
� Autre :
Précisez : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
5/7
Etablissements fréquentés Date
d’entrée
Date
de sortie Ville Département
Médecins
Coordonnées du médecin psychiatre :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Coordonnées du médecin généraliste :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Fréquence des sorties en famille actuellement
� Tous les week-ends
� Tous les 15 jours
� 1 fois par mois
� Jamais
� Autre(s) - Précisez : ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
6/7
Quelles sont les activités ou sorties (habituelles ou nouvelles) qui seront souhaités ?
Demandes de la personne :
Demandes de la famille ou du représentant légal :
Autres attentes et souhaits à prendre en compte
dans l’élaboration du Projet Personnalisé d’accompagnement ?
Dossier d’admission FV OHT - Dossier de candidature (10.11.2017)
7/7
Vos projets
Quels sont les motifs de votre demande d’accueil dans l’établissement ?
A compléter par et/ou avec la personne :
Merci de votre collaboration.
Dossier de candidature complété par : _______________________________________________________
Fait à :________________________, le : ________________________
Signature :
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Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
1/8
CERTIFICAT MEDICAL
Foyer de Vie OHT : Siège social OHT :
27, chemin de l’Auberderie 52, avenue de Versailles
78160 Marly-le-Roi 75016 Paris Tél. 01 42 88 02 34
Fax. 01 84 16 98 14
Renseignements personnels
Nom de naissance : _______________________________________________________________________
Nom d’épouse : __________________________________________________________________________
Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ___/___/_________
Adresse : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
N° de sécurité sociale : __/____/____/ ____/ ______/ ______/ ____
Veuillez compléter le certificat médical suivant.
Si des examens complémentaires, évaluations ou hospitalisations en lien avec le handicap ou les
autres pathologies ont été réalisés :
- Merci de joindre les comptes rendus et documents les plus significatifs,
- Vous pouvez alors simplement faire référence à ces documents dans les rubriques concernées.
Ce certificat médical et tous les documents médicaux sont à adresser, sous pli confidentiel, à
l’attention du médecin psychiatre de l’OHT. Il sera joint au dossier de demande d’admission de la
personne.
Il est destiné aux médecins de l’équipe pluridisciplinaire qui ont besoin que vous leur apportiez des
informations sur les éléments cliniques concernant le handicap et les autres pathologies de votre
patient, en apportant un soin particulier au retentissement fonctionnel.
Merci de votre collaboration.
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
2/8
Pathologie principale à l’origine du trouble psychique
Pathologies autres
Histoire de la (des) pathologie(s) invalidantes(s) ou évolution
Date de début des troubles - origines, circonstance d’apparition - antécédents médicaux, chirurgicaux, en
rapport avec le handicap - bilan initial, facteur de gravité, évolutivité, etc.
Allergies connues
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
3/8
Addictions
� Alcool � Drogues � Cigarettes
� Autres - Précisez :
Examen clinique
Taille : ________________________
Poids : ________________________
IMC : ________________________
Endocrinologie
� Diabète - Précisez : ________________________
� Thyroïde - Précisez : ________________________
Appareil cardio-vasculaire
Pression artérielle : ________________________
Fréquence cardiaque : ________________________
Etat veineux : ________________________
Appareil respiratoire
� Dyspnée � Cyanose � Toux � Expectorations
� Trachéotomie � Appareil de ventilation 02
� Appareil de ventilation 02 - Précisez :
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
4/8
Appareil digestif
� Diarrhée � Constipation � Douleurs abdominales
� Autre - Précisez :
� Troubles de la déglutition
Origine :
� Alimentation liquide � Alimentation solide � Mixte
� Stomie digestive d’élimination
� Gastro ou jéjunostomie d’alimentation
Appareil dentaire : � Haut � Bas
Dénutrition :
Etat dentaire :
Dernière consultation dentiste :
Coordonnées du dentiste habituel :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Appareil urinaire
� Sonde urinaire
� Stomie urinaire
Peau
� Escarres � Eczéma � Psoriasis � Photosensibilisation
� Ulcères � Mycose � Acné
� Autre - Précisez :
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
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Appareil locomoteur
� Corset � Chaussures orthopédiques � Malformations
� Autre - Précisez :
Latéralité dominante : � Gauche � Droite
� Trouble de la marche � Trouble de l’équilibre � Paralysie
� Canne � Déambulateur
� Fauteuil roulant : � Manuel � Electrique
� Orthèse, prothèse - Précisez :
� Problèmes articulaires - Précisez lesquels :
� Problèmes osseux - Précisez lesquels :
� Chutes fréquentes - Précisez :
Neurologie
Epilepsie : � Oui � Non
Type de crise :
Fréquence :
� Trouble de la mémoire � Déficit moteur � Déficit sensoriel
� Anxiété � Trouble du langage � Céphalée
Suivi neurologique : � Oui � Non
Date de la dernière consultation :
Coordonnées du neurologue habituel :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
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Communication
Qualité de l’ouïe :
� Prothèse auditive : � Droite � Gauche
En cas de déficience auditive avec un retentissement significatif :
Joindre un audiogramme avec et sans appareillage et un audiogramme vocal.
Observations :
Qualité de la vue :
Port de lunettes : � Oui � Non
En cas de déficience visuelle avec un retentissement significatif :
Joindre le compte rendu type rempli par un ophtalmologiste.
Observations :
Date de la dernière consultation d’ophtalmologie :
Coordonnées de l’ophtalmologiste habituel :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Examen psychique
� Trouble du comportement � Désorienté � Agité � Dépressif
� Personnalité abandonnique � Déambulant � Fugueur � Trouble du sommeil
� Anxieux � Délirant � Violent � Dépressif
� Troubles autistiques � Troubles du comportement
� Troubles du comportement alimentaire
Suivi psychiatrique : � Oui � Non
Date de la dernière consultation :
Coordonnées du psychiatre habituel :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
7/8
Gynécologie
Moyen de contraception :
Problèmes gynécologiques :
Dernière consultation gynécologique le :
Dernier frottis le :
Dernière mammographie le :
Coordonnées du gynécologue habituel :
Nom/prénom : ___________________________________________________________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Tél. : _____________________ Mail : __________________@________________
Traitements, prises en charges thérapeutiques
Nature et durée des traitements en cours (dont régime) :
Précisez les contraintes liées aux traitements, les effets secondaires, etc. :
� Compte(s) rendu(s) joint(s) - Précisez :
Joindre les dernières ordonnances en cours :
Prises en charge régulières
Nature et Fréquence :
� Hospitalisation itératives ou programmées
� Autres consultations médicales régulières, spécialisées ou non
� Autres prises en charges paramédicales régulières
� Autre - Précisez :
Soins ou traitements nocturnes : � Non
� Oui - Précisez :
Dossier d’admission FV OHT - Certificat médical (10.11.2017)
8/8
Préconisations
Prise en charge médico-sociale, aide humaine, aide technique, aménagements, etc. :
(Si besoin)
Observations
Tous les autres éléments utiles pour la prise en compte des besoins de la personne :
Certificat médical établi par : _______________________________________________________________
Fait à :________________________, le : ________________________
Cachet (obligatoire)
Signature du médecin :
Dossier d’admission ESAT, FH, FV et FAM OHT - Autorisation de collaboration avec médecin psychiatre (10.11.2017)
Autorisation de travailler en collaboration
avec le médecin psychiatre
Je, soussigné(e)____________________________________________, autorise, sans réserve,
l’Association OHT (Œuvre de l’Hospitalité du Travail) :
à contacter, à rencontrer et à travailler en collaboration avec mon médecin psychiatre,
notamment dans le cadre d’organisation de réunions de synthèses.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Lu et approuvé
Fait à :______________________, le : ______________________
Signature :
Dossier d’admission FH, FV et FAM OHT - Engagement de reprise du médecin psychiatre (10.11.2017)
Engagement de reprise
A compléter par le médecin psychiatre
Je, soussigné(e) Docteur _______________________________________________________,
m’engage à reprendre dans mon service de l’hôpital :
Nom de l’hôpital : _____________________________________,
Nom du service : _____________________________________,
Madame / Monsieur : _________________________________________________________,
Né(e) le : __________________________________,
- Si son état de santé ne correspond pas à la description fournie au dossier d’admission,
- En cas d’inaptitude ou de comportement manifestement incompatible avec le
fonctionnement de l’établissement.
Fait à :________________________, le : ________________________
Cachet du service (obligatoire)
Signature du médecin :
Dossier d’admission ESAT, FH, FV et FAM OHT - Autorisation droit à l’image (10.11.2017)
Autorisation d’exploitation du droit à l’image, photo et vidéo
Je, soussigné(e)____________________________________________, autorise, sans réserve,
l’Association OHT (Œuvre de l’Hospitalité du Travail) :
- A disposer pleinement et irrévocablement des images fixes ou en mouvement me
représentant ainsi que des éléments sonores dont je suis l'émetteur, réalisés dans le
cadre de mes activités.
- A utiliser mes nom et prénom à des fins d'exploitation, ci-dessous définies.
Ces images et éléments sonores sont destinés à être reproduits, représentés et/ou adaptés, en
tout ou partie, s'il y a lieu, dans tout support (papier, numérique, magnétique, etc.) et intégrées
sur d’autres matériel tels photographies, films, dessins, illustrations, etc., actuellement connus
ou à venir.
Cette autorisation gracieuse vaut pour le monde entier et sans limite de durée.
Par la présente, je reconnais ne pas prétendre à une réparation d'un préjudice quel qu'il soit du
fait de l'utilisation de mon image.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
Lu et approuvé
Fait à :______________________, le : ______________________
Signature :