Dossier

Informazioni dalla letteratura scientifica per una buona pratica infermieristica

Trattamento delle lesioni da decubito

Nonostante il trattamento dellelesioni da decubito sia ogget-to di numerose linee gui-

da,1-6 il livello di qualità delle provedi efficacia su cui si basano le indi-cazioni è particolarmente scarso. Nelbox viene riportata la graduazionedelle raccomandazioni fornite e la de-finizione dei livelli di prova su cui taliraccomandazioni sono state definitesecondo le linee guida dello EPUAP(European Pressure Ulcer AdvisoryPanel).1

ClassificazioneNelle più recenti linee guida le lesio-ni sono individuate e classificate se-condo i criteri del National PressureUlcer Advisory Panel (NPUAP 1989,vedi tabella 1).

I parametri per stadiare la lesione so-no la profondità, l’infezione e l’i-schemia della ferita, rilevati attraver-so l’osservazione e il tatto.

La stadiazione della lesione va ese-guita dopo una buona detersione esbrigliamento (debridement, rimo-zione di tessuto devitalizzato dallaferita) per poter valutare l’effettivodanno alle strutture sottostanti.

Pure l’escara non consente di valuta-re l’effettiva compromissione di tes-suti e strutture.

FisiopatologiaNella maggior parte dei casi le lesionida decubito guariscono per secondaintenzione. La ferita guarisce per gra-

nulazione, ovvero per la proliferazio-ne di protuberanze carnose in feritenon cicatrizzate per prima intenzione.Aogni granulazione corrisponde e se-gue il processo di angiogenesi. La ge-nerazione di nuovi vasi, visibile sulfondo della ferita, conduce allo stadiofinale di epitelizzazione.

Valutazionedelle lesionie del pazientePer il paziente ricoverato con lesionida decubito occorre documentarel’insorgenza e l’evoluzione della le-sione e fare un attento esame fisico epsicosociale (C). La valutazione delpaziente, delle sue condizioni e dellalesione, va svolta all’ingresso e va ri-petuta periodicamente per valutareeventuali modifiche del piano terape-utico. E’ importante che la lesione siavalutata con un sistema di classifica-zione uniforme e condiviso dall’équi-pe, che consideri dimensioni, forma,

tipo di tessuto, profondità e caratteri-stiche, quantità e qualità dell’essuda-to e condizioni dei tessuti circostantila lesione (C).Il trattamento delle lesioni da decu-bito prevede che la lesione venga va-lutata almeno una volta alla settimanao, se occorre, quotidianamente (C).La frequenza del controllo va stabi-lita in base alle condizioni del pa-ziente e della lesione e alla velocitàdi guarigione. Se una lesione deter-sa non fa progressi dopo 2-4 setti-mane di trattamento, si dovrebbe ri-valutare il piano di trattamento, ca-pire se viene rispettato e, se neces-sario, modificarlo.Occorre valutare anche lo stato nu-trizionale: una carenza di apporto

Dossier 1 n. 8, 2006

� Trattamentodelle lesioni . . . . . . . . . . . . 2

� Altre terapie . . . . . . . . . . . . 4

� Conclusioni . . . . . . . . . . . . 5

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ecce.it

PR

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TTO ecc

e

INFAD

Gradi delle raccomandazioni adottate dalle linee guidaEPUAP1

Grado A Ci sono buone prove fondate su basi sperimentali e ricerche (risultatodi 2 o più sperimentazioni cliniche sull’uomo) per questa raccoman-dazione.

Grado B Ci sono prove ragionevoli che sostengono indirettamente la racco-mandazione (risultato di 2 o più sperimentazioni cliniche controllatesugli uomini o sugli animali).

Grado C La raccomandazione è basata su: risultati di una sola sperimentaioneclinica; risultati di studi descrittivi o serie di casi; opinione di esperti oconsenso di un gruppo di lavoro.

proteico interferisce con la guarigio-ne della lesione, rallentandola; pro-voca inoltre dimagrimento e caches-sia esponendo così il paziente a nuo-ve lesioni (vedi il dossier Prevenzio-

ne delle lesioni da decubito). Natu-ralmente è importante garantire unbuon apporto proteico compatibilecon il piano di trattamento e i gustidel paziente (B).

Si deve valutare anche il dolore lega-to alla lesione e al suo trattamento(C) perché il dolore, se limita la mo-bilità, mette a rischio di nuove lesio-ni e facilita il peggioramento di quel-le già presenti per la difficoltà di mo-bilizzazione attiva e passiva.

Il successo del programma terapeu-tico si basa sulla capacità e sullamotivazione del soggetto e di chi loassiste.

La valutazione psicosociale è impor-tante per poter adattare il programmaal paziente, aumentando la possibili-tà di successo (C).

Per la valutazione del paziente si ri-manda al dossier Prevenzione delle

lesioni da decubito.

Trattamentodelle lesioni

Evitare la compressionee ridurre la pressione

Il controllo del carico ha l’obiettivo dialleviare la pressione sulla cute già le-sa per prevenire altri danni. Il pazien-te con lesioni da decubito va conside-rato ad alto rischio per la comparsa dinuove lesioni.

L’ideale sarebbe evitare di far giace-re il paziente sulla zona con lesione:si può comunque ridurre la pressionelocale con cuscini in gommapiuma esuperfici dinamiche, quali letti apressione alternata o ad aria fluidiz-zata (vedi dossier Prevenzione delle

lesioni da decubito, C). Il pazienteva posto rispettando un buon allinea-mento corporeo e non dovrebbe ri-manere nella stessa posizione per piùdi 2 ore (B).

Non ci sono molte informazioni sul-l’efficacia dei numerosi presidi dispo-nibili. Sembrano essere utili sia nellaprevenzione sia nel trattamento i pre-sidi a cessione d’aria (B). Un recentestudio8 ha confrontato l’efficacia dei

sovramaterassi ad aria alternata rispet-to ai materassi senza identificare diffe-renze nel numero di pazienti che han-no una lesione.

In generale le persone immobilizzatee con una lesione (inclusa la presen-za di escara) dovrebbero essere postesu un materasso a pressione alternatao a cessione d’aria.

Favorire un ambienteche stimoli la guarigione

Il trattamento della lesione da decu-bito ha l’obiettivo di creare un am-biente ottimale per la guarigione diseconda intenzione, la preparazioneal trattamento chirurgico ove indica-to e il comfort quando non è possibi-le la guarigione.

Le lesioni possono rimarginarsi perguarigione diretta o grazie a tecnichericostruttive, quali l’innesto cutaneo.La scelta della tipologia di tratta-mento è legata ai bisogni del pazien-te, agli obiettivi generali del piano dicura e al danno tessutale.

Gli obiettivi del trattamento varianoin base allo stadio della lesione, co-me illustrato in tabella 2 (a pagina 3).I capisaldi sono una buona detersio-ne e l’applicazione di medicazioniche mantengano un ambiente umido(la disidratazione rallenta la migra-

zione delle cellule epiteliali e un ec-cesso di liquidi macera i bordi dellalesione) e la riduzione della caricabatterica (un’elevata carica battericaimpedisce la riepitelizzazione e ridu-ce i fattori di crescita locali). Se c’ètessuto necrotico, va effettuato unosbrigliamento.

Detersione della lesione

Le lesioni, se non vengono a contattocon liquidi biologici (feci, urine, se-crezioni), dovrebbero essere detersesolo a ogni cambio di medicazione.La detersione rimuove essudato, tes-suto necrotico e prodotti del metabo-lismo locale. Va effettuata prima diogni medicazione con soluzione fi-siologica o salina (C), utilizzandogarze pulite, salvo in situazioni parti-colari (pazienti ustionati o grave-mente immunocompromessi) in cuiva utilizzato materiale sterile. Permigliorare la detersione senza trau-matizzare la parte si può irrigare lalesione a bassa pressione, per esem-pio con una siringa da 20 ml o piùcon una cannula del 19. Questa ma-novra è utile in particolare nelle le-sioni cavitate (C).

Sulle lesioni granuleggianti o con fon-do deterso si sconsiglia l’uso di routi-ne di soluzioni antisettiche quali lo

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Trattamento delle lesioni da decubito

TABELLA 1. Stadiazione delle lesioni da decubito secondo lo NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel)7

Stadio Caratteristiche

I Alterazione della cute rispetto a una zonaadiacente od opposta; la cute rimaneintatta ma ha cambiamenti in uno o piùdei seguenti fattori:

� temperatura cutanea (calore o raffreddamento)

� consistenza del tessuto o sensazione di dolore.

Compare una zona definita di rossorepersistente a volte con tonalità violacee.Nei soggetti di colore si denota, invece,lo sbiancamento cutaneo

II Lesione cutanea con perdita parziale di spessoreche coinvolge epidermide, derma o entrambi.L’ulcera è solitamente superficialee si presenta clinicamente come un’abrasione,una bolla o un cratere poco profondo

III Lesione cutanea a tutto spessorecon danni del tessuto sottocutaneoe con eventuale inizio di un processodi necrosi che non interessa le strutturemuscolari e ossee

IV Perdita completa dello strato cutaneo, lesionea tutto spessore con vasta distruzione, necrosidel tessuto o danneggiamento del muscolo,dell’osso o delle strutture portanti (per esempiotendini o capsule)

iodopovidone al 10% in soluzione ac-quosa o l’acqua ossigenata perché ci-totossiche (danneggiano le nuove cel-lule e il tessuto in fase di granulazio-ne), salvo nei casi in cui si deve ridur-re la carica batterica. Le soluzioni abase di cloro sono considerate cito-tossiche anche a basse concentrazio-ni. Gli antisettici vanno usati per unperiodo limitato finché la lesione nonè detersa e la zona di infiammazionecircostante ridotta (C).

Sbrigliamento

Il tessuto necrotico e la fibrina che ri-coprono le ulcere di III e IV stadiovanno rimossi perché ostacolano laguarigione, favoriscono la prolifera-zione batterica e non permettono lapiena valutazione dei tessuti sotto-stanti (C). Si può fare un’eccezionein caso di escara al tallone, se secca ese non c’è edema, eritema, fluttua-zione o secrezione.6

Lo sbrigliamento può essere chirurgi-co, meccanico o autolitico. La sceltadel metodo dipende dalla situazionedel paziente e dalla lesione (C):

� sbrigliamento meccanico: favoriscel’idratazione dell’escara che può es-sere rimossa più facilmente con lepinze o sfregando con garza. Con-sente anche una idratazione dellemedicazioni prima della rimozione,favorendo un distacco atraumatico;

� sbrigliamento enzimatico: con pro-dotti a base di enzimi proteolitici. Incommercio ci sono preparati a basedi collagenasi piuttosto efficaci. Lapomata va applicata ogni 8-12 ore;

� sbrigliamento autolitico: si basa sul-la medicazione occlusiva con pre-

parati che promuovono un ambien-

te ideale per l’azione delle proteasi

del paziente. Provoca una idrata-

zione massiva del tessuto necroti-

co, favorendo una rapida autolisi.

L’impiego di idrogel fluidi (o di

idrocolloidi) potenzia l’effetto de-

tergente, idratando il tessuto, pro-

muovendo anche un buon control-

lo del dolore e portando alla forma-

zione di fondi granuleggianti parti-

colarmente trofici. E’ controindica-

to nelle ulcere iperessudanti. E’ in-

vece indicato nelle lesioni con esca-

ra secca perché ne consente una più

facile rimozione (C);

� sbrigliamento chirurgico: è consi-

gliabile quando la rimozione dell’e-

scara è urgente a causa di infezioni.

Si deve fare molta attenzione al ri-

schio di un eccessivo sanguinamen-

to post chirurgico. Va eseguito da un

opertore competente (C) utilizzan-

do materiale sterile (C).

Gestione dell’essudato

Le lesioni essudative guariscono piùlentamente di quelle con scarso essu-dato. Le lesioni da decubito guari-scono meglio in ambiente umido, mauna quantità eccessiva di essudatopuò rallentare la guarigione e mace-rare il tessuto circostante, pertantol’eccesso di essudato va allontanatodal fondo della lesione.

Se la lesione essuda molto si devesospettare una colonizzazione batte-rica. Un metodo semplice per il con-trollo dell’essudato è l’irrigazionedella lesione con soluzione fisiologi-ca, che rimuove i detriti cellulari e ri-duce la carica batterica.6

Complicanze:colonizzazione battericae infezione della lesioneOgni lesione è a rischio di infezione,tuttavia lo sbrigliamento e la pulizia(previo lavaggio delle mani) ne ridu-cono l’incidenza (A). I segni di infe-zione sono la presenza di materialepurulento, il cattivo odore e la scarsao nulla risposta della lesione dopo 2-4settimane di trattamento corretto.Se si sospetta un’infezione va effet-tuato un esame colturale e si deve im-postare una terapia antibiotica localeo sistemica. In base al tipo di micror-ganismo, la lesione avrà caratteristi-che diverse (vedi tabella 3 a pagina 4).In presenza di soli segni clinici di in-fezione non sono necessari antibioti-ci (C), che invece vanno utilizzatiquando compaiono batteriemia, sep-si, cellulite od osteomielite: in questicasi la terapia antibiotica deve esseresistemica (A). La durata della terapiasistemica è, in genere, di 10-14 gior-ni.6 Il trattamento con antibiotici to-pici viene in genere sconsigliato peril pericolo di resistenze batteriche.Tutte le lesioni da decubito sono co-lonizzate da batteri: per questo non èindicato eseguire tamponi colturali diroutine, ma solo in presenza di segni esintomi di infezione (C). Al prelievocon tampone va preferito (dopo averdeterso la lesione) il prelievo con si-ringa delle secrezioni purulente pro-fonde o campioni bioptici della lesio-ne. Il prelievo dei microrganismi su-perficiali rischia di identificare solo imicrobi colonizzatori.6

In presenza di essudato purulento edi cattivo odore vanno intensificatela detersione e lo sbrigliamento (C),seguiti da una medicazione adatta(assorbente e a bassa aderenza per larimozione più frequente).Nel trattamento delle lesioni vannorispettate le precauzioni universali:guanti puliti per ogni paziente e me-dicazione per ultime delle ulcere piùcontaminate, per esempio in zonaanale (C).

DoloreLe lesioni da decubito in genere nonprovocano molto dolore. Può essereperò doloroso il cambio di medica-zione. Oltre a informare il paziente, sideve medicare la lesione con delica-

Dossier 3 n. 8, 2006

Trattamento delle lesioni da decubito

TABELLA 2. Obiettivi di trattamento secondo lo stadio della lesione

Stadio Obiettivi di trattamento

I Prevenire l’evolversi della lesione, ridurre la frizione nella zonaa rischio, mantenere l’elasticità della cute e favorirelo scivolamento sul piano d’appoggio

II Favorire la ricostruzione del tessuto leso e prevenirela progressione della lesione mantenendo un ambiente umido,che facilita la mitosi cellulare e attiva i fibroblasti,e con medicazioni in grado di assorbire l’essudato

III Rimuovere il tessuto necrotico per favorire la granulazionee prevenire complicanze

IV Controllare lo stato della lesione, prevenire le complicanzelocali e sistemiche, promuovere la guarigione con la fibrinolisi,la neoangiogenesi e la ricostruzione della barriera microbicacutanea

tezza (anche il più lieve contatto puòprovocare dolore). Le medicazioniasciutte e aderenti provocano più fa-cilmente dolore. Si deve valutare se ènecessario somministrare analgesiciprima del cambio della medicazione(vanno preferiti analgesici a brevedurata di azione quali paracetamolo ocodeina). Sono da considerare farma-ci di seconda scelta i FANS per i loroeffetti collaterali (prolungamento deltempo di sanguinamento ed emorra-gie gastriche.6

Lo sbrigliamento chirurgico va ese-guito dopo aver somministrato anal-gesici e, se necessario, in narcosi.

Medicazioni e sistemidi fissaggioLa lesione va tenuta umida (A) e lacute attorno alla lesione asciutta eintatta. E’ bene scegliere prepara-zioni che assorbano l’essudato e im-pediscano la macerazione della cutecircostante (vedi tabella 4). Gli stu-di sui differenti tipi di medicazioneumida non hanno mostrato differen-ze di efficacia tra i diversi prodottidisponibili.6

Le medicazioni vanno mantenute insede il più a lungo possibile, in basealle schede tecniche dei prodotti, poi-ché la rimozione frequente danneggia

il fondo della ferita. Alcune lesioni

però vanno controllate quotidiana-

mente se a rischio di rapido peggio-

ramento. Vanno preferite le medica-

zioni a bassa aderenza perché evitano

traumi alla rimozione della cute cir-

costante e del letto della lesione, e

quelle che rimangono morbide e non

si induriscono (B).

Le lesioni cavitate vanno riempite

con paste o schiume, tenute in sede

con una medicazione di copertura o

fissaggio.

Se dalla medicazione fuoriescono spes-

so perdite si deve rivalutare la scelta

del prodotto usato (C).

I materiali e le medicazioni utilizzate

non devono essere necessariamente

sterili.5

Come sistemi di fissaggio della medi-

cazione possono essere utilizzati:

� placche di idrocolloide autofis-santi;

� cerotti in tessuto non tessuto;

� pellicole semipermeabili poliure-taniche. Sono pellicole semitraspa-renti, permeabili ai gas e al vapore.Mantengono un microambiente u-mido a temperatura costante. Pos-sono essere impiegate come medi-cazione secondaria nel fissaggio dialtri prodotti. Il loro utilizzo è con-troindicato in ferite infette o ipe-ressudanti. La pellicola deve aderi-re per alcuni centimetri sulla cutesana e asciutta;

� cerotti di carta, da utilizzare in ca-so di allergie.

I sistemi di fissaggio possono essere

utilizzati come medicazione prima-

ria o secondaria.

Altre terapieSulle lesioni vengono continuamente

sperimentati nuovi prodotti.

Non esistono attualmente indicazio-

ni per raccomandare l’uso di elettro-

terapia, laser a bassa emissione, ul-

trasuoni, fattori di crescita, vacuum

terapia, terapia iperbarica.5 Si può

considerare l’elettroterapia nelle le-

sioni di III o IV grado che non abbia-

no risposto al trattamento.6

Non è stata sufficientemente di-

mostrata l’efficacia di agenti topi-

ci quali lo zucchero, le vitamine e

gli ormoni.6

Dossier 4 n. 8, 2006

Trattamento delle lesioni da decubito

TABELLA 3. Microrganismi e caratteristiche delle lesioni infette

Microrganismi Caratteristiche delle lesioni infette

stafilococchi cellulite dei bordi della lesione con ascessi profondie interessamento sistemico con febbre, brividi, shock

streptococchi intenso eritema ai margini della lesione

anaerobi cattivo odore, necrosi, gangrena, presenzadi pseudomembrane

miceti forte eritema e vescicolazione dei bordi della lesionecon tendenza alla colonizzazione

TABELLA 4. Tipi di medicazione

Medicazioni Caratteristiche

collageni � origine organica, liberano fattori per la la cicatrizzazionefavorendo la costituzione della base connettivale della ferita

� utilizzati in lesioni granuleggianti, mediamente essudanti

proteolitici � enzimi deputati alla digestione del tessuto necroticoattraverso la lisi dei ponti di collageno

� provocano la colliquazione degli essudati, li rimuovonosenza danneggiare i tessuti

idrocolloidi � medicazioni occlusive, semiocclusive sotto formadi paste polveri e adesivi usati come medicazione primariao secondaria in lesioni di III e IV stadio

idrogel � gel amorfi a base di acqua e glicerina, oppure garzeimbevute che mantengono umida la zona favorendogranulazione ed epitelizzazione

� utilizzati come medicazioni primarie o secondarie in lesionidi II, III e anche IV stadio

alginati � derivati delle alghe composti da fibre morbide in gradodi assorbire e adattarsi alla forma della lesione

schiume � sono assorbenti, di vario spessore e non comportanoalcun tipo di trauma

� sotto forma di tamponi, compresse, sono medicazioniprimarie o secondarie per lesioni di III o IV stadio

medicazioniper lesionicavitate

� paste, compresse, granuli e gel che assorbono l’essudatoe mantengono la zona umida favorendo lo sbrigliamento

� medicazioni primarie in lesioni di II e III stadio con essudatoscarso o moderato

medicazioninon aderenti

� strati di rete in rayon che permettono all’essudatodi passare alla medicazione secondaria

� proteggono la cute da traumi

ConclusioniPer migliorare l’assistenza ai pazien-ti con lesioni da decubito si devonoprogrammare corsi di formazionecontinua con dimostrazioni pratiche,basati sulle indicazioni fornite dallelinee guida. Ogni ospedale dovrebbeavere protocolli di prevenzione e ditrattamento.Gli interventi educativi devono es-sere rivolti non solo ai pazienti, maanche a chi li assiste per poter otte-nere una maggiore aderenza ai pia-ni di cura.

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Dossier 5 n. 8, 2006

Trattamento delle lesioni da decubito

Dossier – n. 8, 2006

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Direttore editoriale: Pietro Dri

Autori: Alessandra Cacciapaglia (Ospedale San Giovanni AnticaSede, Torino), Lorenza Garrino (Università degli Studi di Torino)

Redazione: Simona Calmi, Roberto Manfrini, Nicoletta Scarpa

Grafica: Luigi Bona

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