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DPA, SEN 2007
ActualizaActualización en Diálisis Peritoneal ción en Diálisis Peritoneal AutomáticaAutomática
Jose A. Diaz-Buxó, MD, FACP
Presentado en el XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología
Septiembre del 2007
DPA, SEN 2007
La función de la DPA La función de la DPA
• Simplificar el proceso de DP– Pacientes pediátricos– Pacientes incapaces de efectuar intercambios– Estudiantes– Pacientes empleados
• Flexibilidad– Horario– Dosis– Ultrafiltración
• Evitar eventos que aumentan el riesgo de peritonitis• Capacidad de monitorizar y analizar eventos
intradialíticos
DPA, SEN 2007Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006
Distribución global: DPCA-DPADistribución global: DPCA-DPA
DPA, SEN 2007
Distribución global: DPCA-DPADistribución global: DPCA-DPA
Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006
DPA, SEN 2007
115,000
55,000
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2006
CAPD APD
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Mexico
USA
Japan
China
Korea
Brazil
Turkey
UK
Spain
Colombia
Italy
Taiwan
Canada
Hong Kong
Germany
(countries ordered according to PD patient population)170,000
Dialysis Patients
Distribución de DPCA-DPA en paDistribución de DPCA-DPA en países íses selectosselectos
DPA, SEN 2007
Evolución de la prescripción en pacientes Evolución de la prescripción en pacientes adultos 1997-2003adultos 1997-2003
1997 2000 2003
N 8604 9786 9413
Volumen total (ml)
12221±29 12687±29 * 12729±31*
Volumen de infusión
2272±4 2379±4 * 2397±4*’$
Número de intercambios
4.5±0.01 4.4±0.01 * 4.4±0.01*
Tiempo en cicladora
556±0.82 557±0.70 559±0.68*’#
*P<0.0001 vs. 1997
$P<0.001 vs. 2000
#P<0.05 vs. 2000
Mujais S, et al. Kidney Int 70:S84-S90, 2006
Estas tendencias son consistentes con el uso de la PD Plus (DPCC con 2 intercambios diurnos)
DPA, SEN 2007
Distribución del volumen de Distribución del volumen de intercambio por modalidadintercambio por modalidad
CMS 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006
DPA, SEN 2007
Distribución de volumen total utilizado Distribución de volumen total utilizado por modalidadpor modalidad
2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006
DPA, SEN 2007
Distribución del número de Distribución del número de intercambios por día en adultos por intercambios por día en adultos por modalidadmodalidad
2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006
DPA, SEN 2007
Distribución del número de intercambios Distribución del número de intercambios diurnos por día en adultos en DPAdiurnos por día en adultos en DPA
2004 Annual Report Am J Kidney Dis 46 (Suppl 2):S15, 2005
Data not updated in the 2005 report
DPA, SEN 2007
Porcentaje de adultos en DP que Porcentaje de adultos en DP que satisfacen la meta de K/DOQI (1997) satisfacen la meta de K/DOQI (1997) para wKt/Vpara wKt/Vureaurea y wC y wCcrcr
2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006
DPA, SEN 2007
DistribuciDistribucióón de transporte peritoneal en n de transporte peritoneal en adultos por modalidadadultos por modalidad
2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006
DPCA % DPA %
L (0.34-0.49) 6 8
LA (0.50-0.64) 36 25
HA (0.65-0.81) 47 53
H (0.82-1.03) 11 14
¿El alto transporte en DPA es el resultado de selección o una
consecuencia?
DPA, SEN 2007
Procesos que afectan la eficacia de Procesos que afectan la eficacia de eliminación de solutos y fluidoseliminación de solutos y fluidos
• Clearance (K) depende de:– Tiempo de exposición de la solución a la
membrana peritoneal– Concentración de solutos en plasma y en la
solución dialítica– Area de superficie efectiva
• Se puede aumentar el área de superficie efectiva aumentando el volumen de intercambio y asumiendo la posición supina
– Tasa de flujo de dializante (DFR) – Tasa de transporte peritoneal
DPA, SEN 2007
700 1000 1300 1600 1900 2200 100 400
Time, hours
0
500
1000
1500
2000
2500
Volume,ml
700 1000 1300 1600 1900 2200 100 400
Time, hours
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
CAPD
PD Plus
• El uso de intercambios de duración uniforme optimiza la eficiencia del sistema y provee el menor costo.
• El uso de pocos ciclos
automatizados de duración entre 2.5-3 horas durante la noche y un último intercambio automatizado en la mañana y otro manual durante el día (PDPlus) provee una UF neta comparable a la de la DPCA, más alto aclaramiento de solutos pequeños y aclaramiento similar de MM.
DPA, SEN 2007
Transporte peritonealTransporte peritoneal
• No tenemos control sobre la tasa de transporte peritoneal, pero debemos considerarlo antes de formular la prescripción
• Los pacientes con transporte alto o rápido se benefician más del alto flujo dialítico
• Aquellos con transporte excepcionalmente altos deben considerar NIPD sin intercambios durante el día, siempre y cuando puedan mantener un Kt/V y UF adecuada
DPA, SEN 2007
El problema con el coeficiente de cribado de El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving)sodio (sodium sieving)
• Los intercambios cortos y frequentes de la DPA aumentan la UF. Sin embargo, la eliminación de sodio es más baja que la observada con la DPCA debido al coeficiente de cribado de sodio (gradiente de concentración del soluto entre el ultrafiltrado y la sangre) y puede causar hipernatremia
Sangre Dializante
H2O
H2ONa+
Na+
Na+
Na+Na+
DPA, SEN 2007
El problema con el coeficiente de cribado de El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving)sodio (sodium sieving)
• Los intercambios frecuentes (<2 hr) de la DPA contribuyen mayormente a la retención de sodio. El efecto máximo ocurre entre 1 a 2 horas.
• Hay evidencia que la eliminación de sodio es mas baja en DPA que en DPCA, debido al ¨sieving¨ durante los intercambios de corta duración, lo cual puede resultar en un balance positivo de sodio y mal control del volumen intravascular [Rodriguez-Carmona and Fontan 2002, Aanen et al. 2005].
• PD Plus con optimización y uniformidad de duración de ciclos puede aumentar la UF a la vez que minimiza el coeficiente de cribado de sodio
DPA, SEN 2007
Eliminación peritoneal media de sodio es Eliminación peritoneal media de sodio es significativamente menor en DPA que en significativamente menor en DPA que en
DPCA una vez controlada la UFDPCA una vez controlada la UF
Rodriguez-Carmona A, et al. Perit Dial Int 22:705-713, 2002
DPA, SEN 2007
Concentración de sodioConcentración de sodio
• Basado en estos conceptos, podemos modelar la concentración óptima de sodio en las soluciones dialíticas para la diálisis de alto flujo, tal como la DPFC (CFPD)
• Consideraciones – Concentración de glucosa– Tasa de UF
DPA, SEN 2007
La importancia de las soluciones dialLa importancia de las soluciones dialíticas íticas en la DPAen la DPA
• El paciente típico en DPA utiliza un volumen 30 a 100% mayor de solución dialítica que aquellos tratados por DPCA
• Esta mayor exposición de la membrana peritoneal a la solución enfatiza la importancia de las soluciones biocompatibles
DPA, SEN 2007
Importancia de la biocompatibilidadImportancia de la biocompatibilidad
• Preservación de la estructura y función de la membrana peritoneal
• Mantenimiento de mecanismos de defensa adecuados
• Prevención de complicaciones locales y sistémicas
DPA, SEN 2007
Soluciones bioincompatibles son un Soluciones bioincompatibles son un problema aún major con la DPAproblema aún major con la DPA
DPCA DPCC PDPlus TPD DPFC0
10
20
30
40
Lit
ers
of
solu
tio
n/y
ear
(Th
ou
san
ds)
DPA, SEN 2007
Factores que aumentan la Factores que aumentan la biocompatibilidad de las soluciones biocompatibilidad de las soluciones dialíticasdialíticas
• pH fisiológico• Baja osmolaridad• Bajos productos de degradación de glucosa
(GDP) • Uso de bicarbonato en vez de lactato
• Dializante ultrapuro y eliminación de endotoxinas y otros agentes
proinflamatorios
DPA, SEN 2007
Las nuevas soluciones de doble cámaraLas nuevas soluciones de doble cámara
• En general, en todos los estudios in vitro, ex vivo y clínicos las pruebas de biocompatibilidad con estas soluciones resultaron favorables
• La evidencia clínica demuestra:– Menos dolor de infusión y mejor corrección de acidosis– Preservación de la función renal residual
• Basado en los estudios in vitro y ex vivo, esperamos que la evidencia clínica demuestre:– Preservación de la membrana peritoneal– Reducción en la incidencia de peritonitis– Reducción o eliminación de la esclerosis peritoneal– Mejoramiento en la nutrición– Menor inflamación – Mejoras en la supervivencia del paciente
DPA, SEN 2007
DPA DPA vsvs DPCA: análisis sistemático de DPCA: análisis sistemático de estudios aleatorios (RCTs)estudios aleatorios (RCTs)
• Se efectuó un análisis sistemático de estudios controlados aleatorios comparando DPCA y varias modalidades de DPA para evaluar la efectividad clínica de estas terapias.
• Tres estudios (139 pacientes) fueron identificados– DPA demostró una taza de peritonitis menor (2
estudios, 107 patients, rate ratio 0.54, 95% CI 0.35–0.83) y taza de hospitalización (1 estudio, 82 pacientes, rate ratio 0.60, 95% CI 0.39–0.93). No hubo otras diferencias.
– Pacientes en DPA reportaron más tiempo para trabajar y para actividades sociales y con la familia.
Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 0:gfm515v1-515; doi:10.1093/ndt/gfm515
DPA, SEN 2007Copyright restrictions may apply.
Complications expressed as episodes per patient-year
Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007 0:gfm515v1-515; doi:10.1093/ndt/gfm515
DPA, SEN 2007
ParadojasParadojas
• A pesar de los resultados de ADEMEX y las recomendaciones de las múltiples entidades nacionales (KDOQI, EBP, etc) recomendando dosis relativamente bajas (Kt/V ~ 1.7), seguimos utilizando dosis más altas
• Aunque la evidencia no es difinitiva, las consideraciones teóricas y la expeciencia clínica sugieren que la incidencia de peritonitis es menor en DPA que en DPCA. No obstante, el número de publicaciones y comentarios al contrario es impresionante.
• Aunque la conveniencia y la calidad de vida del paciente y su familia no son frecuentemente consideradas en la mayoría de las publicaciones recientes, es aparente que estas razones son los principales determinantes en la selección de terapia.
DPA, SEN 2007
El futuro de la DPAEl futuro de la DPA
• Tendencia a ofrecer terapias con más alto aclaramiento de solutos y mayor UF favorecen el uso de DPA
• Evolución hacia la técnica de diálisis peritoneal contínua, ya sea de alto flujo o de flujo intermedio– Nuevos métodos de producción de soluciones– Nuevas cicladoras
• Como parte de sistemas híbridos implantables o portables (“wearable”)