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DPOC
Grandes estudos – grandes surpresas
Alberto CukierDisciplina de Pneumologia - FMUSP
Tratamento medicamentoso
• Mais precoce?
• Medicação melhor que a outra?
• Associar fármacos?
• Medo de medicações?
Potencial de conflitos de interesses
• Consultor Boehringer e GSK• Câmara de fármacos - HCFMUSP
Leve Moderada Grave Muito graveEliminar fatores de riscoVacinação anti-influenza+ BD de curta ação de demanda
+ um ou mais BD de ação prolongada (quando necessário)+ reabilitação+ CE inalatório se
exacerbações freqüentes
+O2 Cirurgia GOLD Workshop Report Update 2008
Leve Moderada Grave Muito graveEliminar fatores de riscoVacinação anti-influenza+ BD de curta ação de demanda
+ um ou mais BD de ação prolongada (quando necessário)+ reabilitação+ CE inalatório se
exacerbações freqüentes
+O2 Cirurgia GOLD Workshop Report Update 2008
55 anos, ex-fumante, empresário, sedentário. Check-up. VEF1/CVF 0,67. VEF1 73%.
1. Vacinação e estímulo à atividade física
2. 1 e Tiotrópio
3. 1 e LABA
4. 1 e LABA + corticóide inalatório
55 anos, ex-fumante, empresário, sedentário. Check-up. VEF1/CVF 0,58. VEF1 55%.
1. Vacinação e estímulo à atividade física
2. 1 e Tiotrópio
3. 1 e LABA
4. 1 e LABA + corticóide inalatório
55 anos, dispneia aos esforços, sem exacerbações. VEF1 42%.
1. Tiotrópio
2. LABA
3. LABA + corticóide inalatório
4. Tiotrópio + LABA + corticóide inalatório
55 anos, dispneia aos esforços, exacerbador. VEF1 42%.
1. Tiotrópio
2. LABA
3. LABA + corticóide inalatório
4. Tiotrópio + LABA + corticóide inalatório
Fármacos melhoram prognóstico?
Tiotrópio não influenciou perda do VEF1
Tiotrópio Controleml/ano ml/ano
Pré-BD 30 30
Pós-BD 40 42
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
02468
1012141618
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156Tempo até o óbito (semanas)
Probabilidade de óbito (%)
SFC 12,6%Placebo 15,2%
p=0,052
2,6% Redução absoluta
Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89.
Salmeterol/Fluticasona não reduziu a mortalidade
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT)
Idade (anos) 65VEF1 (% predito) 39Tabagismo 30% fumantes
70% ex-fumantesUso outras medicações 99%(incluindo CE inal)Gravidade da DPOC VEF1 50-79% (44%)
VEF1 30-49% (45%)VEF1 < 30% (11%)
Fármacos influenciaram desfechos secundários
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89.
VEF1
TORCH UPLIFT
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
VEF1
TORCH UPLIFT
47 – 65 ml
87 – 103 ml92 ml
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
Estado de saúdeTORCH UPLIFT
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
Estado de saúdeTORCH UPLIFT
3,1 2,7
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
ExacerbaçõesTORCH UPLIFT
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89
Tiotrópio
LABA
LABA+ CEinal
Tiotrópio + LABA
Tiotrópio + LABA + CEinal
SFC ligeiramente superior a Tio
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
St George
Prednisona+
Salmeterol
SFC ligeiramente superior a Tio
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
St George
SFC ligeiramente superior a Tio
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
St George
2,1
SFC ligeiramente superior a Tio
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
St George
• VEF1 < 50%• Exacerbadores
Tio, S ou Tio+SFC?
Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
• VEF1 < 65%• Exacerbadores
Tio, S ou Tio+SFC?Exacerbações =s QV Tio+SFC melhor
Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
Tio, S ou Tio+SFC?Exacerbações =s QV Tio+SFC melhor
Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
Tio - 4,5Tio + Salm - 6,3Tio + SFC - 8,6
Escolha uma frase
1. Anticolinérgicos estão associados a maior risco de morte de causa cardiovascular
2. Tiotrópio reduz a mortalidade3. LABA + CEinal está associada a uma
menor mortalidade em relação ao tiotrópio
4. LABA está associado a pneumonia
Há risco em usar medicação para DPOC?
risco de eventos cardiovasculares com anticolinérgicos
Singh. JAMA 2008;300:1439
ControleFármaco
eventos cardiovasculares com tiotrópio
• Eventos adversos/100-pacientes.ano
Tiotrópio Placebo
3,56 4,21
Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543
Mortalidade – SFC < Tio
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
Pneumonia associada a SFC em vários estudos
SFC Tiotrópion % n %
50 8 24 4
Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26
Marsh. Thorax 2008;63: 761