Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria, Anestesiologia e Chirurgia Generale

Cattedra di GeneraleUOC Chirurgia Generale “N”

Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V

(indirizzo in Chirurgia d’Urgenza)Direttore:Prof. Piero Chirletti

Prof. Piero Chirletti

LA TRIADE LETALE

La Triade LetaleLa Triade Letale

ovvero ovvero

Che cos’è La Triade di Morte nel Trauma

Injury

Haemorrhage

Acidosis Hypothermia

Coagulopathy

Hypoperfusion

Exposure

IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO

• Trasfusione di oltre 15 Unità di sangue

• ISS > 35

• pH < 7.2

• Ipotensione prolungata oltre 70 min

E. Moore et all.: Am J. 1996

Acidosis Hypothermia

Coagulopathy

LETHAL TRIAD

IPOTERMIA

• stimolazione stimolazione -adrenergica-adrenergica• vasocostrizione perifericavasocostrizione periferica• ipoperfusione organiipoperfusione organi

• metabolismo anaerobiometabolismo anaerobio

• acidosi metabolicaacidosi metabolica

< 35 °C < 35 °C ↓↓ gittata cardiaca gittata cardiaca

aritmie oliguriaaritmie oliguria

< 34 °C ↓ inib aggr PLTS< 34 °C ↓ inib aggr PLTS coagulopatiacoagulopatia

< 33 °C ↓ contr. cardiaca< 33 °C ↓ contr. cardiaca aritmie graviaritmie gravi

Arresto cardiacoArresto cardiaco

General medical classification

  Proposed trauma classification 

Category °C       Class °C

Mild 35–32     I 36–35

      II 34–32

Moderate 32–28     III 32–28

Severe < 28     IV < 28

Proposed Classification of Hypothermia in the Trauma Patient

Journal of Trauma 1987

94 pazienti con trauma severo

34 % T > 36 °C

43 % T 34 °C - 36 °C

23 % T < 34 °C

71 pazienti con ISS>25 Mortalità Complessiva 21%

TEMPERATURA MORTALITA’

< 34

< 33

< 32

40%

69%

100%

Journal of Trauma 1987

Contributors to Hypothermia in Trauma Patient

““la sala operatoriala sala operatoriaè un ambienteè un ambientefisiologicamente fisiologicamente sfavorevolesfavorevole per il per ilpaz. gravementepaz. gravementetraumatizzato”traumatizzato”K. Mattox : Br J Surg ‘93K. Mattox : Br J Surg ‘93

perditaperditacalorecalore

IPOTERMIAIPOTERMIA

esposizione bassa temperaturaesposizione bassa temperaturareintegrazione volemica rapidareintegrazione volemica rapida

Hypothermia

No hypothermic patient should be pronounced dead without rewarming

Acidosis Hypothermia

Coagulopathy

LETHAL TRIAD

CoagulopatiaCoagulopatia- da consumo (fisiologica)da consumo (fisiologica)- da reidratazione massiva- da reidratazione massiva

COAGULOPATIA. FATTORI COAGULOPATIA. FATTORI PREDISPONENTIPREDISPONENTI

• DILUIZIONE ED EMORRAGIADILUIZIONE ED EMORRAGIAfunzione PLTS inversamente funzione PLTS inversamente proporzionale all’Htproporzionale all’Ht

• ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICAAltera fattori coagulazione Altera fattori coagulazione (reazioni enzimatiche pH dipendenti)(reazioni enzimatiche pH dipendenti)

• IPOTERMIAIPOTERMIA↓ ↓ produzione trombossano B2produzione trombossano B2alterata cinetica enzimaticaalterata cinetica enzimatica↓↓ aggregazione PLTSaggregazione PLTS

• TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

• IPOCALCEMIAIPOCALCEMIA (citrato)(citrato)

• TRAUMA EPATICOTRAUMA EPATICOdiminuita produzione fattori coag.diminuita produzione fattori coag.

• DICDIC

PTT normal

PTT abnormal

14.397 pazienti ricoverati dal 1995 al 2000 al Jackson Memorial Hospital - Ryder Trauma Center - Miami

Florida

RISCHIO (r) DI SVILUPPARERISCHIO (r) DI SVILUPPAREUNA COAGULOPATIAUNA COAGULOPATIA

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO r (%)r (%)

nessunonessuno 1 1 ISS > 25ISS > 25 10 10 ISS > 25 + ISS > 25 + PA < 70PA < 70 39 39 ISS > 25 + ISS > 25 + t°C < 34t°C < 34 4949ISS > 25 + ISS > 25 + pH 7.1pH 7.1 5555ISS > 25 + ISS > 25 + PA <70PA <70 + + t°C < 34t°C < 34 8585ISS > 25 + ISS > 25 + PA <70PA <70 + + pH 7.1pH 7.1 + + t°C < 34t°C < 34 9898

Acidosis Hypothermia

Coagulopathy

LETHAL TRIAD

•Shock emorragicoShock emorragico(ipossia tissutale (ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → metabolismo anaerobio → → ↑↑ lattati) lattati)

•Farmaci vasopressoriFarmaci vasopressori•Clampaggio aorticoClampaggio aortico

ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA

Traumi complessi dell’addome Traumi complessi dell’addome (ISS>25)(ISS>25)

Mortality %Transfused

%

Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of ComplicationsDavis, James W. MD, FACS; Parks, Steven N. MD, FACS; Kaups, Krista L. MD, FACS; Gladen, Herbert E. MD; O'Donnell-Nicol, Sheila RN

J Trauma. 1996 Nov;41(5):769-74

Base Deficit

BD < -20

BD -6 to -9

MOF

Cosa è cambiato nel 21° secolo?

Damage Control Resuscitation

Permissive Hypotension

Hemostatic resuscitatio

n

Damage Control Surgery

“…Recent experience with the use of recombinant activated human clotting factor VII (FVIIa) has shown promise in reversing traumatic coagulopathy and improving long-term outcomes from hemorrhagic shock…”

Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in Hypothermic and Acidotic Patients

Trauma Care, 2005Trauma Care, 2005

CRASH-2 trial collaborators:Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.

The Lancet - June 2010. 6736(10)60835-5

Questo studio denominato CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2), ha coinvolto dal 2005 ben 274 ospedali in 40 paesi e 20.000 pazienti.

CONCLUSIONE: Inserimento dell’Acido Tranexamico , da parte dell’OMS , nella Lista dei farmaci essenziali.

Preferire

In attesa…

Attenzione al

“fluid overload” !

Minimising crystalloid

Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II

Recommendation 8We recommend that patients with significant free intra-abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention (Grade 1A)

Recommendation 1We recommend that the time elapsed between injury and operation be minimised for patients in need of urgent surgical bleeding control (grade 1A).

Incisione sec. Rio-Branco

Esposizione aorta addominale

The recent future

ECMO in severe trauma patient

…pushing back the edge of death…

TRIAD OF DEATH

Grazie per l’attenzione