Dr. Adriano Henrique Barbosa

8/19/2019 Dr. Adriano Henrique Barbosa

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Curso de Revisão para Enfermagem em

Intervenção Cardiovascular

IntervençãoCoronária Percutânea

Adriano H. P. BarbosaMédico assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM

Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM

MBA em Gestão e Saúde Insper/Einstein

Outubro/ 2012


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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular

• Breve Relato Histórico:

- Forssmann (1929);

- Cournard (1940);

- Sones (1959);- Dotter e Judkins (1964);


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• Primeira Angioplastia Coronária

em Humanos:

- Andreas Gruentzig – 16 de Setembro de

1977


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• Primeira Angioplastia Coronária

em Humanos 1977):

Meier B. N Engl J Med 2001;344:144-145


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Primeiras indicações:

- Dissecção aguda- Recolhimento elástico

- Oclusão aguda


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Recomendações:

Classe I – Evidências conclusivas ou consenso que oprocedimento é seguro e útil / eficaz;

Classe II – Evidências conflitantes e/ou divergências de

opinião sobre segurança e utilidade eficácia doprocedimento;

Classe IIa – peso ou evidência/ opinião a favor;Classe IIb – segurança e utilidade/eficácia bem

menos estabelecidas;

Classe III –

Condições para os quais há evidências e/ou consensode que o procedimento não é útil e/ou eficaz, podendoser prejudicial;


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Níveis de Evidência:

Nível A – múltiplos estudos randomizados de

bom porte e/ou de metanáliserobusta;

Nível B – metanálise menos robusta ou de umúnico estudo randomizado ou

estudos não randomizados;

Nível C – opiniões consensuais deespecialistas;


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Indicações:


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Síndrome Coronária Aguda

Com Supradesnivelamento doSegmento ST:Trombose coronária oclusiva

Infarto Agudo do Miocárdio (IAM-CST)

Eletrocardiograma


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Síndrome Coronária Aguda

Sem Supradesnivelamento doSegmento ST:

Trombose coronária sub-oclusiva ou

transitoriamente oclusiva

Angina Instável/IAM-SST

Eletrocardiograma


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1 - Angina estável e isquemia miocárdicasilenciosa:

• Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamentomedicamentoso otimizado em pacientes uni ou multiarteriais, comanatomia favorável à intervenção coronária percutânea e com baixorisco de complicações - I A

• Arritmia ventricular potencialmente maligna inequivocamente associadaà isquemia miocárdica em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomiafavorável à intervenção coronária percutânea e com baixo risco decomplicações - I C

• Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamentomedicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de troncoda artéria coronária esquerda, não-elegíveis para cirurgia derevascularização miocárdica - I C

• Grande área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni oumultiarteriais assintomáticos IIa A


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1- Angina estável e isquemia miocárdica

silenciosa:

• Estenose grave do tronco da artéria coronária esquerda em

pacientes assintomáticos ou com sintomas anginosos leves, não-

elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica IIb C

• Pequena a moderada área de isquemia ou miocárdio em risco em

pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos ou com sintomas

anginosos aceitáveis após tratamento medicamentoso otimizado

III A

• Lesões com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou

mortalidade para intervenção coronária percutânea III C


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2 - Cinecoronariografia e intervenção coronária

percutânea na síndrome coronária aguda sem

supradesnível do segmento ST :

• Cinecoronariografia emergencial em pacientes com angina

refratária ou recorrente, com alterações dinâmicas do segmento

ST ou sinais de insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica

ou elétrica - I C

• Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização

de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada aintervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia

favorável - I A


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2 - Cinecoronariografia e intervenção coronária percutânea na

síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento

ST :

• Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização decinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada a intervenção

coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável IIb B

•

Pacientes classificados como de baixo risco, realização decinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausência de evidências

de isquemia miocárdica IIb B


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3 - Intervenção coronária percutânea na síndrome coronáriaaguda com supradesnível do segmento ST :

• Pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com sintomasiniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimentocom retardo < 90 minutos após o diagnóstico - I A

• Transferência para um centro de cardiologia intervencionista dosinfartados com contra-indicação formal para a fibrinólise, com retardosuperior a 3 horas do início dos sintomas, expectativa de realizarintervenção coronária percutânea primária em < 90 minutos e comdisponibilidade logística, reconhecida e ativa, de um sistema detransporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre ocentro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos - I A


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3 - Intervenção coronária percutânea na síndrome coronáriaaguda com supradesnível do segmento ST :

• Transferência de um centro clínico para um de cardiologiaintervencionista de todos os infartados com disponibilidade logística,

reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário)com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e ointervencionista < 120 minutos IIa A

• Submeter pacientes infartados a transferência para um centro decardiologia intervencionista sem a devida preparação logistica para aexecução dessa prescrição e/ou diante de expectativa de retardo > 120minutos III A


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4 - Intervenção coronária percutânea na síndromecoronária aguda com supradesnível do segmento STPós- Fibrinólise :

• Pacientes submetidos a fibrinólise que exibem falência ventricular e/ou edemapulmonar (Killip III) ou arritmias que promovam comprometimento hemodinâmico IB/C

• Pacientes com persistência de dor precordial e elevação > 50% do segmento ST > 1derivação eletrocardiográfica (não regressão ou nova elevação < 12 horas do início doinfarto do miocárdio) I A

• Pacientes com evidência de falência da fibrinólise em decorrência de resolução dosegmento ST < 50% aos 90 minutos após o tratamento na derivação eletrocardiográficacom maior elevação inicial e com área de miocárdio em risco de moderada a grande(anterior e inferior com comprometimento do ventrículo direito) IIa B


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Tipos de Angioplastia:


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1- Eletiva

2- Primária

3- Resgate ou salvamento

4- Facilitada

5- Ad Hoc

6- Estratégia Fármaco-Invasiva


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Caso Clínico 1

Paciente do sexo feminino, 51 anos, com história de

precordialgia iniciada às 11:30 da manhã, acompanhada

de sudorese fria e náuseas. Antecedente de tabagismo

há 34 anos. Contactado SAMU e realizado ECG via

telecárdio (ECG 1). Diagnosticado infarto ínfero láterodorsal com envolvimento de VD. Medicada com AAS,

heparina e feito TNK em bolus na ambulância, devido a

paciente encontrar-se na região da Casa Verde.

Removida para o Hospital São Paulo, onde chegou às13:30. A paciente encontrava-se assintomática na

entrada do PS, com ECG mostrando regressão do supra

ST maior que 70% .


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CATE


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CATE


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30/65

Qual o tipo de Angioplastia

adotada no caso anterior?

A - Primária

B - ResgateC - Ad Hoc

D - Eletiva

E - Estratégia Fármaco - Invasiva


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ECG


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CATE


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CATE


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CATE


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Qual o tipo de Angioplastia

adotada no caso anterior?

A - Primária

B - ResgateC - Ad Hoc

D - Eletiva

E - Estratégia Fármaco - Invasiva


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Cateter de Aspiração de

Trombos


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Complicações:


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Agudas:

1- Perfuração coronária;

2- Isquemia miocárdica aguda;

2.1- Dissecção aguda

2.2- Trombose aguda2.3- Trombose subaguda


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Tardias:

1- Trombose tardia;

2- Trombose muito tardia;


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Terapia FarmacológicaAdjunta à ICP

Adriano H. P. BarbosaMédico assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM

Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM

MBA em Gestão e Saúde Insper/Einstein

Outubro/ 2012

Plaquetas


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PlaquetasAdesão, Ativação e Agregação

Adesão

Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419 –429.

Plaquetas


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Adesão


Ativação

Plaquetas


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Adesão


Ativação Agregação


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Ativação plaquetária: papel


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Antman E. Circulation 2007;115:1634-1642.

Ativação plaquetária: papel

da aspirina e dos inibidores

do COX-2


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Terapia Farmacológica Adjunta

AAS

- inibidor da cicloxigenase;

- dose de ataque 300 mg;- dose de manutenção 81-150 mg vo;

- inibe a agregação plaquetária;

- vida média da plaqueta –

07 dias;

AAS reduz 30% dos eventos clínicos:


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AAS reduz 30% dos eventos clínicos:

“resistência à AAS” ... idosos e mulheres.

Falência terapêutica com AAS

• Ativação plaquetária por vias alternativas do COX-1: ADP, colágeno,

trombina e adrenalina.

•Outras causas: embolia cardíaca, artrite, tabagismo.

•Polimorfismo genético: COX-1, COX-2, TXA2 sintetase, receptores

plaquetários.

•Interação medicamentosa: AINE.

•Fontes não-plaquetários de TX: céls endoteliais, monócitos/macrófagos.

•Renovação plaquetária aumentada: RM cirúrgica, transfusão.

•Dose inapropriada: absorção menor, metabolismo aumentado.

•Taquiflaxia.


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Inibidores do ADP:

Ticlopidina

- pouco utilizada atualmente;- dose de ataque 500 mg;

- dose de manutenção 250 mg vo 12/12 h.

- efeitos colaterais;


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Inibidores do ADP:

Clopidogrel

- dose de ataque 300 –

600 mg vo;- dose de manutenção 75 mg vo;

- stents convencionais – 01 mês;

- stents farmacológicos –

01 ano;- stents biabsorviveis ?

Recomendações Classe I para Terapia


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ç p p

Antiplaquetária

Clopidogrel

•Deve ser utilizado rotineira e indefinidamente em todo

paciente com contra-indicação ao uso da AAS.

•Nos pacientes submetidos a ICP, deve-se utilizar,preferencialmente, a dose de ataque de 600 mg

seguida por 150 mg/dia por 1 semana e, após, 75

mg/dia nos pacientes com baixo risco de sangramento.

•Naqueles com alto risco de sangramento, deve-se darpreferência à dose de 300 mg (ataque) seguida por 75

mg/dia por, pelo menos, 3 meses e, idealmente, por 12

meses.

Recomendações Classe I para Terapia


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ç p p

Antiplaquetária

Clopidogrel

•Em pacientes que recebem stent recoberto, o

clopidogrel deve ser mantido, no mínimo, por 12 meses.

•

Em pacientes não submetidos à ICP, deve-se utilizar300 mg (dose de ataque) seguido de 75 mg/dia.

•Nos casos de indicação cirúrgica, o clopidogrel não

deve ser iniciado; na eventualidade de o paciente estar

em uso do medicamento, este deve ser descontinuadopor, pelo menos, 5 dias antes do procedimento.

i d i


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CURE Primary End Point:MI/Stroke/CV Death

Months of Follow-up

Clopidogrel+ Aspirin *

(n=6259)

Placebo

+ Aspirin *

(n=6303)

p < 0.001

N=12,562

3 6 90 12

20%RelativeRiskReduction

0.12

0.14

0.10

0.06

0.08

0.00

0.04

0.02

C u m u l a t i v e H

a z a r d R a t e

* In addition to other standard therapies

Yusuf S: N Engl J Med 2001;345:494-502


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Clopidogrel

100 200 300

Placebo

p = 0.002

Days of Follow-Up

CURE PCI Substudy

0 400

PCI-

31% RRR

The CURE Investigators: Lancet August 2001

N = 2,658

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

C u m u l a t i v e H a z a r d R a t e s


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GP IIb / IIIa Receptor

Antagonists


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GP IIb/IIIa Receptor Inhibition

EPIC CAPTURE SPEED RAPPORT

EPILOG PRISM TIMI 14 ADMIRALRESTORE PRISM PLUS GUSTO 5 ISAR 2

IMPACT PURSUIT ASSENT 3 CADILLAC

IMPACT 2 GUSTO 4 Impact AMI ACE

EPISTENTESPRIT

TARGET

STEMIPCI ACS Lysis PCI

GPIIb/IIIa Antagonists in PCI


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GPIIb/IIIa Antagonists in PCI

Risk Ratio & 95% CI

EPIC

IMPACT-II

EPILOG

CAPTURE

Trial

9.6%

8.5%

9.1%

9.0%

6.3%RESTORE

Placebo IIb/IIIa

6.6%

7.0%

4.0%

4.8%

5.1%

2,099

4,010

2,792

1,265

2,141

N

10.2%EPISTENT 5.2%2,399

PlaceboBetterII

b/III

a AntagBetter

0.62 (0.55, 0.71)

p < 0.0000000018.8%Pooled 5.6%16,770

0 0.5 1 1.5 2

ESPRIT 2,064 10.2% 6.3%

30 Day Death / MI


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Anticoagulantes

- Heparina Não Fracionada;

- Heparinas de baixo peso molecular:

- Enoxiparina;

- Fondiparinux;

- Bivalirudina;


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Unfractionated Heparin

Indirect thrombin inhibitor (does

not inhibit clot-bound thrombin)

Nonspecific binding to:

― Plasma proteins

― Endothelial cells(variable anticoagulation level)

Inhibited by platelet factor 4

― reduced effect in ACS

Causes platelet aggregation

Risk of HIT

Disadvantages

Multiple sites of action in

coagulation cascade (IIa,Xa)

Long history of successful

clinical use

Readily monitored by aPTT

and ACT

Very inexpensive

Advantages

Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018


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C d R i ã E f


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Manejo Clínico Pós- ICP:

- ECG- Monitorar marcadores (CK-MB)

- Sítio de punção

- Alta no dia seguinte


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[email protected]

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