Dr. Andreas Schnitzler11-05-25 13h35

Herr W.S., 85 Jahre Vorgeschichte:

◦ Am 4.5.11 pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel versorgt. Auffällige Einblutung in den Oberschenkel. Krea 1,5, Hstf 80

◦ Anschließend in der Kurzzeitpflege.Medikamente: Bisoprolol, Amlodipin, Atacand, Lisinopril, Amilorid/HCT. Metformin. Aggrenox, Pantozol. Simvastatin.NEU: Ferro-Sanol, Ciproflox.

am 13.5.11 Aufnahme wegen schlechtem AZ

Hstf 320, Krea 8,9, Kalium 7,2über Nacht weiterer Anstieg

RR 85/55, Puls 120, HKT 28 (Hb 9,6)

Diagnose:◦ Akutes (normurisches) Nierenversagen

Azotämie, Hyperkaliämie◦ Ursachen:

Vorbestehende cNI Anämie (‚ischämisch‘) Dehydratation (‚Exsiccose‘) Hypotonie (‚zirkulatorisch‘) DD allergische TIN (Ciproflox.?)

Osmolalität = 338 mosmol/l(2x Na + BZ (/18) + HSTF (/6), Norm=290)

(vgl. hyperosmolares Coma diabeticum: wie bei BZ ~ 1.200 mg/dl)

=> kalkulatorisches Wasserdefizit: ca. 7,7 Liter(OSM-290/290*TBW (0,6*KG) )

NaCl 1000 ml NaCl

1000 ml

NaCl 1000 ml

Pathophysiologie des ANV / AKI Ursachen Management Literatur, Leitlinien, Quellen

CLEARANCE:

X (Milli-)Liter Blut werden pro Zeit Y ‚vollständig‘ von Substanz Z gereinigt

(100 ml/min => 144 L tgl)

Unabdingbare Voraussetzung:‚steady state‘ innerhalb der Messzeit!

Also: eine MESSUNG während des ANV ist völlig unsinnig!

Bspw. werden täglich ausgeschieden: Normal => ca. 1g Kreatinin /dieIm ANV (Anstieg) => < 0,3 g /dieErholung (Abbau) => 2-5 g/die

Extrazellulär Intrazellulär

Intravasal – interstitiell - intrazellulär

CKD-EPI: „Der Stein der Weisen“ …

Ob Cockcroft-Gault, MDRD oder CKD-EPI,

VÖLLIG EGAL, WIE man die GFR berechnet:

MACHEN !!!

=> Ein ANV trifft „fast immer“ vorgeschädigte Nieren!

Alter Multimorbidität Vorbestehende Niereninsuffizienz

(incl. eingeschränkte Funktionsreserve!) Schwere der akuten Erkrankung / des

Eingriffs

Eigentlich praktisch immer das gleiche:◦ Schaden entsteht◦ Akute Tubulusnekrose (Organschwellung)◦ Stabilisierung◦ Erholung (hoffentlich)

◦ Evtl. Wiederherstellung, ganz oder teilweise(wenn der Patient Glück hat…)

Warum?Wenn begründete Zweifel am ANV bestehen (DD

RPGN) => frühzeitig Urinsediment!Wenn Unklarheiten über eine mögliche

Funktionswiederherstellung bestehen (Frage bspw. nach Shuntanlage)

Wann?a)diagnostisch: umgehendb)prognostisch: frühestens nach 3-4 Wochen

Einteilung Häufigkeit RIFLE-Kriterien

80%10%

10%

Der Urin ist der „Rauchmelder“ des Nephrologen:„Ohne Rauch kein Feuer“!

Vorbeugung◦ Identifizierung von Risikopatienten!

Bspw.: Blutdruckabfall intraoperativ!◦ Vermeidung / effektive Beseitigung von

Volumenmangel Niedrigem Blutdruck Nephrotoxinen

Behandlung◦ s.o.◦ Ultima ratio: Dialyse

Einmalig !

Wasser (ZVD)BlutdruckPrävention = Behandlung

Isotone NaBic-Lösung?◦ (scheint sinnvoll, muss aber nicht)

ACC vor KM-Gabe?◦ Man macht nichts falsch◦ Ist billig (und eine „deutsche“ Erfindung ;-) )◦ Hält Metaanalysen eher nicht stand

BZ-Normalisierung◦ Vorsicht: Unterzuckerungen schaden!

Volumen (ZVD > 12, „Schockindex“!) Blutdruck (MAD >90 / syst. > 120)

HKT > 33 (HB > 10) Medikamente (Dosis) anpassen (GFR

abschätzen) Nephrotoxine vermeiden

Hypervolämie begrenzen (Ursache erhöhter Mortalität oder Kennzeichen schwerer Krankheit?)

ERST UNBEDINGT sicherstellen, dass ausreichend Volumen verfügbar ist (ZVD, „Schockindex“)(„Lasix ohne Wasser ist wie Denken ohne Hirn …“)

AUSREICHEND HOCH dosierenBspw. 250 mg mit 50 ml HA 20% in 20‘ („Kickstarter“)Falls erforderlich bis 1.000 mg tgl. !!!

Rechtzeitig BEENDENFalls Diurese < 500 ml/die: ABSETZENDiurese > 1.500: REDUZIEREN (auf 1/2 bis ¼)

„Diuretika“ machen DIURESE, KEINE GFR !!!

Anurie => unverzüglich (<= 12-24h)◦ Bei Überwässerung, Hyperkaliämie: SOFORT!

Oligurie => bald ?◦ Volumen, RR; Versuch Schleifendiuretika?

Normurie => ??? (eher spät?) Harnstoff > 160 (evtl. > 130?)

Kreatinin ist KEIN Maßstab!

Generell:◦ Es gibt keine bessere Diurese als die

eigene!◦ Euvolämie und Normotonie IMMER beachten!

ACHTUNG: bei Urämie oft ZENTRAL (auskultatorisch NICHT hörbar!)

… ist NUR eine Überbrückung der Entgiftungsfunktion

… ist (per se) KEINE ‚gute‘ Maßnahme

Warum empfiehlt der Nephrologe die Dialyse eher zurückhaltend?◦ Ein Nephrologe, der „alles dialysiert, was nicht bei

DREI auf dem Baum ist“, verliert jegliche Glaubwürdigkeit!Es ist also seine oberste Aufgabe, die Dialyse zu vermeiden, wo immer möglich.

◦ Wenn aber der BEHANDELNDE Arzt – der den Patienten „als Ganzes“ sieht – die Indikation stellt, ist es die verdammte Pflicht und Schuldigkeit des Nephrologen, ihn dabei bestmöglich zu unterstützen.

ANV durch EHEC – key facts –:◦ Inkubationszeit 2-8 Tage. Eher Kleinkinder

(Schmierinfektion: Tiere). Blutige Diarrhoe (D+).◦ Shiga-Toxine => diss. Mikrothrombosen: ZNS, Niere,…◦ Anämie, Thrombo(---), LDH(+++), Fragmentozyten◦ HUS/TTP: Mortalität (unbeh.) bis 90%.◦ Plasmapherese bei drohendem Nierenversagen o.a.

vital bedrohlichen Organkomplikationen◦ Antibiotika (gegen EHEC-Toxin) eher nutzlos; bei

systemischen Infektionen (nach Plasmaph.) abwägen!◦ Folgeschäden bei Überleben (50%): Dialyse; HT, ProtU

◦ Meldepflicht, Isolation keine Tätigk. bis 3 neg. Stuhlproben

Lit.:◦ Zimmerhackl et al.: „Das hämolytisch-urämische

Syndrom“. DÄB 2002 A198 ff.◦ Karch et al.: „Erkrankungen durch enterohämorr-

hagische Escherichia cloi (EHEC). DÄB 2000, A2314 ff.