Dr. Antonio VilchesDr. Antonio VilchesDoctor de la Universidad de Bs. As.Doctor de la Universidad de Bs. As.Fellow del American College of PhysiciansFellow del American College of PhysiciansFellow de la American Society of NephrologyFellow de la American Society of NephrologyProfesor Titular de MedicinaProfesor Titular de MedicinaEx-Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante Ex-Jefe de la Sección Nefrología, Diálisis y Trasplante del CEMICdel CEMICBuenos AiresBuenos Aires

Litiasis renalLitiasis renal Presencia de cálculos o Presencia de cálculos o

conglomerados cristalinos conglomerados cristalinos (arenillas) en el interior de las (arenillas) en el interior de las vías urinarias, desde los cálices vías urinarias, desde los cálices renales hasta la vejiga.renales hasta la vejiga.

Enfermedad muy antiguaEnfermedad muy antigua Lito renal en momia egipcia Lito renal en momia egipcia

año 4800 ACaño 4800 AC Hipócrates describe su Hipócrates describe su

presentación clínica con cólico presentación clínica con cólico renal y hematuriarenal y hematuria

““Mal de piedra” en la edad Mal de piedra” en la edad mediamedia

LITIASIS RENAL Patología altamente prevalente, de Patología altamente prevalente, de

etiopatogenia compleja, alta comorbilidad y etiopatogenia compleja, alta comorbilidad y limitado arsenal terapéuticolimitado arsenal terapéutico

En Argentina, la padecen del 1 al 3% de la En Argentina, la padecen del 1 al 3% de la población alguna vez en su vida, aunque llega población alguna vez en su vida, aunque llega al 12% si se incluyen los cálculos asintomáticosal 12% si se incluyen los cálculos asintomáticos

2 a 3 veces más frecuente en el hombre, de 2 a 3 veces más frecuente en el hombre, de aparición más frecuente entre los 30 y 50 añosaparición más frecuente entre los 30 y 50 años

Sin tratamiento, alta probabilidad de Sin tratamiento, alta probabilidad de recurrencia:recurrencia: 13% al año13% al año 50% a 10 años50% a 10 años 75% a los 20 años75% a los 20 años

LITIASIS RENAL Enfermedad crónicaEnfermedad crónica: requiere estudio : requiere estudio

para identificar el mecanismo patogénico para identificar el mecanismo patogénico (posible en hasta el 90-95% de los casos), y (posible en hasta el 90-95% de los casos), y así poder prevenir su recurrenciaasí poder prevenir su recurrencia

El paciente con El paciente con litiasis recurrentelitiasis recurrente, debe , debe tener un estudio bioquímico completo tener un estudio bioquímico completo (Consensus Conference, JAMA 1988, 260: (Consensus Conference, JAMA 1988, 260: 977- 81).977- 81).

Algunos autores sostienen que un estudio Algunos autores sostienen que un estudio completo debe efectuarse, aún ante un completo debe efectuarse, aún ante un primer episodio, a fin de arribar al primer episodio, a fin de arribar al diagnóstico etiológico al inicio de la diagnóstico etiológico al inicio de la enfermedad.enfermedad.

Sustancias que cristalizan en la Sustancias que cristalizan en la orina y se identifican en los orina y se identifican en los

cálculoscálculos Oxalato de Ca Oxalato de Ca (LA MAS COMÚN)(LA MAS COMÚN) Fosfato de Ca Fosfato de Ca Fosfato amónico magnésico o Fosfato amónico magnésico o

estruvitaestruvita Purina y sus sales Purina y sus sales (ácido úrico, urato (ácido úrico, urato

de amonio, urato de Na)de amonio, urato de Na) CistinaCistina Drogas (por ej. Indinavir)Drogas (por ej. Indinavir) La mayoría son mixtosLa mayoría son mixtos

Del cristal a la formación Del cristal a la formación del cálculodel cálculo

Para que se forme un cálculo, se requiere un Para que se forme un cálculo, se requiere un núcleonúcleo y un medio urinario que favorezca la y un medio urinario que favorezca la precipitación. El proceso es el siguiente:precipitación. El proceso es el siguiente: Saturación o sobresaturación de la

orina con respecto al soluto/s Nucleación del soluto en una

estructura cristalina Crecimiento por agregación de los

microcristales Epitaxis Adhesión matricial.

Patogénesis de la formación Patogénesis de la formación del cálculodel cálculo

Saturación de sustancias que cristalizan en la orina

Producto de formación

Producto de solubilidad

Zonas de saturación de la orina

SubsaturadaNo hay nucleaciónNo hay crecimientoEl cristal se disuelve

MetaestableNo hay nucleación espontáneaCrecimiento del cálculo por agregaciónde cristales sobre núcleo ya formado

Región sobresaturadaHay nucleación espontáneaRápido crecimiento y agregación de cristales

Producto de formación: punto en el cual la orina no puede seguir manteniendo el soluto en solución

Producto de solubilidad: punto en el cual se alcanza la saturación de un soluto y comienza la cristalización

LA SATURACIÓN DE OXALATO DE CALCIO LA SATURACIÓN DE OXALATO DE CALCIO DEPENDE DEL VOLUMEN URINARIO, DE LA DEPENDE DEL VOLUMEN URINARIO, DE LA

CONCENTRACIÓN DE CALCIO Y MUY POCO DEL CONCENTRACIÓN DE CALCIO Y MUY POCO DEL OXALATOOXALATO

EN MILES DE ORINAS ESTUDIADAS EN LA U.DE CHICAGO POR ELAINE WORCESTER, MUY POCOS INDIVIDUOS ESTAN POR

DEBAJO DE 1-ESTO ES ORINA SUBSATURADA-POR ESO LOS INHIBIDORES JUEGAN UN PAPEL MUY IMPORTANTE

LA ORINA DE CASI TODOS LA ORINA DE CASI TODOS NOSOTROS ESTÁ NOSOTROS ESTÁ

SOBRESATURADA PARA SOBRESATURADA PARA CALCIO, TANTO OXALATO CALCIO, TANTO OXALATO

COMO FOSFATO DE CALCIOCOMO FOSFATO DE CALCIO

PAPILA DE UN PACIENTE CON CRISTALES DE OXALATO DE

CALCIO

PLACAS DE RANDALL: DEPÓSITOS PLACAS DE RANDALL: DEPÓSITOS INTERSTICIALES DE FOSFATO DE CALCIO INTERSTICIALES DE FOSFATO DE CALCIO

( APATITA)( APATITA)

LAS ESFÉRULAS COALESCEN Y SE DESPLAZAN DE LA MB AL INTERSTICIO Y DE ALLÍ A LA BASE DE LA PAPILA. EL LITO EN

FORMACIÓN SE ADHIERE A LA PLACA

ESQUEMA QUE ILUSTRA LA LITOGÉNESIS DE OXALATO DE CALCIO. LA PLACA MIGRA DESDE LA MB, AL INTERSTICIO Y DE ALLÍ A LA PAPILA

A PARTIR DEL UROTELIO EROSIONADO POR LA PLACA LA ORINA BAÑA LA MATRIZ Y SE FORMA EL CÁLCULO

LA PLACA ES CLAVE PARA LA LA PLACA ES CLAVE PARA LA LITOGÉNESISLITOGÉNESIS

LA PLACA ES LO QUE PERMITE QUE LOS CRISTALES ADHERIDOS SEAN RETENIDOS POR TIEMPO SUFICIENTE

COMO PARA CRECER

Factores facilitadores e Factores facilitadores e inhibidores de la nucleacióninhibidores de la nucleación

Facilitadores: Facilitadores: Bajo volumen urinarioBajo volumen urinario IU por gérmenes desdobladores de ureaIU por gérmenes desdobladores de urea Estasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral, Estasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral,

vejiga neurogénica)vejiga neurogénica) Inhibidores:Inhibidores:

Citrato y Magnesio urinariosCitrato y Magnesio urinarios PirofosfatoPirofosfato Nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc.Nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc. Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del

urotelio pueden actuar como matriz, se unen a iones de urotelio pueden actuar como matriz, se unen a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen así a la cristalización, agregación y crecimiento del así a la cristalización, agregación y crecimiento del cálculocálculo

Clasificación de la nefrolitiasisClasificación de la nefrolitiasis

1.Cálcica

2.Úrica

3.Infecciosa

4.Cistina

Causas metabólicas de litiasis Causas metabólicas de litiasis renal cálcica (radiopaca)renal cálcica (radiopaca)

HipercalciuriaHipercalciuria Idiopática Idiopática SecundariaSecundaria

HiperoxaluriaHiperoxaluria DietariaDietaria EntéricaEntérica PrimariaPrimaria

HipocitraturiaHipocitraturia HiperuricosuriaHiperuricosuria

Hipercalciuria idiopáticaHipercalciuria idiopática Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de

otros desórdenes minerales que causen otros desórdenes minerales que causen hipercalciuriahipercalciuria

Aparece en 50% de los pacientes formadores de Aparece en 50% de los pacientes formadores de cálculos cálcicoscálculos cálcicos

Predisposición familiarPredisposición familiar Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de

litiasis: > ingesta de Na y de proteínas > excreción litiasis: > ingesta de Na y de proteínas > excreción de Ca.de Ca.

Desorden sistémico que compromete el hueso, el Desorden sistémico que compromete el hueso, el intestino y el riñónintestino y el riñón

La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del punto de vista de focalizar en el principal órgano punto de vista de focalizar en el principal órgano comprometido y es un tema en revisóncomprometido y es un tema en revisón

SOBRESATURACIÓN DE OXALATO Y FOSFATO DE CALCIO A LO LARGO DEL DIA

EN PTES. NORMALES E HIPERCALCIÚRICOS

F=ayuno; B-L =desayuno-almuerzo; L-S =almuerzo-cena; S-H cena- llegada a casa; ON= durante la noche -En el caso de Oxalato de Ca formadores y normales siempre están por

encima de 1. En el caso de Fosfato de Calcio solo los formadores y especialmente de noche

HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA-DOS MODELOS ALTERNATIVOS-

CONTROLES HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA

EN LOS LITIÁSICOS AUMENTA LA CALCIURIA POST-PRANDIAL Y DISMINUYE

LA REABSORCIÓN TUBULAR

COMO LA CARGA FILTRADA NO AUMENTA LA HIPERCALCIURIA ES A EXPENSAS DE MENOR REABSORCIÓN TUBULAR

Hipercalciuria secundariaHipercalciuria secundaria

Hiperparatiroidismo primario Acidosis tubular renal distal Inmovilización prolongada Enfermedad de Paget Sarcoidosis Hipertiroidismo Cushing Intoxicación con vitamina D Excesiva ingesta de calcio

VISIÓN INTEGRADORA DE LA VISIÓN INTEGRADORA DE LA LITOGÉNESIS POR OXALATO DE LITOGÉNESIS POR OXALATO DE

CALCIOCALCIO

HiperoxaluriaHiperoxaluria

Dietaria:Dietaria: Alta ingesta de oxalatosAlta ingesta de oxalatos Bajo calcioBajo calcio Alta ingesta de precursoresAlta ingesta de precursores

Entérica:Entérica: Aumento en la permeabilidad colónicaAumento en la permeabilidad colónica Reducción del binding intestinal de oxalatoReducción del binding intestinal de oxalato

PrimariaPrimaria Tipo 1: deficiencia de Tipo 1: deficiencia de

alaninoglioxilatoaminotransferasa (AGT)alaninoglioxilatoaminotransferasa (AGT), alto , alto glicolato urinarioglicolato urinario

Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto glicerato urinarioglicerato urinario

Acido úrico y formación de Acido úrico y formación de cálculos de oxalato de Cacálculos de oxalato de Ca

20-35% de los formadores de cálculos 20-35% de los formadores de cálculos tienen hiperuricosuriatienen hiperuricosuria

La La hiperuricosuria promuevehiperuricosuria promueve la la cristalización del oxalato de Cacristalización del oxalato de Ca

Hiperuricouria: Hiperuricouria: DietariaDietaria MetabólicaMetabólica

Alta ingesta de proteínas animales Alta ingesta de proteínas animales aumenta la uricosuria y la calciuria, aumenta la uricosuria y la calciuria, disminuye el pH urinario y la citraturiadisminuye el pH urinario y la citraturia

Citrato y cálculos renalesCitrato y cálculos renales

► 30% de los formadores de cálculos tienen 30% de los formadores de cálculos tienen hipocitraturiahipocitraturia Rango normal > 320 mg/día, Mujeres>hombresRango normal > 320 mg/día, Mujeres>hombres

► HipocitraturiaHipocitraturia IdiopáticaIdiopática Acidosis metabólica (ATR distal)Acidosis metabólica (ATR distal) HipokalemiaHipokalemia

► Mecanismo de acción: forma complejos con Mecanismo de acción: forma complejos con Ca, e inhibe la cristalización del oxalato de Ca, e inhibe la cristalización del oxalato de calciocalcio

Precaución: si las tiazidas administradas para disminuir hipercalciuria causan hipokalemia, el paciente desarrollará hipocitraturia

Litiasis úrica (radiolúcida)Litiasis úrica (radiolúcida)

Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: Gota Síndromes mieloproliferativos Anemia hemolítica Síndrome de lisis tumoral Farmacológicas Dietas ricas en purinas

Sobresaturación de Ac. Úrico depende de la tasa de Sobresaturación de Ac. Úrico depende de la tasa de excreción renal, el flujo urinario y excreción renal, el flujo urinario y

fundamentalmente del pH urinario (modificado de fundamentalmente del pH urinario (modificado de F.Coe)F.Coe)

Concentración total de ácido úrico, mg/l

Aci

do

úri

co n

o d

iso

ciad

o (

inso

lub

le) pH urinario

EL PAPEL DEL pH EN LA LITOGÉNESIS

ESTUDIOS HECHOS EN 22.000 ORINAS EN LA U.DE CHICAGO. LA MEDIANA DEL pH FUE 6.0 (EL MEJOR PARA AMBOS SOLUTOS JUNTOS). El pH alcalino diminuye la solubilidad del Fosfato de Calcio y el pH ácido la del ácido úrico

LA LITIASIS ÚRICA ES LA EXPRESIÓN DE UN

TRASTORNO DE LA ACIFICACIÓN URINARIA

Litiasis coraliformeLitiasis coraliforme

Usualmente, Mg (NH4 (estruvita). Más frecuente en mujeres, se asocia a UTI por gérmenes desdobladores de la urea (aumento del NH4 urinario, alcalinización de la orina y precipitación de los cristales.

El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz, requiriéndose la remoción quirúrgica.Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 años.

Gérmenes más comunes P. mirabilis, Pseudomona, Klebsiella y Estafilococo).

Presentación clínica de la Presentación clínica de la litiasis renallitiasis renal

AsintomáticaAsintomática Cólico renalCólico renal HematuriaHematuria Infección urinaria recurrenteInfección urinaria recurrente Dolor lumbarDolor lumbar Deterioro funcional renalDeterioro funcional renal

Cólico renalCólico renal

Diagnóstico: Cuadro clínico + análisis Diagnóstico: Cuadro clínico + análisis

de orina + estudio por imágenesde orina + estudio por imágenes Análisis de orina: Análisis de orina:

hematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casoshematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casos piuria leve sin bacteriuria piuria leve sin bacteriuria cristaluriacristaluria

Imágenes: muestran tamaño y localización.Imágenes: muestran tamaño y localización. Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación)Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación) ecografía renal ecografía renal TAC helicoidalTAC helicoidal

En presencia de En presencia de dolor abdominaldolor abdominal, siempre , siempre descartar la posibilidad de cólico renaldescartar la posibilidad de cólico renal

Utilidad y limitaciones de los estudios por Utilidad y limitaciones de los estudios por imágenes en el cálculo ureteralimágenes en el cálculo ureteral

Estudio Sensibi-lidad %

Especifi-cidad %

Ventajas Limitaciones

Ecografía 19 97 Accesible, económica, diagnostica hidronefro-sis y no irradia al pte

Pobre visualización de cálculos ureterales

Rx. simple de árbol urinario

45 a 59 71 a 77 Accesible, económica

Sólo cálculos cálcicos

Urograma excretor

64 a 87 92- 94 Accesible. Buena información sobre anatomía y función ambos riñones

Requiere prepara-ción y contraste; si hay obstrucción requiere imágenes retardadas

TAC helicoidal sin contraste. ES EL ES EL GOLD GOLD STANDARSTANDARDD

95-100 94-96 Más sensible y específica, diagnostica grados pequeños de obstrución, da información de otros órganos

Poco accesible y cara. No permite evaluar en forma directa la FR

Probabilidad de expulsión espontánea de Probabilidad de expulsión espontánea de un cálculo ureteral, según tamaño y un cálculo ureteral, según tamaño y

ubicaciónubicación ureter proximal

>5 mm 0 % 5 mm 57 % <5 mm 53 %

Ureter medio >5 mm 0 % 5 mm 20 % <5 mm 38 %

ureter distal >5 mm 25 % 5 mm 45 % <5 mm 74 %

J Urol 1991;145:263-5, J Urol 1992;147:319-21

Cólico renal

Decartar urgencia: Urosepsis Anuria IR

Consultaurológicainmediata

Internar si:Dolor refractarioNecesidad de hidratación parenteralPte añoso o debilitado

Intercon-sulta con urología

Tratamiento Médico ambulatorio

Cálculo < 5 mm

Lo expulsa No lo expulsa de 2 a 4 semanas

Cálculo > 5 mm

Consulta urológica por CE

Conducta Expectante, Rx simple/sem

Derivar para estudio metabólico

NO SI

Tratamiento del cólico renalTratamiento del cólico renal

Calmar el dolor:Calmar el dolor: DAINE (diclofenac, DAINE (diclofenac, ibuprofeno, ketorolac) y opiáceos ibuprofeno, ketorolac) y opiáceos

Calmar las náuseas y vómitosCalmar las náuseas y vómitos que que suelen acompañarlosuelen acompañarlo

Hidratación parenteral sólo en casos Hidratación parenteral sólo en casos de náuseas y vómitosde náuseas y vómitos

La hiperhidratación no tiene ninguna La hiperhidratación no tiene ninguna indicaciónindicación

Litiasis renal: Evaluación Litiasis renal: Evaluación básicabásica

Anamnesis Descartar causas sistémicas, fármacos,

investigar causas de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hídrica.

Examen físico Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas,

inmovilidad, presencia de sonda vesical. Estudios complementarios

Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na, K, Cl, y creatinina en sangre y orina.

Evaluación con imágenes. Estudio fisicoquímico del cálculo renal. Urocultivo. Screening urinario de cistina.

Valores en orina de 24 hs que Valores en orina de 24 hs que definen alteraciones metabdefinen alteraciones metabóólicaslicas

Hipercalciuria Hipercalciuria definidadefinida

>> 300 mg/d en el 300 mg/d en el ♂ ♂ y 250 mg en la ♀ o y 250 mg en la ♀ o > > a 4 mg/kg de pesoa 4 mg/kg de peso

Hipercalciuria Hipercalciuria marginalmarginal

140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d 140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d en la ♀,o > 140 mg/g de Creatinina en la ♀,o > 140 mg/g de Creatinina urinariaurinaria

HiperfosfaturiaHiperfosfaturia > 1100 mg/d> 1100 mg/d

HiperuricosuriaHiperuricosuria > 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀, o > 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀, o >de 600 mg/litro de orina (ambos sexos)>de 600 mg/litro de orina (ambos sexos)

HiperoxaluriaHiperoxaluria > 40 mg/día> 40 mg/día

HipocitraturiaHipocitraturia < 320 mg/d< 320 mg/d

HipomagnesuriHipomagnesuriaa

< 70 mg/d< 70 mg/d

CistinuriaCistinuria Determinar cualitativamenteDeterminar cualitativamente

Estimación de la exactitud de la recolección: 20mg/kg/día +- 10%

Cristales de cistinaCristales de cistina

Complicaciones de la litiasis Complicaciones de la litiasis renalrenal

Dolor, de localización lumbar, continuoDolor, de localización lumbar, continuo Manifestaciones cólicas reflejas: náuseas, íleo, anuria Manifestaciones cólicas reflejas: náuseas, íleo, anuria

refleja, polaquiuriarefleja, polaquiuria HematuriaHematuria

HidronefrosisHidronefrosis Anuria obstructivaAnuria obstructiva (lito bilateral o con riñón único) (lito bilateral o con riñón único) Infección urinaria crónicaInfección urinaria crónica PionefrosisPionefrosis Absceso perirrenalAbsceso perirrenal Complicación más común: la infección.Complicación más común: la infección.

Bases del tratamiento I: disminuir Bases del tratamiento I: disminuir los factores facilitadores y los factores facilitadores y aumentar los inhibidoresaumentar los inhibidores

Disminuir la sobresaturación, Disminuir la sobresaturación, aumentando el V urinario.aumentando el V urinario.

Restricción moderada de Restricción moderada de proteínas: reduce uricosuria y proteínas: reduce uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita la calciuria, aumenta el pH y evita la disminución del citrato urinario.disminución del citrato urinario.

Si hay hipocitraturia, citrato de KSi hay hipocitraturia, citrato de K Si hay hipomagnesuria, Mg.Si hay hipomagnesuria, Mg.

Si hay hipercalciuria, diuréticos Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos o clortalidonatiazídicos o clortalidona

Reducción moderada de la ingesta de Reducción moderada de la ingesta de oxalatos y de Na (<100 mEq/d)oxalatos y de Na (<100 mEq/d)

Sólo restricción moderada de la ingesta Sólo restricción moderada de la ingesta de Calcio en caso que se compruebe de Calcio en caso que se compruebe hiperabsorciónhiperabsorción

Si tiene hiperuricemia y/o Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria, Allopurinolhiperuricosuria, Allopurinol

Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH urinario bajo, aumentarlo logra la urinario bajo, aumentarlo logra la disolución del cálculodisolución del cálculo

Bases del tratamiento II: Bases del tratamiento II: disminuir los factores disminuir los factores

facilitadores y aumentar los facilitadores y aumentar los inhibidoresinhibidores

Tratamiento urológicoTratamiento urológico

Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: sólo si no se dispone del instrumental sólo si no se dispone del instrumental endourológico o de lito-tricia por onda endourológico o de lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la cirugía de choque, o si fracasó la cirugía instrumental. instrumental.

Endourología: Endourología: Ureteroscopía, Uretero-renoscopía, Nefrolitotomía percutánea

Litotricia por onda de choqueLitotricia por onda de choque

ConclusionesConclusiones

La litiasis renal es una La litiasis renal es una enfermedad enfermedad crónicacrónica de alta prevalencia de alta prevalencia

Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las complicaciones y evitar las recurrenciaslas complicaciones y evitar las recurrencias

El tratamiento consiste en disminuir los El tratamiento consiste en disminuir los factores favorecedores de la precipitación factores favorecedores de la precipitación del cristal y aumentar los inhibidores.del cristal y aumentar los inhibidores.

Aumentar el Aumentar el Volumen urinarioVolumen urinario es es fundamental, para evitar la sobresaturación fundamental, para evitar la sobresaturación