Upload
alirifan2
View
373
Download
68
Embed Size (px)
Citation preview
ADEKUASI HEMODIALISIS
AFIATIN
SUB BAGIAN GINJAL HIPERTENSI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK. UNPAD – RS. HASAN SADIKIN
BANDUNG
Adekuasi hemodialisis
Adekuasi hemodialisis (HD) menunjukkanefektivitas HD pada pasien dengan HD kronik
Efektivitas dilihat dari kombinasi beberapaindikator tidak hanya dari tingkat klirens ureum saja
Adekuasi HD : regimen terapi yang dapat dicapai
oleh pasien dan provider dialisis dalam rangka mencapai :
gejala uremik terkontrol pasien merasa nyamanparameter biokimia uremia dan nutrisi baikdosis dialisis tercapai berdasarkan klirens solut kecil
Kapan dievaluasi Rekomendasi penilaian adekuasi HD :
1 kali/3 bulan pada pasien stabilsetiap bulan pada pasien tidak stabil atau setelah perubahan preskripsi HD
Bagaimana Penilaian subjektif :
seberapa jauh gejala uremia terkontrol : nafsu makan, mual, lemah, gatal, dsb
Penilaian objektifkontrol tekanan darah/volume cairan tubuhparameter biokimiawi
Penilaian dosis dialisisjumlah urea terdialisis
Indikator biokimia
Ureum : tergantung pasien (sulit diinterpretasikan)albumin : > 4 g/dLkreatinin : 12 – 15 mg/dL (range : 8 – 20 mg/dL)cholesterol : 200 – 250 mg/dLkalium : 5 – 5,5 meq/dLfosfor : < 5,5 mg/dL
calcium : 9 – 12 mg/dLalkali fosfatase : < 100 units/Lbikarbonat : 20 – 22,5 meq/dLhemoglobin : 11 – 13 g/dLPTH :2 – 4,5 kali normalcalcium/fosfat : < 4,4 kali
Dosis hemodialisis Urea removal sebagai indikator kecukupan
dosis HD
urea sebagai salah satu toksin molekul kecilproduk katabolisme dan menunjukkan limbah nitrogenmudah diperiksamenggambarkan fungsi ginjal sisajumlah urea terdialisis berkorelasi dengan outcome pasien
Keterbatasan urea untuk menilai adekuasi hd
urea removal : jangan dipakai sebagai satu-satunya alat untuk menilai adekuasi HDklirens urea tidak berkorelasi dengan klirens toksin uremia lainvaliditasnya tergantung dari seberapa baik terapi HDakurasi kadar urea sangat dipengaruhi ketepatan waktu pengambilan sampling post HD
Metoda untuk memperkirakan klirens urea secara matematis
Urea reduction rate (URR) paling mudah dan sederhana
URR = urea predialisis – urea postdialisis urea predialisis
R = 1 – URR
URR : dinyatakan dalam prosentase (kalikan 100 %) Contoh : 100 – 40/100 = 0,6 atau 60 % R = 1 – 0,6 = 0,4
Metoda untuk memperkirakan klirens urea secara matematis
Estimated single pool Kt/V persamaan Daurgidas
Kt/V - ln
urea post dialisis
urea predialisis
x UF
W
R =
= ( - 0,008 x t)R + ( 4 - 3,5 X R )
t = time dialysisW= berat badan post hdUF = UF goal
ResirkulasiRebound urea
Pada saat HD selesai tubuh akan menstabilkan kadar ureumureum dari jaringan akan masuk ke dalam sirkulasi sehingga kadar ureum darah akan meningkat dalam waktu 30 - 60 menit
Pengambilan sampel harus tepat waktu agar tidak membuat bias Kt/V
sp Kt/V : single pool Kt/Ve Kt/V : equilibrate Kt/VeKt/V < sp Kt/V eKt/V = (0,2 sd 0,25) spKt/V
Contoh t : 3 jam, UF : 3 L, W :50 kg urea pre : 100, post : 35, equilibrated post :44
sp Kt/V = - ln (0,35 x 0,008 x 3) + (4 – 3,5 x 0,35) x 3/50 = 1.12 + 0,091 = 1,21 e Kt/V = - ln (0,44 x 0,008 x 3) + (4 – 3,5 x 0,44) x 3/50 = 0,877 + 0,081 = 0,96
eKt/V = sp Kt/V – rebound rebound 1,21 – 0,96 = 0,25 Kt/V unit
Pengambilan sampel darah post dialisis
Prinsip :efek resirkulasi terjadi cepat, bila Qb diturunkan sd 100 ml/menit, kadar urea meningkat dalam 10 -20 detik
Metoda :set uf menjadi 0 (nol)turunkan Qb ke 100 ml/menit selama 10 – 20 detikstop pompa darahambil sampel dari arterial line
Metoda lainset uf menjadi 0bypass dialisatQb tetap ; tunggu 3 menitambil sampel darah
Resep HD standar
Resep HD harus mempertimbangkan beberapa elemen antara lain :
tidak boleh < 4 jam per sesifrekuensi HD tidak < 3 kali/minggu (kecuali GFR sisa > 10 ml/menit)BB keringlevel urea antikoagulantipe dan spesifikasi membran dializer (luas permukaan membran)
spKt/V minimal
Jadwal Kr< 2 ml/menit Kr > 2 ml/menit
2x/mgg tidak dianjurkan 2,0
3x/mgg 1,2 0,9
4x/mgg 0,8 0,6
Batas minimal
K/DOQI (Amerika Serikat) CARI (Australia) UK Renal Association (Inggris)
Kt/V > 1,2 URR > 65 % nPCR > 1 g/kg/hari
Resep HD kronik
Perkirakan V pasien dengan cara :normogram, Watson formula, atau 0,55 x BB
kalikan V dengan target Kt/V sehingga didapat Kthitung desired K
untuk mencari dializer yang cocok, contoh :V : 40 LKt/V target : 1,5 -- 40 x 1,5 = 60 L ( 60000 ml)t : 4 jam --- 240 menitdesired K : (K x t)/t = 60.000/ 240 = 250 ml/menit
Resep HD kronik
Bila sudah mempunyai dializer dengan klirens ureum : 250 ml/menituntuk mencari berapa jam diperlukan oleh pasien dengan V : 40 liter dengan kt/V target 1,5
contoh :V : 40 LK : 250 ml/menitKt/V target : 1,51,5 = 250 x t /4000060000 = 250 x tt = 60000/250 = 240 menit
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HEMODIALYSIS ADEQUACYGUIDELINE 2. METHODS FOR MEASURING AND EXPRESSING
THE HEMODIALYSIS DOSE
Quantifying HD is the first step toward assessment of its adequacy. Fortunately, the intermittent rapid decrease in urea concentration during HD allows a relatively easy measurement of the dose.
2.1 The delivered dose of HD should be measured at regular intervals no less than monthly.
2.2 The frequency of treatments should be included in the expression of dose.
2.3 The dose of HD should be expressed as (Kurea × Td)/Vurea (abbreviated as Kt/V), where Kurea is the effective (delivered) dialyzer urea clearance in milliliters per minute integrated over the entire dialysis, Td is the time in minutes measured from beginning to end of dialysis, and Vurea is the patient's volume of urea distribution in milliliters.
GUIDELINE 2. METHODS FOR MEASURING AND EXPRESSING THE HEMODIALYSIS DOSE
Quantifying HD is the first step toward assessment of its adequacy. Fortunately, the intermittent rapid decrease in urea concentration during HD allows a relatively easy measurement of the dose.
2.4 The preferred method for measurement of the delivered dose is formal urea kinetic modeling. Other methods may be used provided they give similar results and do not significantly overestimate the modeled dose.
2.5 Methods described in Appendix can be used to add the continuous component of residual urea clearance to the intermittent dialysis spKt/V to compute an adjusted intermittent Kt/V. Laboratories reporting adjusted session Kt/V values should clearly identify such measurements by a different name (eg, “adjusted” Kt/V or “total” Kt/V). (B)
DIALIZER PAKAI ULANG/REUSE DIALIZER
Dializer pakai ulang
• Dializer yang dipakai lebih dari satu kali setelah melalui proses tertentu
• Efektivitas masih cukup baik selama proses pembuatannya sesuai standar dari American Association of Medical Instrumentation (AAMI)
Handbook of Dialysis:2001:169-179
Penggunaan dializer reuse
USA 1990 : 80 % 2001 : 78 % 2005 : < 50 %
Rata-rata > 10 kali per dializer
Indonesia : seluruh unit menggunakan reuse
Kelebihan dan kekurangan Kelebihan
menurunkan biayameningkatkan pemakaian dializer bermutu tinggimenurunkan paparan bahan kimia dari dializer barumenurunkan simptom intradialitik (kontroversi)meningkatkan biokompatibilitas dializer (pada bhn selulosa saja dan tidak menggunakan bleach)
Kekurangan :berpotensi meningkatkan paparan bahan kimia reuse berpotensi konaminasi bakteri/endotoksin pada dializerberpotensi penurunan klirens dan uf dializerberpotensi transmisi infeksi pada prosesnyaberpotensi penurunan klirens beta 2 mikroglobulin
Proses pembuatan dializer pakai ulang
Sesuai standar AAMI
•Pembilasan : rinsing•Pembersihan : cleaning•Pengujian : test•Desinfeksi :
disinfection/sterilization
Handbook of Dialysis:2001:169-179NKF-DOQI:2005:10-13 guidelines .htmNKF KDOQI Guidelines 2005
Pembilasan/rinsing
tujuan : untuk mempertahankan keutuhan dializermengurangi clotting dalam dializer
cara :darah harus dikembalikan dengan NaCl 0,9 % berheparinsetelah dilepas dari pasien, darah sisa dibilas dengan teknik ultrafiltrasi terbalik segera bilas lagi dengan tekanan, bila ditunda harus disimpan dalam lemari es selama 2 jam (maksimal disimpan 36 -48 jam)
Pembersihan/cleaning
menggunakan : air yang memenuhi syarat AAMI
makin lama dibilas dengan air reverse osmosis diikuti dengan ultrafiltrasi terbalik makin baik proses pembersihan
bleachsodium hipoklorit < 0,6 %dapat melarutkan deposit protein
Pembersihan/cleaning
bleach :meningkatkan kehilangan albumin pada selulosa triasetat high flux (CT 190) dan polisulfon polivinilpirolidon (F 80B)kerusakan membran terjadi :terutama selulosa asetat bila dibersihkan dengan konsentrasi tinggi, waktu lama, dan suhu tinggi
Pembersihan/cleaning
bahan pembersih lain :
hidrogen peroksida : < 3 %
campuran peracetic acid/ hydrogen peroxide/ acetic acid : renalin – puresteril. Campuran ini tidak membersihkan deposit protein secara sempurna
Pengujian / test
Leak / kebocoranuji tekanan : dengan meningkatkan TMP, bila terjadi penurunan maka dianggap leak
Volume kompartemen darah : hanya pada hollow fibre disebut juga total cell volume (TCV) sering disebut juga priming volumeharus diukur saat pemakaian pertamabatas penurunan 20 %penurunan 20 % berkorelasi dengan penurunan klirens 10 %
Pengujian / test
Koefisien ultrafiltrasi (Kuf)menghitung berapa banyak air terultrafiltrasi pada TMP tertentutidak bermakna bila mesin volumetrik
Klirens berbasis conductivityKlirens natrium dan ion dapat menggambarkan klirens ureum : dilihat secara on line
Desinfeksi Germisida
peracetic acid : renalin, puresalindisimpan minimal 12 jam
formaldehida : tidak dianjurkan lagi Konsentrasi yang dipakai :
4 % dalam 24 jam1 % disimpan dalam suhu 40 o C dalam 24 jam
glutaraldehida
Desinfeksi
Germisida dimasukkan ke dalam kedua kompartemen dan disimpan minimal selama 24 jamSebelum digunakan dilakukan pembuangan germisida : teknik manual dan otomatispemeriksaan residu dari germisida: dengan strip
Sterilisasi dengan panas
hanya untuk dializer dgn bahan polisulfon cara :
setelah bersih dializer diisi dengan air ROdipanaskan dalam oven dengan suhu 105 o C dalam waktu 20 jamteknik lain : diberi citric acid 1,5 % kemudian dipanaskan dengan suhu 95 o C dalam 20 jam
Pemeriksaan visual
Dilihat fisik dializer
Dializer tidak bisa dipakai bila :terlihat perubahan warna : terlihat kecoklatan atau kehitaman pada seluruh dializertampak bekuan darah pada headertampak garis bekuan darah pada bagian fibre
Teknik Manual :
dikerjakan langsung oleh staf HDmasih banyak dilakukan dan sukses
Otomatis : dikerjakan oleh mesin reuse keuntungan :
dpt memproses lebih dari satu dalam satu waktusiklus cleansing dapat diulangfitur test lebih lengkap dan cermatbanyak yang sudah berbasis komputer
Hal klinis yang penting
Bila dilakukan sesuai prosedur maka :angka kejadian infeksi/sepsis tidak berbeda pada dializer reuse mau pun single usetidak laporan transmisi HIV yang berkaitan dengan reuse
Penggunaan dializer bermutu tinggi (high flux sintetik) lebih luas sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien dan menurunkan morbiditas dan mortalitas
Hal klinis yang penting
menurunkan reaksi first use first use terjadi karena :
reaksi terhadap bahan desinfektan (etilen oksida ) sisasering terjadi pada pemakaian selulosaterjadi aktivasi komplemen (lekopenia transien) karena penempelan protein pada first usedengan reuse :protein tersebut mengurangi aktivasi komplemen, pada penggunaan bleach menghilangkan lapisan protein tsb.
Formalin
terbentuk Anti-N-antibodi : pada level formalin yang tinggi, terjadi hemolisis
reaksi akut : rasa panas pada fistula, harus segera dihentikan dan diganti dializer
gatal saat HD
Transmisi infeksi
Risiko terjadi saat proses reuseVirus Hep B dan HIV mati dengan bleach dan germisidaPasien infeksi dan hepatitis akut : jangan reuseHep B : tidak reuse kecuali dengan mesin terpisahCDC USA : Hep C tidak reuseIndonesia : masih boleh
Klirens urea
Studi HEMOreuse baik sepanjang TCV > 80 %klirens urea turun 1,4 – 2,9 % pada pemakaian > 20 kali reuse
menjaga kualitas reuse :pemakaian heparin meningkatkan jumlah reusedialisat biknat yang mengandung sedikit citric acid : meningkatkan klirens
Klirens b2M
first use : terjadi deposit protein pada membranyang bisa melarutkan kembali : bleachpada low flux :perubahan tidak signifikanhigh flux : signifikan
HEMO study :campuran peracetic acid : menurunkan 56 % klirens b2M setelah 15 – 20 kali reuse
bleach :dengan formalin : meningkatkan 123 % (15 -20 kali)glutaraldehid + formalin : 11 5% (15 -20 kali)citric acid + panas : 30 % (10 – 15 kali, polisulfon)
Albumin
terjadi pada high fluxdengan bleach :
Kaplan : polisuflon (Kuf > 60 ml/menit) albumin loss tinggi pada pemakaian > 20 kali reusealbumin loss 1 – 2 gr per HD
Aspek medikolegal
USA : reuse legal bila mengikuti panduan NKFpabrik boleh mencantumkan label multiple usebahan habis pakai lain : tidak reusepasien harus mendapat informed consent
Sarana
Sarana ruang reuse yang baik:sirkulasi udara baikmengurangi paparan bahan kimia terhadap staf
Rekam medik yang baik Kualitas air yang baik :
harus ditest tiap minggubakteri < 200 CFU/mlendotoksin < 2 unit/ml
Monitoring pasien : adekuasi HD
Informed Consent
CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATION 5: DIALYZER MEMBRANES AND REUSE
5.1 When dialyzers are reused, they should be reprocessed following the Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) Standards and Recommended Practices for reuse of hemodialyzers
5.2 Dialyzers intended for reuse should have a blood compartment volume not less than 80% of the original measured volume or a urea (or ionic) clearance not less than 90% of the original measured clearance.
5.3 The use of poorly biocompatible, unmodified cellulose dialyzer membranes for HD is discouraged.
GUIDELINE 11Baseline Measurement of Total Cell Volume (Evidence)
If a hollow fiber dialyzer is to be reused, the total cell volume (TCV) of that hemodialyzer should be measured prior to its first use.
Batch testing and/or use of an average TCV for a group of hemodialyzers is not an acceptable practice.
GUIDELINE 12
Monitoring Total Cell Volume (Evidence)
During each reprocessing, the total cell volume (TCV) of
reused dialyzers should be checked.
GUIDELINE 13
Minimum Required Total Cell Volume (Opinion)
Dialyzers having a total cell volume (TCV) <80% of original measured value should not be reused.
TERIMA KASIH