Dr. Ayşegül Gümrükçü Trabzon Kanuni EAH   26‐29 Mayıs 2016‐Trabzon 

1 

  Göğüs ağrısı veya AKS şüphesi    AS başvurularının önemli bir sebebi (%10), 6milyon/yıl başvuru ABD’de  

  Hastaneye yatışların %25 nedeni   Fakat sadece %12‐15 AKS  

2 

  Uzun değerlendirme ve takip    AS kalabalığı   Maaliyet artışı   İş yükü artışı   Mortalite ve morbidite artışı  

3 

  Güvenle taburcu edilebilecek düşük riskli hastaların en hızlı şekilde tespiti  

4 

  AKS: Myokard iskemi veya infarktı kanıtları olan hastalar  

1.  STEMI                    Troponin artışı 2.  Non‐STEMI 3.  UAP                         Normal Troponin    

5 

  Kardiyak biyomarkırların (URL 99th yüzdeliğini aşacak şekilde bir kez dahi yeterli) yükselmesi ile birlikte  

  İskemik semptomları  EKG’de patolojik Q dalgası gelişimi  Yeni veya muhtemelen yeni ST segment ve T dalga değişimi veya LBBB 

 Anjioda veya otopside koroner trombus  Görüntülemede myokardial hareket bozukluğu  

6 

  EKG değişikliği ile veya EKG değişikliği olmaksızın AKS düşündüren iskemik semptomlar olmasına rağmen kardiyak biyomarkerlarda belirtilen şekilde bir artış olmaması   

7 

  AKS ve hayatı tehdit eden nedenlerin tanısını koymak veya dışlamak 

1.  AKS                        Erken invaziv/agresif tedavi  2.  AD 3.  PE 4.  TnPnx 5.  Perikardial tamponad 6.  Mediastinit‐Özefagus rüptürü 

8 

  Çoğu hasta aşikar AKS veya hayatı tehdit eden diğer nedenlere sahip değil 

  Bu nedenle hastalara risk değerlendirmesi yapılması gerekiyor 

9 

  Hastanın AKS olması veya yakın dönemde AKS geçirmesi veya bu nedenle acil revaskülarizasyon gerektirmesi veya ölmesi 

  Düşük risk‐‐‐eve gönder   Orta risk‐‐‐kardiyak gözlem ünitesinde gözle veya yatır, iskemik hasar için 

non‐invaziv ileri incelemeler yap, bazıları için invaziv planla   Yüksek risk‐‐‐yatır ve invaziv görüntüleme yap  

10 

  Öykü   FM   EKG    Kardiyak biyomarkır sonuçlarına göre  

11 

  PURSUIT skoru   GRACE skoru   FRISC skoru    TIMI skoru    HEART skoru  

  EMMACE skoru   Simple Risk İndeks  

  GUSTO skoru   NACPR  m‐Godman    Vancouer kuralları 

12 

  Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin (eptifibatide) Therapy 

  1995‐1997; 10.948 AKS hastası (Non‐STEMI veya UAP)  

  Kardiyak marker CK‐MB  

13 

  2000 yılı, 9,461 UAP&NSTEMI hastası   AKS hastalarında 30 gün içinde ölüm veya MI için 7 risk 

faktörü belirlendi  1.  İleri yaş 2.  Cinsiyet 3.  CCS anjina sınıflaması 4.  Kalp yetmezliği bulguları  5.  EKG’de ST depresyonu 6.  Taşikardi 7.  Düşük SKB  

CCS Anjina sınıflaması 

I  Şiddetli,uzun,ciddi eforla anjina 

II  Sıradan egzersizlerde anjina, merdiven çıkarken, 

yemek sonrası yürüme sırasında 

III  Sıradan egzersizleri kısıtlayıcı anjina, iki kat 

çıkamamak gibi 

IV  Hafif eforla anjina, isDrahat anjinası 

14 

  30 gün içinde ölüm veya MI    AUC: 0.84 ölüm için    AUC:0.67 ölüm/MI için 

PURSUIT Risk Skoru 0‐18 puan 

Yaş  50  8 

60  9 

70  11 

80  12 

Cinsiyet  Erkek  1 

Kadın  0 

Son 6 hf CCS anjina derecesi  Anjina yok veya CCS I veya II  0 

CCS III veya IV  2 

Kalp yetmezliği bulguları  2 

EKG’de ST depresyonu  1 

  Pursuit skor<10‐‐‐düşük risk 

15 

  Günümüz klinik pratiğinde kullanılmıyor   Skorlamada troponin yer almıyor   Yaş 50’den başlıyor, yaş arttıkça mortalitenin artması 

beklenen bir durum    Karar verirken yeterli değil  

16 

  Global Registry of Acute Coronary Events     2003 yılında; 11,389 AKS hastası (UAP,NSTEMI,STEMI)   AKS hastalarında hastane mortalitesi ve taburculuk sonrası 6 

aylık mortalite için 8 risk faktörü belirlendi  1.  Başvuruda Kalp yetmezliği (Killip sınıflaması) 2.  SKB 3.  Kalp hızı 4.  Yaş 5.  Kreatinin düzeyi 6.  Başvuruda kardiyak arrest durumu 7.  EKG’de ST segment deviasyonu 8.  Eleve kardiyak enzimler  

Killip sınıflaması  Mortalite 

I  Kalp yetmezliği yok (mortalite 

%6) 

 %6 

II  Hafif KY, S3 +, AC’de %50’den az 

raller 

%17 

III)  Pulmoner ödem, AC’de %50’den 

fazla raller, S3 + 

%38 

IV   Kardiyojenik şok  %80‐100 

17 

  1‐372 puan arası skorlama    Risk skoru ile ölüm oranı 

artıyor <%0.2‐>%52 

  End point    In‐hospital veya 6 ay içinde 

ölüm   AUC: 0.83  

GRACE Risk Skoru 1‐372 puan 

Killip 

derecesi 

Puan  SKB, 

mmHg 

Puan  Kalp hızı,  

Vuru/dk 

Puan  Yaş  Puan  Serum Cre 

mg/dl 

Puan  Diğer risk faktörleri  Puan 

I  0  ≤80  58  ≤50  0  ≤30  0  0‐0.39  1  Başvuruda CA  39 

II  20  80‐99  53  50‐69  3  30‐39  8  0.40‐0.79  4  ST deviasyonu  28 

III  39  100‐119  43  70‐89  9  40‐49  25  0.80‐1.19  7  Artmış kardiyak enzim  14 

IV  59  120‐139  34  90‐109  15  50‐59  41  1.20‐1.59  10       

      140‐159  24  110‐149  24  60‐69  58  1.60‐1.99  13       

      160‐199  10  150‐199  38  70‐79  75  2.0‐3.99  21       

      ≥200  0  ≥200  46  80‐89  91  ≥4.0  28       

                  ≥90  100             

18 

  Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO)‐IIb 

  12.412 hasta    AUC: 0.79  

19 

  Günümüz klinik pratiğinde kullanımı zor; çünkü  çok kompleks bir skorlama  

  Araştırmacılar hastaları düşük, orta veya yüksek riskli şeklinde bölmemişler 

  Ancak genel görüş 0‐60 puan düşük risk yönünde 

20 

  Fast Revascularisation in Instability in Coronary disease‐ II   2004 yılı, 1235 AKS hastası (UAP/NSTEMI)   Asıl hedef AKS hastalarında erken invaziv girişim ihtiyacı olan 

grubu belirlemek 

  AKS hastalarında MI ve ölüm için 7 risk faktörü belirlendi  1.  Yaş≥70  2.  Erkek cinsiyet 3.  Diyabet 4.  Geçirilmiş MI 5.  EKG’de ST depresyonu 6.  Artmış troponin düzeyleri 7.  Artmış IL‐6 veya CRP 

21 

  0‐7 puan arası skorlama   Düşük risk ‐‐‐0‐2 puan   Orta risk‐‐‐3‐4 puan   Yüksek risk‐‐‐5‐7 puan  

  End point    Ölüm ve Ölüm/MI    AUC: 0.77 ölüm için    AUC:0.70 ölüm/MI için 

  FRISC ≥3 erken invaziv girişim önermişler 

FRISC Skoru 0‐7 puan 

Yaş ≥ 70  0 

   1 

Erkek cinsiyet  0 

   1 

Diyabet   0 

   1 

Geçirilmiş MI  0 

   1 

EKG’de ST depresyonu  0 

   1 

Artmış Troponin düzeyleri  0 

   1 

Artmış IL veya CRP düzeyleri  0 

   1 

  

22 

  Basit ve kullanımı kolay  

  Fakat AUC:0.70 & sadece siyah beyaz gibi dikotom seçenekler barındırıyor, ancak gerçekte çoğu cevaplar gri  

23 

  Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI)‐11B + ESSENCE çalışmaları 

  2000 yılı, 1,957 AKS tanılı hastada (UAP/NSTEMI) 

  Amaç yüksek riskli AKS hastalarının belirlenmesidir 

24 

  AKS hastalarında MI ve ölüm için 7 risk faktörü belirlendi  1.  İleri yaş (yaş≥65) 2.  KAH için ≥3 klasik risk faktörü 3.  Bilinen KAH öyküsü  4.  Son 7 günde aspirin kullanımı 5.  Son 24 saat içinde şiddetli anjina  6.  Yükselmiş kardiyak biyomarkırlar 7.  ST deviasyonu ≥0.5mm 

25 

  0‐7 puan arası skorlama    Düşük risk (0‐2 puan) ‐‐‐erken taburcu 

edilebilir    Orta risk(3‐4 puan)‐‐‐dikkatli 

gözlenmelidir   Yüksek risk (5‐7 puan)—agresif medikal 

tedavi ve erken invaziv stratejiler 

  End point    14 gün içinde ölüm veya 

revaskülarizasyon gerektiren ciddi rekürren iskemi  

  AUC:0.63 

TIMI Skoru 0‐7 puan  

Öykü ile ilgili 

Yaş ≥ 65  0 

   1 

KAH için 3 risk faktörü  0 

   1 

Bilinen KAH (≥%50 darlık)  0 

   1 

Son 7 gün içinde ASA kullanımı  0 

   1 

Başvuru ile ilgili  

Yeni (≤24 saat) ve ciddi anjina  0 

   1 

Artmış kardiyak enzimler  0 

   1 

ST deviasyonu ≥0.5mm  0 

   1 

26 

  Basit, kullanımı kolay, nomogram veya bilgisayar gerektirmeyen ve 30 günlük kısa süreli riski belirleyebilme kapasitesindedir  

  Tanılı AKS hastalarında ve yüksek riskli AKS hastalarını belirleme amacıyla yapılmış olsa da; AKS şüpheli hastalarda da geçerliliği kanıtlanmıştır 

  Fakat AUC:0.63 & sadece siyah beyaz gibi dikotom seçenekler barındırıyor, ancak gerçekte çoğu cevaplar gri  

27 

  Lancet 2011   3582 AKS şüpheli hasta üzerinde    2 saat içinde gerçekleştirilen tanısal yaklaşım (ADP) TIMI+Kardiyak marker (Troponin, CKMB ve Myoglobin) 

  30 gün içerisindeki majör kardiyak olay (MACE: CA, Kardiyojenik şok, acil PCI ihtiyacı, AMI,tedavi gerektiren ventriküler aritmi veya yüksek dereceli AV blok) 

28 

  ADP: 352 hasta (%9.8) düşük risk—eve taburcu? 

  3’ünde MACE görülmüş (%0.9) 

29 

  ADP: Sensitivite %99.3 (97.9‐99.8)                 NPV %99.1 (97.3‐99.8) 

30 

  The ADAPT (2‐Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker)  

  2012 yılında J Am Coll Card   1975 AKS şüpheli hasta üzerinde gerçekleştirilmiş    30 gün içindeki majör olumsuz kardiyak olay (MACE) 

araştırılmış    TIMI+sadece Troponin 

31 

  TIMI skoru    EKG   0 ve 2.saat troponin 

32 

  Toplamda 1,975 hastanın 302’sinde (%15.3) MACE var 

  ADAPT: 392 hasta(%20) düşük risk—eve taburcu?  

  1 hastada (%0.25) MACE gelişmiş  

33 

  Sensitivite %99.7 (98.1‐99.9),    NPV %99.7 (98.6‐100.0) 

  ADAPT protokolü ile düşük riskli hastalar güvenle kısa süreli takip (yaklaşık 2 saat) sonrası acil servisten taburcu edilebilir 

34 

  2 farklı kohort    1635 hasta ADAPT için (TIMI=0, EKG=N, 0‐2 HsTrp=N)   909 hasta APACHE (Advantageous Predictors of Acute 

Coronary Syndromes Evaluation) için (TIMI ≤1, EKG=N,  0‐2HsTrp=N) 

35 

  TIMI≤1 ve HsTrp 0‐2 saat normal olan hastalar güvenle eve gönderilebilir  

36 

   TIMI  PURSUIT  GRACE 

AUC (In hospital death)  0.68  0.80  0.81 

AUC (In 1 year death)  0.69  0.77  0.79 

37 

   GRACE  TIMI  Clinical 

AUC (3 aylık MACE)  0.82  0.74  0.55 

38 

   TIMI  PURSUIT  GRACE 

AUC (In 1 year death/MI)  0.58  0.63  0.71 

39 

  2008 yılında, AS’e göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların yönetimi, risk skorlaması için geliştirilmiş  

  Neth Heart J    İlk çalışma 122 AKS şüpheli hasta üzerinde gerçekleştirilmiş  

40 

  Bir çalışma sonucu elde edilen faktörlerden ziyade, bu hastaları yöneten hekimlerin risk faktörü olarak gördükleri faktörler incelenmiş 

  AKS için 5 risk faktörü belirlendi  1.  Öykü (H) 2.  EKG bulgusu (E) 3.  Yaş (A) 4.  AKS için klasik risk faktörleri (R) 5.  Troponin seviyesi (T) 

41 

  0‐10 puan arası skorlama   Düşük risk ‐‐‐0‐3 puan   Orta risk‐‐‐4‐6 puan   Yüksek risk‐‐‐7‐10 puan  

HEART Risk Skoru 0‐10 puan 

Öykü  AKS için yüksek klinik şüphe  2 

AKS için orta klinik şüphe  1 

AKS için düşük klinik şüphe  0 

EKG  Belirgin ST depresyonu   2 

Non‐spesifik repolarizasyon anormallikleri   1 

Normal  0 

Yaş  ≥ 65  2 

45‐65  1 

≤ 45  0 

Risk faktörleri  ASKH için ≥ 3 risk faktörü  2 

ASKH için 1‐2 risk faktörü   1 

Risk faktörü yok  0 

Troponin  Normal sınırlardan ≥ 3 kat arfş  2 

Normal sınrılardan ≥ 1‐2 kat arfş  1 

Troponin arfşı yok  0 

42 

  End point    6 hf içinde MI, PCI ihtiyacı, CABGopp ihtiyacı ve ölüm   AUC:0.90  

  MACE gelişimi   Düşük risk ‐‐‐%2.5   Orta risk‐‐‐%20.5   Yüksek risk‐‐‐%72.7 

43 

  Avantajı: Basit ve kullanımı kolay   AUC:0.90   Direk acil serviste AKS şüpheli hastalar için yapılmış ve hedef 

hem düşük hem yüksek riskli hastaların belirlenmesi  

  Dezavantajı: Çok fazla hasta üzerinde denenmemiş olması  

44 

  Retrospektif multicenter çalışma, Hollanda kökenli   910 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta    158 hastada (%17.9) MACE gelişmiş 

  303 hasta düşük risk‐‐‐3 hastada MACE (%0.99)‐‐‐taburcu   413 hasta orta risk‐‐‐48 hastada MACE (%11.6)—gözlem ünitesi   164 hasta yüksek risk‐‐‐107 hastada MACE (%65.2)—erken invaziv   AUC:0.90 

45 

  Prospektif multicenter çalışma, Hollanda kökenli   2440 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta, End point 6h MACE    Troponin I veya T (0.‐6.saatte)   2338 hastadan, 407 hastada (%17.0) MACE gelişmiş 

46 

  Düşük risk‐‐‐MACE: %1.7—taburcu   Orta risk‐‐‐MACE: %16.6—gözlem ünitesi   Yüksek risk‐‐‐MACE:%50.1—erken invaziv   AUC:0.83 

   HEART  TIMI  GRACE 

Puan   0‐3  0‐1  0‐60 

Düşük riskli hasta yüzdesi  %36.4  %34.0  %14 

MACE  %1.7  %2.8  %2.9 

AUC  0.83  0.75  0.70 

47 

  MIDAS çalışmasının verilerinin sekonder analizi    1005 göğüs ağrılı AKS şüpheli hasta    Troponin ölçümü 0.‐3.saat 

  5 li yapılandırılmamış Likert skoru (çok olası, olası, nötral, az olası, çok az olası) 

  HEART   NACPR(North American Chest Pain Rule)  

48 

  HEART skorunu kullanarak çok daha fazla hastayı güvenle taburcu edebiliriz 

   HEART  LIKERT  NACPR 

 

Puan   0‐3  1  0 

Düşük riskli hasta yüzdesi  %20  %13.5  %4 

Sensigvite  %99 (97‐100)  %98 (95‐99)  %100 (97‐100) 

49 

SKORLAMALARIN KARŞILAŞTIRILMASI 

   PURSUIT  GRACE  FRISC  TIMI  HEART 

Çalışma grubu  UAP/NSTMI  Tüm AKS’ler  UAP/NSTMI  UAP/NSTMI  Tüm göğüs ağrılı hastalar 

Sonlanım Noktası  Ölüm  Ölüm/MI     Ölüm  Ölüm/MI       

Skor bileşenleri  5  8  7  7  5 

Yaş  X  X  X  X  X 

Cinsiyet  X     X       

Önceki MI/KAH        X  X  X 

DM        X  X  X 

Semptom/öykü  X        X  X 

Aspirin kullanımı           X    

Kilo                

Kalp hızı     X          

SKB     X          

KKY, Killip sınıflaması  X  X          

EKG  X  X  X  X  X 

CKMB/cTrp     X  X  X  X 

Serum Cre     X          

IL veya CRP     X  X       

Kardiyak arrest                

Alınabilecek max skor  18  372  7  7  10 

AUC değeri  0.84  0.67  0.83  0.77  0.70  0.65  0.90 

Bilgisayar gereksinimi     X           50 

  2015, Ann Emerg Med   AKS şüpheli 959 hasta Hs‐Tnp T; 867 hasta Hs‐Tnp I 

grubu   5 risk skoru (m‐Goldman, TIMI, GRACE, HEART ve 

Vancouver Chest Pain Rule)    End point 30 gün içinde fatal‐non fatal MI 

51 

52 

53 

54 

1.  Boersma E, et al. Circulation 2000;101:2557‐67.  2.  The Pursuit Trial Investigators. N Engl J Med 1998;339:436‐43.  3.  Backus BE, et al. Current Cardiology Reviews 2011;7:2‐8.  4.  Than M, et al. Lancet 2011;377:1077‐84. 5.  Than M, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:2091‐8.  6.  Cullen L, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1242‐9. 7.  Six AJ, et al. Neth Heart J 2008;16:191‐6. 8.  Backus BE, et al. Critical Pathway in cardiology 2010;3:164‐9. 9.  Mahler SA, et al. Int J Cardiol 2013;168:795‐802. 10.  Backus BE, et al. Int J Cardiol 2013;168:2053‐58. 11.  Scirica BM. J Am Coll Cardiol 2010;55:1403‐15. 12.  Circulation 2012;126:2020‐35. 13.  Carlton EW, et al. Ann Emerg Med 2015;66:635‐45. 14.  Gonçalves PA, et al. Eur Heart J 2005;26:865‐72. 15.  Ramsay G, et al. Q J Med 2007;100:11‐8. 16.  Yan AT, et al. Eur Heart J 2007;28:1072‐8.  

55