Dr Azzoug Dr Kaddache- Dr Kecili

XIV séminaire atelier de Gastro-entérologie 19 et 20 MAI 2010

RGO REFRACTAIRE

- Fréquence: 5 à 20%.- DC: difficile, œsophagite(-).- FOGD:+++- Impédance PH métrie: 2 ème intention- Thérapeutique: défi pour le clinicien difficile, pas de consensus IPP++++>>ARH2.

Le RGO est une maladie sévère 

PGWB score

Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995

Sujets sains

Patients

Œsophagite non traitée

Reflux sans œsophagite

Insuffisance cardiaque

Angine de poitrine

Ulcère duodénal non traité

HTA non traitée

80 90 100 110 120

Altération de la qualité de vie

Patiente de 33 ans 12 mois: -Pyrosis pluriquotidien -Régurgitation 1xmois -Dysphagie (-)

-Vomissements(-) -Hémorragie digestive(-) -Amaigrissement(-)

TRT: IPP: 20mg/jr Amélioration (-) à 2 sem 40mg: Amélioration (-)

trois mois après.

GASTROENTEROLOGY 2003;124:1941–1945

RGO réfractairePas de définition universellement acceptée

Persistance des symptômes ou des lésions muqueuses sous double dose d’IPP pdt 8 à 12s.

Compliance au TRT: interrogatoire++

•Double dose.•Horaires: 30 à 1h avant le pt

déjeuner70% généralistes et 20% GE ne

précisent pas l’horaire ou ne croient pas que c’est important (USA).

DC différentiel

Sd de ruminationAérophagieAchalasie

Gastroparésie

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:217–223

Gastroentérologue: Questions ?

SACHER-HUVELIN S., GALMICHE J.P. www.fmcgastro.org

OESOPHAGITE+/-

ENDOSCOPIE HAUTE:+++ - Indications initiales: Age> 50ans, signes d’alarme

- Œsophagite (Savary-Miller ou Los Angeles) - Ulcère gastroduodénal. - Affection grave: KC de l’œsophage, estomac. - Normale.

Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007

Œsophagite médicamenteuseAspirine, AINS, Cyclines,Naproxene, Fer, Quinidine,Vit C, Potassium - DC: interrogatoire.

Traitement- Préventif: avaler les CP avec 1grand verre d’eau en position demi assise.- Arrêt du medt+IPP et /ou sucralfate- Sténose: dilatation endoscopique

Œsophagite auto-immune - femme jeune - epidermolyse bulleuse acquise - lichen plan, pemphigus vulgaris • FOGD: érythème diffus, nodules blanchâtres, ulcérations muqueuses sténose annulaire proximale. œsophagite superficielle disséquante.

•DC: lésions cutanéo-muqueuses histologieTraitement

CTC et immunosuppresseurs

Traitement

Hypersécrétion acide: SZE

Facteurs prédictifs œsophagite: VMST obésité P SIO diminuée

Traitement difficile

IPP double dose, DA<10meq/h

DA<1meq/h si sténose. résection tumorale+++

Métabolisme des IPP : CYP 450 CYP2C19: Variations génétiques métaboliseurs rapides:asiatiques:12à 20% vs 3à16% caucasienscicatrisation:45%métaboliseurs lents: cicatrisation:84%Etudes controversées: mono dose

Esomeprazole:CYP3A4

Œsophagite à éosinophiles - Homme jeune - Terrain allergique, asthme ,allergie alimentaire: œufs, lait, melon.. - Dysphagie +++ intermittente aux solides. - Endoscopie: multiple esophageal rings, longitudinal furrows, or pinpoint white exudates. -DC:BX:>15à20% d’eosinophiles au niveau de la muqueuse.

Traitement

CTC inhalés pdt trois mois antagonistes des leucotrienes D4

CTC peros:30 mg / 2s puis diminution progressive des doses.

Pas assez d’études chez l’adulte.

Impédance-PH Metrie+++

Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

15 cm

17 cm

pH - 5 cm

6 impedance channels

2 pH channels

pH at tip

8JGAF, Alger 2OO5

Impédancemétrie -Nature du reflux liquide ou gaz-Reflux acide ou alcalin

pH

W

0

2

4

6

Reflux acide Reflux non acide

Le Couplage Impédancemétrie - pH-mètredétecte les Reflux Non Acides

pHmétrie - impédance

37 patients avec symptômes résistants

29 symptomatiques lors examen

Autre diagnostic

Pas relation symptômes-reflux

14 (48%)

Imp-pH

Traitement

reflux acide + symptômes*

4 (14%)

pH

* > 50 % association

Reflux non acide + symptômes*

11 (38%)

Imp-pH

Shay et al. Digestive Disease Week 2003

Reflux acide nocturne

- physiologique - 60 à 80% en cas de RGO sous double dose d’IPP. - DC: PH metrie 24H ou 48H (BRAVO) sous IPP.

Traitement

IPPX2 +Ranitidine150/300 le soir.

Échappement thérapeutique

AH2 après 1s de TRT.

IPP +TRT discontinu AH2.

Reflux non acide: 20 à 40%

-Reflux faiblement acide PH: 4 à 6,5 sous IPP-Reflux alcalin PH>7

- Reflux biliaire: 10 à 15%(malades ventilés en réanimation, gastrectomisés)

-DC: impédance PH metrie+++,Bilitec.

Missed GER

faux négatif

• PH metrie traditionnelle:+++• BRAVO(48H) durant les activités habituelles. -25%(-) reflux durant ces 48h.

•Position de la capsule/la ligne Z -5mm >5cm:11,7% vs1,8%

•Le mécanisme de résistance aux IPP n’est pas connu.

Brulures fonctionnelles:DC d’exclusion: ROME III

-Brulures retro sternales -RGO(-) -Anomalies structurales(-). -Troubles moteurs(-).• femme jeune non obese.• terrain: désordre psychologique anxieté,depression, somatisation

• 30 à 50% à PH metrie (N).• 50 à 60% à IPH metrie(N) Hypersensibilité viscérale

+++

Traitement

IPP>placebo (moindre/RGO)

CHR inefficace

• Antidépresseurs tricycliques+++

• inhibiteurs sélectifs de larecapture de serotonine

(TAGASEROD)

IPP ont une large inhibition sur la sécrétion acide gastrique chez les patients HP+ par rapport aux patients HP-

HP+: cicatrisation de l’ œsophagite et disparition des symptômes sous IPP.

Faut-il éradiquer ou pas ? pas d’ études.

Sutures per endoscopiques.Radiofréquence.

Injections intra-murales

Fundoplicature Nissen

Fundoplicature Fundoplicature ToupetToupet

Cœlioscopie+++ ou laparotomie

•Régurgitations mécaniques sans pyrosis•RGO non acide

Décision prudente: morbi mortalité+++, récidives

Reprise de l’interrogatoire et de l’histoire clinique: Symptômes en faveur du pyrosis fonctionnel: Critères de ROME III FOGD et PH metrie: normales (marqueurs

d’évènement -) TRT: Mise sous Antidépresseurs tricycliques Amélioration des symptômes à 80%

Ne jamais négliger l’enquête clinique

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:217–223

Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007

A retenir