Dr. Claudia Patricia Osorio

CASOS CLINICOSOTORRINOLARINOLOGIA

Dra. Claudia Patricia Osorio C.

Otorrinolaringóloga

Universidad de Antioquia

CASO 1

• Paciente 40 años.

• AP: rinitis alérgica- asma

• Cuadro de 10 días de malestar general, fiebre, congestión nasal que se ha exacerbado, rinorrea, tos y 3 días de escurrimiento posterior.

• EF: mucosa nasal congestiva, desviación septal contactante, cornetes hipertróficos, rinorrea purulenta, escurrimiento posterior.

Dx: Sinusitis Aguda

• Rx de SPN, analgésicos, descongestionantes , cita con resultado

• Rx de SPN, antibiótico, analgésico , cita en 48 horas.

• Antibiótico, analgésico, esteroide nasal.

Rinosinusitis Aguda

• Proceso inflamatorio < 4 semanas asociado a inicio súbito de síntomas

• Infección respiratoria aguda que empeora luego del 5to día o no mejora luego de 7-10 días

• Rinorrea purulenta , dolor local moderado a severo , síntomas prolongados y/o deterioro de condición clínica inicial.

Clínica

ADULTOS

• Bloqueo - Obstrucción

• Congestión

• Escurrimiento anterior o posterior

• Presión facial

• Hiposmia

NIÑOS

• Obstrucción – congestión

• Escurrimiento o tos

( día o noche)

Microbiología• Estadio inicial viral

• 90% de IRA cursa con rinosinusitis y de estas del 0.5-2 % son bacterianas

• IRA viral Rhinovirus (50%), Coronavirus, Influenza, Adenovirus y Para-influenza

• Rinosinusitis bacteriana Streptococcus pneumoniae, Hemophilusinfluenzae y

Moraxella catarrhalis.

• Staphyloccocus Aureus

• Anaerobios: enfermedad dental

• Hongos : diabéticos

Factores de riesgo

Sistémicos:• Alergia

• Inmunodeficiencias (HIV, quimio, enf de tej. Conectivo)

• Genéticos

• Disfunción mucociliar

• Endocrinas (DM, hipotiroidismo)

• Neuromecanismos (rinitis vasomotora)

Sistémicos:• Alergia

• Inmunodeficiencias (HIV, quimio, enf de tej. Conectivo)

• Genéticos

• Disfunción mucociliar

• Endocrinas (DM, hipotiroidismo)

• Neuromecanismos (rinitis vasomotora)

Hallazgos• Hiperemia

• Edema

• Secreción purulenta

• Pólipos

• Cambios en los síntomas luego de vasoconstrictor

• CostrasEdema o eritema área ocular,

maxilar, orbital, frontal, en casos complicados

Endoscopia nasal en rinosinusitiscrónica

TRATAMIENTO

Antibiótico oral

Esteroides tópicos

Esteroides orales

Antihistamínicos orales

Descongestionantes

mucolíticos

Si, después de 5 días o en casos severos ( fiebre >39, descarga purulenta, empeoramiento de síntomas )

si

Reduce el dolor en casos severos

Solo en pacientes alérgicos

????? como alivio sintomático, tiempo restringido

No

Diagnóstico Imagenológico

• Rx simple: permite evaluación de seno frontal y maxilar. No evalúa extensión de la inflamación. No indicada para valorar evolución.

• TAC: Gold Standard

• Sinusitis que no responde a tratamiento

• Complicación de la aguda

• Sinusitis crónica o recidivante

• Indicaciones de cirugía

• RMN: complicaciones intracraneanas, sospecha de tumor.

Sinusitis aguda• ANTIBIOTICOS ???

• Tratamiento empírico : Amoxicilina – Clavulanato

• Altas dosis de Amoxicilina – Clavulanato

• 1. regiones con alta resistencia de S. pneumoniae

• 2. infección severa

• 3. hospitalización reciente o uso de antibiótico en el último mes

• 4. Inmunocomprometidos

• Macrolidos (claritromicina y azitromicina) no recomendados para tratamiento empírico : resistencia de S. pneumoniae (~30%),

• Trimethoprim-sulfa: resistencia S. pneumoniae y H. influenzae (~30% - 40%).

• ALTERNATIVA : doxiciclina en adultos ( buen cubrimiento contra patógenos respiratorios )

• Cefalosporinas 2 y 3ra generación : no monoterapia ( resistencia variable ) CLINDAMICINA + CEFALOSPORINA 3RA (cefixime or cefpodoxime

• LEVOFLOXACINA - MOXIFLOXACINO

Rinosinusitis Aguda Recurrente

• 4 o más episodios de Sinusitis Aguda al año, con duración entre 7 – 10 días.

• Mejoría completa entre episodios

• Fisiopatología y microbiología similar a Sinusitis aguda bacteriana

CASO 2

• Paciente 35 años. Empleada fábrica de pinturas

• AP: rinitis alérgica – cirugía de SPN por poliposis

• Cuadro de 4 meses de cefalea predominio frontal, hiposmia, obstrucción nasal, tos y rinorrea.

Dx: sinusitis crónica con poliposis

1. Amoxicilina – clavulanato por 4 semanas, esteroide nasal, rx de spnen 4 semanas , cita revisión.

2. Moxifloxacino por 3 semanas , esteroide nasal, rx de spn en 4 semanas , cita revisión.

3. Amoxicilina – clavulanato por 3 semanas, esteroide nasal , remisión a otorrino.

4. Irrigaciones nasales, Esteroide nasal, antihistamínicos, rx de spn en 4 semanas , cita revisión.

5. Remisión a otorrinolaringología

Rinosinusitis Crónica

Proceso inflamatorio de Más de 12 semanas consecutivas con al menos 2 de los siguientes síntomas

•Rinorrea mucopurulenta anterior o posterior

•Obstrucción nasal

•Dolor o presión facial

•Hiposmia / anosmia En niños, se reemplaza por TOS

Requieren de evidencia al examen físico e imagenológico

Fisiopatología

Sinusitis crónica con poliposis

Sinusitis crónica sin poliposis

Sinusitis alérgica fúngica

Tratamiento

Identificar, prevenir y tratar la inflamación y sus desencadenantes

EPOS 2012: Recomendación de antibióticos cuando los

esteroides y las irrigaciones nasales no han sido

suficientes

Antibióticos en agudización del cuadro crónico

CASO 3

• Paciente 13 años

• Cuadro de 12 dìas de congestiòn nasal, fiebre, malestar general que ha ido aumentando, cefalea intensa, desde hace 2 dìas eritema palpebral y edema.

Dx : sinusitis aguda complicada

1. Amoxicilina _ clavulanato ( dosis altas) , analgésico, rx de spn, cita en 48 horas.

2. Amoxicilina _ clavulanato ( dosis altas) , analgésico, rx de spn, cita prioritaria con Otorrino.

3. Hospitalización, antibiótico IV, laboratorio, imagen.

• Rx de senos paranasales

• TAC simple de Senos paranasales

• RMN de cráneo contrastada

Rinosinusitis Complicada

• Dolor y fiebre mas de 72 horas después de inicio de tratamiento.

• Edema, eritema palpebral o ambos

• Alteraciones de la visión

• Cefalea intensa + irritabilidad

• Toxemia

• Irritación meníngea

Complicaciones

Locales

•Mucocele

•Osteomielitis

Orbitarias

•Celulitis preseptal /orbitaria

•Absceso subperióstico /orbitario

•Trombosis del seno cavernoso

Intracraneales

•Meningitis

•Abscesos epidurales / subdurales /cerebrales

A distancia

•Pulmonares, Auditivas, Sépticas

Complicación Orbitaria

• Dolor y fiebre mas de 72 horas después de inicio de tratamiento.

• Edema, eritema palpebral o ambos

• Alteraciones de la visión

• Cefalea intensa + irritabilidad

• Toxemia

• Irritación meníngea

En caso de síntomas compatibles con sinusitis complicada, se

requiere hospitalización y manejo por especialista.

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Cummings, 6º Ed 2015. Chapter 43, pages 686-699

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Gracias por su Atención