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7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Cancer du pancréas
Dr d’Engremont Christelle Gastroentérologie, CHU Besançon
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Tumeur Intrapancréatique Mucineuse et Papillaire (TIPMP) : aspects radiologiques et surveillance
Dr Christelle d’Engremont
CCA Gastroentérologie
CHU de Besançon, 19 octobre 2017
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Une entité de plus en plus étudiée…
1ÈRE description en 1986 par Itaï et al, Radiololy,
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Items: 1 to 20 of 1491
Search results
Patterns of Recurrence After Resection of IPMN: Who, When, and How?
Marchegiani G, Mino-Kenudson M, Ferrone CR, Morales-Oyarvide V, Warshaw AL, Lillemoe KD, Castillo
CF.
Ann Surg. 2015 Dec;262(6):1108-14. doi: 10.1097/SLA.0000000000001008.
PMID: 25793719
IPMN involving the main pancreatic duct: biology, epidemiology, and long-term outcomes following
resection.
Marchegiani G, Mino-Kenudson M, Sahora K, Morales-Oyarvide V, Thayer S, Ferrone C, Warshaw AL,
Lillemoe KD, Fernández-Del Castillo C.
Ann Surg. 2015 May;261(5):976-83. doi: 10.1097/SLA.0000000000000813.
PMID: 24979607 Free PMC Article
GNAS sequencing identifies IPMN-specific mutations in a subgroup of diminutive pancreatic cysts referred
to as "incipient IPMNs".
Matthaei H, Wu J, Dal Molin M, Shi C, Perner S, Kristiansen G, Lingohr P, Kalff JC, Wolfgang CL, Kinzler
KW, Vogelstein B, Maitra A, Hruban RH.
Am J Surg Pathol. 2014 Mar;38(3):360-3. doi: 10.1097/PAS.0000000000000117.
PMID: 24525507 Free PMC Article
Pancreatic Resection for Side-Branch Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (SB-IPMN): a
Contemporary Single-Institution Experience.
Dortch JD, Stauffer JA, Asbun HJ.
J Gastrointest Surg. 2015 Sep;19(9):1603-9. doi: 10.1007/s11605-015-2851-y. Epub 2015 Jun 9.
PMID: 26055134
Management implications of resection margin histology in patients undergoing resection for IPMN: A meta-
analysis.
Bhardwaj N, Dennison AR, Maddern GJ, Garcea G.
Pancreatology. 2016 May-Jun;16(3):309-17. doi: 10.1016/j.pan.2016.02.008. Epub 2016 Feb 23. Review.
PMID: 26987800
Predictors of early stages of histological progression of branch duct IPMN.
Kurahara H, Maemura K, Mataki Y, Sakoda M, Iino S, Kijima Y, Ishigami S, Ueno S, Shinchi H, Natsugoe S.
Langenbecks Arch Surg. 2015 Jan;400(1):49-56. doi: 10.1007/s00423-014-1259-6. Epub 2014 Dec 3.
PMID: 25445160
IPMN: surgical treatment.
Käppeli RM, Müller SA, Hummel B, Kruse C, Müller P, Fornaro J, Wilhelm A, Zadnikar M, Schmied BM,
Tarantino I.
Format: Summary Sort by: Best Match Per page: 20
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PubMed IPMN
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Nombres de publications
Nombres de publications
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Epidémiologie
Prévalence tout âge dans la population générale : 2,4%
La prévalence est de plus de 10 % après 60 ans
Faible proportion de lésions potentiellement invasives
Koen De Jong et al, ClinGastroenterol and hepatol 2010
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Histoire naturelle des TIPMP 664 patients porteurs de kystes pancréatiques, asymptomatiques
Ohno, J Gastroenterol Hepatol 2017
Risque de cancer du pancréas parmi les TIPMP à 3 ans : 2,6 %
This article is protected by copyright. All rights reserved.
Figure 2a.
The development of PC from all PCLs. The 1-year and 3-year occurrence rates were 0.33%
and 1.18%, respectively.
The standardized incidence ratio (SIR) was 10.0 (95% CI 3.5 - 16.5).
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Pancreas Cancer, SEER National Cancer Institute
3 raisons de les surveiller
Le pronostic du cancer du pancréas
l’absence d’outils diagnostiques assez performants pour déterminer le grade de dysplasie des lésions
la méconnaissance des facteurs de risque pour définir la sous-population des TIPMP qui évolueront vers le cancer
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Diagnostic
• Sexe ratio équilibré, 65 ans • Découverte souvent fortuite
sur scanner ou IRM
• douleurs, pancréatite aigue (1ère cause de pancréatite non A non B)
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Diagnostic
• Lésion hypodense bien limitée
• Dilatations canalaires • Continue ou discontinue
• L’atteinte des canaux IIR est la plus fréquente
• Dilatation du CPP > 5 mm
• Localisation : Tête et crochet
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Echoendoscopie
• Affirmer le diagnostic:
• Lésion communicante avec le CPP • Dilatation éventuelle du CPP
• Éliminer les diagnostics différentiels
• Recherche de critères de dégénérescence
• Etendue de l’atteinte avant chirurgie • Permet de faire une ponction en cas de
doute diagnostique
Photos : Stéphane KOCH
Kitano, Gastrointest Endosc. 2008
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Intérêt de la ponction
Maire, Am J Gastro 2008 Fukuoka, pancreatology 2017
- Performance de la cytologie: faible - ACE > 400 ng/ ml et lipase sup à 5000
UI/L (Se 45%) - Diagnostics différentiels
Photo : Dr Stéphane KOCH
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Histologie des TIPMP
• Lésions kystiques précancéreuses développées aux dépens des canaux pancréatiques
• Sécrétant du mucus
• 4 types différents : - Gastrique - Intestinal - Pancréato-biliaire - oncocytique
• Expressions de molécules : - SMAD4 ++ - KRAS - ERBB 2 - MUC
Hruban RH, Hum Pathol 2009
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
TIPMP et risque de cancer
Levy, Clin Gastroenterol and Hepatol 2006
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Recommandations d’experts de 2012 pour la prise en charge des TIPMP
En cas d’atteinte du canal principal : - Indication à une chirurgie
Photos : Dr Lucine Vuitton
Tanaka, Pancreatology 2012
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Recommandations d’experts de 2012 pour la prise en charge des TIPMP
Critères de haut risque de malignité : •Ictère •Un critère morphologique :
• Masse solide au sein de la lésion kystique
• Nodule mural prenant le contraste
• Atteinte du CPP > 9mm
Tanaka, Pancreatology 2012
• « Critères d’inquiétude » ou « worrisomes « : - Taille > 3 cm - Nodule mural sans prise de
contraste ≠ gouttelette de mucus - CPP > 5mm
En cas d’atteinte des canaux secondaires :
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Choi, Abd Radiology 2017
• Scanner AP au temps portal
• Pancréato-IRM • Echoendoscopie
Haute + contraste
Les outils
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Yamashita, J ultrasound Med 2013
Echoendoscopie et contraste
Détection des nodules muraux : - Sensibilité : 100% - Spécificité : 80%
Faire la différence entre une gouttelette de mucus et un nodule mural
Nodule mural : rehaussé avec le contraste
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Fujita, EusJournal 2017
Echoendoscopie et contraste
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Intérêt de l’IRM vs Echoendoscopie (EUS)
Hwang Eur Radiol 2017
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
EUS vs CT vs IRM
Choi, Abd Radiology 2017
(p > 0.05)
Les 3 types d’examens semblent similaires sur l’ensemble des critères péjoratifs mais analyse sans contraste
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Tanaka, Pancreatology 2012
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Remise en cause des recommandations d’expert de 2012
SSP à 5 ans : 96 vs 60% p< 0,0001
50% de risque de cancer à 5 ans dans le groupe « haut-risque »
Crippa, Gut 2016
Indication chirurgicale pour les worrisomes ? Suivi annuel ?
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Remise en cause des recommandations d’expert de 2012
Prise en charge des worrisomes : La chirurgie est à discuter mais non obligatoire Patients âgés, comorbidités Morbidités de la chirurgie pancréatique La taille du CPP entre 5-9 mm n’est plus indications
formelle la taille supérieure à 30 mm
Arrêt de la surveillance après 5 ans ? NON Après 5 ans, espacer le suivi ? NON
Crippa, Gut 2016 Canto, Gut 2013
Discussion en RCP
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Proposition de SUIVI annuel étude TEAM-P
Facteurs de risque : -ATCD familiaux de cancer du pancréas et patient suivi âgé de plus de 65 ans -Nodule mural -CPP > 6mm -ATCD TIPMP avec dysplasie de haut grade -T > 30 mm
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Perspectives : la biopsie liquide
Singhi, GUT 2017
Détection d’ADN circulant ou ARNm dans le sang périphérique
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
EUS confocale
Giovannini, Endosc Ultrasound 2015 Napoléon , endoscopy 2015
Pancréas normal
TIPMP Adénocarcinome
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Points clés Une entité fréquente : 10% des plus de 60 ans
Intérêt de l’IRM et de l’Echoendoscopie avec contraste pour le diagnostic des TIPMP et le dépistage des critères péjoratifs
Indications chirurgicales :
- Ictère
- TIPMP du canal pancréatique principal
- TIPMP des canaux secondaires :
• Masse solide au sein de la lésion kystique
• Nodule mural prenant le contraste
• Atteinte du CPP > 9mm
Poursuite d’un suivi annuel car trop d’inconnues
Un suivi couteux pour une faible proportion de risque invasif
Nécessité de trouver des outils pour évaluer le degré de dysplasie
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Cas clinique n°1 • Un patient de 68 ans vient vous consulter car on lui a découvert
fortuitement un kyste sur le pancréas lorsqu’il a réalisé un scanner pour une colique néphrétique. Le kyste correspond a une TIPMP des canaux secondaires de 15 mm sans critères de gravité.
• Q.1 : Que vous faut-il savoir pour orienter votre prise en charge ? – Y a t-il la présence d’une dilatation du canal pancréatique principal . J
– La présence d’un nodule mural.J
– Le caractère multiloculaire. F
– S’il y a des antécédents familiaux de cancer du pancréas J
– S’il y a déjà eu une pancréatite aigue J
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
• Q2: Que recommandez vous concernant la surveillance ? – scanner tous les 6 mois F
– Scanner en alternance avec IRM tous les 2 ans F
– Echo-endoscopie haute et IRM au diagnostic puis en alternance 1 fois par an scanner, IRM et EUS J
– Scanner en alternance avec IRM tous les ans F
– Scanner en alternance avec EUS tous les ans F
• Q3: 5 ans plus tard le patient revient vous voir avec une IRM qui montre un nodule mural au niveau du kyste. Que proposez vous ? – D’espacer la surveillance tous les 2 ans F
– Réaliser une échoendoscopie dès à présent J
– Discussion chirugicale en RCP J
– Surveillance par echoendoscopie à 6 mois J
– AUCUNE RÉPONSE JUSTE F
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
Cas n°2
• Un patient de 78 ans aux antécédents d’IDM, et de BPCO vient vous consulter car on a découvert un kyste de 30 mm de la tête du pancréas sur un angioscanner abdominal qu’il a réalisé pour contrôle des vaisseaux mésentériques
• Q1 : Que devez vous faire ? – Programmer une echoendoscopie J
– Programmer une pancreato-IRM J
– Evaluer l’opérabilité J
– Programmer une chirurgie d’emblée F
– Toutes les réponses sont justes F
• Q2: Vous réalisez une echoendoscopie qui retrouve un nodule mural. Que faites vous ? – Utilisation de contraste pour éliminer une goutte de mucus J
– Recherche d’une dilatation du CPP
– Chirurgie d’emblée F
– Discussion RCP pour proposer la chirurgie
7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive
• Q3 : Le patient présente une dilatation du CPP à 9 mm, que proposez vous ?
– Une surveillance armée à 3 mois F
– Discussion RCP J
– La chirurgie J
– Une radiofréquence pancréatique F