41
Enrollment/Change Form DELTACARE USA FOR FUND USE ONLY Group # 02496 Effective Date Plan Type EARNED RETIREE GAP COBRA Processed Date Dependent Information Relationship Dependent Name (last name only if different form participant) Sex Add/Delete Date of Birth Dental Facility Number Dental Facility Name Spouse/Partner / Dependent / Dependent / Dependent / Dependent / Enrolling Information New Enrollment Martial Status Change Add/Delete Participant Information Participant Name Marital Status Participant ID Number Date of Birth Address Address E-Mail Address Phone Number Dental Facility Number Dental Facility Name By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist except in certain emergency situations. ________________________________________________________________________________________________ _______ _____________________________ Signature Date Please Print Legibly Please attach a separate sheet for additional dependents information. All dependents listed will be considered enrolled. Maximum of three facilities per family. ®

DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Enrollment/Change Form

DELTACARE USA

FOR FUND USE ONLY Group # 02496

Effective Date

Plan Type EARNED

RETIREE GAP

COBRA Processed Date

Dependent Information Relationship Dependent Name

(last name only if different form participant) Sex Add/Delete Date of Birth Dental Facility Number Dental Facility Name

Spouse/Partner / Dependent / Dependent / Dependent / Dependent /

Enrolling Information New Enrollment Martial Status Change Add/Delete

Participant Information Participant Name Marital Status

Participant ID Number Date of Birth

Address

Address

E-Mail Address Phone Number

Dental Facility Number Dental Facility Name

By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist except in certain emergency situations. ________________________________________________________________________________________________ _______ _____________________________ Signature Date

Please Print Legibly

Please attach a separate sheet for additional dependents information. All dependents listed will be considered enrolled. Maximum of three facilities per family.

®

Page 2: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

��.0%�%,�0%*# �!(0���.! ��� �!*0�( �""%�!/�+*/1(0+.%+/ !*0�(!/ ! (� .! �!(0���.! ����+10$!.* ��(%"+.*%�

� %0%+*�( �!*0�( �""%�!/ 3%(( �! � ! �/ .!-1%.! Ȑ �+1 )�5 ��(( +1. �1/0+)!. �!.2%�! !,�.0)!*0 �0 ȎȅȅȥȊȇȇȥȊȇȈȊ "+.1, �0!/ 0+ 0$! ,.+2% !. (%/0Ȑ " �*5 +""%�! %/ �(+/! 0+ "1.0$!. !*.+(()!*0ȑ �!(0� �!*0�( .!/!.2!/ 0$! .%#$0 0+ �//%#* 5+1 0+�*+0$!. +""%�! �/ �(+/! 0+ 5+1. $+)! �/ ,+//%�(!Ȑ�! �#.!#�.�* )�/ �"%�%*�/ �!*0�(!/ � %�%+*�(!/ �+*"+.)! /! 2�5�* *!�!/%0�* +Ȑ �1! ! ((�)�. �( !,�.0�)!*0+ ! �!.2%�%+ �(�(%!*0! �( ȎȅȅȥȊȇȇȥȊȇȈȊ ,�.� +�0!*!. 1*� (%/0� ! (+/ ,.+2!! +.!/Ȑ �!(0� �!*0�( /! .!/!.2� !( !.!�$+ ! �/%#*�.(! +0.�+"%�%*� !*0�( (+ )�/ �!.��*� � /1 ��/� �+)+ /!� ,+/%�(!Ȑ

�(!�/! 2%/%0 +1. 3!�/%0! �0 !(0� !*0�(%*/Ȑ�+) "+. 0$! )+/0 �1..!*0 (%/0%*# +" !*0%/0/Ȑ�+. "�2+. 2%/%0! *1!/0.+ /%0%+ 3!� !* !(0� !*0�(%*/Ȑ�+) ,�.� (� (%/0� )º/ ��01�(%6� � ! !*0%/0�/Ȑ

����Ȓ �+*0��0 0$! ,.+2% !. �!"+.! )�'%*# 5+1. �$+%�! %" 5+1 $�2! /�$! 1(%*# ,.+�(!)/ +. /)�(( �$%( .!*Ȑ����Ȓ �+*0��0! �( ,.+2!! +. �*0!/ ! !/�+#!.(+ /% 0%!*! ,.+�(!)�/ + *%ģ+/ ,!-1!ģ+/Ȑ

* ��(%"+.*%�ȑ �!(0���.! ��� %/ 1* !.3.%00!* �5 �!(0� �!*0�( +" ��(%"+.*%� �* � )%*%/0!.! �5 �!(0� �!*0�( */1.�*�!�+),�*5Ȑ �$!/! �+),�*%!/ �.! "%*�*�%�((5 .!/,+*/%�(! "+. 0$!%. +3* ,.+ 1�0/Ȑ�* ��(%"+.*%�ȑ �!(0���.! ��� !/0º .!/,�( � + ,+. �!(0� �!*0�( +" ��(%"+.*%� 5 � )%*%/0.� + ,+. �!(0� �!*0�( */1.�*�!�+),�*5Ȑ �/0�/ �+),�ģĀ�/ 0%!*!* (� .!/,+*/��%(% � "%*�*�%!.� ! /1/ ,.+,%+/ ,.+ 1�0+/Ȑ

�������� ���������Ȓ ��*#1�#! ��,��%(%0%!/ �.! /!("ȥ.!,+.0! �5 0$! %* %2% 1�( !*0�( "��%(%0%!/ �* *+0 %* !,!* !*0(52!.%"%! �5 �!(0� �!*0�(Ȑ " �* !*.+((!! .!-1%.!/ (�*#1�#! �//%/0�*�! 0+ !*��(! �+))1*%��0%+* %* � !*0�( /!00%*#ȑ �!(0��!*0�( 3%(( �..�*#! "+. ,.+"!//%+*�( /!.2%�!/ 0$.+1#$ � �!.0%"%! %*0!.,.!0�0%+* 2!* +. �0 *+ �+/0 0+ 0$! !*.+((!!Ȑ�����Ĥ� �� ����� �� ��Ȓ ��/ $��%(% � !/ !* % %+)�/ /+* %*"+.)� �/ ,+. (�/ %*/0�(��%+*!/ !*0�(!/ %* %2% 1�(!/ 5 *+/+* 2!.%"%�� �/ %* !,!* %!*0!)!*0! ,+. �!(0� �!*0�(Ȑ �% 1* �"%(%� + .!-1%!.! �51 � !* +0.+ % %+)� ,�.� ,+ !.�+)1*%��./! 1.�*0! (� �%0� !*0�(ȑ �!(0� �!*0�( �++. %*�.º (+/ /!.2%�%+/ ,.+"!/%+*�(!/ )! %�*0! 1* ,.+2!! +. �!.0%"%�� + ! %*0!.,.!0��%ĥ* /%* �+/0+ ,�.� !( �"%(%� +Ȑ

ȹ �(+/! +""%�!/ �.! ,.!/!*0(5 /!.2%*# )!)�!./ȑ �10 �.! �(+/! 0+ "1.0$!. !*.+(()!*0 �0 0$%/ 0%)!Ȑ �$!/! +""%�!/ )�5 +,!* 0+*!3 !*.+(()!*0 %* 0$! "101.! %" +""%�! ��,��%05 ,!.)%0/Ȑ

ȹ �/0+/ �+*/1(0+.%+/ �.%* �* �0!*�%ĥ* � (+/ )%!)�.+/ ��01�(!/ȑ ,!.+ /! !*�1!*0.�* �!..� +/ � *1!2�/ %*/�.%,�%+*!/Ȑ �* !("101.+ !/0�.º* %/,+*%�(!/ ,�.� *1!2�/ %*/�.%,%+*!/ȑ /% /1 ��,��% � /! (+ ,!.)%0!Ȑ

Ë ���!//%�%(%05 "+. %* %2% 1�(/ 3%0$ (%)%0! )+�%(%05Ȑ *"+.)�0%+* .!#�. %*# !*0�( +""%�! ���!//%�%(%05 "+. ,�0%!*0/ 3%0$ )+�%(%05%),�%.)!*0/ %/ �2�%(��(! �5 ��((%*# �!(0� �!*0�(Ȟ/ �1/0+)!. �!.2%�! !,�.0)!*0 �0 ȎȅȅȥȊȇȇȥȊȇȈȊȐ

Ë �( /Ā)�+(+ ! /%((� ! .1! �/ %* %�� ���!/+ "1*�%+*�( ,�.� %* %2% 1+/ �+* )+2%(% � (%)%0� �Ȑ �� %*"+.)��%ĥ* ��!.�� !(���!/+ ,�.� ,��%!*0!/ �+* ,.+�(!)�/ ! )+2%(% � !/ %/,+*%�(! ((�)�* + �( �!,�.0)!*0+ ! �!.2%�%+ �( �(%!*0! ! �!(0��!*0�( �( ȎȅȅȥȊȇȇȥȊȇȈȊȐ

�(( !*.+((!!/ �.! !*0%0(! 0+ "1(( �* !-1�( ���!// 0+ �+2!.! /!.2%�!/ȑ %*�(1 %*# !*.+((!!/ 3%0$ %/��%(%0%!/ �/ .!-1%.! 1* !.0$! �)!.%��*/ 3%0$ �%/��%(%0%!/ ��0 +" Ȇȏȏȅ �* �!�0%+* ȋȅȊ +" 0$! �!$��%(%0�0%+* ��0 +" ȆȏȍȈȐ�+ +/ (+/ �"%(%� +/ 0%!*!* !( )%/)+ !.!�$+ � 0!*!. ���!/+ �+),(!0+ � (+/ /!.2%�%+/ �1�%!.0+/ȑ !/0+ %*�(15! � (+/ �"%(%� +/ �+* %/��,��% � !/ 0�( 5 �+)+ (+ !/0��(!�! �� �!5 ,�.� (+/ �/0� +1*% !*/!/ �+* �%/��,��% � !/ Ȭ�)!.%��*/ 3%0$ �%/��%(%0%!/��0ȭ ! Ȇȏȏȅ 5 (� �!��%ĥ* ȋȅȊ ! �� �!5 ! �!$��%(%0��%ĥ* Ȭ�!$��%(%0�0%+* ��0ȭ ! ȆȏȍȈȐ

�+.!%#* (�*#1�#!/ /,+'!* %* 0$! !*0�( +""%�! �.! (%/0! �5 �+ !Ȑ �!(+3 %/ � '!5 0+ 0$! "+.!%#* (�*#1�#! �+ !/Ȑ�+/ % %+)�/ -1! /! $��(�* !* (� +"%�%*� !*0�( !/0�* !0�((� +/ ,+. �ĥ %#+/Ȑ ���&+ !0�((�)+/ (+/ �ĥ %#+/ � (+/ %"!.!*0!/% %+)�/Ȑ

�� ȥ �".%'��*/ � ȥ ��/0 * %�* � ȥ * +*!/%�* �� ȥ �+.01#1!/!� ȥ �.)!*%�* �� ȥ �.!*�$ � ȥ 0�(%�* �� ȥ �+)�*%�*�� ȥ �.��%� �� ȥ �!.)�* � ȥ �,�*!/! �� ȥ �1//%�*� ȥ ��)�+ %�* �� ȥ �.!!' �� ȥ �+.!�* � ȥ ��)+�*�� ȥ ��*0+*!/! �� ȥ �!�.!3 �� ȥ ��+ �� ȥ �,�*%/$ ȩ �/,�ģ+(�� ȥ �$%*!/! � ȥ �%* % Ȇȇ ȥ �* �.%* �� ȥ ��#�(+#�� ȥ �.!+(! Ȋ ȥ �)+*# ȆȊ ȥ %!* �� ȥ �$�%�� ȥ �.+�0%�* �� ȥ �1*#�.%�* �� ȥ �!./%�* �� ȥ �1.'%/$�� ȥ �6!�$ ȆȈ ȥ (���*+ �� ȥ �+(%/$ � ȥ �%!0*�)!/!

��Ȩ���Ȩ�����Ȩ���ȨȇȅȆȏȨȆȅȩȅȈȩȆȏ ����

DeltaCare® USA

Ȇ

Page 3: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇ

�#+1.� �%((/

ȅȊȊȏȇȎË��� ������ ������ ����ȋȅȇȏ ��*�* � ȑȏȆȈȅȆȥȇȋȆȋȎȆȎȥȏȏȆȥȏȎȋȇ�� ȆȆȩ�� Ȇ�� ��

ȅȇȇȅȏȆË������ ������ȋȎȅȏ ��*�* � ȑȏȆȈȅȆȥȆȌȋȆȎȆȎȥȍȈȋȥȈȎȅȅ�� Ȇ�� ��

�($�)�.�

ȅȈȎȏȆȋË���� ��� �� �� ��������Ȍȅȅ� �%* �0 �0! ȆȅȇȑȏȆȎȅȆȥȈȈȈȌȌȇȌȥȈȌȅȥȊȏȎȆ�� Ȋ��

ȅȇȋȏȈȏË� ����� ���ȆȍȆȆ � �%* �0ȑȏȆȎȅȆȥȆȎȇȍȌȇȌȥȈȅȎȥȆȍȆȆ�� Ȇ�� �� � ��

ȅȋȏȈȌȏȹË�%5�* ��*# ��� *�ȆȇȈȊ � ��."%!( �2! �0! ȆȅȆȑȏȆȎȅȆȥȋȅȌȎȌȇȌȥȋȍȌȥȎȆȅȅ�� ȇ�� �� �

ȅ�ȅȇȅȆË���� ��� ������� ������ ��ȍȊȍ � ��."%!( �2!ȑȏȆȎȅȆȥȊȊȈȎȌȇȌȥȇȎȏȥȌȎȆȋ�� ȇ��

�(%/+ �%!&+

ȅȋȌȏȍȆË���� ��� ������ȇȌȏȇȆ �(%/+ �.!!' � �0! �ȑȏȇȌȋȌȥȈȈȏȋȏȊȏȥȊȇȋȥȆȊȊȍ�� Ȇ��

ȅȊȊȌȇȋË����� ���� � � ��ȇȌȍȈȆ �(%/+ �.!!' � �0! ȇȆȅȑȏȇȌȋȌȥȊȎȆȆȏȊȏȥȈȌȅȥȅȇȇȋ�� Ȇ�� �� ��

�(0� �+)�

ȅȌȆȆȏȈË�)%(!ȈȌȅ ��)%(5 �!*0%/0.5ȏȍȍȎ Ȇȏ0$ �0ȑȏȆȍȈȍȥȈȋȈȎȏȅȏȥȏȎȅȥȊȎȍȎ�� ȇ�� � ��

�*�$!%)

ȅȌȇȆȊȅË�!(�+)! �!*0%/0.5ȆȇȅȆ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȆȥȆȏȋȊȍȆȊȥȎȆȍȥȎȈȊȋ�� ȇ�� �� �

�*�$!%)

ȅȋȎȍȏȆË�� %�*�! �!*0�(ȋȌȍȋ � �� ��()� �2! �0! ȆȏȍȑȏȇȎȅȍȥȇȆȅȍȍȆȊȥȌȏȋȥȅȋȏȈ�� Ȇ��

ȅȌȇȅȈȅË),(� !*0 ),(�*0 �* �+/)!0%� �!*0%/0.5Ȇȋȇȅ � �%*�+(* �2! �0! ȇȑȏȇȎȅȋȥȇȇȌȆȍȆȊȥȍȍȊȥȌȈȈȅ�� Ȇ� �� ��

ȅȇȋȆȍȈË������ ������ ����� ����ȎȆȅȆ � ��%/!. �(2 �0! ȆȋȅȑȏȇȎȅȎȥȇȌȌȆȍȆȊȥȏȇȆȥȏȇȋȇ�� Ȇ� ��

ȅȌȆȈȎȏË�!/0,+.0 �!*0�(Ȋȇȅ � �0�0! �+((!#! �(2 ȑȏȇȎȅȌȥȊȆȆȏȍȆȊȥȍȍȇȥȅȍȍȅ�� Ȇ�� �

ȅȊȎȆȏȆ������� ������ȊȆȊ � �*�$!%) �%((/ � ȑȏȇȎȅȍȥȊȇȊȆȍȆȊȥȏȍȊȥȋȇȇȈ�� Ȇ

ȅȌȊȇȆȎ�!*0.�( �%05 �+))1*%05 �!�(0$ �!*0!.ȇȇȈȍ� ��(( � ȑȏȇȎȅȊȥȋȈȆȊȈȇȈȥȍȇȊȥȅȅȆȏ

ȅȌȈȏȋȇË�*�$!%) �%((/ �!*0�( �.0/Ȇȅȅ � �$�,�..�( �0 �0! ȆȋȅȑȏȇȎȅȎȥȇȇȎȊȍȆȊȥȌȈȍȥȊȇȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȎȋȌȇË�)%(!/ "+. �.�*#! �+1*0.5ȏȌȍȇ ��(( � ȑȏȇȎȅȊȥȋȈȅȏȍȆȊȥȍȍȇȥȅȆȅȇ�� ȇ� ��

Ȉ�ȇȇȅȆË����� ���� ������ �����ȋȍȈȆ � ��*0� �*� ��*5+* � �0! �ȑȏȇȎȅȍȥȈȇȈȊȍȆȊȥȏȏȎȥȇȏȋȌ�� Ȇȅȩ�� ȇ��

ȅȌȅȌȎȅË��* �*#!( �!*0�(ȆȌȈȍ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȇȥȇȊȅȌȍȆȊȥȏȏȎȥȆȇȇȇ�� Ȇ��

ȅȋȏȊȏȌË�!!0� �+)�*% ��� *�ȆȎȊȇ� �%*�+(* �2! �0! �ȑȏȇȎȅȆȥȋȊȎȏȍȆȊȥȋȈȈȥȊȈȇȆ�� Ȇ� ��

�*�$!%)

ȅȌȇȊȏȏË�,,(! �.!! �!*0�(ȇȆȍȅ� �%*�+(* �2!ȑȏȇȎȅȆȥȋȌȅȆȍȆȊȥȏȅȍȥȅȌȅȌ�� Ȇ�� ��

ȇȋȌȋȅȆË��Ȑ ��� ������� ����������������ȆȆȌȆ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȆȥȆȏȈȎȍȆȊȥȏȏȏȥȋȅȋȅ�� ȇ��

ȅȊȍȆȊȏË���� ������ȈȆȍȊ� �%*�+(* �2! �0! ȆȅȇȑȏȇȎȅȆȥȌȅȎȋȍȆȊȥȎȇȌȥȋȅȅȅ�� Ȇ�� �� �

ȅȊȊȌȎȎË�������������� ȆȆȆȌ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȆȥȆȏȋȋȍȆȊȥȌȈȋȥȅȎȋȋ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȋȍȈȌȋȹ��.1* ��0!( ����ȎȋȈ � ��.�+. �(2 ȑȏȇȎȅȋȥȆȎȆȅȍȆȊȥȋȈȋȥȇȊȎȍ�� Ȇ

ȅȌȈȅȊȆ��! �!*0�( �.+1,Ȇȅȅȍ� �� ��()� �2! �0! ȈȑȏȇȎȅȆȥȈȌȇȅȍȆȊȥȍȍȎȥȌȆȌȅ�� ȇ�� ��

ȅȅȈȅȊȍË����� ������� ������ �����ȈȈȅ � �0�0! �+((!#! �(2 �0! ȆȅȋȑȏȇȎȅȌȥȇȏȊȈȍȆȊȥȍȍȇȥȋȅȅȋ�� Ȉ�� ��

ȅȆȈȆȌȅË ������ ����� ��� ��ȍȆȅ � �.++'$1./0 �0 �0! �ȑȏȇȎȅȊȥȊȈȇȆȍȆȊȥȍȋȎȥȅȍȍȎ�� Ȇ��

ȆȎȎȅȅȆË����� ��� �� ���ȌȅȆ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȇȥȆȇȈȈȍȆȊȥȍȍȎȥȅȍȅȅ�� Ȇ��

ȇȍȊȍȅȆË����� ���� ȍ ���� ������ȌȈȍ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȆȥȊȌȇȆȍȆȊȥȍȍȇȥȇȎȏȈ�� ȋ� �� �� �� Ȇȇ �� �� �� �

ȅȇȆȊȊȇ����� ������ȆȌȅȇ � �!)+* �0ȑȏȇȎȅȆȥȆȇȅȋȍȆȊȥȋȇȋȥȋȋȋȎ�� Ȇ�� �

�*�$!%)

ȅȈȋȋȏȍË����� ������ ����ȇȏȊȅ� �%*�+(* �2! �0! �ȑȏȇȎȅȆȥȌȇȅȅȍȆȊȥȏȏȋȥȊȅȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȆȆȇȊË��0.%+0 �!*0�(ȏȇȇ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȇȥȆȋȇȈȍȆȊȥȍȍȌȥȍȅȆȋ�� Ȇ�� �

ȅȋȍȏȎȊË�.!/�!*0 ��)%(5 �!*0�(ȋȇȇ � �#*+(%� �2!ȑȏȇȎȅȆȥȊȏȈȍȍȆȊȥȎȇȎȥȆȊȆȋ�� Ȇ�� ��

ȅȆȈȍȍȅËȍ ��� ������ȇȇȌȋ� �%*�+(* �2!ȑȏȇȎȅȆȥȌȋȅȈȍȆȊȥȊȏȆȥȎȌȅȅ�� ȋ�� �� �� �� �� �� �

ȅȇȌȍȌȏË��� ������� ������ȊȅȎ � �!��$ �(2 �0! ȆȆȈȑȏȇȎȅȊȥȆȎȍȌȍȆȊȥȎȆȌȥȅȏȋȊ�� Ȇ�� ��

ȅȈȊȊȏȆË�������� ������ �����ȇȈȅȅ � ��.�+. �(2 ȑȏȇȎȅȇȥȈȋȆȎȍȆȊȥȍȋȅȥȈȅȈȅ�� Ȇ�� �

ȅȋȇȆȆȊË�� ������ȆȎȈȅ� �%*�+(* �2! �0! �ȥ�ȑȏȇȎȅȆȥȌȍȊȌȍȆȊȥȊȏȆȥȅȅȎȇ�� Ȇ�� ��

ȅȊȇȋȇȌ������� ������ ������� ��ȆȌȏȌ� ��0!((� �2!ȑȏȇȎȅȇȥȈȅȆȋȍȆȊȥȌȈȋȥȌȅȅȅ�� Ȋȋȩ�� ȇ

ȅȌȈȇȍȈË�*�$!%) �)%(!/ �!*0�(ȋȊȍȋ � �� ��()� �2! �0! ȇȅȅȑȏȇȎȅȍȥȇȅȍȋȌȋȍȥȈȊȆȥȈȍȅȅ�� ȇ�� �� Ȇȇ �� ��

ȅȌȈȊȆȋË�!*0�( �!((*!// +" �*�$!%)ȇȋȅ� �%*�+(* �2!ȑȏȇȎȅȋȥȇȏȅȈȍȆȊȥȋȈȋȥȈȇȋȊ�� ȆȆȇ �� �

ȅȌȅȋȎȎË��(%"+.*%� �!*0�( �.+1, +" �+.0$ �*�$!%)ȆȇȇȆ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȆȥȆȏȋȊȍȆȊȥȊȏȆȥȇȍȈȇ�� Ȇ�� ��

Page 4: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȉ

�*�$!%)

ȇȋȎȈȅȆË������ ���� �� ����� ȎȆȋ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȆȥȊȆȇȎȍȆȊȥȍȋȎȥȅȍȏȆ�� Ȇ� ��

ȅȈȎȍȇȍË������� ������ �� ��� � �ȆȌȏȆ � �1�(% �0ȑȏȇȎȅȇȥȇȊȅȌȍȆȊȥȏȏȆȥȍȋȍȇ�� Ȇ�� ��

ȅȈȅȋȋȆË������ ��������� ������������ȆȍȋȆ � �+)*!5� �. �0! �ȑȏȇȎȅȆȥȆȎȆȋȍȆȊȥȍȍȇȥȈȋȈȎ�� Ȇ�� ��

ȅȌȆȆȌȋË�!*0%/0/ +" �*�$!%) �%((/ �!*0�( �.+1,ȎȆȌȇ � ��*0� �*� ��*5+* � �0! ȆȅȊȑȏȇȎȅȎȥȆȆȆȇȍȆȊȥȇȅȇȥȅȍȌȋ�� ȇ��

ȅȆȈȆȍȊË���� ������ �����ȆȇȇȆ � ��.�+. �(2 ȑȏȇȎȅȆȥȇȊȇȆȍȆȊȥȇȇȊȥȊȏȏȏ�� Ȇ��

ȅȆȊȅȏȍË������ ������ �����ȇȋȅȅ � ��(( � �0! ȆȋȅȑȏȇȎȅȌȥȋȅȅȅȍȆȊȥȋȈȈȥȏȌȍȅ�� Ȇ�

ȅȅȊȍȎȊË����� ���������Ȇȋȅ � �0�0! �+((!#! �(2 ȑȏȇȎȅȌȥȇȏȅȏȍȆȊȥȍȎȅȥȅȎȋȌ�� Ȇȍ��

�,,(! ��((!5

ȅȇȊȆȌȋË������ ������ ����� ��ȆȏȆȏȋ �� �%#$3�5 ȆȎ �0! ȇȅȆȑȏȇȈȅȍȥȇȋȌȇȍȌȅȥȇȊȇȥȅȍȏȌ�� ȋ�� ��

ȅȊȍȈȍȎË������� ������ ������� ��ȆȏȅȍȆ �!�. ��((!5 � �0! ȆȑȏȇȈȅȎȥȇȍȆȎȍȌȅȥȎȆȅȥȊȅȌȌ�� ȋȌ��

ȅȋȆȆȇȅ��� ����� ������ȆȎȎȅȋ �!�. ��((!5 � �0! ȊȑȏȇȈȅȎȥȇȍȇȎȍȌȅȥȏȌȆȥȍȅȅȆ�� Ȇ� ��

ȅȈȌȋȇȍË�������� ������Ȇȍȏȏȋ �� �%#$3�5 ȆȎ �0! ȇȑȏȇȈȅȍȥȇȆȏȅȍȌȅȥȏȊȌȥȋȇȅȅ�� Ȇ��

�,,(! ��((!5

ȅȇȇȎȎȏË����� ������ � ���ȆȇȇȆȎ �,,(! ��((!5 � �( # Ȇ �0! ȆȑȏȇȈȅȎȥȆȍȅȊȍȌȅȥȈȅȅȥȈȌȍȎ�� ȋȩ�� ȇ��

ȅȌȇȇȍȍË��((!5 �!/!.0 �!*0%/0ȇȆȋȎȅ �!�. ��((!5 � �0! �ȇȥȇȑȏȇȈȅȎȥȍȇȅȅȍȌȅȥȋȅȈȥȏȇȈȈ�� ȇ

ȅȇȈȇȈȋË������� ������ �����ȇȅȇȋȎ �� �%#$3�5 ȆȎ �0! ȊȅȅȑȏȇȈȅȍȥȌȆȏȍȍȌȅȥȌȊȌȥȎȎȈȏ�� Ȋȩ�� Ȇ��

ȅȅȎȌȎȏË������ ������ ����� ������ȆȎȇȊȋ �� �%#$3�5 ȆȎ �0! ȈȑȏȇȈȅȍȥȇȇȆȍȍȌȅȥȇȊȇȥȇȏȍȍ�� ȇ

ȅȋȋȈȎȍË�,,(! ��((!5 �!*0�( �//+�%�0!/ȇȅȆȌȇ �� �%#$3�5 ȆȎ �0! �ȑȏȇȈȅȍȥȇȏȈȋȍȌȅȥȏȊȌȥȆȊȌȌ�� Ȇ�� ��

�.�� %�

ȆȏȌȋȅȆË������ ������ ������ȊȊȅ � �1*0%*#0+* �. �0! ȆȅȆȑȏȆȅȅȌȥȈȍȋȅȌȇȌȥȊȊȍȥȋȆȇȌ�� Ȉȩ�� Ȇ� ��

ȅȆȎȎȎȊË����� ���� ������ �����ȍȇȆ � �1*0%*#0+* �. �0! �ȑȏȆȅȅȍȥȌȍȈȊȌȇȌȥȋȍȊȥȆȍȌȌ�� ȍȩ�� Ȇ��

ȅȆȆȅȈȍË�� �� ��� ��ȏȅȌ � ��( 3%* �2!ȑȏȆȅȅȍȥȌȍȅȈȌȇȌȥȊȌȇȥȏȎȏȅ�� Ȇ�� � Ȇȇ ��

ȅȊȅȎȇȊË� � ����� ��� � �ȇȎȏ� �1*0%*#0+* �. �0! ȈȆȈȑȏȆȅȅȍȌȇȌȥȇȋȊȥȆȏȊȎ�� Ȇ�� �� � �� ��

ȅȆȍȊȎȈȹË��� ����� Ȗ � ȆȅȊȈ� �1*0%*#0+* �.ȑȏȆȅȅȍȥȌȋȈȌȌȇȌȥȊȊȋȥȏȌȌȅ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȇȏȆȎȆË���� ��� ��� ��ȌȈȎ� �1�.0! � �0! ȏȑȏȆȅȅȍȥȏȇȅȈȌȇȌȥȊȊȍȥȍȎȍȍ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

�.�� %�

ȅȇȎȆȇȋ������ ������ �����ȆȆȆ � �%2! ��' �2!ȑȏȆȅȅȌȥȋȇȊȅȌȇȌȥȊȊȋȥȆȆȎȆ�� Ȇȩ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȇȌȅȏȅȹË��� ��� ������ȇȎȎ � �%2! ��' �2! �0! �ȑȏȆȅȅȌȥȋȌȊȅȌȇȌȥȎȏȎȥȅȅȅȎ�� Ȇ�� �� ��

�.(!0�

ȅȋȏȍȆȇË�++ )�* �!*0�( ��.!Ȏȍȇȋ�++ )�* �2! �0! �ȑȏȆȈȈȆȥȌȋȌȇȎȆȎȥȎȏȆȥȌȌȍȅ�� Ȇ�� ��

ȅȅȅȇȇȈË� � ���������� � �ȏȅȌȏ Ȇȩȇ�++ )�* �2!ȑȏȆȈȈȆȥȌȊȌȈȎȆȎȥȎȏȈȥȎȍȏȏ�� Ȇ��

ȅȋȊȇȌȊË�(�*!0 �!*0�(ȏȍȅȅ�++ )�* �2! �0! �ȇȏȑȏȆȈȈȆȥȌȊȋȏȎȆȎȥȎȏȍȥȆȏȏȏ�� Ȇ� �� �� �� �

�..+5+ �.�* !

ȅȋȅȇȌȇË� Ȗ � ������ ����ȇȈȌ � ��(�5+* � ȑȏȈȊȇȅȥȈȆȆȎȎȅȋȥȊȎȏȥȆȊȏȋ�� ȍ��

�.0!/%�

ȆȆȇȇȅȆË��� ������ ��� ��ȆȍȏȅȌ �%+*!!. �(2 �0! ȆȅȅȑȏȅȍȅȆȥȊȊȆȍȋȌȇȥȎȌȅȥȏȌȆȇ�� Ȇȩ�� Ȇ�

ȅȊȇȇȎȍË���� ���� ��� ��ȆȍȌȆȈ �%+*!!. �(2 ȑȏȅȍȅȆȥȊȅȅȎȋȌȇȥȎȅȏȥȎȊȎȇ�� Ȇ�� � �� �� �

ȅȋȋȇȈȅË��� ��� � ������ ����ȆȍȈȈȊ �%+*!!. �(2 ȑȏȅȍȅȆȥȇȍȅȎȋȌȇȥȏȇȊȥȈȈȈȊ�� Ȇ�� ��

ȅȅȅȍȈȈË����� ����� � �ȆȇȆȊȌ �+10$ �0 �0! �ȑȏȅȍȅȆȥȌȎȊȊȋȌȇȥȏȇȊȥȆȅȅȍ�� Ȇ�� ��

�61/�

ȅȊȋȇȈȊË�� ��� ������ȏȆȅ � �(� /0+*! �0ȑȏȆȍȅȇȥȊȍȊȍȌȇȌȥȈȈȇȥȈȅȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȆȇȋȏȎË� �� ��� ��� ��ȈȆȋ � �(� /0+*! �0ȑȏȆȍȅȇȥȊȏȇȎȌȇȌȥȏȌȏȥȌȍȇȎ�� Ȇ��

ȅȋȈȎȈȆ��*5+* �%05 �!*0�(ȍȅȌ � �61/� �2!ȑȏȆȍȅȇȥȇȋȅȍȌȇȌȥȈȈȊȥȍȈȆȅ�� ȇ

ȅȈȈȍȏȌË����� ���������ȥ�����ȎȆȅ � �(+/0� �2!ȑȏȆȍȅȇȥȇȍȅȌȌȇȌȥȎȅȊȥȇȆȊȊ�� Ȉȩ�� Ȇ

ȅȌȈȇȌȎË�!/�) �$�$+2!%/% � � *�ȊȎȈ � �%0.1/ �2!ȑȏȆȍȅȇȥȊȍȈȊȌȇȌȥȏȌȌȥȈȊȅȅ�� Ȇ��

��'!./"%!(

ȅȊȇȊȎȍË������� ������ �������ȆȇȅȆ ȇȊ0$ �0 ɂ �ȑȏȈȈȅȆȥȇȈȅȅȌȌȆȥȊȈȆȥȆȆȇȅ�� Ȉȇȩ�� Ȋ��

ȅȈȈȅȏȇ ������ ������ ������ȆȎȈȅ ȇȎ0$ �0ȑȏȈȈȅȆȥȆȏȅȊȌȌȆȥȈȇȌȥȎȋȈȌ�� ȇ�� ��

ȅȆȇȆȈȌË���������� ������ �����ȋȆȇȅ �0+�' �(! �35 �0! �ȑȏȈȈȅȏȥȇȌȍȈȌȌȆȥȈȇȊȥȋȊȊȇ�� Ȉ��

ȅȊȋȈȇȆË��������� � ��� ���� Ȗ ����ȆȆȆȇȅ �0+�' �(! �35 �0! ȆȅȈȑȏȈȈȆȆȥȈȌȋȌȌȌȆȥȌȌȋȥȅȅȎȅ�� Ȏ��

ȅȌȇȌȎȏË��* �%)�/ �!*0�( �.��0%�!ȈȎȅȏ ��* �%)�/ �0 �0! �ȑȏȈȈȅȆȥȋȍȇȍȌȌȆȥȈȇȇȥȍȌȏȌ�� Ȇ�� ��

ȅȆȊȆȊȌË������ ������ ��������ȏȌȅȅ �+/! �(! �35 �0! �ȑȏȈȈȆȇȥȇȆȅȆȌȌȆȥȋȎȏȥȋȇȊȎ�� Ȋ

Page 5: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȋ

��'!./"%!(

ȅȆȊȆȊȍË������ ������ ���������Ȏȇȅȅ �0+�' �(! �35 �0! ȏȑȏȈȈȆȆȥȆȅȇȏȌȌȆȥȎȈȊȥȏȅȊȇ�� Ȉ

ȅȇȅȅȆȊË�� � ���� ������ȋȏȆȍ �%(!/ �0 �0! ȈȑȏȈȈȅȌȥȊȌȏȋȌȌȆȥȈȌȌȥȌȋȇȍ�� Ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȆȇȏȎȌË���� ����� ������ �����ȏȋȆȅ ��#!)�* � �0! �ȑȏȈȈȆȇȥȈȏȋȈȌȌȆȥȎȇȏȥȇȍȅȅ�� ȏȩ�� Ȇ�� �� �

ȅȊȈȋȇȋË������� ������ ���� �����ȋȈȋȈ �+/"+. � �0! ȆȅȈȑȏȈȈȆȈȥȊȏȌȏȌȌȆȥȋȎȎȥȇȅȌȋ�� Ȋȩ�� ȇ��

ȅȌȇȊȌȏË��!�* �!*0�( �.+1,ȇȍȋȅ %*# �2!ȑȏȈȈȅȊȥȊȊȈȆȌȌȆȥȈȏȌȥȆȍȅȆ�� ȇ�� ��

ȅȆȈȈȈȋË������ ������������ ���ȇȆȅȌ ȇȅ0$ �0ȑȏȈȈȅȆȥȈȍȆȆȌȌȆȥȈȇȊȥȌȅȋȈ�� Ȇ��

ȅȌȇȍȅȈË�!*0%/0/ +" ��'!./"%!( +" �!*0�( �.+1,ȆȊȅȈ �((!* � �0! ȆȅȅȅȑȏȈȈȆȊȌȌȆȥȈȌȎȥȅȏȆȏ�� ȇ��

ȅȊȇȋȆȏË������� ������ �������ȈȊȅȆ �+""!! � �0! �ȑȏȈȈȅȎȥȋȅȎȅȌȌȆȥȋȎȍȥȈȋȆȇ�� ȈȌȩ�� ȇ��

ȅȊȇȊȎȌË������� ������ �������ȊȊȅȆ %*# �2!ȑȏȈȈȅȏȥȊȎȆȍȌȌȆȥȈȏȍȥȍȊȅȅ�� Ȉȏȩ�� Ȉ��

ȅȌȆȆȊȌË�15�Ȑ !* %2%( ��� �.+"!//%+*�( �!*0�(�+.,ȋȆȋ� �+(1)�1/ �0 �0! � Ȗ �ȑȏȈȈȅȆȥȋȎȊȍȌȌȆȥȈȇȈȥȋȏȆȅ�� Ȇ��

ȅȇȅȎȌȈË ���� ����� ������ �����ȋȅȅ �( �%2!. � �0! ȇȇȋȑȏȈȈȆȆȥȏȋȅȎȌȌȆȥȌȌȈȥȅȆȅȏ�� ȇ�� ��

��'!./"%!(

ȅȆȎȎȅȎȹË���� ������� ������ ������ȆȊȆȋ �.1* �#! �*ȑȏȈȈȅȊȥȈȆȆȊȌȌȆȥȈȇȈȥȅȅȍȌ�� Ȇ�� ��

ȅȆȊȆȋȇË������ ������ ���� �ȈȆȋȅ ��*�)� �* �0! ȑȏȈȈȆȈȥȈȍȈȅȌȌȆȥȈȏȌȥȅȆȋȌ�� ȇȩ�� Ȇ

ȅȆȈȊȎȋË������� ��� ��� ��ȇȋȆȏ �%2!. �(2 ȑȏȈȈȅȋȥȇȌȋȆȌȌȆȥȎȍȈȥȏȌȈȇ�� Ȇ� ��

��( 3%* ��.'

ȅȇȏȎȏȎË������ ���� �� �� ������ȆȈȅȇȅ �.�*�%/-1%0+ �2! �0! ȍȑȏȆȍȅȌȥȈȍȋȈȌȇȌȥȏȌȇȥȏȊȍȊ�� Ȇ�� ��

ȅȅȅȈȆȈË������� ����� ���ȊȆȈȎ �%*! �2! �0! �ȈȑȏȆȍȅȌȥȈȈȅȇȌȇȌȥȏȌȅȥȌȈȏȋ�� Ȇ��

ȅȋȌȍȌȌË��* +/! ��*#+* �!*0�(ȆȊȋȆȊ ��)+*� �(2 �0! ȆȑȏȆȍȅȌȥȈȈȌȆȌȇȌȥȈȈȍȥȊȍȅȅ�� Ȇ�� ��

��**%*#

ȅȋȍȇȆȏË�!*0�( �+.'/ȌȈȋȅ� ��)/!5 �0 �0! �ȑȏȇȇȇȅȥȈȅȌȋȏȋȆȥȍȌȏȥȅȊȌȌ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȊȎȋȊȏË������ �� �� ������Ȇȅȍȅ � ��)/!5 �0ȑȏȇȇȇȅȥȋȏȇȊȏȋȆȥȎȊȌȥȇȋȌȅ�� Ȉ�� Ȋ ��

ȅȈȌȇȎȆË������� ������ �������ȎȎȍ� ��)/!5 �0ȑȏȇȇȇȅȥȊȊȈȍȏȋȆȥȎȊȏȥȈȇȆȊ�� ȋȌȩ�� ȆȆ��

��./0+3

ȅȇȈȏȅȅË������� ������ ���ȆȇȈȇ � �%* �0ȑȏȇȈȆȆȥȇȊȅȏȍȌȅȥȇȋȌȥȆȆȎȏ�� Ȇ�� �� ��

�!�1)+*0

ȅȇȌȏȆȇË���� ��� � ��� ������ �����ȆȌȇȅ � ȇ* �0.!!0 �.'!0 �(��! �0! �ȑȏȇȇȇȈȥȈȆȌȌȏȋȆȥȍȌȏȥȏȆȈȆ�� ȍȩ�� Ȇ��

ȅȌȇȍȎȎË�$! �!*0�( �""%�! +" �!�1)+*0ȆȌȇȅ � �%./0 �0 �0! ȇȅȅȑȏȇȇȇȈȥȈȆȍȊȏȋȆȥȎȅȅȥȎȅȏȋ�� Ȉ��

ȅȋȏȎȈȇË�� ��� ���� ��� ������ȏȈȅ �!�1)+*0 �2!ȑȏȇȇȇȈȥȆȎȈȆȏȋȆȥȎȊȋȥȇȇȅȅ�� Ȇ�� ��

�!((

ȅȆȇȇȏȇË�� ��� ��� ���ȌȈȈȊ �0(�*0%� �2!ȑȏȅȇȅȆȥȆȇȇȎȈȇȈȥȋȌȅȥȈȌȊȌ�� Ȇ��

ȅȆȈȆȊȊË�� ����ȥ���� �� �� ������ȊȆȇȍ ��#! �2!ȑȏȅȇȅȆȥȆȆȇȎȈȇȈȥȍȍȈȥȇȏȈȆ�� ȇ��

�!(( ��. !*/

ȈȍȇȅȅȆË��� ��� ���ȌȋȇȌ ��/0!.* �2!ȑȏȅȇȅȆȥȈȅȅȊȈȇȈȥȍȍȆȥȈȏȊȏ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȈȇȎȊȅȆË ���������� ������ �����ȌȎȆȋ ��/0!.* �2! �0! �ȆȑȏȅȇȅȆȥȈȏȆȏȈȇȈȥȋȌȅȥȇȋȏȋ�� Ȇ��

ȅȋȋȋȇȇ����� ���������ȥ���� �������ȌȎȊȅ ��/0!.* �2! �0! �ȑȏȅȇȅȆȈȇȈȥȋȆȈȥȅȎȊȇ�� ȆȌ

�!(("(+3!.

ȅȋȏȇȏȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȍȌȌȅ ��'!3++ �(2 ȑȏȅȍȅȌȥȌȊȆȅȋȌȇȥȊȌȆȥȆȆȎȅ�� ȇȋ

ȈȋȊȏȅȆȹË���� ���� ���ȆȍȎȅȇ �(�.' �2!ȑȏȅȍȅȌȥȌȋȅȋȋȌȇȥȏȇȋȥȎȈȈȎ�� Ȇ�� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȌȇȇȎȋË�(+* .� �!*0�( �//+�%�0!/ȎȎȅȅ �(+* .� �(2 �0! �ȑȏȅȍȅȌȥȊȈȅȇȋȌȇȥȈȆȍȥȊȏȆȍ�� Ȉ��

�!(("(+3!.

ȅȋȏȋȊȏË�.1�! �5 � � �!*0�( �+.,+.�0%+*ȆȌȏȅȅ ��'!3++ �(2 �0! ȈȅȌȑȏȅȍȅȌȥȋȋȎȅȋȌȇȥȎȌȍȥȋȆȏȆ�� ȇ�� �� ��

ȅȌȇȆȏȆË�!(("(+3!. �)%(! �!*0!.ȏȇȅȇ �(+* .� �(2 ȑȏȅȍȅȌȥȊȇȆȅȋȌȇȥȇȊȌȥȏȏȎȏ�� Ȇ�� ��

ȈȇȏȈȅȆË��� � � �ȆȅȆȇȅ �(+* .� �(2 ȑȏȅȍȅȌȥȈȏȅȊȋȌȇȥȏȇȅȥȌȌȊȊ�� Ȇ�� ��

ȅȊȌȍȅȇË������� ������ ������� ��ȏȍȋȋ �(+* .� �(2 ȑȏȅȍȅȌȥȈȌȍȍȋȌȇȥȏȇȋȥȊȅȇȇ�� ȍȅ��

ȅȌȅȅȊȆË�(!4�* !. ��*0+/ �(+.!/ � � *�ȆȅȊȋȊ �.0!/%� �(2 �0! �ȑȏȅȍȅȌȥȌȎȈȎȋȌȇȥȏȇȋȥȋȎȏȏ�� Ȇ�� ��

ȅȆȏȏȇȈË���������� ������ȆȍȌȆȋ ��'!3++ �(2 ȑȏȅȍȅȌȥȌȊȅȏȋȌȇȥȊȅȎȥȆȊȊȍ�� ȆȈ

ȅȆȅȌȈȊË� �� ������ ������ȆȌȋȊȇ �!(("(+3!. �(2 �0! ȆȅȅȑȏȅȍȅȌȥȋȊȆȍȋȌȇȥȎȌȌȥȍȅȍȈ�� Ȇ��

ȅȅȈȇȅȎË��������� ������ �����ȏȇȇȇ �+/!�.�*/ �2!ȑȏȅȍȅȌȥȇȆȊȅȋȌȇȥȇȍȇȥȅȇȇȇ�� Ȋ�� �� �

�!2!.(5 �%((/

ȅȅȋȊȎȈË������� ������ ����ȏȊȅȅ �.%#$0+*��5 �0! ȈȅȏȑȏȅȇȆȅȥȊȍȆȅȈȆȅȥȇȍȈȥȍȈȏȍ�� Ȇ� ��

ȅȋȇȊȇȎ�%�0+.%� �+$!*ȥ�� +( ��� *�ȊȈȋ � �! "+. �. �0! ȈȅȌȑȏȅȇȆȅȥȊȈȊȊȈȆȅȥȇȍȌȥȌȊȅȅ�� Ȇ��

ȈȅȋȅȅȆË�� �� ������� ���ȋȅ � �� �%!*!#� �(2 �0! ȇȅȌȑȏȅȇȆȆȥȇȇȊȌȈȆȅȥȌȋȏȥȍȏȊȏ�� Ȇ� �� ��

Page 6: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȋ

�!2!.(5 �%((/

ȅȋȍȈȌȇË +*0�#! �+/)!0%� �!*0�(ȏȊȅȅ �.%#$0+*��5 �0! ȇȆȅȑȏȅȇȆȅȥȊȍȅȏȈȆȅȥȇȍȅȥȊȇȇȇ�� Ȇ��

ȅȇȌȈȊȍË� �� ������ �� ������� ����Ȏȋȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȍȅȏȑȏȅȇȆȆȥȈȆȅȋȈȆȅȥȇȅȆȥȏȅȅȆ�� Ȇ�� �� ��

ȇȋȋȇȅȆË������ ����� ��� ���������ȊȆȌ � �! "+. �. �0! ȆȅȇȑȏȅȇȆȅȥȊȈȅȎȈȆȅȥȋȋȅȥȆȋȆȆ�� Ȇ� �� �� ��

�+*%0�

ȅȆȈȇȎȈË����� �� �� ������ȊȊȇȊ �+*%0� � ȑȏȆȏȅȇȥȆȊȇȈȌȆȏȥȊȍȏȥȎȍȅȈ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� �� ��

�.!�

Ȇ�ȊȎȅȆË����� ����� ������ �����ȌȊȏ� ),!.%�( �35 �0! �ȑȏȇȎȇȆȥȈȎȈȎȍȆȊȥȋȇȏȥȆȇȈȇ�� Ȇ��

ȅȋȎȈȎȌË�!*0�( �!*0�( �.!�ȍȆȋ � �%.�$ �0 �0! �ȑȏȇȎȇȆȥȋȍȅȊȍȆȊȥȈȈȇȥȆȅȅȌ�� Ȉ�� ��

ȅȊȅȆȅȋË���� ������� Ȗ ������������ȇȋȅȅ � ),!.%�( �35 �0! ȆȇȅȑȏȇȎȇȆȥȌȆȆȌȍȆȊȥȏȏȅȥȇȇȏȏ�� Ȋ��

ȅȊȆȏȏȊË����� ��� ���ȏȈȌ � ),!.%�( �35ȑȏȇȎȇȆȥȋȌȆȇȍȆȊȥȏȏȅȥȊȏȆȆ�� Ȇȩ�� Ȇ��

Ȉ�ȆȋȅȆË ����� ������ ����ȇȅȅ � ),!.%�( �35ȑȏȇȎȇȆȥȊȏȇȋȍȆȊȥȌȍȆȥȏȏȏȏ�� ȇȩ�� Ȇ�� �� �� � �� �

ȅȇȋȍȅȇȹË���� ������ ����ȍȆȅ � �.!� �(2 �0! �ȑȏȇȎȇȆȥȈȈȋȇȍȆȊȥȋȇȏȥȎȋȋȎ�� Ȉ�� �� Ȇȇ ��

ȅȌȆȎȇȆË�.!� �!*0�( �.+1,ȋȅȈ � ),!.%�( �35ȑȏȇȎȇȆȥȋȋȊȊȍȆȊȥȌȍȇȥȏȅȅȅ�� Ȇ

�.!�

ȅȇȋȌȎȏË������ ����� ���ȆȋȆ � �.�!)!. �(2 �0! �ȆȑȏȇȎȇȆȥȊȌȍȇȍȆȊȥȇȋȍȥȏȇȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȈȌȅȅȎË��������� ������ ����ȍȊȍ � �.!� �(2 �0! ȈȊȑȏȇȎȇȆȥȋȈȍȏȍȆȊȥȎȍȅȥȇȅȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȈȋȅȆȆË����� ���������ȥ����ȆȅȆ � ),!.%�( �35 �0! �ȑȏȇȎȇȆȥȍȏȅȇȍȆȊȥȏȎȎȥȆȅȅȅ�� Ȇȅ

ȅȊȅȍȎȇË��� ��� Ȗ ������ ����� ������ȍȎȇ � �.!� �(2 ȑȏȇȎȇȆȥȈȈȈȊȍȆȊȥȇȋȍȥȅȈȈȅ�� Ȇ�� �� �

ȅȋȍȊȊȆË�.!� �!*0�( ��.!ȈȈȅ � �.!� �(2 �0! �ȑȏȇȎȇȆȥȊȅȅȆȋȌȇȥȈȋȌȥȅȏȊȎ�� ȇ�� �� � �� �� �

ȅȈȏȋȊȆË�������� ������ ��� ��ȋȋȇ � ��)�!.0 � ȑȏȇȎȇȆȥȊȆȆȌȍȆȊȥȏȏȅȥȈȈȊȊ�� Ȇ�� �

�1!*� ��.'

ȅȊȋȌȏȍË���� ������ȋȇȋȎ �!��$ �(2 �0! �ȑȏȅȌȇȆȥȆȇȍȌȍȆȊȥȋȇȈȥȇȎȇȎ�� Ȇ��

ȅȈȌȋȋȍË��� � ��� ������ȍȏȈȎ ��((!5 �%!3 �0ȑȏȅȌȇȅȥȇȈȋȊȍȆȊȥȌȍȅȥȍȌȋȍ�� Ȇ��

ȅȌȇȍȍȍË�1!*� ��.' �!*0�( �!*0!.ȎȊȅȇ �+))+*3!�(0$ �2!ȑȏȅȌȇȆȥȇȋȇȎȍȆȊȥȍȈȏȥȇȅȋȆ�� Ȇ��

ȅȌȆȊȏȍË������� �� ����� ���� �����������ȍȋȊȅ �.�*#!0$+.,! �2! �0! �ȆȑȏȅȌȇȆȥȈȊȋȎȍȆȊȥȋȍȌȥȇȋȊȅ�� ȋ��

ȅȆȇȈȋȈË�������� ������ ����������ȎȏȋȆ �*+00 �2! �0! �ȑȏȅȌȇȅȥȊȆȅȎȍȆȊȥȎȇȌȥȊȆȎȆ�� Ȇ�� ��

�1!*� ��.'

ȅȌȈȏȌȇ�!1*#'% %* ��� � �.+"!//%+*�( �+.,ȋȎȎȆ �!��$ �(2 ȑȏȅȌȇȆȥȇȅȇȆȍȆȊȥȇȌȌȥȅȈȍȎ�� Ȇ�� ��

ȅȇȈȇȏȎË������ ��� ������ȆȅȆȅȇ ��((!5 �%!3 �0ȑȏȅȌȇȅȥȊȈȊȊȍȆȊȥȇȇȏȥȊȎȏȎ�� Ȇ��

ȅȈȌȈȇȊË������� ������ �������ȋȏȍȆ �%*�+(* �2!ȑȏȅȌȇȅȥȈȋȎȅȍȆȊȥȏȏȋȥȏȈȋȏ�� Ȉȋȩ�� ȆȈ��

ȅȊȇȎȇȏË�� � ������ ����ȍȋȊȅ �.�*#!0$+.,! �2! �0! �ȊȑȏȅȌȇȆȥȈȊȋȎȍȆȊȥȋȇȇȥȊȊȊȋ�� Ȇ�� ��

ȅȇȏȏȌȏË� �������� Ȗ ��������� ���ȍȅȆȆ �.�*#!0$+.,! �2! �0! ȆȅȅȑȏȅȌȇȆȥȈȈȇȇȍȆȊȥȏȏȊȥȊȊȎȇ�� ȇ��

ȆȋȍȅȅȆË�� ������� �� �� ��������ȌȎȏȆ �� ��()� �2!ȑȏȅȌȇȅȥȇȊȇȏȍȆȊȥȏȏȊȥȌȏȆȆ�� Ȇ��

�1.��*'

ȅȆȆȋȇȎË� ��� ������ �����ȆȌȈȋ � �%�0+.5 �(ȑȏȆȋȅȇȥȆȌȊȋȎȆȎȥȋȌȋȥȅȅȋȍ�� ȏȩ�� Ȇ��

ȅȆȋȌȍȋË������ ������ ������ȆȊȅ � �%�0+.5 �(2 �0! ȆȅȆȑȏȆȋȅȇȥȆȎȊȎȎȆȎȥȎȊȆȥȆȌȈȊ�� Ȇȍȩ�� Ȇ��

ȅȇȇȅȌȇ���� �������� ���Ȉȏȇȍ� �1.��*' �(2 ȑȏȆȋȅȋȥȇȆȆȎȎȆȎȥȎȊȋȥȅȏȅȅ�� Ȇ� �� ��

ȅȅȅȅȎȇË��� ������ �� � ������ȇȋȋ � �.�*#! �.+2! �2! �0! �ȑȏȆȋȅȇȥȆȇȊȅȎȆȎȥȋȋȍȥȅȏȌȊ�� Ȇ��

ȅȆȈȋȇȈË�������ȥ�������� ������ �����ȋȅȅ � �(%2! �2! �0! ȊȈȅȑȏȆȋȅȆȥȇȆȍȆȎȆȎȥȋȌȍȥȊȌȌȇ�� Ȇ�� ��

�1.��*'

ȅȈȋȋȇȇË������� ������ ��������ȏȇȎ � ��* �!.*�* + �(2 �0! �ȑȏȆȋȅȊȥȊȈȆȎȎȆȎȥȎȊȆȥȎȌȅȍ�� Ȇ� �� �� ��

ȅȇȊȌȌȅË������ Ȗ �������� ���ȈȎȅȎ� �%2!./% ! �. �0! ȈȅȍȑȏȆȋȅȋȥȊȈȈȏȎȆȎȥȎȌȆȥȍȎȊȅ�� Ȇ�� � ��

ȅ�ȊȈȅȆË���� �������� ���ȋȅȅ � �(%2! �2! �0! ȇȋȅȑȏȆȋȅȆȥȇȆȍȆȎȆȎȥȎȊȌȥȇȌȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȆȇȏȈȊË������ ���� ������ȈȎȅȎ� �%2!./% ! �. �0! ȊȅȎȑȏȆȋȅȋȥȋȈȅȆȎȆȎȥȎȊȇȥȊȅȆȏ�� Ȇ��

ȇȈȌȅȅȆË��� ������ ���ȇȌȅȆ � �(�)! � �2! �0! ȊȅȌȑȏȆȋȅȋȥȊȎȆȈȎȆȎȥȎȊȈȥȍȎȊȆ�� Ȇ� �� ��

ȅȋȎȅȅȆË������� ������ ������� ��ȆȆȅȍ � ��* �!.*�* + �(2 ȑȏȆȋȅȊȥȊȈȈȆȎȆȎȥȇȏȋȥȇȋȌȌ�� ȊȈ�� ��

ȅȌȈȅȈȇ % 0+3* �!*0�( �.+1,ȊȊȅȌ� �#*+(%� �(2 �0! �ȑȏȆȋȅȋȥȇȍȇȏȎȆȎȥȇȌȅȥȅȇȍȊ�� Ȇ

ȅȆȆȅȈȋË���� � ���ȋȅȅ � �(%2! �2! �0! ȊȌȅȑȏȆȋȅȆȥȇȆȍȆȎȆȎȥȎȊȌȥȈȆȎȆ�� Ȇ��

��(���/�/

ȈȋȌȋȅȆË��������� ������ �����ȇȌȋȅȅ �#+1.� � �0! ȆȆȊȑȏȆȈȅȇȥȈȋȋȎȎȆȎȥȎȍȆȥȅȌȎȅ�� Ȇ�� � ��

ȅȌȇȅȈȋË�.)!* ��(1/0%�* ���ȊȍȌȊ ��.' �.�*� � �0! ȆȅȍȑȏȆȈȅȇȥȈȈȇȇȎȆȎȥȇȇȊȥȇȊȇȅ�� Ȇ� �� �� ��

��(!4%�+

ȅȈȏȍȆȍË�� ��� �������� �� ����������ȊȅȎ � Ȉ. �0 �0! �ȑȏȇȇȈȆȥȇȎȋȊȍȌȅȥȈȋȍȥȏȅȅȅ�� Ȇ��

Page 7: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȍ

��)�.%((+

ȆȏȎȍȅȆË�� ����� ������ �����ȇȈȎȅ ��/ �+/�/ � �0! �ȑȏȈȅȆȅȥȈȊȊȋȎȅȋȥȈȎȎȥȏȆȆȅ�� ȍ��

ȅȋȍȊȏȎ��""% �$�(%�* ��� *�ȇȆȅȍ �%�'3%�' �.ȑȏȈȅȆȅȥȌȊȇȍȎȅȋȥȊȊȋȥȆȈȈȈ�� Ȇ� �� ��

ȅȆȍȇȏȆË ���� ���� ������ �����Ȋȏȅȅ �!. 1#+��5 �0! �ȑȏȈȅȆȇȥȎȌȈȆȎȅȋȥȊȎȊȥȍȇȍȍ�� Ȋȩ�� ȇ

ȅȆȎȇȅȋË� ����� Ȗ ��� ��������� ���ȊȎȊ +�%( �2! �0! ȈȆȑȏȈȅȆȅȥȌȈȌȈȎȅȋȥȊȎȊȥȆȇȇȆ�� ȇ��

ȅȅȈȆȆȎË��� ����� ������ ����Ȋȅȅȅ ��((! �!��0! �0! ȆȆȆȑȏȈȅȆȇȥȋȇȎȊȎȅȋȥȈȎȈȥȌȍȊȋ�� ȆȆȇ ��

ȅȊȆȏȋȎË��� ������ ����ȇȆȍȍ �!*01.� �(2 ȑȏȈȅȆȅȥȍȏȈȊȎȅȋȥȈȎȎȥȆȅȊȎ�� Ȇ��

��*+#� ��.'

ȅȇȋȋȍȇË� ��� ������ �����ȇȆȍȆȇ �$!.)�*��5ȑȏȆȈȅȈȥȆȏȈȆȎȆȎȥȎȎȈȥȌȌȈȊ�� Ȇ�� ��

ȅȈȍȍȆȎËȆȅȆ ������ �����ȍȇȋȏ �3!*/)+10$ �2!ȑȏȆȈȅȈȥȆȋȈȅȎȆȎȥȏȏȏȥȏȏȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȇȇȊȆȍȹË������ ������ȎȈȋȎ �+,�*#� ��*5+* �(2 ȑȏȆȈȅȊȥȇȈȊȊȎȆȎȥȈȊȎȥȎȊȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȏȎȍȈȹË����� � ��� ��� � ���������������������ȇȇȅȈȅ �$!.)�*��5 �0! ȇȅȊȑȏȆȈȅȈȥȆȎȍȋȎȆȎȥȈȍȅȥȍȎȊȎ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȆȊȊȈË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȆȍȇȏ ��*+3!* �0ȑȏȆȈȅȈȥȇȌȆȎȎȆȎȥȎȏȎȥȅȎȋȎ�� ȆȊ��

��*+#� ��.'

ȅȇȍȏȈȍË�Ȑ ������� ����� �Ȑ�Ȑ�Ȑ ����������ȐȇȆȆȇȈ �%�0+.5 �(2 ȑȏȆȈȅȈȥȇȎȇȎȎȆȎȥȎȎȎȥȇȍȅȅ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȋȎȈȈȎË�0 �.' ��)%(5 �!*0�( �.+1,ȇȅȏȆȈ �$!.)�*��5ȑȏȆȈȅȈȥȆȍȊȈȎȆȎȥȏȏȇȥȊȌȅȅ�� Ȇ�� ��

��*5+* �*0.5

ȅȌȅȋȇȆË� �!3 �)%(! ��*5+* �+1*0.5ȇȍȇȅȏ ��), �(!*05 � ȑȏȆȈȋȆȥȇȌȈȊȌȌȆȥȇȋȆȥȅȊȎȅ�� Ȉ�� ��

��*5+* �+1*0.5

ȅȈȆȇȊȅË� ��� ������ �����ȆȎȋȇȅ �+(! � ��*5+* � �0! �ȑȏȆȈȋȆȥȈȍȈȆȌȌȆȥȇȋȇȥȇȎȅȅ�� Ȇ� �� ��

��.(/��

ȅȇȏȋȆȌË������� ������ �����ȇȌȈȋ ��0!3�5 � �0! ȆȅȆȑȏȇȅȅȏȥȆȍȋȈȍȌȅȥȊȈȆȥȎȆȆȇ�� Ȋȩ�� ȇ��

ȅȊȋȋȇȍË�������� �� �� ��������ȇȅȆȅ ��//%� � �0! ȆȆȅȑȏȇȅȅȏȥȊȇȆȅȍȌȅȥȏȈȅȥȎȏȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȈȎȈȊȇË���� �� �� ������Ȇȏȅȋ ��((! ��.�!(+*� �0! ȇȇȏȑȏȇȅȅȏȥȎȊȋȈȍȌȅȥȍȋȈȥȌȍȎȌ�� Ȇ�� �

ȅȋȍȋȍȇ�������� ������ ���� ������������� �����Ȉȅȅ ��.(/�� �%((�#! �. �0! ȇȅȈȑȏȇȅȅȎȥȇȏȏȅȍȌȅȥȊȎȍȥȅȇȅȈ�� Ȋ

ȅȈȅȅȈȋË������ ������ ��������ȇȌȇȅ �( ��)%*+ �!�( �0! �ȑȏȇȅȅȎȥȆȇȋȋȍȌȅȥȍȇȅȥȅȏȌȌ�� ȋ�� ��

ȅȋȈȎȏȊË�� �+/0� �!*0%/0.5 �* �.0$+ +*0%�/ȍȌȇȋ �%� ��),�*%(! �0! ȆȈȅȑȏȇȅȅȏȥȎȊȎȏȍȌȅȥȌȈȈȥȆȌȋȈ�� Ȏ��

��./+*

ȅȋȎȈȏȌ��� ������ ����� �� ������ȌȆȇ � ��./+* �0 �0! ȆȅȆȑȏȅȍȊȋȥȇȎȏȌȈȆȅȥȊȌȏȥȏȈȋȋ�� Ȉ

ȅȆȌȏȈȊË����� ������ȈȅȆ � ��./+* �0ȑȏȅȍȊȋȥȇȌȅȎȈȆȅȥȍȎȍȥȍȅȋȈ�� Ȇ��

ȅȆȊȎȌȆË������� ����� ���ȊȌȅ � ��./+* �(�6� �. �0! ȆȆȊȑȏȅȍȊȌȥȈȇȎȇȈȆȅȥȍȆȏȥȆȎȌȋ�� Ȇ

ȈȌȈȍȅȆË�� �� ������ ������ȇȇȎȆȈ �%#1!.+� �0ȑȏȅȍȊȋȥȊȌȈȈȈȆȅȥȋȊȏȥȈȍȆȍ�� Ȇ�� ��

ȅȆȇȈȊȈȹË���� ������ ���ȆȍȋȊ � ��./+* �0ȑȏȅȍȊȋȥȇȋȅȌȈȆȅȥȋȆȎȥȍȅȌȎ�� Ȇ�� �

ȅȋȈȏȇȍË�)% ��.'$+. �. �!*0�( �.+1,ȆȅȆ � ��./+* �0ȑȏȅȍȊȋȥȇȌȅȇȈȆȅȥȋȆȈȥȅȇȇȇ�� ȇ�� �� �

ȅȌȈȌȍȇË����� �������� ���ȇȆȎȊȍ � �2�(+* �(2 ȑȏȅȍȊȋȥȈȈȅȊȈȆȅȥȋȊȏȥȏȍȆȅ�� Ȇ��

ȅȆȈȇȋȌȹË����� �������� � � ��ȎȌȅ � ��./+* �0 �0! ȆȅȌȑȏȅȍȊȋȥȍȏȊȅȈȆȅȥȋȇȇȥȏȍȌȏ�� ȇȩ�� ȆȆȈ �� �� ��

ȅȋȏȋȎȍË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�Ȇȍȇ � ��./+* �0ȑȏȅȍȊȋȥȇȍȅȇȈȆȅȥȌȆȎȥȆȋȇȇ�� ȇȌ� �� �� �� �� �� �� �

��/0�%�

ȅȆȇȈȋȌË������ ������ ������ �����ȇȏȌȋȋ �$! �( � ȑȏȆȈȎȊȥȊȋȍȅȌȌȆȥȍȅȇȥȎȈȈȎ�� Ȉȩ�� Ȇ��

ȅȈȎȅȇȍË������ ������ ������ȈȆȎȎȌ ��/0�%� � ȑȏȆȈȎȊȥȈȏȊȌȌȌȆȥȇȋȍȥȇȈȅȅ�� Ȇ� �� ��

��0$! .�( �%05

Ȇ�ȈȋȅȆË���� ������ȌȏȊȇȅ ��)+* � ȑȏȇȇȈȊȥȈȈȊȏȍȌȅȥȇȅȇȥȆȆȍȆ�� ȇ��

ȅȋȅȇȅȎË������� ������ ������� ��ȌȏȆȌȅ ��)+* � �0! ȆȅȅȑȏȇȇȈȊȥȏȆȊȅȍȌȅȥȏȌȏȥȋȊȌȏ�� Ȋȍ��

�!..%0+/

ȆȎȊȈȅȆË���� ���� ������ ������ȆȇȌȋȍ ȆȌȌ0$ �0ȑȏȅȍȅȈȥȇȆȅȆȋȌȇȥȏȇȌȥȌȋȅȇ�� Ȇ�� �� �� �

ȅȆȈȇȆȅË���� � � �ȆȆȏȅȅ �+10$ �0 �0! ȆȇȇȑȏȅȍȅȈȥȌȎȅȅȋȌȇȥȎȅȏȥȌȆȍȍ�� Ȇ�� �� ��

�$�0/3+.0$

ȇȎȊȆȅȆË��������� ����� ������ �����ȆȅȇȈȅ ��*+#� �2!ȑȏȆȈȆȆȥȈȅȅȍȎȆȎȥȈȊȆȥȎȊȅȅ�� Ȇ� �� ��

ȅȇȍȎȌȊË������ ������ ����ȆȅȇȊȇ ��*+#� �2!ȑȏȆȈȆȆȥȈȅȅȍȎȆȎȥȎȎȇȥȋȇȋȇ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȌȆȇȊȎË�$�0/3+.0$ �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȆȅȈȆȌ �/+* �2!ȑȏȆȈȆȆȥȈȈȅȋȎȆȎȥȊȏȈȥȆȈȅȇ�� Ȉ��

�$%*+

ȅȇȇȆȅȎȹË������� ��� ���ȆȈȍȌȎ �+/3!(( �2! �0! ȇȆȆȑȏȆȍȆȅȥȆȊȅȍȏȅȏȥȋȏȅȥȎȇȋȋ�� Ȇȩ�� ȆȆȇ

ȅȋȋȆȇȎË��( !6 ��)%(5 �!*0%/0.5ȊȆȇȏ �%2!./% ! �.ȑȏȆȍȆȅȥȈȆȎȈȏȅȏȥȋȏȆȥȏȇȆȆ�� ȇ�� ��

ȅȋȌȍȊȊË�$%*+ ��((!5 �)%(! �!*0!.ȆȇȎȋȅ Ȇȅ0$ �0 �0! �ȆȑȏȆȍȆȅȥȊȇȏȍȏȅȏȥȌȆȈȥȅȆȆȆ�� Ȇ�� ��

ȅȊȈȌȌȅË������ ������ �����ȊȌȍȈ �%2!./% ! �. �0! �ȑȏȆȍȆȅȥȋȏȅȋȏȅȏȥȌȇȍȥȍȏȍȍ�� Ȇ

Page 8: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȍ

�$%*+

ȅȆȌȋȋȊȹË����� � �� ������ ����ȆȇȈȊȋ +1*0�%* �2! �0! �ȑȏȆȍȆȅȥȇȍȎȈȏȅȏȥȈȌȊȥȆȈȈȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȏȅȊȎË�#15!* ����.% �!*0�( ��.0*!./$%,ȆȇȌȅȊ �!*0.�( �2!ȑȏȆȍȆȅȥȈȋȅȎȏȅȏȥȋȏȆȥȆȍȊȋ�� ȇ�� �� �� � Ȇȇ ��

ȅȊȍȈȍȌË������� ������ ������� ��ȆȇȊȅȅ �!*0.�( �2!ȑȏȆȍȆȅȥȇȌȅȈȏȅȏȥȌȆȈȥȅȆȅȌ�� ȌȈ��

ȅȇȌȎȋȇË���� � ��� ������ �����ȌȏȌȆ ��$�!"!. �2!ȑȏȆȍȆȅȥȏȆȇȌȏȅȏȥȋȏȅȥȅȌȊȅ�� ȍȩ�� ȇ

ȅȌȈȍȎȌË�$%*+ �!/0$!0%� �!*0�(Ȇȇȋȋȋ �!*0.�( �2! �0! �ȑȏȆȍȆȅȥȈȋȌȏȏȅȏȥȌȇȍȥȅȏȎȎ�� Ȇ� ��

ȅȌȈȅȊȅË�!(%��0! �)%(!/ȊȋȈȆ �$%(� !(,$%� �0 �0! �ȆȅȍȑȏȆȍȆȅȥȇȇȊȏȏȅȏȥȏȅȇȥȏȆȅȅ�� Ȉ�� �� �� ��

ȅȊȍȇȇȈË����� ���������ȥ����Ȇȇȅȇȍ �!*0.�( �2!ȑȏȆȍȆȅȥȆȏȅȎȏȅȏȥȇȍȅȥȊȇȏȆ�� Ȇȋ

�$%*+ �%((/

ȅȌȇȋȏȎË�$! �!*0�( �""%�! +* �+-1!( ��*5+*ȆȋȎȋȅ �+-1!( ��*5+* �'35 �0! �ȑȏȆȍȅȏȥȍȏȇȍȏȅȏȥȈȍȋȥȅȆȈȈ�� Ȇ��

ȅȇȏȆȍȌË��� ������ ������ �����ȋȍȍȆ �%*! �2! �0! �ȑȏȆȍȅȏȥȌȋȇȏȏȅȏȥȋȏȍȥȇȊȍȍ�� Ȇ�� �� �

ȅȌȇȇȅȋË�%((�.!/0 �!*0�( �01 %+ȇȆȈȅ �.�* �2! �0! �ȑȏȆȍȅȏȥȊȎȌȍȏȅȏȥȏȇȍȥȋȈȈȈ�� Ȇ� ��

ȅȈȆȎȇȏË������ ���� �� ���� ����ȈȇȎȅ �$%*+ �%((/ �'35 �0! ȊȑȏȆȍȅȏȥȋȎȌȌȏȅȏȥȌȅȌȥȏȏȅȍ�� Ȇ� ��

�$%*+ �%((/

ȅȅȈȆȆȍË���� ���� ������ �����ȈȊȆȅ �.�* �2! �0! �ȑȏȆȍȅȏȥȆȊȍȈȏȅȏȥȈȌȊȥȅȅȇȍ�� ȆȆȩ�� Ȇ

ȅȅȊȍȌȋȹË���� ���� ������ �����ȇȏȎȈ �$%*+ �2! �0! �ȋȑȏȆȍȅȏȥȈȋȍȌȏȅȏȥȌȇȎȥȍȅȅȅ�� Ȇ�� ��

�$1(� �%/0�

ȅȅȏȊȊȍË��� ���� �� �� ��������ȇȈȅ � �0 �0! �ȑȏȆȏȆȅȥȇȎȊȋȌȆȏȥȊȇȍȥȋȇȌȇ�� Ȇ�� �� ��

ȅȈȆȌȈȋË� �� ��� ����ȋȎȋ �!(!#.�,$ ��*5+* � ȑȏȆȏȆȅȥȌȊȈȌȌȆȏȥȊȇȆȥȍȅȆȅ�� Ȇ�� ��

ȅȅȌȆȅȈȹË ��� ���� ����� � �ȎȎ � �+*%0� � �0! �ȑȏȆȏȆȅȥȈȅȋȍȌȆȏȥȊȇȍȥȇȌȊȌ�� Ȇ��

ȅȈȅȊȆȍË��� �� ����� ����� ����� ���ȇȌȊȎ �%* �0 �0! �ȑȏȆȏȆȆȥȊȌȌȊȌȆȏȥȊȇȈȥȋȇȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȊȇȈȆ� �!*0�(ȈȅȊȆ �+*%0� � �0! ȆȅȆȑȏȆȏȆȅȥȈȇȌȋȌȆȏȥȋȏȆȥȏȇȇȇ

ȅȇȆȅȊȅË������ ������ �����ȎȍȎ ��/0(�'! �'35 �0! ȆȋȆȆȑȏȆȏȆȊȥȊȋȋȅȌȆȏȥȍȈȏȥȊȏȈȌ�� Ȍȩ�� Ȇ� ��

ȅȊȅȎȏȇË���� ����� ������ �����ȇȅȌȅ �0�5 ��'!/ � �0! ȇȈȅȑȏȆȏȆȈȥȆȈȌȊȌȆȏȥȌȋȌȥȆȎȌȋ�� Ȇ�� Ȇȇ �� ��

ȅȌȈȊȍȍË��* �/% .+ �!�(0$ �$1(� �%/0�ȌȍȎ �$%. �2!ȐȑȏȆȏȆȅȌȆȏȥȌȌȇȥȊȆȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȇȌȍȍȌË ��� �� �� ������ȆȅȊȅ �%!..� �!( �!5 �0! ȇȅȏȑȏȆȏȆȅȥȍȎȌȋȌȆȏȥȌȋȌȥȏȍȆȈ�� Ȇ��

�$1(� �%/0�

ȅȋȌȊȋȆË�/0.� � ��)%(5 �!*0�( �.+1,Ȉȋȋ � �0 �0! �ȑȏȆȏȆȆȥȆȇȅȏȌȆȏȥȏȈȊȥȋȍȆȈ�� ȇ��

ȅȌȅȏȍȆË��2% �+*6�(!6 ��� �!*0�( �+.,Ȏȋȋ �$%. �2! �0! ȈȈȈȅȑȏȆȏȆȆȥȆȈȋȅȌȆȏȥȇȅȎȥȇȏȅȎ�� Ȇ��

ȅȋȍȋȌȅË�+*%0� �)%(!/ �!*0%/0.5ȆȋȋȎ � � �0 �0! �ȑȏȆȏȆȈȥȇȅȆȎȌȆȏȥȊȇȆȥȏȅȍȅ�� Ȇ��

ȅȈȊȌȆȋË����� ���� ������ ����ȆȆȍȍ �.+� 3�5 �0! ȆȏȑȏȆȏȆȆȥȇȍȍȆȌȆȏȥȊȅȏȥȆȊȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȋȅȇȅȏË������� ������ ������� ��ȆȆȅȆ �.+� 3�5ȑȏȆȏȆȆȥȇȍȅȌȌȆȏȥȊȇȇȥȎȎȏȆ�� Ȉȍ��

ȅ�ȆȎȅȆË������ ������ ����� ����ȋȇȅ �.+� 3�5 �0! ȆȑȏȆȏȆȅȥȋȈȍȌȌȆȏȥȊȍȌȥȆȅȅȆ�� ȋ

ȅȊȊȌȇȅË������ ���� ������ �����ȍȅȅ �0�5 ��'!/ � ȑȏȆȏȆȅȥȌȏȆȇȌȆȏȥȊȇȆȥȎȊȍȊ�� Ȉ��

ȅȌȈȇȎȍË��/0(�'! + !.* �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȆȌȏȅ %((!*%� �2! �0! ȆȅȇȑȏȆȏȆȋȥȇȎȎȏȌȆȏȥȈȊȊȥȎȆȌȊ�� Ȇ��

ȅȊȅȇȇȆË�� ��� ������ � �ȇȇȌȅ �0�5 ��'!/ � �0! ȆȆȅȑȏȆȏȆȋȥȆȅȅȍȌȆȏȥȊȎȇȥȋȋȋȋ�� Ȇ��

�%05 �" * 1/0.5

ȅȋȌȋȆȆË�(�6� �!*0�( �.+1,ȆȍȋȆȋ �+(%)� � �0! �ȑȏȆȍȊȎȥȆȎȋȏȌȇȌȥȏȌȋȥȅȏȍȆ�� ȇ�� �� ��

ȅȅȋȊȆȎË������ ������ ������Ȇȍȋȏȋ �()�$1./0 �0 �0! ȆȅȆȥȇȑȏȆȍȊȎȥȏȏȅȏȌȇȌȥȏȌȋȥȍȊȊȋ�� Ȇ�� ��

�%05 �" * 1/0.5

ȅȋȎȎȊȅȹË�!�10%"1( �!*0%/0.5ȆȍȎȇȍ �+(%)� � ȑȏȆȍȊȎȥȆȍȇȏȌȇȌȥȏȌȋȥȍȎȎȎ�� ȋ�� �� ��

ȅȇȋȌȅȋË������ � ���ȇȆȍȋȅ ��((!5 �(2 �0! �ȑȏȆȍȎȏȥȅȏȈȏȏȅȏȥȋȏȋȥȅȎȅȍ�� Ȉȩ�� Ȇ

ȅȊȈȅȍȇË����� �� �� ��� ��� ��������ȆȎȋȋȎ ��(! �2! �0! ȇȌȌȑȏȆȍȊȎȥȆȈȏȌȌȇȌȥȋȎȆȥȈȆȎȎ�� Ȇ�� ��

�(�.!)+*0

ȅȋȋȎȇȇË�(�.!)+*0 + !.* �!*0%/0.5Ȋȅȋ� �++0$%(( �(2 �1%0! ȆȅȊȑȏȆȍȆȆȥȇȍȎȌȏȅȏȥȌȇȌȥȆȇȈȌ�� Ȏ

ȅȆȇȋȏȈË������� ������ȊȅȌ �10+ �!*0!. �.ȑȏȆȍȆȆȥȋȊȋȎȏȅȏȥȌȇȊȥȌȆȏȏ�� ȍ��

ȅȊȌȍȆȍ������� ������ ������� ��ȍȊȅ � �%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȆȆȥȋȊȅȅȏȅȏȥȌȇȋȥȌȅȏȇ�� ȌȆ�� �� ��

�+(0+*

ȈȌȎȋȅȆË�� ������ ������ ����Ȇȇȅȅ ���/$%*#0+* �0 �0! �ȇȑȏȇȈȇȊȥȌȊȏȏȏȅȏȥȊȇȇȥȅȎȎȋ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȈȊȋȌË�//1.! �!*0�(ȆȅȎȅ ���/$%*#0+* �0ȑȏȇȈȇȊȏȅȏȥȍȎȈȥȏȅȏȏ�� Ȇ��

�+),0+*

ȅȌȊȅȋȆË�)%(!/ �!/0 +" �+),0+*ȇȅȅȆ � �+),0+* �(2 ȑȏȅȇȇȆȥȈȋȊȎȈȆȅȥȌȈȏȥȍȏȍȅ�� Ȉ�� � �� �� �� ��

ȅȈȌȈȅȍË������� ������ �������ȆȎȇȆ � �+*# �!��$ �(2 ȑȏȅȇȇȆȥȆȇȅȈȈȆȅȥȌȈȏȥȊȈȅȅ�� ȋȅȩ�� ȍ��

Page 9: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȏ

�+.�+.�*

ȅȌȈȆȅȏË�*%0! �!�(0$ �!*0!./ +" 0$! ��* +�-1%*��((!5Ȇȇȅȏ�$%0(!5 �2!ȑȏȈȇȆȇȥȇȈȇȍȋȋȏȥȏȏȇȥȋȅȇȅ�� ȇ��

�+.+*�

ȅȆȈȆȅȊË �� ������ ������ �����ȆȈȆ � �*0�.%+ �2! �0! ȆȅȇȑȏȇȎȎȇȥȋȇȍȊȏȋȆȥȎȏȎȥȏȍȅȅ�� ȏȩ�� Ȇ��

ȅȅȇȋȊȇË������ � ��ȆȈȅȈ� Ȍ0$ �0 �0! ȆȅȈȑȏȇȎȎȇȥȈȆȏȌȏȋȆȥȎȏȎȥȇȆȅȆ�� ȇ�� �

ȅȇȏȏȆȍ���� ���� ������ȏȆȅ��/$�1.* �2! �0! �ȑȏȇȎȎȇȥȊȈȎȈȏȋȆȥȍȈȊȥȍȍȆȍ�� Ȇ�� ��

ȅȆȆȍȎȏË ������ ������ȆȆȋ � ��%*(!5 �0 �0! ȆȅȋȑȏȇȎȍȏȥȌȋȌȇȏȋȆȥȇȎȅȥȏȈȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȊȇȍȏȆË���������� � �� ������ȇȎȆȋ � �%* �0 �0! ȆȅȋȑȏȇȎȎȇȥȇȋȈȇȏȋȆȥȈȊȅȥȇȊȅȅ�� Ȇ��

ȅȋȏȍȆȏË�.�$�. �!*0�( �.+1,ȇȆȋȅ ��(%"+.*%� �2! �0! ȆȅȍȑȏȇȎȎȆȥȍȇȍȆȏȋȆȥȇȍȏȥȊȈȈȈ�� Ȇ��

ȅȋȇȎȌȎ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȌȆȍ � �%* �0ȑȏȇȎȎȅȥȆȊȌȍȏȋȆȥȇȍȈȥȈȎȍȏ�� ȍȇ��

ȅȌȈȋȊȌË�%05 �!*0�( �!*0!./ȆȌȆ � ��%*(!5 �0 �0! ȆȅȇȑȏȇȎȍȏȥȌȋȈȅȏȋȆȥȍȈȍȥȈȍȊȌ�� Ȇ

ȅȇȊȈȅȊË������ �� �� ������ �����ȆȈȋȎ� Ȍ0$ �0 �0! ȆȅȆȑȏȇȎȎȇȥȈȆȌȍȏȋȆȥȍȈȊȥȊȌȇȅ�� ȇ�� ��

ȅȅȏȆȏȋË������ ��������� �� ������ȆȈȎȅ �( �+�.�*0! � ȑȏȇȎȍȏȥȋȍȋȏȏȋȆȥȇȍȈȥȏȋȎȅ�� ȇ�� � Ȋ �� �� ��

�+.+*�

ȅȌȇȎȆȈË�!/0 �+.+*� �!*0%/0.5ȊȇȌȊ �.!!* �%2!. � �0! ȆȅȇȑȏȇȎȎȅȥȆȌȈȇȏȋȆȥȈȊȅȥȅȇȅȅ�� Ȇ�� �

ȅȅȆȌȅȊË����� ���� ���ȏȅȅ � �%* �0 �0! ȆȅȍȑȏȇȎȎȇȥȈȊȅȆȏȋȆȥȍȈȊȥȊȆȍȅ�� Ȇ

ȅȈȇȏȎȅË������ ������ ������ȆȅȍȊ� Ȍ0$ �0 �0! ȆȅȊȑȏȇȎȎȇȥȆȌȈȏȏȋȆȥȇȍȏȥȍȌȋȅ�� Ȇȩ�� ȇ

ȅȆȋȆȋȅË��� ��� ����� ���ȏȆȌ� Ȍ0$ �0ȑȏȇȎȎȇȥȈȇȈȏȏȋȆȥȍȈȎȥȆȍȊȏ�� Ȇ� ��

ȅȆȅȈȇȇ����� ���������ȆȊȅ��*0�.%+ �2! �0! ȆȅȋȑȏȇȎȎȇȥȋȇȍȇȏȋȆȥȍȈȋȥȊȏȌȏ�� Ȇȋ

ȅȅȊȇȇȊË����� ������ ������ �����ȆȈȆȇ � �*0�.%+ �2! �0! ȆȅȇȑȏȇȎȎȆȥȌȌȊȋȏȋȆȥȇȍȈȥȅȈȍȅ�� ȋȩ�� ȇ��

ȅȌȅȆȎȋË +/0�"� �$�00�� ���Ȏȅȍ��.�* �(2 �0! �ȑȏȇȎȎȇȥȈȇȍȇȏȋȆȥȍȈȍȥȎȍȈȍ�� Ȇ�� �� ��

�+.+*� �!( �.

ȅȇȏȇȎȍË������ ��� �� ������ �����ȇȈȊȋ � �+�/0 �35 �0! �ȑȏȇȌȇȋȥȇȅȈȊȏȊȏȥȌȍȋȥȈȆȈȆ�� Ȇ

�+.+*� +

ȅȈȏȈȏȊË ����� ����� ���ȆȇȅȈ ȇ* �0 �0! �ȑȏȇȆȆȎȥȆȊȈȅȌȆȏȥȊȈȋȥȌȎȊȅ�� Ȇ��

�+/0� !/�

ȅȋȍȍȋȈË����� � ��� ��������ȇȈȅ � Ȇȍ0$ �0 �0! ȇȅȎȑȏȇȌȇȍȥȈȎȏȎȏȊȏȥȌȊȋȥȅȅȊȋ�� Ȇ�� �� �� �

ȅȇȇȆȋȌË������� ������ �����ȆȎȈȋ �!3,+.0 �(2 �0! �ȇȌȍȑȏȇȌȇȍȥȋȅȆȈȏȊȏȥȋȍȊȥȅȆȅȅ�� Ȇ� �� �� ��

�+/0� !/�

ȅȆȈȆȌȎË����� ������ ������ �����ȈȅȈȅ ��.�+. �(2 �0! �ȆȑȏȇȌȇȌȥȇȋȌȇȍȆȊȥȋȊȌȥȌȆȅȅ�� Ȍȩ�� Ȇ��

ȅȌȆȇȎȆË�.%0! �(!�* �)%(!/ȊȎȎ � Ȇȍ0$ �0 �0! �ȆȅȆȑȏȇȌȇȍȥȈȇȍȍȏȊȏȥȍȍȍȥȆȅȅȋ�� Ȇ

ȅȈȅȆȅȆË������ ������ȥ����� ���ȇȅȅȅ ��.�+. �(2 �0! �ȆȅȅȑȏȇȌȇȍȥȇȌȅȆȏȊȏȥȌȊȋȥȋȅȍȅ�� Ȏȩ�� Ȇ�� �

ȅȅȌȈȌȅË������� � �� ������ �����ȇȅȊ � Ȇȍ0$ �0 �0! ȇȅȆȑȏȇȌȇȍȥȍȈȅȅȏȊȏȥȋȆȋȥȎȆȎȆ�� Ȇ��

ȅȌȆȊȅȋËȆȍ�� �0.!!0 + !.* �!*0%/0.5 �!*0�(�.+1,ȇȍȅ � Ȇȍ0$ �0 �0! ȆȋȑȏȇȌȇȍȥȈȎȊȋȍȆȊȥȇȇȊȥȅȊȎȅ�� ȇ��

ȅȆȈȇȍȏË����� ������ ����Ȉȇȅ �.%/0+( �0 �0! �ȑȏȇȌȇȌȥȍȏȊȌȍȆȊȥȋȊȌȥȍȋȏȋ�� Ȇ�� �

ȅȈȈȋȎȆË����� ��������� ����� ���ȇȈȅȅ ��.�+. �(2 �0! �ȋȑȏȇȌȇȌȥȌȇȅȈȏȊȏȥȌȆȅȥȅȆȊȌ�� ȏȩ�� ȇ�� �� �

ȅȋȋȌȏȅË�)%(! �4 �!*0�(ȇȏȌȏ ��.�+. �(2 ȑȏȇȌȇȌȥȈȏȆȇȍȆȊȥȊȈȍȥȆȆȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȈȌȈȈȇ������� ������ �������ȋȈȊ� Ȇȏ0$ �0ȑȏȇȌȇȍȥȇȍȊȎȏȊȏȥȌȊȋȥȆȊȅȎ�� Ȉȋȩ�� Ȇȅ��

ȅȊȋȇȏȋË������� � ��� ������ ���ȋȍȅ� Ȇȏ0$ �0ȑȏȇȌȇȍȥȇȍȊȏȏȊȏȥȌȊȇȥȆȅȈȈ�� Ȇ�� ��

�+2%*�

ȅȋȍȈȌȌË�+1. �+2%*� ��)%(5 �!*0%/0.5Ȍȍȋ � ȇ* �2!ȑȏȆȍȇȈȥȈȋȆȎȌȇȌȥȏȌȌȥȈȆȅȎ�� Ȇ�� �� ��

�+2%*�

ȅȌȆȍȅȈË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȊȋȈ � �61/� �2! �0! �ȊȑȏȆȍȇȇȥȆȇȅȆȌȇȌȥȈȈȅȥȇȎȏȊ�� ȇȌ��

ȅȌȆȆȅȏ�+2%*� ��)%(5 Ȗ �+/)!0%� �!*0%/0.5 *�ȊȍȅȎ � �.�* �2!ȑȏȆȍȇȊȥȇȅȅȋȌȇȌȥȈȈȇȥȎȌȅȎ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȎȆȅË�+*# �!*0�( �+.,+.�0%+*ȌȇȌ � ȇ* �2!ȑȏȆȍȇȈȥȈȋȆȍȌȇȌȥȈȈȇȥȅȅȆȈ�� Ȇ�� �� �� Ȇȇ �� �� �� �� �

ȅȈȏȈȋȈË����� ������ ���� Ȗ�����������ȋȋȎ� �� %((+ �0ȑȏȆȍȇȇȥȈȍȌȇȌȇȌȥȈȈȆȥȅȋȅȌ�� ȋȩ�� Ȇ� �� �� �� �� �� �

ȅȆȋȋȏȍ�� �� ����� ��� ��ȌȌȆ � ȇ* �2!ȑȏȆȍȇȈȥȈȋȆȎȌȇȌȥȏȌȌȥȈȋȍȆ�� Ȇ��

ȅȈȇȆȎȇË������� ������ �� �� �����������ȆȋȈ� �+((!#! �0ȑȏȆȍȇȈȥȇȅȅȎȌȇȌȥȈȈȏȥȏȅȎȋ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȏȌȌË�5(2%� ��(!) ��� *�Ȍȋȅ � Ȇ/0 �2!ȑȏȆȍȇȈȥȈȋȈȎȌȇȌȥȈȈȇȥȍȈȆȆ�� Ȇ�� ��

ȅ�ȋȏȅȆË����� ������ �����Ȇȅȋȇ � �%0.1/ �2!ȑȏȆȍȇȇȥȇȍȈȏȌȇȌȥȏȌȍȥȌȍȌȍ�� Ȇ�� ��

�1 �$5

ȅȌȈȇȅȋË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȍȏȅȈ �0(�*0%� �2! �0! �ȑȏȅȇȅȆȥȋȏȇȌȈȇȈȥȍȍȈȥȇȇȅȅ�� Ȇȅ��

ȅȇȋȆȏȆË�� � �� ������ �����ȍȌȅȍ �0(�*0%� �2!ȑȏȅȇȅȆȥȋȅȆȏȈȇȈȥȍȍȆȥȍȇȋȊ�� Ȇ��

Page 10: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȏ

�1(2!. �%05

ȈȎȆȌȅȆȹË������ ������ ���ȆȅȈȆȅ �1(2!. �(2 ȑȏȅȇȈȇȥȈȊȅȋȈȆȅȥȇȅȊȥȅȍȅȅ�� Ȇ��

ȅȋȈȎȌȅË�)%(! �+)"+.0 �!*0�(ȏȍȅȇ �!*%�! �(2 �0! �ȑȏȅȇȈȇȥȇȍȆȍȈȆȅȥȎȏȋȥȏȎȎȋ�� Ȇ�� � �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȆȈȋȆȊË������ ��� �� �� ��������Ȋȏȅȏ �!,1(2! � �(2 ȑȏȅȇȈȅȥȋȇȌȊȈȆȅȥȈȆȈȥȈȆȅȅ�� Ȇ��

ȅȅȋȏȋȇ��� ���� ������ȊȈȆȅ �2!.(�* �2!ȑȏȅȇȈȅȥȊȆȆȍȈȆȅȥȎȈȍȥȎȅȎȍ�� Ȇ

�5,.!//

ȅȆȇȌȎȎȹË�� ��� �� ���ȋȈȅȋ �%*�+(* �2!ȑȏȅȌȈȅȥȇȇȈȋȍȆȊȥȎȇȌȥȏȏȎȎ�� Ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȆȋȈȅȎË������� ������ �����ȏȏȇȇ��('!. �0 �0! �ȑȏȅȌȈȅȥȈȅȏȍȍȆȊȥȇȇȅȥȅȈȋȊ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȇȇȆË�5,.!// + !.* �)%(!/ȌȎȏȍ ��0!((� �2!ȑȏȅȌȈȅȥȋȆȅȍȍȆȊȥȏȋȇȥȈȅȊȊ�� Ȇ�� �

ȅȊȊȊȊȈË�� �� �������� �� �� �����ȌȈȈȊ �%*�+(* �2!*1!ȑȏȅȌȈȅȥȋȎȆȆȍȆȊȥȋȇȍȥȆȎȅȆ�� Ȇ�� ��

��*� �+%*0

ȅȌȊȅȍȍË��*� �+%*0 �)%(!/ȇȊȌȋȋ �� �(�6� �0! �ȑȏȇȌȇȏȥȇȋȎȈȏȊȏȥȊȏȌȥȋȍȆȈ�� Ȇ� �� ��

ȅȆȏȅȅȊË���� ���� ������ �����ȈȊȅȎȅ �+( !* ��*0!.* �0 �0! ȇȅȆȑȏȇȌȇȏȥȇȌȍȏȏȊȏȥȌȌȆȥȋȌȌȊ�� ȇ�� ��

�!( �.

ȅȈȌȎȇȆ��� �� �������� ������ȈȆȎ ȏ0$ �0 �0! �ȑȏȇȅȆȊȥȇȎȅȋȎȋȎȥȇȋȏȥȏȆȇȏ�� Ȇ��

�!( �.

ȅȋȏȍȋȏË�.+)!*� ! �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȇȍȆȅ �%� �! �� ��((! �0! �ȇȋȅȑȏȇȅȆȊȥȆȏȈȆȎȋȎȥȍȅȈȥȆȅȆȇ�� ȇ��

ȅȅȍȇȍȇË��� �� ����������� �����������ȆȈȏȎȈ �*#+ �. �0! ȆȅȌȑȏȇȅȆȊȥȈȆȊȌȎȋȎȥȍȏȇȥȌȌȌȇ�� Ȇ

�!(�*+

ȅȊȏȋȎȅË������� ������ �������ȍȈȅ�++((+)!/ �2! �0! ȆȅȆȑȏȈȇȆȋȥȏȋȅȌȎȌȌȥȊȆȋȥȆȏȋȎ�� Ȉȇ��

ȅȆȈȎȋȍË����� �������� � � ��ȆȌȇȋ �!�%( �2! ɂ �ȑȏȈȇȆȋȥȆȋȆȋȌȌȆȥȍȇȋȥȏȈȏȈ�� ȆȆȈ �� ��

�%�)+* ��.

ȆȏȎȆȅȆË����� ������ ��������ȆȆȆȆ �.�* �2! �0! �ȑȏȆȍȌȋȥȇȇȇȍȏȅȏȥȎȌȅȥȋȎȋȊ�� Ȇ��

ȅȊȍȌȌȈË����� ���� ��� ��ȆȆȋȋ � �%�)+* ��. �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȋȥȇȇȈȋȏȅȏȥȈȏȌȥȊȊȈȋ�� Ȇ

ȅȈȋȊȋȆË�� ��� ��� � ���ȇȎȊȆ � �%�)+* ��. �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȋȥȈȊȍȈȏȅȏȥȎȌȅȥȌȇȈȇ�� ȋȩ�� Ȇ��

ȅȊȇȍȎȍË�� ��� ������ ����� �� ������ȇȅȌȋȍ �+( !* �,.%*#/ �. �0! ȇȅȍȑȏȆȍȎȏȥȈȎȏȎȏȅȏȥȋȏȋȥȎȇȎȎ�� ȇ�� �� ��

�+3*!5

ȆȋȇȌȅȆ���� ��� ���ȆȆȎȊȏ ��.�)+1*0 �(2 ȑȏȅȇȊȆȥȋȆȇȍȋȌȇȥȎȌȏȥȇȋȏȌ�� Ȉ�� ��

ȅȇȈȇȏȏË ������� ������ ����������ȆȅȋȋȎ ��.�)+1*0 �(2 ȑȏȅȇȊȆȥȇȊȅȋȋȌȇȥȎȌȏȥȇȅȏȆ�� ȇ��

�+3*!5

ȈȋȏȎȅȆȹË������� ������� ���ȎȎȊȍ ),!.%�( �35ȑȏȅȇȊȇȥȈȏȋȎȋȌȇȥȎȌȆȥȊȅȆȆ�� Ȇ��

ȅȋȏȇȏȆË�+3*!5 �!*0�( �.0/Ȏȅȍȍ �(+.!*�! �2! �0! ȆȅȍȑȏȅȇȊȅȥȈȏȎȆȋȌȇȥȏȇȎȥȌȏȅȅ�� Ȇ��

ȅȋȌȌȅȎ�+3*!5 �.+)!*� ! �!*0�( �.+1,ȎȏȏȎ �,+((+��5ȑȏȅȇȊȇȥȊȅȈȅȋȌȇȥȊȊȆȥȍȇȆȇ�� ȍ

ȅȊȊȏȊȌË��Ȑ ��� ������ ������ ����ȆȅȋȅȆ ��'!3++ �(2 �0! �ȥ�ȑȏȅȇȊȆȥȇȍȅȏȋȌȇȥȎȌȇȥȇȈȊȆ�� Ȇȇȩ�� ȇ�� ��

ȅȊȌȌȍȌË������� ������ ������� ��ȏȏȅȌ ),!.%�( �35ȑȏȅȇȊȇȥȈȇȅȍȋȌȇȥȏȊȅȥȌȊȌȈ�� ȍȆ�� � Ȇȇ �� ��

ȅȈȈȆȆȈË������������� ���Ȏȅȇȏ ),!.%�( �35ȑȏȅȇȊȇȥȈȍȆȈȋȌȇȥȎȌȇȥȌȏȍȏ�� Ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȅȅȌȊȌË������ ������ȎȎȊȈ �+/!�.�*/ �2! �0! �ȑȏȅȇȊȇȥȋȇȎȌȋȌȇȥȌȈȈȥȏȈȅȅ�� ȇ�� �� ��

ȅȋȏȅȈȍË�+3*!5 �!*0�( �!*0!.ȎȋȆȋ �(+.!*�! �2! �0! ȇȅȅȑȏȅȇȊȅȥȊȅȊȈȋȌȇȥȎȌȏȥȊȋȈȇ�� Ȉ�� �� ��

ȅȋȏȅȋȍË�.%#$0 �+3ȗ �!*0�(ȥ�+3*!5ȎȌȆȇ �%.!/0+*! �(2 ȑȏȅȇȊȆȥȋȇȊȈȋȌȇȥȈȎȇȥȆȋȇȎ�� ȆȆ��

ȅȈȊȈȎȌË������ ����� ���ȎȈȅȆ ),!.%�( �35ȑȏȅȇȊȇȥȈȎȈȅȋȌȇȥȎȌȇȥȋȍȍȍ�� Ȇ� �� �� �

ȅȌȇȊȍȌ�(( �% / �!*0�( ��.!ȏȊȍȊ �%.!/0+*! �(2 ȑȏȅȇȊȆȥȋȋȅȊȋȌȇȥȎȅȈȥȊȇȇȊ�� Ȇȅ�� � �� �� �� Ȇȇ �� ��

�+3*!5

ȅȌȇȈȏȈË�$! �+3*!5 �!*0%/0ȍȎȇȋ �(+.!*�! �2! �0! �ȑȏȅȇȊȅȥȈȏȍȌȋȌȇȥȍȊȌȥȅȈȋȅ�� Ȇ��

�1�.0!

ȅȈȏȍȋȅË������ �� �� ������ȆȇȆȍ �1!*� �%/0� �0 �0! ȇȅȇȑȏȆȅȆȅȥȇȊȆȈȌȇȌȥȈȋȍȥȇȇȋȊ�� Ȇ�� ��

��.(%)�.0

ȅȌȈȆȇȈË�*%0! �!�(0$ �!*0!./ +" 0$! ��* +�-1%*��((!5ȊȍȌ ���/$%*#0+*ȑȏȈȇȆȏȌȌȆȥȎȊȏȥȇȍȎȆ�� ȇ��

��/02�(!

ȅȆȆȍȎȍË����� ���ȗ ������ȆȇȌȈȌ �%)+*%0! �2! �0! Ȇ� �* Ȇ�ȑȏȇȎȎȅȥȊȇȅȅȏȋȆȥȎȅȎȥȊȈȇȈ�� ȇȅȩ�� Ȇ

ȅȌȅȏȏȈË��/02�(! �)%(!/ �!*0%/0.5ȆȈȈȈȊ �%)+*%0! �2! �0! ȆȇȅȑȏȇȎȎȅȏȋȆȥȇȇȎȥȏȇȏȊ�� ȇ��

ȅȌȊȆȆȇ�.%#$0 �+3ȗ �!*0�(ȥ��/02�(!ȥ�$! �0�0%+*ȊȏȆȅ ��)*!. �2! �0! ȆȆȅȑȏȆȍȋȇȥȆȅȊȋȏȋȆȥȈȇȊȥȊȇȇȆ�� Ȉ

ȅȆȆȆȍȊË������� ������ ����� Ȗ�����������ȆȇȋȍȆ �%)+*%0! �2! �0! ȇȈȅȑȏȆȍȋȇȥȈȌȍȍȏȋȆȥȈȌȅȥȈȊȊȊ�� Ȋȩ�� Ȇ��

�( ��&+*

ȅȌȇȊȅȈË�0!!(! ��*5+* �)%(!/ �* �.0$+ +*0%�/ȇȏȏȅ �)��$� � �0! ȆȈȇȑȏȇȅȆȏȥȊȈȇȅȌȆȏȥȌȍȅȥȆȍȅȅ�� ȋ

ȅȋȅȇȇȋË��� � ��� ������ ����ȆȋȈȅ �%(0+* �!� � �0! ȆȆȆȑȏȇȅȆȏȥȊȌȋȋȌȆȏȥȊȊȆȥȎȅȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȎȎȇË�)%(!�(1/ �!*0%/0.5ȥ�( ��&+*ȆȇȊȇ ��/0 �%* �0ȐȑȏȇȅȇȆȌȆȏȥȊȊȊȥȌȈȋȋ�� Ȉ�� ��

Page 11: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȇȅ

�( ��&+*

ȅȊȌȌȊȍ������� ������ ������� ��ȋȎȈ � ȇ* �0ȑȏȇȅȇȆȥȌȊȊȏȌȆȏȥȊȊȅȥȌȇȇȇ�� ȈȌ��

ȅȌȈȎȅȍË�.!* � �2�*/ �+1'� ��� *� ���ȆȇȍȌ ���/$%*#0+* �2!ȑȏȇȅȆȏȥȈȅȈȌȌȆȏȥȊȊȅȥȏȇȆȆ�� Ȇ�� ��

ȅȈȌȆȅȊË��� ������ ����� ��������������ȇȏȅȍ �)��$� � �0! �ȑȏȇȅȆȏȥȊȈȊȇȌȆȏȥȌȌȅȥȇȊȇȊ�� Ȋȩ�� ȇ��

ȅȊȈȌȊȎË������ ���� �����ȍȅȍ �.*!(! �2!ȑȏȇȅȇȅȥȇȋȅȆȌȆȏȥȊȊȊȥȆȅȅȆ�� Ȇ� �� �� ��

ȅȌȇȍȈȎË�%0%�!*0�( ��*�$+ȇȊȋȆ �)��$� � �0! ȆȅȊȑȏȇȅȆȏȥȊȈȇȊȌȆȏȥȊȊȊȥȅȋȅȅ�� ȇ��

ȅȇȏȇȅȈË�� ���� �� �� ������ȇȍȇȅ �(!0�$!. �'35ȑȏȇȅȇȅȥȇȆȆȅȌȆȏȥȊȌȌȥȆȇȏȇ�� Ȇ�� ��

ȅȈȎȇȇȏ����� ���ȗ ������ ������ȇȋȅȇ �)��$� � ȑȏȇȅȆȏȥȊȈȌȊȌȆȏȥȇȆȇȥȍȏȋȏ�� ȆȆ

ȅȇȊȇȊȎȹË��� ������ ������ ����Ȇȇȅȏ � �%* �0ȑȏȇȅȇȆȥȍȇȊȋȌȆȏȥȊȊȇȥȅȍȅȍ�� Ȇ��

�( �!*0.+

ȅȌȈȌȎȇ�( �!*0.+ �!*0�(Ȏȋȇ � ��*!*�!.# �.ȑȏȇȇȊȈȥȎȋȆȆȍȌȅȥȈȊȊȥȏȏȋȆ�� ȇ��

ȅȈȌȈȅȎ������� ������ �������ȆȊȋȅ � ),!.%�( �2!ȑȏȇȇȊȈȥȆȈȆȊȍȌȅȥȈȍȅȥȈȏȋȅ�� ȇȇȩ�� Ȏ�

�( +*0!

ȅȋȈȆȅȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȆȊȋȅ ��((!5 �(2 ȑȏȆȍȈȆȥȈȇȈȅȌȇȌȥȋȈȇȥȆȊȊȇ�� ȋȆ��

�( +*0!

ȅȆȇȎȋȆË������� ������ ���ȆȆȍȈȈ ��((!5 �(2 ȑȏȆȍȈȇȥȈȅȍȈȌȇȌȥȋȍȋȥȍȋȌȋ�� Ȇ��

ȅȇȇȍȊȅË�� ��� ������ �����ȆȅȊȏȌ ��.2!5 �2!ȑȏȆȍȈȈȥȇȇȌȋȌȇȌȥȊȊȇȥȋȌȍȎ�� Ȇ� ��

ȅȅȈȍȎȋË������� ������ �����Ȇȇȅȍȇ ��((!5 �(2 ȑȏȆȍȈȇȥȈȆȈȍȌȇȌȥȋȇȍȥȇȇȅȅ�� Ȇ�� �� Ȇȇ �� �

ȅȆȏȋȋȆË������� ������ �����ȊȆȌȆ �5(!. �2!ȑȏȆȍȈȆȥȆȏȌȌȌȇȌȥȋȍȏȥȊȇȍȊ�� Ȇ��

ȅȌȆȌȅȅËȌȇȌ �!*0�( ��.!Ȋȏȅȅ �!�' � ȑȏȆȍȈȇȥȆȊȇȇȌȇȌȥȋȍȏȥȋȆȋȎ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȅȇȅȏȌË������� ��� ������� ������ȆȇȅȆȋ ��.2!5 �2! �0! �ȑȏȆȍȈȇȥȈȆȋȌȌȇȌȥȊȋȊȥȆȎȎȎ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȇȌȊË�!.!*%05 �!*0�(ȆȅȎȆȆ ��.2!5 �2!ȑȏȆȍȈȈȥȇȈȅȆȌȇȌȥȊȊȇȥȌȆȆȋ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȅȋȆË�0(�*0%� ���%"%� �)%(! �.+1, +" �( +*0!ȆȆȇȈȅ ��.2!5 �2! �0! �ȑȏȆȍȈȈȥȇȊȍȋȌȇȌȥȊȅȆȥȆȇȈȋ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȋȏȋȋȈË�� ���� ������ �����ȆȅȅȆȇ ��.2!5 �2! �0! ȆȆȑȏȆȍȈȈȥȇȅȎȌȌȇȌȥȊȈȈȥȆȈȅȅ�� ȇ� ��

ȅȇȅȊȆȏË��� ��������ȆȅȈȋȊ ��.2!5 �2! �0! �ȑȏȆȍȈȈȥȇȆȈȈȌȇȌȥȈȋȅȥȎȈȌȌ�� Ȇ��

�( �!#1* +

ȅȋȏȏȈȍË�( �!#1* + + !.* �!*0%/0.5 Ȗ�.0$+ +*0%�/ȈȆȅ � �.�* �2! �0! ȆȅȇȑȏȅȇȊȋȥȈȎȍȆȊȇȊȥȇȍȍȥȆȆȈȎ�� Ȇ��

�*�%*%0�/

ȅȆȊȌȅȋË�� �� ������ �����ȆȈȊȅ �*�%*%0�/ �(2 �0! ȆȅȅȑȏȇȅȇȊȥȇȎȊȊȍȌȅȥȏȊȇȥȈȏȅȅ�� Ȉȩ�� Ȉ��

ȅȋȊȈȅȎË�*�%*%0�/ �!*0�( �!((*!//ȇȎȋ � �( ��)%*+ �!�( �0! ȇȆȌȑȏȇȅȇȊȥȋȈȎȋȍȌȅȥȍȋȈȥȆȇȇȍ�� Ȇ

ȅȈȊȍȇȎË��� ������Ȋȍȍ � �( ��)%*+ �!�( �0! �ȇȆȅȑȏȇȅȇȊȥȆȈȋȋȍȌȅȥȏȊȈȥȎȎȎȅ�� Ȇ�� ��

ȅȋȍȌȅȍ�*�%*%0�/ �)%(!/ �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȊȆȋ ��*0� �! �.ȑȏȇȅȇȊȥȋȆȈȊȍȌȅȥȈȎȎȥȇȆȌȆ�� Ȋ

�*�%*+

ȅȆȍȌȆȏË ���� ���� ��� ���ȆȌȋȋȅ �!*01.� �(2 �0! ȊȅȈȑȏȆȊȈȌȥȋȅȇȋȎȆȎȥȏȎȌȥȅȎȏȎ�� �� ��

ȅȇȈȎȌȋË����� ��� ��� ������ �����ȆȌȆȈȈ �!*01.� �(2 �0! ȆȆȅȅȑȏȆȊȈȌȥȇȊȆȋȎȆȎȥȏȅȌȥȇȇȇȇ�� Ȇ��

ȅȌȆȍȅȅË�(( ��+10 �)%(! �!*0�( �.+1,ȆȌȆȈȈ �!*01.� �(2 �0! ȆȆȇȅȑȏȆȊȈȌȥȇȊȆȋȎȆȎȥȍȎȎȥȅȌȋȆ�� ȇ�� �� �� �

ȅȆȏȏȌȆË����� ������ ��������Ȇȍȋȇȋ �!*01.� �(2 �0! ȆȅȅȑȏȆȈȆȌȥȋȆȅȅȎȆȎȥȍȎȊȥȍȎȈȇ�� Ȇ��

ȆȌȊȌȅȆË��� ����� ���ȆȌȋȊȇ �!*01.� �(2 �0! ȋȅȋȑȏȆȊȈȌȥȊȋȍȌȎȆȎȥȏȅȍȥȌȍȈȌ�� Ȇ

ȆȍȏȏȅȆË���� �������� ���ȋȈȌȈ ��(�+� �(2 �0! ȈȊȌȑȏȆȈȆȌȥȇȎȈȌȎȆȎȥȏȏȅȥȈȋȋȆ�� Ȇ� ��

ȅȋȏȍȇȎË������� ����������� �����������ȆȌȅȋȋ �!*01.� �(2 �0! ȊȅȅȑȏȆȊȈȌȥȇȌȅȎȎȆȎȥȏȏȅȥȅȊȅȅ�� Ȇ� �� ��

�*�%*+

ȅȋȈȋȅȋ�*�%*+ �)%(! ��.!Ȇȋȍȇȅ �!*01.� �(2 �0! ȈȅȅȑȏȆȊȈȌȥȇȏȇȇȎȆȎȥȍȎȎȥȌȌȎȊ�� Ȇ

ȅȈȇȏȋȌË����� ���� � �ȆȌȌȌȆ �!*01.� �(2 �0! ȌȇȅȑȏȆȊȈȌȥȊȎȆȇȎȆȎȥȍȎȏȥȇȅȈȊ�� Ȇ��

ȅȋȎȅȇȊË�*�%*+ ��)%(5 �!*0�( �.+1,Ȇȋȍȇȅ �!*01.� �(2 �0! ȈȇȇȑȏȆȊȈȌȥȇȏȏȈȎȆȎȥȍȎȎȥȍȅȌȅ�� Ȇ�� �� ��

ȆȎȊȊȅȆË����� ������ ������ȆȍȎȆȋ �!*01.� �(2 �0! ȆȅȆȑȏȆȈȆȌȥȈȌȈȍȎȆȎȥȍȅȎȥȆȇȅȅ�� Ȇ�� ��

�/�+* % +

ȅȋȌȏȍȋË�!%(�*% � �(�.�+* ��� *�ȏȇȋ � �!**/5(2�*%� �2! �0! �ȑȏȇȅȇȋȥȈȊȈȇȍȌȅȥȍȊȍȥȈȆȊȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȏȌȅË�/�+* % + �!*0�( �.0/ȇȅȇ � 1*%,!. �0ȑȏȇȅȇȋȥȊȇȇȆȍȌȅȥȈȅȌȥȊȊȌȌ�� ȇ�� �� ��

ȅȅȍȅȊȆË�������� ������ �����ȊȅȈ� �!(%�%0� �2!ȑȏȇȅȇȋȥȌȋȆȍȍȌȅȥȇȈȈȥȇȇȌȅ�� Ȇ��

ȅȈȊȎȌȈË����� ��������� ��������ȆȇȎȌ� �10+ ��.' ��5ȑȏȇȅȇȏȥȇȇȈȇȍȌȅȥȍȅȋȥȏȊȌȊ�� Ȇȏ

ȅȅȋȆȈȇË������ ������ȥ��� ����ȈȊȊȅ �!( ��#+ �(2 �0! �ȑȏȇȅȇȏȥȍȊȈȅȍȌȅȥȍȊȌȥȎȍȍȍ�� ȇ�� ��

ȆȏȌȏȅȆË������ ������ ������ȎȎȏȋ ��3.!*�!�!(' �.ȑȏȇȅȇȌȥȌȊȅȍȍȌȅȥȍȊȏȥȍȋȅȅ�� Ȇ��

ȅȊȋȏȆȎË ���� ������ ������ �����Ȉȇȍ � �,(! �0ȑȏȇȅȇȋȥȊȆȇȇȍȌȅȥȍȊȋȥȇȋȋȅ�� Ȇ��

Page 12: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȆȆ

�/�+* % +

ȅȈȌȎȈȌË����� ���������ȋȅȆ � �!(%�%0� �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȅȇȋȥȋȌȈȏȍȌȅȥȍȅȋȥȈȆȋȅ�� Ȇȍ

ȅȌȈȆȍȅË�/�+* % + ��((!5 �.��!/ȏȆȈ � ��((!5 �'35ȑȏȇȅȇȋȥȈȊȇȎȍȌȅȥȇȈȈȥȇȈȈȈ�� Ȇ��

ȆȋȊȎȅȆË�� ����� �� �� ������ȈȅȌ� �( �+.0! �'35 �0! �ȑȏȇȅȇȌȥȆȏȌȅȍȌȅȥȊȎȅȥȋȌȅȅ�� Ȇ� � ��

ȅȊȅȍȊȈË�������� � ��� ������ �����ȎȌȅ� ��((!5 �'35 �0! ȆȅȅȑȏȇȅȇȋȥȇȋȈȊȍȌȅȥȍȊȋȥȆȋȎȋ�� Ȉȩ�� Ȇ��

ȅȌȅȆȆȌË�� ��)%(5 �!*0�(ȆȅȆȎ� �( �+.0! �'35ȑȏȇȅȇȌȥȈȈȊȆȍȌȅȥȍȊȅȥȇȋȏȋ�� Ȇ��

ȅȋȋȏȏȊË�� �!*0�( �,!�%�(0%!/ȆȈȋȌ� ��((!5 �'35 �0! �ȑȏȇȅȇȏȥȇȆȈȎȍȌȅȥȇȈȈȥȋȎȎȍ�� Ȇ

ȅȈȌȇȎȌË������� ������ �������ȆȊȌȎ � ��((!5 �'35ȑȏȇȅȇȍȥȇȈȆȊȍȌȅȥȊȎȅȥȎȍȅȅ�� Ȉȍȩ�� ȏ�� �� ��

ȆȏȆȎȅȆË�� �� ���� ������ȆȆȆȊ� ��((!5 �'35ȑȏȇȅȇȋȥȇȋȋȏȍȌȅȥȍȈȎȥȆȅȍȅ�� Ȇ�� �� �

�+*0�*�

ȈȇȋȇȅȆË����� ������ ����������ȆȆȌȇȈ �$!..5 �2! �0! �ȇȑȏȇȈȈȍȥȆȇȆȇȏȅȏȥȈȋȋȥȆȊȎȋ�� Ȇ� �� ��

ȅȌȇȇȍȈ�%!..� �!*0�( �!�(0$ȏȆȏȅ �%!..� �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȈȈȋȥȎȌȆȈȏȅȏȥȈȋȌȥȊȇȅȅ�� Ȇ�� �

ȅȇȆȅȋȌË����� ����� ������ �����ȆȌȊȍȋ �%!..� ��'!/ �'35 �0! ȆȊȅȑȏȇȈȈȌȥȆȇȋȏȏȅȏȥȈȋȍȥȅȎȌȏ�� ȏȩ�� Ȇ��

�+*0�*�

ȅȈȈȋȈȇË����� ������� ������ ����ȆȌȏȋȈ �%!..� ��'!/ �'35 �0! ȆȆȅȑȏȇȈȈȌȥȆȇȍȇȏȅȏȥȈȋȍȥȈȏȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȆȊȆȆȌË������� ������ �����ȆȊȈȅȋ ��/!(%*! �2!ȑȏȇȈȈȌȥȈȌȈȆȏȅȏȥȈȋȋȥȆȍȅȅ�� Ȍȩ�� ȇ��

ȅȋȏȅȇȅË�+1*# �31* �%) ��� *�ȎȆȆȅ �*#+ �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȈȈȋȥȈȌȅȈȏȅȏȥȎȇȏȥȏȈȇȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȍȏȋȇË����� ���ȗ ������ȆȌȆȈȋ �%!..� ��'!/ �'35 �0! ȇȅȅȑȏȇȈȈȌȥȆȇȋȈȏȅȏȥȈȋȌȥȇȅȅȌ�� ȇȈȩ�� Ȇ��

ȅȆȌȎȏȇȹ����� �� �� ��������ȏȎȍȅ �%!..� �2! �0! �ȑȏȇȈȈȋȥȆȍȆȈȏȅȏȥȎȇȈȥȇȅȇȅ�� Ȇ� ��

ȅȌȇȍȎȏË�!*0%/0/ +" �+*0�*� �!*0�( �.+1,ȆȌȏȊȊ � �%#$(�* �2! �0! ȊȅȅȑȏȇȈȈȌȥȈȊȌȊȏȅȏȥȇȍȋȥȍȆȍȏ�� ȇ��

ȅȆȋȌȆȇË����� �������� ���ȍȏȏȈ �%!..� �2! �0! �ȑȏȇȈȈȌȥȈȈȈȅȏȅȏȥȊȇȎȥȋȆȆȆ�� Ȇ� �� �� ��

ȅȅȍȌȌȆË�� ����� ������� ������ �����ȆȋȅȈȇ �1))%0 �2! �0! ȊȆȅȑȏȇȈȈȌȥȋȈȏȈȏȅȏȥȎȏȏȥȈȏȊȅ�� Ȇ� ��

ȅȈȅȌȇȆË������ɋ� ������ �����ȆȌȅȊȏ ��/!(%*! �2! �*0 ȈȑȏȇȈȈȌȥȆȎȈȅȏȅȏȥȈȋȌȥȏȍȋȇ�� ȇ� ��

ȅȋȎȊȍȎË�!/0!.* �!*0�( �!*0!.ȆȅȆȊȊ �%!..� �2!ȑȏȇȈȈȋȥȌȍȇȋȏȅȏȥȊȇȎȥȅȋȅȅ�� ȎȊ�� �� ��

�++0$%(( ��*�$

ȅȆȏȊȇȆË����� ������ ������ �����Ȋȋ �10+ �!*0!. �. �0! ȆȆȅȑȏȇȌȆȅȥȇȎȊȎȏȊȏȥȋȎȎȥȋȏȅȌ�� ȇȩ�� ȇ� ��

�+1*0�%* ��((!5

ȅȋȎȊȅȈË�+1*0�%* ��((!5 �!*0�( �/0$!0%�/Ȇȍȏȅȅ �.++'$1./0 �0 �0! �ȑȏȇȍȅȎȥȋȆȊȆȍȆȊȥȎȎȍȥȊȈȈȍ�� ȇ�� �

ȅȌȈȅȆȋȹË�. �$.%/ �)%(!/ȆȎȆȇȅ �.++'$1./0 �0 �0! ȆȈȑȏȇȍȅȎȥȌȍȇȍȍȆȊȥȏȌȇȥȆȈȅȅ�� Ȇ�� �

ȅȈȌȈȌȊË����� ���������ȆȎȌȈȈ �.++'$1./0 �0ȑȏȇȍȅȎȥȌȍȊȎȍȆȊȥȇȍȊȥȊȇȇȇ�� Ȇȇȩ�� Ȇ

ȅȌȆȏȏȎ ! %��( �!*0!. �!*0�( �.+1,ȆȆȆȌȅ��.*!. �2! �0! ȈȅȈȑȏȇȍȅȎȥȊȅȋȋȍȆȊȥȋȋȍȥȎȊȏȇ�� Ȇ

ȅȌȅȌȊȈË�* .!!� +%/%1� ��� *�ȆȍȅȈȍ �.++'$1./0 �0 �0! ȊȑȏȇȍȅȎȥȈȌȇȈȍȆȊȥȏȌȇȥȇȈȅȅ�� Ȇ�� �� �

ȅȌȅȅȅȊË�!*0�( �.0/ȆȆȍȅȈ � %*#!. �2!ȑȏȇȍȅȎȥȆȇȅȎȍȆȊȥȍȍȋȥȆȏȈȊ�� Ȇ�� �� �

�+1*0�%* �(5

ȅȅȇȋȆȌË���� ����� ���ȆȆȆȎȅ��.*!. �2! �0! ȊȋȆȑȏȇȍȅȎȥȍȋȅȋȍȆȊȥȊȊȊȥȊȊȇȎ�� Ȇ��

ȈȎȊȇȅȆË������ ������ ����ȆȍȆȋȅ �1�(% �0 �0! ȈȇȇȑȏȇȍȅȎȥȊȅȏȇȍȆȊȥȊȊȊȥȊȇȇȊ�� Ȇ�� ��

�1((!.0+*

ȅȋȌȍȊȈË�.%� � �$%�*# ���Ȇȅȅ � �0�0! �+((!#! �(2 �0! �ȑȏȇȎȈȆȥȊȇȈȌȍȆȊȥȍȈȎȥȎȊȋȇ�� ȆȆȇ ��

ȆȎȈȌȅȆË����� ����� ���Ȍȅȍ � �$�,)�* �2!ȑȏȇȎȈȆȥȈȎȅȈȍȆȊȥȍȍȊȥȇȌȈȎ�� Ȇ

ȅȆȋȇȋȎ������� ������ȋȅȌ� �+))+*3!�(0$ �2!ȑȏȇȎȈȇȥȆȍȇȈȍȆȊȥȍȈȎȥȍȍȍȍ�� Ȇ

�1((!.0+*

ȅȅȊȍȆȌË�� ������ �����ȆȊȊȆ �.!� �(2 ȑȏȇȎȈȋȥȈȋȅȍȍȆȊȥȏȏȇȥȅȈȅȅ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȊȈȍȅȍË��������� ������ ���ȍȆȍ � �(��!*0%� �2!ȑȏȇȎȈȆȥȈȇȎȏȍȆȊȥȋȍȍȥȅȆȅȋ�� Ȇ� ��

ȅȆȅȆȅȆË��������� ������ ������ȊȊȌ � �+))+*3!�(0$ �2!ȑȏȇȎȈȇȥȇȅȆȏȍȆȊȥȌȎȅȥȌȍȌȍ�� Ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȌȊȅȏȇË�!�( �!*0%/0.5ȆȇȈȋ � ��.�+. �(2 �0! ȆȅȅȑȏȇȎȈȇȥȆȈȇȈȍȆȊȥȋȇȋȥȇȎȎȎ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȈȎȆË�!(!*%0! �!*0�(ȋȅȎ � ��.�+. �(2 ȑȏȇȎȈȇȥȇȊȆȆȍȆȊȥȍȍȅȥȅȊȋȋ�� Ȇ�� ��

ȅȅȈȏȎȏË������� ������ȆȍȆȎ��.�*#!0$+.,! �2!ȑȏȇȎȈȈȥȊȋȈȎȍȆȊȥȋȇȋȥȈȎȋȋ�� ȆȆ��

ȅȈȈȈȌȈË��������� �� �� ������ȏȅȌ��.�*#!0$+.,! �2!ȑȏȇȎȈȇȥȇȎȇȍȍȆȊȥȎȍȆȥȈȏȅȅ�� Ȉ�� �� �� �� �� Ȇȇ �� ��

ȅȋȎȋȇȅ�!/0!.* �!*0�(ȥ�1((!.0+*ȆȌȇȅ � ��.�+. �(2 �0! �ȑȏȇȎȈȇȍȆȊȥȇȏȊȥȍȅȌȌ�� ȊȎ��

ȅȆȈȍȎȎȹË��� ������ ���ȆȌȏȅ � �(��!*0%� �2! �0! �ȑȏȇȎȈȆȥȋȋȇȍȍȆȊȥȋȇȎȥȅȌȅȅ�� Ȇ��

ȅȊȍȌȇȋË��������� ������ �����ȆȋȍȈ � ��.�+. �(2 ȑȏȇȎȈȇȥȈȊȅȇȍȆȊȥȊȊȆȥȅȆȈȆ�� ȋ��

��. !* �.+2!

ȅȋȋȏȍȌË�!��$ �!*0�(ȆȇȊȌȇ �.++'$1./0 �0 �0! �ȑȏȇȎȊȅȥȊȍȋȏȍȆȊȥȌȈȎȥȍȊȍȅ�� Ȇ�� �� �� �� �� �

Page 13: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȇȇ

��. !* �.+2!

ȅȋȌȅȏȎË��. !* �.+2! �!*0�( ��.!ȆȇȌȈȅ �.++'$1./0 �0 �0! �ȑȏȇȎȊȅȥȊȎȎȌȍȆȊȥȋȈȅȥȊȏȇȅ�� Ȇ�� �� �� �

ȅȋȇȊȈȅȹË� ����� ������ȆȇȎȍȇ ��.�+. �(2 ȑȏȇȎȊȅȥȋȎȅȍȍȆȊȥȌȈȎȥȎȇȍȈ�� Ȇ��

ȅȌȆȏȌȏË 5 �� �!*0�( ��.!ȆȈȍȈȇ �1�(% �0ȑȏȇȎȊȈȥȈȊȆȏȍȆȊȥȋȈȅȥȅȏȇȆ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȅȏȍË+!1* �!*0�( �.+1,ȏȎȍȇ �$�,)�* �2! �0! ȆȅȇȑȏȇȎȊȆȥȇȍȆȎȍȆȊȥȋȈȏȥȎȏȊȍ�� Ȉ�� ��

ȅȋȏȍȍȅȹË�((�0�. �!*0�(ȆȈȎȍȇ ��.�+. �(2 �0! Ȇ�ȥȈȑȏȇȎȊȈȥȊȅȊȆȍȆȊȥȇȌȋȥȆȅȅȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȇȇȊȍË�+�/0�( �!*0�( ��.!ȆȅȅȊȊ�!/0)%*/0!. �2!ȑȏȇȎȊȈȥȊȍȇȆȍȆȊȥȋȈȏȥȍȅȍȅ�� ȇ�� �� �

ȅȋȏȊȈȇË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȇȆȊȆ ��. !* �.+2! �(2 ȑȏȇȎȊȈȥȆȌȇȎȍȆȊȥȋȈȅȥȏȎȅȆ�� ȇȈ

��. !*�

ȅȅȆȎȆȈË��� ������ ������ȆȈȅȅ� Ȇȋȋ0$ �0 �0! ȇȅȎȑȏȅȇȊȍȥȊȅȌȆȈȆȅȥȍȆȋȥȇȍȇȈ�� Ȇ��

ȅȌȈȏȇȌË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȋȋȆȋ � �+.)�* %! �2!ȑȏȅȇȊȍȥȊȅȆȈȈȆȅȥȏȋȈȥȅȏȅȅ�� Ȍ

ȆȍȈȈȅȆË����� ������ȆȊȇȊȅ � �!.)+*0 �2!ȑȏȅȇȊȍȥȇȇȅȎȈȆȅȥȋȆȋȥȋȋȆȆ�� Ȇ��

�(!* �(!

ȅȆȇȏȈȈË��� �� ������ ���ȆȆȆȅ � �.�* �(2 �0! ȇȅȆȑȏȆȇȅȇȥȇȋȌȍȎȆȎȥȇȊȊȥȅȇȆȋ�� Ȇ� ��

�(!* �(!

ȇȈȋȏȅȆË��� ������ ���ȆȆȇȎ � �.�* �(2 ȑȏȆȇȅȇȥȇȋȅȊȎȆȎȥȇȊȇȥȊȍȅȈ�� Ȇ� �� �� ��

ȅȅȆȌȌȌË�������� ����������� ���Ȋȋȍ ��() �. �0! ȆȅȅȑȏȆȇȅȇȥȈȇȇȆȎȆȎȥȏȋȌȥȈȍȈȈ�� Ȇ� �� ��

ȅȈȋȍȋȈË��� ����� ���ȋȇȅ � �.+� 3�5 �0! ȊȅȇȑȏȆȇȅȋȥȊȏȆȇȎȆȎȥȇȊȆȥȇȊȇȊ�� Ȇ� � �� �� ��

ȅȌȈȎȊȈË�.+� 3�5 �!*0�(ȍȇȍ � �.+� 3�5ȑȏȆȇȅȋȥȆȆȅȈȎȆȎȥȇȊȅȥȋȎȎȎ�� ȇ�� ��

ȅȋȈȍȌȈË�.)!* �*//+1.%�* � �ȆȆȇȇ � �.�* �(2 �0! ȆȅȇȑȏȆȇȅȇȥȇȋȍȅȎȆȎȥȇȊȇȥȇȌȌȍ�� ȇ� ��

ȅȌȇȋȎȇË�!*0%/0/ +" �(!* �(! �!*0�( �.+1,Ȉȏȅȅ ��* �!.*�* + � �0! ȆȅȆȍ�ȑȏȆȇȅȊȥȇȎȋȎȎȆȎȥȋȇȎȥȊȎȊȊ�� Ȉ��

ȅȇȈȊȎȆË�������� ��� �� ��� ������ȎȆȏ � ���%"%� �2!ȑȏȆȇȅȈȥȆȅȇȍȎȆȎȥȇȊȅȥȆȍȌȅ�� Ȇȩ�� Ȇ�� � �� �� ��

ȅȅȈȆȈȇË���� � ������� ���ȇȅȋ � �!. 1#+ � ɂ �ȑȏȆȇȅȋȥȆȊȇȊȎȆȎȥȇȊȊȥȊȏȊȏ�� ȇ�� � ��

ȅȌȅȆȏȇË�!. 1#+ �%((/ �!*0�( �.+1,ȈȌȅȅ � �!. 1#+ � �0! ȈȅȇȑȏȆȇȅȎȥȆȇȋȎȎȆȎȥȎȈȏȥȍȊȍȋ�� Ȇ� ��

ȅȋȎȋȏȊË�+)"+.0 ��.! �(!* �(!ȆȆȈȊ � �.�* �(2 ȑȏȆȇȅȇȥȇȋȅȊȎȆȎȥȇȊȌȥȇȇȋȈ�� ȇ� ��

ȅȋȎȆȍȇȹË �.' �! �!+* ���ȆȇȅȆ � ���%"%� �2! �0! ȆȅȆȑȏȆȇȅȇȎȆȎȥȇȊȅȥȏȆȊȇ�� Ȇ��

�(!* �(!

ȅȇȎȊȅȋË�������� ������ �����ȇȅȍ � �!*0.�( �2!ȑȏȆȇȅȈȥȇȋȆȅȎȆȎȥȇȊȈȥȎȎȎȎ�� Ȇ� ��

ȅȆȈȊȊȏË���� ������ ��������ȈȆȌ � �.+� 3�5 �0! �ȑȏȆȇȅȋȥȆȅȆȆȎȆȎȥȋȊȎȥȍȍȅȅ�� Ȇ� �� �� Ȇȇ �� ��

�(!* +.�

ȅȋȋȊȅȅË� 2�*�! �!*0�( �)%(!/Ȋȋȋ� �++0$%(( �(2 ȑȏȆȍȊȆȥȈȈȌȈȌȇȌȥȏȆȊȥȏȎȅȎ�� Ȇ�� �� �

ȅȋȊȏȋȍ�(!* +.� �!*0�( �.0/ȆȈȊȈ � �(� /0+*! �0 �0! ȇȅȊȑȏȆȍȊȅȥȌȍȆȍȏȅȏȥȋȏȇȥȆȊȈȇ�� Ȇ

ȅȋȊȊȎȇȹ %*�( ��0!( ��� *�ȌȊȆ � �+10! ȌȌ �0! �ȑȏȆȍȊȅȥȊȆȋȈȌȇȌȥȏȆȊȥȈȅȌȎ�� Ȇ

ȅȇȈȊȅȆȹË��� � �� ������ �����ȇȇȇȅ � �+10! ȌȌ �0! ȆȅȍȑȏȆȍȊȅȥȍȌȅȅȌȇȌȥȎȋȍȥȊȍȅȇ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȌȆȍȆȎË�(!* +.� �!*0�( �!*0!.ȌȆȅ � �+10! ȌȌȑȏȆȍȊȅȥȈȋȅȍȌȇȌȥȈȈȋȥȍȍȇȍ�� Ȉ�� �� �� �� �� ��

ȅȇȆȅȋȋË�������� � ��� �������� �������������� ������Ȍȅȋ� �+10! ȌȌȑȏȆȍȊȅȥȊȆȇȇȌȇȌȥȍȍȆȥȆȈȇȅ�� Ȏȩ�� Ȇ�� � �� Ȇȇ ��

ȅȊȈȎȋȆË������� �� �� ������ �����ȇȆȅ � �.�* �2! �0! ȊȇȅȑȏȆȍȊȆȥȊȇȏȊȌȇȌȥȏȌȈȥȈȈȇȇ�� ȇ�� � �� �� ��

ȅȆȌȏȋȏË�������� ������ ������ȇȇȅ � �(!* +.� �2! �0! �ȑȏȆȍȊȆȥȈȊȈȏȌȇȌȥȏȆȊȥȊȅȋȊ�� Ȇ�� ��

ȅȈȌȋȈȍË������� ������ȆȎȆȊ � �+10! ȌȌ �0! �ȑȏȆȍȊȅȥȈȎȌȏȌȇȌȥȏȌȈȥȍȅȅȅ�� Ȇ�� �

�(!* +.�

ȅȌȆȆȆȅË�+3*0+3* �!*0�(ȆȊȈȋ � �+10! ȌȌ �0! �ȑȏȆȍȊȅȥȈȍȊȎȌȇȌȥȏȆȊȥȈȏȅȅ�� Ȇ�� � ��

ȅȈȅȋȈȆË������� ������ ����ȈȈȋ��..+3 �35ȑȏȆȍȊȅȥȋȏȌȋȌȇȌȥȏȆȊȥȌȌȌȈ�� Ȇ�� ��

ȅȆȈȎȊȏË������ ��� �� ��� ��Ȇȋȅ � �.�* �2! �0! �ȑȏȆȍȊȆȥȊȍȇȅȌȇȌȥȏȆȊȥȈȆȋȅ�� Ȇ�� ��

�+(!0�

ȅȌȆȎȈȈË+$*/+* ��)%(5 �!*0�(ȥ�+(!0�ȍȅȋȅ �+((%/0!. �2! �0! ȆȅȆȑȏȈȆȆȍȥȇȎȆȆȎȅȋȥȌȏȋȥȈȈȎȎ�� Ȇȋ��

ȅȊȆȇȏȏË������� ������ �������ȋȌȎȅ ��((! �!�(ȑȏȈȆȆȍȥȇȈȆȍȎȅȋȥȏȍȏȥȈȆȋȋ�� ȇȈȩ�� Ȇ��

�.�*� � �%((/

ȅȋȊȍȎȋË�.�*� � �%((/ ��)%(5 �!*0�(ȆȌȏȆȍ �!2+*/$%.! �0ȑȏȆȈȊȊȎȆȎȥȈȌȅȥȅȏȋȍ�� Ȇ�� ��

ȅȈȎȇȈȅË ���� ���� ������ȆȅȋȆȋ ��(�+� �(2 �0! ȇȋȅȑȏȆȈȊȊȥȌȈȌȆȎȆȎȥȈȌȋȥȎȌȅȅ�� Ȇ��

ȅȈȏȅȎȅË�� ��� ���� ���ȆȍȌȋȌ �$�0/3+.0$ �0ȑȏȆȈȊȊȥȋȌȅȆȎȆȎȥȈȌȈȥȅȇȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȈȇȅȅȅȆË��� ����� � �Ȇȅȍȇȍ�$%0! ��' �2! �0! ȇȆȈȑȏȆȈȊȊȥȊȌȋȌȎȆȎȥȈȌȎȥȋȌȍȌ�� Ȇ��

ȅȊȈȊȍȍË����� ���������ȆȎȆȇȆ �$�0/3+.0$ �0ȑȏȆȈȊȊȥȋȌȆȅȎȆȎȥȊȏȆȥȅȅȋȌ�� ȇȆ�� ��

ȅȇȅȋȆȏË������ ������ �����ȆȆȎȋȅ Ȇȩȇ ��(�+� �(2 ȑȏȆȈȊȊȥȇȍȋȈȎȆȎȥȈȌȅȥȆȏȊȌ�� ȏȩ�� Ȇ

Page 14: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȆȈ

���%!* � �0/

ȅȇȈȎȅȋË��ȥ��� � ��� �������� ��������������ȆȍȆȎȎ �+(%)� � �0! �ȑȏȆȍȊȋȥȌȍȎȍȌȇȌȥȋȎȆȥȍȎȍȎ�� Ȋȩ�� Ȇ��

ȅȈȅȎȈȎȹË���� ���� �� �� ��������ȆȍȆȈȎ �+(%)� � �0! �ȑȏȆȍȊȋȥȌȍȎȈȌȇȌȥȎȋȊȥȆȎȇȌ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

��*"+.

ȅȈȌȋȎȌË������� ������ �������ȇȆȅ � ȆȆ0$ �2! �0! ȆȅȆȑȏȈȇȈȅȥȊȋȏȆȋȋȏȥȋȎȋȥȇȆȍȅ�� ȈȈȩ�� ȏ��

ȅȈȌȈȋȎË������� ������ �������ȆȋȌȅ ���!5 �(2 ɂ ȆȅȍȑȏȈȇȈȅȥȏȈȅȋȋȋȏȥȋȎȏȥȌȈȅȇ�� ȇȏȩ�� Ȏ��

��.�+. �%05

ȇ�ȏȆȅȆË��� ������ ������ �����ȆȋȈȍ �+)%0� �(2 ȑȏȅȍȆȅȥȇȅȇȊȈȆȅȥȋȈȅȥȋȇȋȇ�� Ȇ��

��3�%%�* ��. !*/

ȅȌȈȈȇȆȹË��(%"+.*%� �!*0%/0.5 Ȗ �.��!/ȆȇȈȅȏ ��./+* �0ȑȏȅȍȆȌȥȆȌȅȈȋȌȇȥȊȅȈȥȎȎȆȎ�� Ȇ�� �� ��

��3�%%�* � */

ȅȆȈȊȈȊË������� ������ȥ�������������ȇȆȍȆȊ �%+*!!. �(2 ȑȏȅȍȆȌȥȆȇȈȌȋȌȇȥȊȇȆȥȈȍȈȍ�� Ȇȋȩ�� Ȇ��

��30$+.*!

ȅȋȋȏȅȈË�(1! �!*0�( �.+1,ȆȇȏȇȈ *#(!3++ �2! �0! ȈȑȏȅȇȋȅȥȋȆȈȏȈȆȅȥȇȌȈȥȆȅȈȅ�� Ȉ�� � � �� �� �� �� �� �� �

ȅȈȅȇȊȎË��� ��� ������ ����ȆȈȈȊȅ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȋȅȥȋȎȅȋȈȆȅȥȏȍȈȥȎȅȅȊ�� Ȇ

ȇȎȌȎȅȆȹË������ �����������ȆȈȊȋȅ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȋȅȥȋȎȅȌȈȆȅȥȌȍȏȥȅȆȅȌ�� Ȇ�� �� � � �� �� �� �

��30$+.*!

ȅȅȈȎȎȏ����� ��� ������ �����ȆȆȏȈȎ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȋȅȥȈȅȆȌȈȆȅȥȏȍȈȥȅȏȊȋ�� Ȇ��

ȅȆȋȌȊȏË������ ������ �������ȆȈȇȇȅ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȋȅȥȋȎȅȊȈȆȅȥȌȍȏȥȏȅȆȏ�� Ȇȍ

ȅȅȍȋȇȏȹË��������� �� �� ��� ��� ���������ȆȈȏȅȆ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȋȅȥȍȅȅȆȈȆȅȥȌȍȋȥȋȅȋȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȍȏȊȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȊȇȊȎ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȋȅȥȍȅȅȎȈȆȅȥȏȍȎȥȇȏȍȈ�� ȋȇ

�!)!0

ȅȊȍȈȍȋË������� ������ ������� ��ȇȅȏȆ � �(+.% � �2! �0! ȆȅȅȑȏȇȋȊȋȥȊȎȅȅȏȋȆȥȏȇȏȥȅȋȎȇ�� Ȍȍ��

ȅȊȌȅȍȋË�� �� � ���ȆȅȅȆ � �0�0! �0 �0! �ȑȏȇȋȊȈȥȍȆȎȎȏȋȆȥȌȋȎȥȌȆȅȅ�� Ȇ��

ȅȆȇȆȋȅË�� �� ������ ����� ��������������Ȋȅȅȅ� �(+.% � �2!ȑȏȇȋȊȋȥȋȇȍȏȏȋȆȥȌȋȎȥȏȏȎȅ�� Ȏȩ�� ȇ��

ȅȋȏȌȎȌË�!/0 �+�/0 �!*0�( �.+1, +" �!)!0Ȉȅȇȍ� �(+.% � �2! �ȆȑȏȇȋȊȋȥȈȌȆȍȏȋȆȥȍȏȆȥȏȆȆȆ�� Ȇȅ�� � �� �� �� �� ��

ȅȆȌȎȅȆË����� ���ȗ ������ȇȍȇȆ � �(+.% � �2!ȑȏȇȋȊȋȥȊȌȆȌȏȋȆȥȏȇȋȥȇȇȇȌ�� Ȇȋȩ�� ȇ�� �� �

ȅȌȆȌȏȆË�.�2+ �!*0�( +" �!)!0ȆȈȅȅ � �(+.% � �2! ɂ �ȇȅȑȏȇȋȊȊȥȎȌȊȅȏȋȆȥȍȌȋȥȋȋȊȊ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȋȈȈË�!)!0 + !.* �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȆȆȆȋ � ��* !./+* �2!ȑȏȇȋȊȋȥȏȅȊȍȏȋȆȥȊȅȊȥȋȈȅȍ�� Ȇ��

�!)!0

ȅȈȌȆȈȅË����� � �� ��������Ȇȅȇȅ � �(+.% � �2!ȑȏȇȋȊȈȥȊȋȆȆȏȋȆȥȍȌȋȥȆȇȈȊ�� Ȇ�� ��

ȅȅȊȅȍȍȹË�� �� ������ ����ȏȊȅ � +.0+* �(ȑȏȇȋȊȈȥȊȋȇȏȏȋȆȥȌȋȇȥȇȍȏȌ�� Ȇ��

�!.)+/� �!��$

ȅȊȌȇȍȊ��� ��� � ��� ��������Ȇȋȋȏ ���%"%� �+�/0 �35 �0! ȆȅȆȑȏȅȇȋȊȥȈȇȆȊȈȆȅȥȈȍȇȥȍȌȎȌ�� ȏ

�!/,!.%�

ȅȆȎȋȆȍË����� ���������ȆȍȅȅȈ �!�. ��((!5 � �0! �ȑȏȇȈȊȋȥȆȊȇȅȍȌȅȥȇȊȊȥȆȏȅȅ�� ȆȈ

ȅȌȇȈȋȊË�!/!.0 �!*0%/0ȆȊȌȌȆ �%* �0ȑȏȇȈȊȋȥȈȈȅȎȍȌȅȥȇȊȊȥȋȅȊȍ�� Ȉ

ȅȌȈȋȆȊË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȈȈȌȎ �� �� ��� ȈȅȅȑȏȇȈȊȋȥȊȍȈȅȍȌȅȥȎȆȅȥȊȆȆȎ�� ȆȆ��

ȈȏȆȅȅȆË������ ������ ������ �����ȆȌȎȌȎ �%* �0ȑȏȇȈȊȋȥȌȅȈȅȍȌȅȥȇȊȊȥȇȌȇȋ�� Ȏ��

ȅȊȈȈȏȊË������ ������ȆȋȈȏȎ �%* �0 �0! �ȑȏȇȈȊȋȥȈȈȏȆȍȌȅȥȏȊȏȥȍȇȆȆ�� Ȇ��

ȅȆȈȌȎȎË������ ������ȆȌȊȋȋ �%* �0 �0! ȆȍȑȏȇȈȊȋȥȈȋȅȋȍȌȅȥȇȊȊȥȌȅȍȍ�� ȇ

ȅȋȎȇȌȎ��#(! �!*0�(Ȇȇȅȋȇ �!/,!.%� � �0! ȊȑȏȇȈȊȋȥȆȎȅȎȎȊȊȥȋȌȈȥȇȊȋȈ�� Ȇ�� ��

ȅȇȌȏȆȍË��� ������ � ��� ��������ȆȇȎȇȆ �%* �0 �0! ȆȋȅȑȏȇȈȊȋȥȏȆȈȅȍȌȅȥȏȊȍȥȏȎȋȈ�� Ȍȩ�� ȇ

�%#$(�*

ȅȆȌȆȈȋË����� ������ ������ �������ȌȏȎȇ �+1( !. �2!ȑȏȇȈȊȌȥȈȈȇȎȏȅȏȥȎȌȇȥȇȆȇȆ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȇȍȊȅȋË������� ������ ����� ��������������ȇȍȏȊȏ �.!!*/,+0 � �0! �ȑȏȇȈȊȌȥȊȊȊȊȏȅȏȥȎȌȊȥȌȅȆȅ�� ȍȩ�� Ȉ��

�+((53++

ȆȍȋȊȅȆË�� ������ ���ȍȅȎȅ �+((53++ �(2 �0! ȎȆȍȑȏȅȅȇȎȥȌȏȈȋȈȇȈȥȊȌȌȥȈȋȊȆ�� Ȇ�� ��

�1*0%*#0+* �!��$

ȅȋȌȏȍȌË�!*0(! �!*0�( �1*0%*#0+* �!��$ȋȅȆ �%* �0 �0! �ȑȏȇȌȊȎȥȎȆȅȌȍȆȊȥȇȏȊȥȍȆȈȇ�� ȍ

ȅȌȅȍȈȈË��"�.% �!*0�( Ȗ ),(�*0/ȆȌȋȆȆ �+( !*3!/0 �0 �0! ȆȅȆȑȏȇȌȊȍȥȊȊȎȊȍȆȊȥȎȊȎȥȏȇȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȍȍȏË��. %*�( �!*0�(ȆȏȈȌȋ �%* �0 �0! ȆȅȎȑȏȇȌȊȎȥȇȊȎȈȏȊȏȥȈȏȈȥȇȏȏȏ�� Ȇ� �� ȆȊ �� ��

ȅȋȋȈȇȎË�((1.! �!*0�( �,!�%�(%/0ȆȎȋȏȈ �!��$ �(2 �0! �ȑȏȇȌȊȎȥȇȅȋȈȍȆȊȥȋȎȆȥȎȏȎȏ�� Ȇ� �� �� �� �

ȅȌȇȋȎȈË�� �% / �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȏȎȊȇ � �)/ �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȌȊȌȥȊȎȇȍȍȆȊȥȎȇȈȥȈȎȈȅ�� Ȇ��

ȅȋȊȆȆȊË�!(%*! �Ȑ �$�)Ȇȏȅȋȏ �1/$�. �0ȑȏȇȌȊȌȥȇȊȈȆȍȆȊȥȏȌȊȥȇȅȊȅ�� Ȇ�� �

ȅȋȇȆȎȏË�1*0%*# �!��$ + !.* �!*0%/0.5ȆȌȅȍȆ �+( !*3!/0 �0ȑȏȇȌȊȍȍȆȊȥȋȈȌȥȇȈȎȈ�� ȏ��

ȅȌȈȋȊȇË�!*0�( �//+�%�0!/ +" �1*0%*#0+* �!��$ȋȏȊȇ � %*#!. �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȌȊȏȥȆȍȍȊȍȆȊȥȈȍȍȥȊȊȊȏ�� Ȇ��

Page 15: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȆȊ

�1*0%*#0+* �!��$

ȅȅȅȆȎȋË��� ����� ���ȆȏȍȋȊ �!��$ �(2 ȑȏȇȌȊȎȥȇȏȎȏȍȆȊȥȏȌȊȥȎȎȈȅ�� Ȇ��

ȇȅȅȍȅȆË�������� ������ �����ȆȎȎȅȅ �%* �0 �0! ȆȆȅȑȏȇȌȊȎȥȆȍȆȍȍȆȊȥȎȊȇȥȌȆȋȆ�� ȇȩ�� Ȇ�� �� �� �� � Ȇȇ �� �� �� �

ȅȌȇȌȇȏË�!�/��,! �+/)!0%� �* ),(�*0 �!*0%/0.5ȆȎȌȈȇ �!��$ �(2 �0! ȆȆȋȑȏȇȌȊȎȥȇȅȊȍȍȆȊȥȌȈȌȥȏȍȅȅ�� ȇ��

ȅȊȍȊȌȎË������ ������� ��� ��ȏȏȋȇ ��)%(0+* �2!ȑȏȇȌȊȌȥȎȅȆȌȍȆȊȥȋȏȈȥȅȇȋȌ�� ȇ��

ȅȆȋȋȎȆË������� ������ ������ȊȏȆȆ ��.*!. �2! �0! ȇȅȇȑȏȇȌȊȏȥȊȊȍȈȍȆȊȥȎȊȌȥȊȊȆȊ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȊȇȅȇȋË��������� ����� ������ �����ȆȋȅȊȍ �+( !*3!/0 �0ȑȏȇȌȊȍȥȇȍȆȅȍȆȊȥȎȏȎȥȊȊȇȋ�� Ȇ

ȅȈȅȏȊȆË�� ������ �����ȆȎȌȎȇ �!��$ �(2 �0! ȆȅȅȑȏȇȌȊȎȥȇȅȊȏȍȆȊȥȏȌȎȥȈȋȇȇ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� ��

ȅȅȈȅȏȈË����� ������ �����Ȇȏȍȇȅ �!��$ �(2 �0! �ȑȏȇȌȊȎȥȇȏȎȍȍȆȊȥȋȏȈȥȆȅȆȅ�� Ȍȩ�� Ȇ��

ȅȋȏȅȆȋË�+(!!* �#15!* ��� *�ȆȌȏȅȈ �!��$ �(2 ȑȏȇȌȊȍȥȊȎȅȎȍȆȊȥȈȍȋȥȅȅȊȊ�� Ȇ�� �

ȆȋȆȎȅȆȹ������ �������� ���ȌȅȎȇ � %*#!. �2! �0! �ȑȏȇȌȊȍȥȈȇȌȊȍȆȊȥȎȊȌȥȇȎȏȋ�� Ȇ��

ȅȆȆȎȏȆË���������� ������ȆȌȊȍȊ �+(/� �$%�� �0ȑȏȇȌȊȏȥȇȌȅȈȍȆȊȥȈȍȍȥȈȍȈȌ�� Ȇ�� � �� �� �� �� �� �� �

�1*0%*#0+* �!��$

ȅȇȏȌȈȊË��� ��� Ȗ ������ ����� ������ȆȏȅȎȅ �.++'$1./0 �0ȑȏȇȌȊȌȥȇȋȋȇȍȆȊȥȏȌȎȥȇȋȇȍ�� Ȇ�� �� �

�1*0%*#0+* ��.'

ȇȍȅȇȅȆ� � �� �� ��������ȍȌȅȆ �!2%((! �2!ȑȏȅȇȋȋȥȌȅȇȏȈȇȈȥȋȎȍȥȌȌȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȋȇȊȆȅË��)% )�*'$�* ��� *�ȇȌȈȊ �(�.!* +* �2!ȑȏȅȇȋȋȥȊȆȇȅȈȇȈȥȋȎȋȥȇȍȍȍ�� ȇ�� ��

ȅȅȇȈȍȌË��������� ���� �� �� ������ȇȍȆȆ � �(�1/+* �2!ȑȏȅȇȋȋȥȈȅȅȇȈȇȈȥȋȎȇȥȊȊȍȊ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȌȊȅȋȍË�!*0�( �+))1*%05 �(%*%�ȇȍȍȆ � �(+.!*�! �2!ȑȏȅȇȋȋȥȋȍȋȅȈȇȈȥȎȈȋȥȌȆȇȈ�� Ȇ��

ȅȆȇȏȆȏȹË������� ��������� ����������ȍȆȈȌ ���%"%� �(2 �0! ȇȆȅȑȏȅȇȋȋȥȍȌȇȅȈȇȈȥȋȎȋȥȆȅȅȅ�� Ȉȩ�� Ȇ�� � �� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȌȇȊȎȋË % �+*.%/� �!*0�( �.+1,ȍȇȅȎ ���%"%� �(2 �0! ȇȅȅȑȏȅȇȋȋȥȋȍȍȅȈȇȈȥȋȎȇȥȇȇȅȅ�� Ȇ��

ȅȌȅȏȊȌË�+0�( ��.! �!*0�( �* �.0$+ +*0%�/ȇȌȈȅ �+! �2!ȑȏȅȇȋȋȥȊȆȈȇȈȇȈȥȇȈȅȥȌȈȌȌ�� Ȉ�� � �� �� � �� �� �� �� ��

ȅȌȅȆȈȈË�)%(!/ �!/0 �!*0�( �* �.��!/ +"�1*0%*#0+* ��.'ȋȋȅȆ ���%"%� �(2 ȑȏȅȇȋȋȥȇȋȈȊȈȇȈȥȋȎȌȥȅȌȅȅ�� ȍ�� � �� �� � �� Ȇȇ �� �� �� �� �� �

ȅȋȎȎȇȈË�� �!*0�( �.+1,ȋȎȅȇ ���%"%� �(2 ȑȏȅȇȋȋȥȇȌȆȎȈȇȈȥȋȎȈȥȆȌȊȊ�� Ȉ�� ��

�1*0%*#0+* �'

ȅȋȈȆȅȅË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ȇȌȈȅ � ��#! �2!ȑȏȅȇȋȋȥȊȆȇȇȈȇȈȥȋȎȍȥȆȍȎȎ�� Ȋȏ��

�1.+*

ȅȌȈȆȆȈË�*%0! �!�(0$ �!*0!./ +" 0$! ��* +�-1%*��((!5ȆȌȏȇȎ ȆȆ0$ �0ȑȏȈȇȈȊȋȋȏȥȏȊȋȥȇȋȊȆ�� Ȇ�� ��

),!.%�(

ȆȎȋȈȅȆ��� ������ ����� �� �� ���������ȇȈȎȍ �� �%#$3�5 ȎȌȑȏȇȇȋȆȥȏȍȎȅȍȌȅȥȈȋȈȥȋȆȅȅ�� Ȇ��

),!.%�( �!��$

ȅȇȊȋȊȇË ����� ����� ������ �����ȆȈȊȅ ),!.%�( �!��$ �(2 �0! ȇȅȆȑȏȆȏȈȇȥȈȅȊȌȌȆȏȥȊȇȏȥȌȌȅȅ�� Ȇ��

* %+

ȅȌȇȅȏȎË���%"%� ��2! �!*0�(ȊȋȎȊȆ ��/%/ �0 �0! ȈȑȏȇȇȅȆȥȊȋȅȋȍȌȅȥȇȎȏȥȍȆȆȌ��

ȅȆȍȋȅȎË ��� � � ���ȎȆȍȈȅ �� �%#$3�5 ȆȆȆ �0! ȎȑȏȇȇȅȆȥȋȊȊȆȍȌȅȥȈȊȍȥȍȋȅȋ�� Ȇ��

ȅȇȈȇȌȊË���� Ȗ ������� ������ȎȆȌȈȍ �� �%#$3�5 ȆȆȆ �0! ȆȑȏȇȇȅȆȥȋȊȈȏȍȌȅȥȈȊȇȥȆȊȊȎ�� Ȇ��

ȅȆȍȇȏȈË������ ������ ���ȎȆȋȋȍ �+�0+. ��..!+* �(2 �0! �ȈȑȏȇȇȅȆȥȋȋȌȈȍȌȅȥȏȏȎȥȆȋȌȏ�� Ȇȩ�� ȇ�� �� ��

ȅȋȅȇȅȍ������� ������ ������� ��ȎȆȍȈȋ �� �%#$3�5 ȆȆȆ �0! �ȑȏȇȇȅȆȥȅȍȆȋȍȌȅȥȈȏȆȥȊȊȌȌ�� Ȋȍ��

ȅȋȅȇȅȋ����� ���ȗ ������ ȥ ���Ȋȇȇȋȅ ��'/+* �0 �0! ȆȅȇȑȏȇȇȅȈȥȏȍȎȈȍȌȅȥȇȈȎȥȊȅȆȆ�� ȏ

* %+

ȅȇȆȇȅȇË����� ������ ������ȊȊȆȅȅ !""!./+* �0 �0! �ȊȅȊȑȏȇȇȅȆȥȇȍȆȊȍȌȅȥȍȍȇȥȅȇȆȊ�� ȋ�� �� �

ȅȌȆȌȌȆË* %+ + !.* �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȎȇȆȋȆ �2!*1! Ȋȇ �0! ȆȆȅȑȏȇȇȅȈȍȌȅȥȇȋȋȥȍȋȏȍ�� ȇ��

*#(!3++

ȅȇȆȌȍȍË��� ������ �����ȊȇȅȆ � �!*01.5 �(2 ȑȏȅȈȅȊȥȆȌȆȍȈȆȅȥȏȎȆȥȏȅȅȅ�� ȇ��

ȅȊȋȍȈȏË�������� �� �� ��������Ȉȇȍ� �*�$!/0!. �(2 ȑȏȅȈȅȆȥȆȆȅȍȈȆȅȥȊȏȆȥȇȎȍȇ�� Ȇ��

ȅȊȆȇȍȆË������� ������ ��ȈȋȆȌ� ),!.%�( �35ȑȏȅȈȅȈȥȇȇȇȇȈȆȅȥȌȍȍȥȏȆȅȆ�� Ȉȩ�� Ȇ��

ȈȍȋȋȅȆȹË��� ��� ������ � ���ȎȅȎ � �*�$!/0!. �(2 ȑȏȅȈȅȆȥȆȏȆȊȈȆȅȥȌȍȆȥȆȇȈȊ�� Ȇ��

ȅȈȎȆȇȍȹË�� ��������� ������ȆȊȆ � �.�%.%! �2!ȑȏȅȈȅȆȥȆȏȅȊȈȆȅȥȈȈȅȥȅȅȎȅ�� Ȇ��

ȅȅȎȋȍȆȹË������� ������ �� �� �����ȇȋȍ � �.'!0 �0ȑȏȅȈȅȆȥȇȈȅȋȈȆȅȥȌȍȍȥȊȍȌȍ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȇȌȆË�.+3* �!*0�(Ȇȇȏȋ � �� �.!� �2! �0! ȆȅȆȑȏȅȈȅȆȥȅȏȍȇȈȆȅȥȌȍȇȥȅȆȇȏ�� Ȇ��

ȅȇȏȇȅȇË� ����� � ����������ȇȍȆȅ� �*�$!/0!. �(2 �0! ȈȑȏȅȈȅȋȥȇȊȈȌȈȇȈȥȏȍȆȥȋȅȇȋ�� Ȇ��

ȅȋȍȏȋȋ�!/0!.* �!*0�( �!*0!.ȈȋȌȆ � �!*0.15 �(2 �0! �ȑȏȅȈȅȈȈȇȈȥȊȎȈȥȍȅȊȆ�� Ȉȍ��

Page 16: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȇȋ

.2%*!

ȅȈȊȍȊȈË���� � �� ���� ��������ȆȊȆȋȅ �1(2!. �. �0! ȇȅȊȑȏȇȌȅȊȥȅȈȇȇȏȊȏȥȍȇȌȥȆȅȅȆ�� Ȇ�

ȅȆȈȅȎȌË������ ���� �� ����ȊȈȈȅ ��..�*�� �'35 �0! ȇȈȅȑȏȇȌȅȊȥȊȍȋȌȏȊȏȥȍȎȌȥȆȇȈȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȍȏȆȊË������ ������Ȋȏȋȅ ��..�*�� �'35 �0! ȆȅȋȑȏȇȌȅȊȥȊȌȈȅȏȊȏȥȋȋȆȥȊȇȊȇ�� Ȍ�� � Ȇȇ �� �

ȅȊȎȏȈȈË����� ������ȆȆȈ ��0!.3+.'/��5 �0! ȆȈȅȑȏȇȌȆȎȥȈȆȌȎȏȊȏȥȋȅȇȥȋȆȅȅ�� Ȇ��

ȅȊȊȆȋȊȹ������ ������ȊȏȎȅ ��..�*�� �'35 �0! ȇȅȊȑȏȇȌȅȊȥȎȌȋȈȏȊȏȥȋȋȇȥȎȋȊȍ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȊȍȅȇȌË��� ������ ����� �� ��� ���ȆȍȅȆȅ �! �%(( �2! �0! �ȑȏȇȌȆȊȥȋȌȇȌȏȊȏȥȏȍȋȥȅȆȋȅ�� ȋ

ȅȆȏȎȏȇË�� ������ �����ȆȊȆȈȅ �1(2!. �. �0! �ȑȏȇȌȅȊȥȅȈȇȆȏȊȏȥȌȋȈȥȎȎȎȎ�� Ȇ�� �� Ȇȇ �� ��

ȅȅȇȊȆȅË��� �� �������� �������ȇȌȊȌ �1,+*0 �. �0! ȇȅȅȑȏȇȌȆȇȥȆȌȎȏȏȊȏȥȏȋȋȥȈȈȌȌ�� Ȇ� � ��

ȅȊȊȏȌȋË ���� ��� ��� ��ȆȊȆȋȅ �1(2!. �. �0! ȇȅȋȑȏȇȌȅȊȥȅȈȇȈȏȊȏȥȋȋȏȥȌȋȌȋ�� ȇ��

ȅȊȇȎȌȅË����� ����� ������ȋȊȅȋ �(0+* �'35 �0! �ȑȏȇȌȅȊȥȈȍȆȏȏȊȏȥȇȌȇȥȅȈȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȏȍȅȎȹË�� �!*0�( �,!�%�(%/0/ȆȋȎȇȋ ��#1*� ��*5+* � �0! ȇȅȌȑȏȇȌȆȎȥȇȆȇȍȏȊȏȥȍȎȏȥȎȏȎȏ�� Ȇ�� �� �� � �� ��

.2%*!

ȅȊȇȅȏȍË������� Ȗ ����� ��������ȆȆȈ ��0!.3+.'/��5 �0! ȇȇȅȑȏȇȌȆȎȥȈȆȍȌȏȊȏȥȍȇȍȥȅȍȍȍ�� Ȇ�� ��

ȈȈȏȏȅȆË������ ������� ���ȊȅȊȅ ��..�*�� �'35 �0! ȆȊȅȑȏȇȌȅȊȥȊȍȍȈȏȊȏȥȋȋȏȥȍȈȅȅ�� Ȇ��

ȅȊȅȎȏȎË������ ������ ����� Ȗ�����������ȆȊȊȆȋ �1(2!. �.ȑȏȇȌȅȊȥȅȈȅȋȏȊȏȥȍȈȈȥȅȊȎȌ�� ȋȩ�� Ȇ��

ȅȌȆȌȇȆË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȊȈȍȅ �1(2!. �. �0! �ȑȏȇȌȅȊȥȅȈȆȏȏȊȏȥȍȈȈȥȈȊȈȈ�� ȆȆ

ȅȌȈȇȎȊË�!*0%/0/ +" .2%*! �!*0�( �.+1,ȋȌȎȋ �(0+* �'35ȑȏȇȌȆȎȥȊȅȋȏȏȊȏȥȇȈȌȥȌȋȇȍ�� ȇ��

ȅȅȅȍȋȍË�� � � ����� � � ��Ȋȏȋȅ ��..�*�� �'35 �0! ȈȅȊȑȏȇȌȅȊȥȊȌȈȆȏȊȏȥȎȌȆȥȎȊȊȆ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȌȆȍȆȅË��� ������ȊȈȈȅ ��..�*�� �'35 �0! ȆȊȅȑȏȇȌȅȊȥȆȍȅȈȏȊȏȥȋȇȈȥȇȎȍȋ�� Ȇ��

ȅȈȋȆȇȅȹË� � � �� ������ȆȍȏȈȆ ���.0$1. �(2 ȑȏȇȌȆȊȥȌȋȅȋȏȊȏȥȎȌȇȥȅȅȇȎ�� Ȇ�� ��

ȅȈȊȍȌȏË�������� ���� ������ȋȈȇȆ �*%2!./%05 �. �0! �ȑȏȇȌȆȇȥȇȏȊȇȏȊȏȥȌȋȈȥȇȇȊȊ�� Ȇ��

ȅȋȏȇȏȍË�+.)+/� �!*0�( �.0/ȆȊȇȅȅ �1(2!. �. �0! ȇȏȅȑȏȇȌȅȊȥȅȈȇȏȏȊȏȥȌȍȏȥȆȌȈȍ�� Ȇ�� Ȇȇ

ȅȋȋȏȌȍË�!*0ȥ�(( �5 �. ȇȆȋȈȌȇ �(0+* �'35ȑȏȇȌȆȎȥȇȈȌȇȏȊȏȥȊȊȍȥȋȅȋȅ�� Ȇ�� ��

.2%*!

ȅȅȅȋȏȌË ���� ������ ���ȇȇ � 5//!5 �0! ȇȌȋȑȏȇȌȆȎȥȍȍȅȆȏȊȏȥȋȎȋȥȆȋȆȋ�� ȇ�� ��

ȅȅȇȊȌȆË���� ��� ���� ���ȆȌȋȇȅ ��'! �'35 �0! ȆȋȋȑȏȇȌȆȎȥȊȌȏȊȏȊȏȥȍȎȌȥȅȌȊȅ�� Ȇ

1.1,� ��((!5

ȅȌȈȋȆȆË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȊȎȈȊ �0%3�* � �2! �0! ȇȅȅȑȏȆȍȋȇȥȆȎȇȈȏȋȆȥȌȎȎȥȍȆȅȌ�� Ȇȋ��

�� ��*� �

ȅȋȈȍȇȊË�%*� �$+0�*%�* ���ȆȈȍȅ �++0$%(( �(2 �0! ȆȅȇȑȏȆȅȆȆȥȇȆȋȅȎȆȎȥȎȌȊȥȌȏȏȅ�� Ȇ��

�� ��*� � �(%*0.% #!

ȅȊȌȌȎȆ�� ������ � ��� �������� �����������ȇȇȇȅ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȅȆȆȥȆȊȆȈȎȆȎȥȇȊȎȥȆȅȇȆ�� Ȍ

�� �.!/�!*0�

ȅȆȎȎȎȆË��� ���� ���ȈȅȊȈ �++0$%(( �(2 �0! ȋȑȏȆȇȆȊȥȇȍȍȈȎȆȎȥȋȊȇȥȈȅȈȏ�� Ȇ�� ��

ȅȆȋȎȊȆË�� �� ��������ȈȆȋȍ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȇȆȊȥȊȇȊȍȎȆȎȥȋȊȆȥȏȍȇȊ�� Ȇ� �� ��

�� ���.�

ȅȅȏȋȊȇË������ ������ ����ȆȆȋȅ � ),!.%�( �35ȑȏȅȌȈȆȥȍȊȋȊȍȆȊȥȏȏȇȥȇȇȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȇȋȆȍȋË������ ������ȆȇȎȆ � �� ���.� �(2 �0! ȊȑȏȅȌȈȆȥȋȌȌȆȋȌȇȥȌȏȍȥȈȍȎȎ�� Ȇ� ��

Ȇ�ȇȊȅȆȹË������ ������ȏȍȆ � ��.�+. �(2 ȑȏȅȌȈȆȥȈȆȅȈȋȌȇȥȌȏȅȥȈȋȋȆ�� Ȇ�� ��

�� ���.�

ȅȅȇȍȇȆË������� ��� ��� ��ȍȊȊ� �� ���.� �(2 ȑȏȅȌȈȆȥȋȈȆȈȋȌȇȥȌȏȆȥȅȍȈȎ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȈȋȋȍȅȆȹË���� ���� ���ȇȇȊȆ ��$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȈȆȥȈȊȌȋȋȌȇȥȌȏȆȥȍȊȈȎ�� Ȇ

ȅȌȊȅȍȌ�!*0�( �*! �!*0�( �""%�! +" �+'�0(% �!*0�(�.+1, ȆȎȍȋ� �� ���.� �(2 ȑȏȅȌȈȆȥȋȆȈȆȋȌȇȥȇȌȌȥȅȅȈȈ�� Ȇ�� ��

ȅȈȋȋȏȌË�� ����� ����� �������� ��������������ȆȍȅȆ � ),!.%�( �35 �0! �ȑȏȅȌȈȆȥȅȌȅȊȋȌȇȥȌȏȅȥȋȍȇȏ�� ȇȩ�� Ȇ��

ȅȈȆȇȈȏË����� �� ���ȆȈȍȅ � �!��$ �(2 �0! �ȑȏȅȌȈȆȥȆȆȍȎȋȌȇȥȌȏȊȥȋȎȋȅ�� Ȇ�� ��

ȅȇȏȆȆȏË�� ����� � ��� ������Ȇȇȋȅ��$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȈȆȥȈȌȆȆȋȌȇȥȇȌȌȥȏȇȍȍ�� Ȇ��

�� +((�

ȅȆȈȇȎȇË�� ���� ������ ����ȍȋȊȅ ��5 �2!ȑȏȇȅȈȍȥȊȎȈȏȎȋȎȥȍȇȏȥȏȎȅȎ�� Ȇ� ��

ȅȊȏȌȋȆ�� ���� ������ � ��� ����������� ������ȎȌȋȍ �%((� �� +((� �. �0! ȇȆȆȑȏȇȅȈȍȥȎȈȅȏȎȋȎȥȇȍȇȥȇȇȌȅ�� ȍ

ȅȆȎȎȆȊË���� �������� ���ȥ���� ����ȍȈȅȅ �%.�. �2! �0! ȇȅȌȑȏȇȅȈȍȥȋȆȈȎȎȋȎȥȊȋȊȥȊȆȆȊ�� Ȇ

ȅȊȅȈȈȈË���������� ������ ������ȊȆȋȅ �!#!*0/ ��.' �+3 �0! ȈȇȅȑȏȇȅȈȍȥȆȊȆȍȎȋȎȥȊȋȈȥȇȅȍȅ�� Ȇ�� �� ��

�� !/�

ȅȋȌȈȈȊË��*�$+ ��* �%!#+ �!*0%/0/ �!*0�( �.+1,ȈȍȌȍ �2+�� + �(2 ȑȏȆȏȊȆȥȍȈȅȆȌȆȏȥȍȇȏȥȇȈȇȈ�� ȋ

Page 17: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȆȌ

�� !/�

ȅȋȊȏȅȋË�.!�0 �)%(!/ +" �� !/�ȋȇȅȎ ��'/+* �. �0! ȆȅȎȑȏȆȏȊȇȥȍȏȅȇȌȆȏȥȊȌȌȥȊȊȊȎ�� Ȇ��

ȅȋȈȆȇȎË!.�)!( �. %* ���ȎȎȅȋ �� !/� �(2 ȑȏȆȏȊȇȥȋȊȅȌȌȆȏȥȍȊȆȥȎȈȅȅ�� Ȇ��

ȅȋȌȈȎȊË�""%*%05 �!*0�( �� !/�ȎȎȎȆ �(!0�$!. �'35 �0! ȈȇȋȑȏȆȏȊȇȥȈȆȏȊȌȆȏȥȌȏȍȥȇȎȅȅ�� ȇ��

ȅȋȆȅȋȅË���� � ��� ����� ���ȍȇȅȅ ��.'3�5 �. �0! ȆȆȋȑȏȆȏȊȇȥȆȋȈȊȌȆȏȥȊȌȈȥȋȎȎȈ�� Ȇ

ȇȌȌȍȅȆË������ ������ȥ����� ���ȋȋȌȋ �.+//)+*0 �!*0!. �. �0! ȊȋȏȑȏȆȏȊȇȥȈȅȇȈȌȆȏȥȊȌȊȥȈȈȎȈ�� Ȇȩ�� ȇ�� �� �� �� �

ȈȋȎȎȅȆȹË� ������� ������ ������Ȋȍȅȅ �,.%*# �0 �0! ȇȆȅȑȏȆȏȊȇȥȅȇȍȈȌȆȏȥȊȌȊȥȇȎȅȆ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȈȍȍȇȎȹË���� � ���ȋȈȅȎ ��'! 1..�5 �(2 �0! �ȑȏȆȏȊȇȥȆȈȈȊȌȆȏȥȊȌȊȥȊȊȆȆ�� Ȇ��

ȅȌȇȋȍȎË�)%(! �!*0�( +" ��* �%!#+ȋȌȅȆ �.+//)+*0 �!*0!. �. �0! ȇȅȅȑȏȆȏȊȇȥȈȅȍȊȌȆȏȥȊȌȇȥȇȇȍȇ�� Ȉ�� ��

ȅȋȎȊȈȏ�� !/� + !.* �!*0�( �.+1,ȋȌȇȅ ��'! 1..�5 �+1(!2�. ȑȏȆȏȊȇȌȆȏȥȈȇȊȥȊȆȏȋ�� Ȉ

�� %.� �

ȅȆȇȍȌȅË������ ������ȆȊȋȊȋ �!(!#.�,$ � ȑȏȅȌȈȎȥȆȅȋȊȋȌȇȥȍȍȍȥȆȆȎȎ�� Ȇ��

ȅȅȇȊȏȈË ����� ������ȆȋȍȌȏ ),!.%�( �35ȑȏȅȌȈȎȥȇȋȆȅȋȌȇȥȏȅȇȥȏȎȏȎ�� Ȉ� �� ��

�� %.� �

ȈȋȏȊȅȆË ���� Ȗ ���� ���Ȇȇȇȋȇ �� %.� � �(2 ȑȏȅȌȈȎȥȆȈȅȌȋȌȇȥȏȊȈȥȅȆȋȆ�� ȇ�� �� ��

ȆȍȋȈȅȆË�� ���� �� �� ������ȆȈȏȇȇ ),!.%�( �35ȑȏȅȌȈȎȥȆȍȇȋȋȌȇȥȏȇȌȥȍȅȇȋ��

ȅȆȈȎȋȋË���� ���� ������ȆȋȌȋȆ ),!.%�( �35 �0! ȇȅȌȑȏȅȌȈȎȥȆȌȋȈȋȌȇȥȏȊȍȥȇȋȋȏ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȋȅȆË��������� ���� ���ȆȆȏȅȅ �� %.� � �(2 �0! ȍȑȏȅȌȈȎȥȆȈȈȍȋȌȇȥȏȊȍȥȈȍȌȆ�� Ȇ��

ȅȋȎȆȍȋË��)%(5 �!*0�( �+.'/ȆȋȅȆȎ �� %.� � �(2 ȑȏȅȌȈȎȥȊȍȊȈȍȆȊȥȋȇȆȥȌȎȇȍ�� Ȇ�� �� �

�� ��()�

ȈȊȍȋȅȆȹË����� ��� ��� ��Ȉȅ �!*0!.,+%*0! �. �0! ȆȅȑȏȅȌȇȈȥȇȋȍȋȍȆȊȥȏȏȊȥȅȎȎȎ�� Ȇ��

�� �1!*0!

ȅȋȈȆȆȈË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!ȎȈȋ � ���%!* � �(2 ȑȏȆȍȊȊȥȇȎȅȏȌȇȌȥȈȈȈȥȈȈȎȊ�� ȋȏ��

ȅȊȏȈȇȆË����� ������ ��� ���ȆȊȈȆ � ���%!* � �(2 ȑȏȆȍȊȊȥȆȆȈȈȌȇȌȥȏȆȏȥȇȈȆȋ�� Ȇ��

ȅȌȈȆȆȊË�� �1!*0! ��)%(5 �!*0%/0.5ȆȊȇȎȋ �)�. � ȑȏȆȍȊȌȥȇȆȋȊȌȇȌȥȏȆȍȥȏȈȅȎ�� Ȇ��

ȅȅȇȅȎȋË� �������ȆȋȊȊȎ �)�. � ȑȏȆȍȊȊȥȇȎȅȇȌȇȌȥȊȏȎȥȎȏȍȆ�� Ȏȩ�� Ȇ�� � �� �� � �� �� �� �� �� �� ����

ȅȅȈȎȇȈË��� ������ ���ȆȍȈȆȆ � ��((!5 �(2 �0! �ȑȏȆȍȊȊȥȋȌȏȌȌȇȌȥȎȆȅȥȇȊȊȊ�� Ȇ�� � ��

�� �1!*0!

ȅȌȆȌȈȋË�ȥ��.! �!*0�( �!*0!.ȆȈȍȋȍ �)�. � �0! �ȑȏȆȍȊȌȥȆȌȏȇȌȇȌȥȈȈȍȥȅȇȈȅ�� Ȇ��

ȅȈȆȊȈȌË�������� �� �� ��������ȆȋȇȌȅ ��%.#.+2! �2!ȑȏȆȍȊȊȥȆȅȌȍȌȇȌȥȏȌȎȥȊȍȈȈ�� Ȇ��

�� �1%*0�

ȅȅȅȌȈȆË�� ����� ������ �����ȍȎȋȏȋ �%#$3�5 ȆȆȆ �0! ȈȅȅȑȏȇȇȋȈȥȇȅȎȊȍȌȅȥȍȍȆȥȅȈȅȅ�� ȋȩ�� Ȇ��

ȅȆȏȇȈȅË����� ���������ȍȏȇȋȋ �%#$3�5 ȆȆȆ ɂ Ȇ�Ȇ�ȑȏȇȇȋȈȥȎȈȅȆȍȌȅȥȍȍȆȥȆȇȅȅ�� Ȇȅ

�� �!.*!

ȅȅȌȊȇȈË������� ������ �����ȇȇȆȌ �++0$%(( �(2 ȑȏȆȍȋȅȥȇȏȊȊȏȅȏȥȈȏȇȥȈȎȏȏ�� ȏȩ�� ȇ��

ȅȌȈȈȎȌË�� �!.*! �!*0�( �* ),(�*0 �!*0!.ȇȊȎȎ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȋȅȥȈȅȌȇȏȅȏȥȋȏȌȥȆȆȋȋ�� ȇ� ��

ȅȌȅȅȅȌ�*�5 � �*��! ���ȇȅȇȋ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȋȅȥȈȋȌȅȏȅȏȥȋȏȈȥȆȈȊȍ�� Ȇ�� ��

ȅȊȆȆȇȋ����� ���������ȥ�������ȇȊȏȍ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȋȅȥȈȅȌȌȏȅȏȥȊȋȆȥȅȈȇȏ�� ȆȌ

��#1*� �!��$

ȅȅȆȋȅȈË������ ����� ������ �����ȈȆȍȏȌ �+�/0 �35ȑȏȇȌȋȆȥȌȏȍȊȏȊȏȥȊȆȋȥȆȅȇȅ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �

��#1*� �%((/

ȅȋȌȏȍȅË��#1*� �%((/ ��)%(5 �!*0%/0.5ȇȈȏȌȆ ��((! �! �� �# �(!*� �0! ȊȈȆȑȏȇȌȋȈȥȈȌȎȋȏȊȏȥȋȎȎȥȍȋȇȋ�� Ȇ��

��#1*� �%((/

ȅȋȊȆȎȋË�(%�%� ��.'3�5 �!*0�(ȇȋȊȅȆ �(%�%� �'35 �0! ȑȏȇȌȋȈȥȊȏȋȎȏȊȏȥȋȎȍȥȈȅȆȅ�� Ȇ�� �

ȅȌȇȋȍȅË�. � 3�. � +1//�((5ȇȊȏȋȈ ��/!+ �! ��(!*�%� �0! ȇȈ�ȑȏȇȌȋȈȥȊȈȊȈȏȊȏȥȏȆȌȥȊȌȌȅ�� Ȇ

ȅȅȊȏȊȆË� � ������ ����ȇȇȏȍȇ +1(0+* �'35 �0! ȆȅȌȑȏȇȌȋȈȥȆȇȆȏȏȊȏȥȍȍȅȥȈȅȆȅ�� Ȇ��

ȅȊȋȊȊȍË������ ��������ȇȈȆȊȆ +1(0+* �'35 �0! ȇȆȆȑȏȇȌȋȈȥȆȇȅȊȏȊȏȥȏȆȌȥȅȋȌȎ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȊȏȊȆË������� � ��ȇȈȅȇȊ ��'! �+.!/0 �. �0! �ȑȏȇȌȋȈȥȆȈȇȎȏȊȏȥȍȆȌȥȍȆȌȌ�� Ȇ

ȅȋȎȈȇȈË�+�!.# �.+"!//%+*�( �!*0�( �!*0!.ȇȈȆȊȆ +1(0+* �'35 �0! ȇȆȅȑȏȇȌȋȈȥȆȇȅȊȏȊȏȥȋȎȌȥȆȏȈȅ�� ȇ��

��#1*� �%#1!(

ȅȋȊȋȇȅË�$+%�! �!*0�( ��.!ȈȅȇȌȇ �.+3* ��((!5 �'35 �0! �ȑȏȇȌȍȍȥȇȈȌȊȏȊȏȥȈȌȈȥȅȅȆȎ�� Ȇ�� �

ȅȌȈȍȋȆË��#1*� �1.#%��( Ȗ �+/)!0%� �,!�%�(%/0ȇȎȇȅȇ ���+0 � �0! ȊȇȅȑȏȇȌȍȍȥȆȇȍȈȏȊȏȥȈȊȍȥȏȏȏȅ�� Ȇ��

ȈȅȊȎȅȆË���� ���� ���ȈȅȇȈȆ �+( !* ��*0!.* �0! �ȑȏȇȌȍȍȥȋȏȎȏȏȊȏȥȈȌȈȥȆȇȅȅ�� Ȇ�� ��

ȆȍȅȌȅȆË������ ����� ������ �����ȈȅȆȊȅ �+3* �!*0!. �.ȑȏȇȌȍȍȥȇȅȈȍȏȊȏȥȇȊȏȥȊȆȎȅ�� ȇ�� ��

ȅȅȆȏȇȋË������ ����� ������ �����ȇȍȏȅȆ �� ��6 � �0! �ȑȏȇȌȍȍȥȈȏȈȇȏȊȏȥȈȎȏȥȏȆȏȋ�� ȋȩ�� Ȇ��

Page 18: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȇȍ

��#1*� �%#1!(

ȅȋȍȌȆȊË�%#1!( ��)%(5 �!*0%/0.5ȈȅȅȅȆ �.+3* ��((!5 �'35 �0! �ȑȏȇȌȍȍȥȆȍȇȈȏȊȏȥȊȏȋȥȊȇȊȋ�� Ȇ�� �� ��

��#1*��++ /

ȅȋȇȊȍȍË�!%/1.! �!*0�(ȇȊȆȅȇ �( �+.+ � �0! �ȑȏȇȌȈȍȏȊȏȥȎȈȅȥȌȋȆȅ�� Ȏ��

��'! �(/%*+.!

ȅȆȍȍȍȎË��� ����� ������ �����ȆȎȇȎȋ �+((%!. �2! �0! �ȑȏȇȋȈȅȥȇȍȎȌȏȋȆȥȊȍȆȥȅȅȈȊ�� ȋȩ�� ȇ��

ȅȆȋȈȇȍË ���������� ������ �����ȇȏȇȍȈ �!*0.�( �2! �0! �ȑȏȇȋȈȇȥȇȇȋȊȏȋȆȥȇȊȋȥȎȌȌȊ�� Ȋȩ�� Ȇ��

ȅȋȍȊȇȇ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȈȆȏȌȅ %//%+* �.(ȑȏȇȋȈȅȥȊȋȈȏȏȋȆȥȌȊȈȥȌȅȏȊ�� ȈȌ��

��'! �+.!/0

ȅȆȈȇȍȎË ���� ������ȇȈȋȏȆ �( �+.+ � �0! ȆȈȅȑȏȇȌȈȅȥȊȍȅȊȏȊȏȥȇȅȌȥȏȋȅȎ�� Ȇ��

ȅ�ȊȎȅȆË���� ������ ������ �����ȇȈȍȅȊ �( �+.+ � �0! �ȑȏȇȌȈȅȥȎȏȅȌȏȊȏȥȍȍȅȥȏȈȋȋ�� Ȋȩ�� ȇ��

ȅȌȈȌȆȏ�)%(! �* �+1ȇȌȍȊȆ ��*�$+ ��.'3�5 �0! Ȇȅȋ�ȑȏȇȌȈȅȏȊȏȥȍȆȌȥȊȎȏȇ�� Ȇ

ȅȌȇȎȌȏË�!*0�( �!((*!// +" ��'! �+.!/0ȇȇȈȍȈ �( �+.+ � ȑȏȇȌȈȅȥȋȅȋȈȏȊȏȥȊȊȊȥȋȎȈȈ�� ȆȆȇ �� �

ȅȌȇȌȇȋË��)%(5 �)%(!/ �!*0�( ��.!ȇȈȅȎȇ �% #! �+10! �. �0! �ȑȏȇȌȈȅȥȈȌȏȆȏȊȏȥȎȈȍȥȇȍȌȌ�� ȇ� �� �� ��

��'!/% !

ȅȋȊȅȋȆ�.!#+.5 �1(0+* � �ȏȏȇȏ �$�**!( � ȑȏȇȅȊȅȥȈȅȅȈȌȆȏȥȋȌȆȥȊȊȈȅ�� Ȇ

��'!3++

ȅȋȌȋȍȌË��'!3++ �!..%0+/ �!*0�(ȋȎȆȏ � !*)++. �2!ȑȏȅȍȆȈȥȆȅȌȍȋȌȇȥȎȅȊȥȇȇȏȌ�� ȇ�� �� Ȋ �� Ȇȇ �� �� �� �� �� �

ȅȋȇȏȅȆË�������� ������ ����ȋȋȋȋ �!( �)+ �(2 ȑȏȅȍȆȈȥȇȈȅȍȋȌȇȥȎȌȌȥȆȍȈȋ�� Ȋ� �� �� ��

ȅȊȈȇȇȏË�������� �� �� ������ �����ȋȇȅȈ ��'!3++ �(2 ȑȏȅȍȆȇȥȇȊȈȎȋȌȇȥȋȈȆȥȍȈȍȈ�� ȇ�� ��

ȅȆȈȇȇȈË� ��� � ������ �����ȊȆȎȅ�++ .1"" �2!ȑȏȅȍȆȈȥȈȆȊȊȋȌȇȥȏȈȎȥȏȋȆȊ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �

ȈȇȏȇȅȆË��� ���� ���ȆȆȊȋȋ ��./+* �0 �0! �ȑȏȅȍȆȋȥȇȋȎȆȋȌȇȥȎȌȅȥȍȆȆȌ�� Ȇ� ��

ȅȈȋȈȌȊË���������� � ��� ������ �����ȊȊȊȈ ��* (!3++ �0ȑȏȅȍȆȇȥȆȍȈȌȋȌȇȥȌȈȊȥȋȅȊȇ�� Ȍȩ�� ȇ��

ȅȆȋȎȈȌË�������� ����� ������ �����ȊȈȊȌ �+10$ �0ȑȏȅȍȆȇȥȆȆȋȇȋȌȇȥȊȅȎȥȈȋȅȅ�� ȇ��

��*��/0!.

ȅȋȌȈȇȆË�(%0! �!*0�( ��.!ȊȊȊȈȏ Ȇȍ0$ �0 � �0! ȇȅȆȑȏȈȋȈȊȥȇȎȋȌȌȌȆȥȍȇȈȥȆȊȌȆ�� Ȇ� �� �� Ȇȇ ��

ȅȋȋȍȎȌË��*��/0!. + !.* �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȊȈȋȈȆ Ȇȅ0$ �0 �ȑȏȈȋȈȊȥȌȅȅȋȌȌȆȥȎȈȏȥȍȌȈȅ�� Ȋ��

ȅȋȎȍȋȍ��#(! �!*0�(ȆȈȅȌ��2!*1! �0! �ȑȏȈȋȈȊȥȇȏȈȌȎȊȊȥȋȌȈȥȇȊȋȈ�� Ȇ�� ��

��*��/0!.

ȅȌȆȏȇȇË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȅȅȊ��2!*1! ȑȏȈȋȈȌȥȋȏȆȈȌȌȆȥȏȊȏȥȆȏȍȅ�� Ȇȏ��

ȈȍȎȋȅȆË�� �� ������ ���ȇȅȈȅ��2!*1! ȑȏȈȋȈȌȥȋȏȆȈȌȌȆȥȏȊȏȥȌȍȋȍ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȊȍȅȆȌË��� �� ������ ����ȌȆȇ� ��*��/0!. �(2 �0! �ȑȏȈȋȈȊȥȈȆȅȎȌȌȆȥȏȊȎȥȏȌȊȌ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȊȌȍȏȆË������ ������ ������ ����ȊȊȊȅȊ ȆȌ0$ �0 � �0! ȇȅȋȑȏȈȋȈȊȥȇȎȈȏȌȌȆȥȏȊȇȥȆȊȍȊ�� Ȇ� ��

ȅȇȆȆȈȇË����� ���������ȊȈȊȋȌ Ȇȅ0$ �0 �ȑȏȈȋȈȊȥȌȅȅȊȌȌȆȥȏȊȋȥȇȏȅȅ�� ȆȆȩ�� ȆȆȇ ��

ȅȊȆȅȆȎȹË� ����� ����� ������ȊȊȎȆȅ �() �2!ȑȏȈȋȈȊȥȈȆȅȌȌȌȆȥȏȊȋȥȇȌȊȋ�� Ȇ�� ��

ȅȈȏȌȈȎË������� ������ �������ȊȊȊȅȍ �$�((!*#!.��5ȑȏȈȋȈȋȥȈȇȈȍȌȌȆȥȈȊȆȥȈȆȅȅ�� ȈȊȩ�� Ȋ��

ȅȅȆȎȆȏË� ������ ������ ������ȆȍȊȋ� �2!*1! � �0! �ȑȏȈȋȈȊȥȌȋȅȊȌȌȆȥȍȇȈȥȋȊȅȅ�� ȇ�� �� ��

ȅȋȏȆȆȎË�!/0 ��*��/0!. �!*0�( �.+1,ȆȌȌȏ��2!*1! �0! ȈȅȋȑȏȈȋȈȊȥȇȎȍȅȌȌȆȥȎȅȇȥȍȋȊȊ�� ȋ�� ��

��3* �(!

ȅȅȇȍȎȈË������ ������ �� ������� �����ȆȌȎȆȏ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȌȅȥȈȇȆȏȈȆȅȥȏȇȆȥȈȏȈȎ�� Ȇ� ��

ȅȇȅȇȌȍË����� ���������ȆȌȆȇȎ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȌȅȥȇȏȈȆȈȆȅȥȈȍȅȥȊȋȆȆ�� ȇȆ� �� Ȇȇ ��

��3* �(!

ȅȊȈȎȏȋË�������� ����� ������ �����ȆȌȅȅȇ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȌȅȥȇȌȊȌȈȆȅȥȈȍȆȥȊȆȅȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȆȇȅȆË��������� ������ȆȋȅȆȍ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȌȅȥȆȋȅȊȈȆȅȥȏȍȈȥȌȊȇȎ�� Ȇ� �� �� �� �� ��

ȅȆȈȋȆȎË����� ��������ȆȊȈȆȊ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȇȌȅȥȆȋȆȋȈȆȅȥȌȍȌȥȌȊȅȅ�� Ȇ�� ��

�!)++.!

ȅȌȈȆȇȇË�*%0! �!�(0$ �!*0!./ +" 0$! ��* +�-1%*��((!5ȇȋȅ � ��*"+. �.)+*� � ȑȏȈȇȊȋȥȇȆȊȆȋȋȏȥȏȏȍȥȌȆȊȅ�� ȇ�� �

�+)� �%* �

ȅȋȏȇȅȍË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȋȍȈȈ ��.0+* � ȑȏȇȈȋȊȥȈȎȆȇȏȅȏȥȍȏȎȥȇȍȋȋ�� ȈȌ

ȅȋȏȅȌȆË�+*�( � ++.! ��� *�ȇȋȎȈȋ ��.0+* � �0! ȆȅȊȑȏȇȈȋȊȥȈȎȏȎȏȅȏȥȍȏȌȥȇȇȏȏ�� Ȇ��

�+)%0�

ȅȅȎȎȋȎ������� ���� ���ȇȋȆȇȊ ��.�+**! �2! �0! ȇȅȇȑȏȅȍȆȍȥȇȆȊȆȈȆȅȥȋȈȅȥȈȇȌȅ�� Ȇ��

ȅȈȍȅȊȍË���� ��� ��� ��ȇȋȌȅȏ ��.�+**! �2!ȑȏȅȍȆȍȥȇȋȆȈȈȆȅȥȈȇȌȥȎȋȍȇ�� Ȇ� �� �� �

ȅȌȅȇȈȈË�0 �.�*�%/ �!*0�(ȇȅȋȋ �+)%0� �(2 ȑȏȅȍȆȍȥȆȍȅȆȈȆȅȥȋȈȅȥȈȆȅȅ�� Ȇ��

�+),+�

ȅȋȎȌȈȋË�.�/�* +$�*/%*$ ��.)�. ���ȆȆȈȈ � � �0 �0! �ȑȏȈȊȈȌȥȈȈȎȈȎȅȋȥȍȈȌȥȎȅȆȆ�� Ȇ� ��

Page 19: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȆȎ

�+),+�

ȅȋȎȌȈȊË�.%�/+* �!*0�( �.+1, �+),+�ȍȆȏ � ��!�* �2!ȑȏȈȊȈȌȥȍȅȆȊȎȅȋȥȍȈȋȥȇȍȅȇ�� Ȇ��

�+*# �!��$

ȅȆȈȈȈȈ����� �� ��� ������ ��� ��ȈȍȆȇ �0(�*0%� �2! �0! �ȑȏȅȎȅȍȥȈȋȊȇȋȌȇȥȊȇȌȥȆȇȏȎ�� ȇ�� �� ��

ȅȋȌȎȏȋ �.%*� �)%(!/ �!*0%/0.5 !*0�( �.+1,ȌȊȈȍ � ���%"%� �+�/0 �35 �*%0 �ȥȌȑȏȅȎȅȈȥȊȇȅȆȋȌȇȥȇȎȅȥȋȇȅȅ�� ȋ

ȅȇȊȋȌȈË������ �� �� ���ȈȈȆȎ � �*�$!%) �0ȑȏȅȎȅȊȥȊȅȇȋȋȌȇȥȏȎȌȥȋȋȍȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȇȈȌȊȎË������� ������ȈȈȎȈ �+*# �!��$ �(2 ȑȏȅȎȅȍȥȊȊȅȎȋȌȇȥȊȇȊȥȆȌȅȅ�� Ȇȏ�� ��

ȅȅȅȌȈȈË����� �� �� ������ȆȊȆ ��%((+3 �0 �0! �ȑȏȅȎȅȌȥȇȌȈȊȋȌȇȥȏȎȎȥȇȎȎȎ�� Ȇ� �� �� �� �

ȅȊȍȍȎȌË�� ��� ���� ����� ������ ����ȈȌȇȅ �+*# �!��$ �(2 �0! �ȌȑȏȅȎȅȍȥȌȅȅȎȋȌȇȥȊȇȌȥȌȊȋȎ�� ȆȊ�� ��

ȅȆȍȇȆȎȹ��Ȑ �� ����� ������� ������ȇȇȆȆ � ȍ0$ �0ȑȏȅȎȅȊȥȊȋȆȋȋȌȇȥȊȈȏȥȌȋȌȇ

ȅȌȊȆȍȎ�51*� �%) ��� *�Ȇȍȍȍ � �!(("(+3!. �(2 �0! ȆȅȇȑȏȅȎȆȋȥȊȅȆȏȋȌȇȥȊȏȊȥȏȅȏȅ

ȅȆȏȌȅȌȹ���� ������ ������ �����ȈȏȅȈ �+*# �!��$ �(2 ȑȏȅȎȅȍȥȇȌȆȊȋȌȇȥȊȇȍȥȇȊȍȎ�� ȇ��

ȅȌȇȋȊȇË�%4�5 �*+((/ + !.* �!*0%/0.5 �!*0�(�.+1,ȊȋȍȎ �0(�*0%� �2!ȑȏȅȎȅȍȥȆȋȆȈȈȆȅȥȋȍȏȥȌȊȌȋ�� Ȉ��

�+*# �!��$

ȈȋȏȇȅȆË ��� ����� ���ȇȎȎȅ �0(�*0%� �2! �0! ȆȏȅȑȏȅȎȅȌȥȆȍȇȊȋȌȇȥȊȇȌȥȅȍȍȎ�� Ȇ��

ȅȆȎȏȍȌË���� ������ �����ȌȊȆȈ � �,.%*# �0ȑȏȅȎȅȎȥȊȅȇȇȋȌȇȥȏȈȎȥȎȈȎȎ�� Ȇ�� �

ȅȆȆȌȍȋË�������� � ��� ������ ����Ȇȍȇȏ �!.)%*+ �2!ȑȏȅȎȅȊȥȇȆȇȆȋȌȇȥȊȏȊȥȎȊȅȅ�� Ȇ��

ȅȈȏȎȍȌË������� ������ �������ȆȆȋȅ � �*�$!%) �0ȑȏȅȎȆȈȥȈȌȌȈȋȌȇȥȊȈȍȥȅȌȊȌ�� ȌȆȩ�� Ȇȅ��

ȅȌȈȇȅȊË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȈȅȌ � ȍ0$ �0ȑȏȅȎȅȊȥȊȌȆȏȋȌȇȥȊȈȊȥȅȍȊȅ�� ȆȊ��

ȅȈȍȏȍȏȹË���� ��� ������ Ȗ ����� �����ȈȎȆȌ�++ .1"" �2! �0! ȆȅȊȑȏȅȎȅȎȥȇȆȊȋȋȌȇȥȊȇȋȥȅȋȊȋ�� ȇ�� �� �

ȅȌȆȌȎȌ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȊȋȆȌ �0(�*0%� �2!ȑȏȅȎȅȍȋȌȇȥȊȏȋȥȌȇȈȍ�� Ȋȏ

ȅȆȋȎȌȊË� ��� �� �� ������ȎȆȌ��%((+3 �0ȑȏȅȎȅȌȥȇȎȈȍȋȌȇȥȋȏȋȥȍȅȍȍ�� Ȇ�� �� �

ȅȌȆȎȋȅË��./+* �!*0�( Ȗ �+/)!0%� �!*0.!Ȇȇȅȅ � ��./+* �0 �0! ȈȅȅȑȏȅȎȅȍȥȈȅȍȋȋȌȇȥȏȎȎȥȍȍȎȎ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȆȋȏȅË�$!..5 �!*0�(ȌȌȆȌ �$!..5 �2!ȑȏȅȎȅȋȥȆȍȆȋȋȌȇȥȌȈȅȥȇȇȌȇ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȎȆȍË��)%(5 �!*0%/0.5ȋȈȏȏ �.�*#! �2!ȑȏȅȎȅȋȥȌȅȆȍȋȌȇȥȊȇȇȥȆȅȅȅ�� Ȇ��

�+*# �!��$

ȅȋȏȋȆȅË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȈȌȅ ���%"%� �2!ȑȏȅȎȅȌȥȈȅȋȆȋȌȇȥȋȏȋȥȅȍȈȆ�� ȈȆ

�+/ �(�)%0+/

ȅȇȋȌȎȍȹË������� ������ȊȈȅȅ ��0!((� �2!ȑȏȅȍȇȅȥȈȋȌȈȋȌȇȥȍȏȏȥȎȈȅȅ�� Ȇ�� ��

ȇȎȈȊȅȆË������� �� ���� ���Ȇȅȏȅȅ �+/ �(�)%0+/ �(2 �0! ȆȈȈȑȏȅȍȇȅȥȋȌȆȇȋȌȇȥȋȏȌȥȎȎȎȎ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� �� � ��

ȅȋȆȊȇȏ��� ��� ��� �� �� ��������ȈȌȌȇ ��0!((� �2! �0! ȇȅȌȑȏȅȍȇȅȥȈȆȏȇȋȌȇȥȋȏȎȥȍȏȆȊ�� Ȇ

ȆȎȍȍȅȆË��� ��� ��� ������ ����ȈȍȇȊ ��0!((� �2!ȑȏȅȍȇȅȥȈȆȅȇȋȌȇȥȏȈȌȥȅȅȍȆ�� Ȇȩ�� Ȇ��

�+/ �*#!(!/

ȅȋȌȍȌȍË��.5 �*1'5�* ��� *�ȆȎȇȎ �5,!.%+* �2!ȑȏȅȅȇȍȥȊȍȈȎȈȇȈȥȋȊȈȥȅȅȊȈ�� Ȇ��

ȅȇȌȅȎȋ ��� � ���� ���ȆȎȈȏ� ),!.%�( �35ȑȏȅȅȊȍȥȋȅȇȆȈȇȈȥȍȋȍȥȆȍȌȆ�� Ȇ��

ȅȅȅȌȈȋË������ ���� ������ �� ���ȋȆȊ ���/$%*#0+* �(2 ȑȏȅȅȆȋȥȈȍȇȈȇȆȈȥȍȊȏȥȈȏȈȊ�� ȇ�� ��

ȅȅȌȍȈȊË�� � ���� ��� ��ȏȅȍ � �%.#%( �2!ȑȏȅȅȇȏȥȇȏȆȆȈȇȈȥȌȌȆȥȎȈȎȊ�� Ȇ�� �� ��

ȅȅȌȊȍȆË�� ������ ������ ����ȍȇȌȅ� �1*/!0 �(2 �0! ȇȅȆȑȏȅȅȊȌȥȈȊȆȍȈȇȈȥȊȌȏȥȎȎȆȌ�� Ȇ�� �� ��

ȅȋȌȊȅȈË�"/++* ��.'$+. �. ��� *�Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȏȅȏȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȅȈȇȈȥȏȈȋȥȇȆȆȆ�� ȇ

�+/ �*#!(!/

ȅȆȍȋȈȆË��� �� ������ ���� ��ȆȆȆȋ �+(+.� + �(2 ȑȏȅȅȊȆȥȇȋȅȈȈȇȈȥȇȋȋȥȊȌȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȌȇȈȅË�� �)%(!/ �!*0%/0.5ȋȅȆȅ � �� �.!� �2!ȑȏȅȅȋȌȥȆȎȅȅȈȇȈȥȇȏȌȥȇȈȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȅȆȌȌȊË������ � �� ����� ��� ���Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȌȅȏȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȍȈȇȈȥȈȈȌȥȎȊȍȎ�� ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȋȋȊȌȇË��(1 �!*0�(ȇȌȇȆ � Ȇ/0 �0ȑȏȅȅȈȈȥȈȋȅȋȈȇȈȥȇȌȎȥȏȈȎȌ�� ȇ��

ȅȋȋȈȏȅ��!!* �$ �$�* ��� *�ȌȊȈ� �*�$!/0!. �2!ȑȏȅȅȊȊȥȋȍȆȎȈȇȈȥȍȋȈȥȆȊȆȆ�� Ȇ

ȅȇȊȋȎȏË� �� �����ȏȏȎ � �+�!.0/+* �(2 ȑȏȅȅȈȋȥȆȌȈȍȈȆȅȥȈȋȎȥȆȇȅȅ�� Ȇ��

ȅȋȋȇȎȋË� �!*0�( �!*0!.ȈȊȋȌ +0+. �2! �0! ȆȅȋȑȏȅȅȈȊȥȊȍȈȍȊȇȊȥȇȋȎȥȌȅȆȎ�� Ȇ�� �� �� �

ȅȅȋȏȅȆË� �� ����� ���ȈȅȆȋ �.!*/$�3 �(2 �0! �ȑȏȅȅȆȌȥȊȇȌȊȈȇȈȥȍȈȆȥȅȎȅȆ�� Ȋ�� �� ��

ȅȋȈȆȆȊË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!ȆȇȊȇȅ �!*%�! �(2 ȑȏȅȅȌȌȥȈȎȊȅȈȆȅȥȊȎȇȥȅȅȆȊ�� ȈȎ��

ȅȋȇȎȌȏ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȊȈȌȊ � �!*0.�( �2!ȑȏȅȅȆȆȥȈȋȇȍȈȇȈȥȇȈȇȥȋȇȌȌ�� ȊȆ� �� ��

ȅȊȅȆȇȈË�� ������� ���ȇȆȅȋ �!2!.(5 �(2 �0! ȆȅȆȑȏȅȅȋȍȥȇȇȊȎȇȆȈȥȊȎȊȥȆȇȎȎ�� ȇ�� ��

Page 20: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȇȏ

�+/ �*#!(!/

ȅȋȇȎȌȆ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�Ȉȋȋ� �*�$!/0!. �2!ȑȏȅȅȅȈȥȈȈȇȍȈȇȈȥȍȋȆȥȊȆȅȅ�� Ȉȋ

ȅȋȅȎȎȆË����� ������� ��������ȈȆȍȆ �(!* �(! �(2 ȑȏȅȅȈȏȥȆȎȅȋȈȇȈȥȌȌȈȥȈȆȇȇ�� Ȇ� �� ��

ȅȇȇȈȏȊË����� ��� ������ ��� ��ȇȊȊ � �4"+. �2! �0! ȆȇȑȏȅȅȅȊȥȋȆȇȌȇȆȈȥȈȎȎȥȋȋȈȈ�� Ȇ��

ȅȅȋȇȆȅË����� ������ ����� ��ȆȇȋȌȈ �!*%�! �(2 ȑȏȅȅȌȌȥȈȍȆȇȈȆȅȥȈȏȅȥȇȊȇȈ�� Ȇ�� ��

ȅȇȇȆȅȈË���� Ȗ ����� ������ ����Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȋȅȎȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȌȈȇȈȥȏȈȆȥȇȅȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȅȇȋȊȅË������� ������ȆȇȍȈ�!/03++ �(2 ȑȏȅȅȇȊȥȊȎȏȏȈȆȅȥȎȇȊȥȅȅȋȋ�� Ȇ��

ȅȊȍȎȌȏË����� ����� ������ȋȆȌȆ �+)+*� �(2 �0! ȆȆȇȑȏȅȅȇȇȥȆȍȍȇȈȇȈȥȇȌȇȥȇȌȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȊȍȎȆȅË����� �� ������ ������ȋȈȅ ���/$%*#0+* �(2 �0! �ȑȏȅȅȆȋȥȈȍȇȈȇȆȈȥȇȇȇȥȇȏȏȅ�� Ȇ��

ȅȇȆȋȅȇË������� � �� ������ ����Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȌȅȊȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȍȈȇȈȥȌȈȊȥȏȅȅȊ�� Ȇ��

ȅȇȆȊȇȊË��� ���� ������ ����ȆȌȏȅ�� �)/ �(2 ȑȏȅȅȅȍȥȆȋȈȋȈȇȈȥȍȈȅȥȅȏȇȊ�� Ȇ� �� ��

ȅȈȎȅȆȋË� ������ ���ȌȈȇȅ �+))+ +.! �(+�0 �. �0! ȆȑȏȅȅȊȎȥȋȊȋȈȈȇȈȥȏȈȌȥȏȏȏȍ�� Ȋ�� � �� �� ��

�+/ �*#!(!/

ȅȅȇȋȅȍË��������� ������ �����ȆȆȏȎȅ ��* �%�!*0! �(2 �0! ȌȌȅȑȏȅȅȊȏȥȌȌȊȆȈȆȅȥȏȍȏȥȎȈȊȋ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȇȊȊȆË� � ���� ���ȈȍȋȌ ��*0� �+/�(%� �. �0! ȋȅȊȑȏȅȅȅȎȥȈȌȋȌȈȇȈȥȇȏȈȥȇȌȅȅ�� Ȇ

ȅȊȌȍȊȇË������� ������ ������� ��ȆȅȋȊ �%*! �0.!!0ȑȏȅȅȈȎȥȇȍȊȋȈȇȈȥȊȌȋȥȏȅȋȋ�� Ȋȋ��

ȅȆȇȊȊȅË������ ������ �����Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȆȅȊȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȇȈȇȈȥȋȇȋȥȆȎȆȏ�� Ȇ� �� ��

ȅȊȌȌȎȎË������� ������ ������� ��ȊȆȌȋ �!2!.(5 �(2 ȑȏȅȅȅȊȥȊȊȆȎȈȇȈȥȌȌȇȥȅȍȈȎ�� ȊȈ��

ȅȊȇȏȅȈË�������� ������ ���� ������ȆȅȏȇȆ �%(/$%.! �(2 �0! ȋȅȆȑȏȅȅȇȊȥȊȅȅȆȈȆȅȥȊȊȈȥȈȅȈȅ�� ȇ��

ȈȏȈȊȅȆË�� ���� �� ���ȆȌȇȅ�!/03++ �(2 ȑȏȅȅȇȊȥȋȌȅȊȈȆȅȥȊȍȋȥȋȋȏȎ�� Ȇ�� ��

ȈȎȇȋȅȆȹË� ��� ��Ȋȏȍȋ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȅȇȇȥȈȆȈȆȈȇȈȥȇȌȈȥȇȆȇȋ�� Ȇ��

ȅȊȊȊȏȅË���� ����� ������ �����ȇȌȅȊ � �!.)+*0 �2! �0! �ȑȏȅȅȅȍȥȇȇȏȎȈȇȈȥȍȈȆȥȈȈȈȈ�� ȍȩ�� Ȇ��

ȅȈȏȋȎȊË��� ���� ���� ������ ����ȈȆȈȅ��(5),%� �(2 �0! ȈȇȅȑȏȅȅȅȌȥȇȊȏȊȈȇȈȥȍȌȌȥȇȎȎȎ�� Ȇ��

ȅȊȈȏȆȌË��������� ��ȆȅȏȇȆ �%(/$%.! �(2 �0! ȋȆȅȑȏȅȅȇȊȥȊȅȅȆȈȆȅȥȎȇȊȥȇȌȇȊ�� Ȇ�� � �� �� �� ��

�+/ �*#!(!/

ȅȆȎȏȋȈË�� ��� ����ȆȆȅȍ � �(2�.� + �0 �0! ȆȅȇȑȏȅȅȅȌȥȊȆȌȆȇȆȈȥȈȎȅȥȏȏȏȏ�� Ȉȩ�� Ȇ�� ��

ȅȆȎȏȋȊȹË�������� ������ ������ȍȌȍ � �%(( �0 �0! ȇȆȈȑȏȅȅȆȇȥȇȈȌȋȇȆȈȥȎȅȎȥȆȍȏȅ�� Ȇ�� Ȇȇ �� ��

ȇȆȆȏȅȆË������ ��� ��� ������ �����Ȇȇȇȅȇ���/$%*#0+* �(2 ȑȏȅȅȌȌȥȋȋȅȎȈȆȅȥȏȆȋȥȏȍȏȍ�� ȇ� �� ��

ȅȊȇȇȅȆË������ ����� ���Ȇȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȌȆȋȑȏȅȅȆȍȥȆȏȏȋȇȆȈȥȊȎȆȥȆȇȋȇ�� Ȇ

ȆȏȎȅȅȆË����� �� �� ������ �����ȋȆȅȏ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȅȇȇȥȈȏȇȌȈȇȈȥȇȌȋȥȇȇȇȇ�� Ȇ��

ȅȆȎȋȏȈȹË������ ������ �����ȋȎȆȊ ���)� �(2 ȑȏȅȅȆȌȥȊȊȅȌȈȆȅȥȎȈȌȥȍȇȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȊȇȈȈȌË������ ����ȍȋȈ � �!.)+*0 �2!ȑȏȅȅȅȋȥȆȋȆȎȇȆȈȥȈȎȋȥȇȎȍȋ�� Ȇ�� ��

ȅȆȎȈȍȈË��� ��������� ���ȇȊȇȌ� Ȏ0$ �0 �0! ȇȅȏȑȏȅȅȋȍȥȈȎȍȇȇȆȈȥȈȎȆȥȈȏȅȅ� ��

ȅȆȍȋȈȊË���� ����� ��� ��� Ȍ�� ������Ȇȍȇȋ� Ȍ0$ �0ȑȏȅȅȆȍȥȆȅȅȅȇȆȈȥȊȆȈȥȋȆȋȆ�� Ȇȋȩ�� Ȇ�� � �� �� �� �� �

ȆȋȇȆȅȆË�������� ������ ����ȆȆȌȇȎ ��*0� +*%�� �(2 �0! ȆȅȆȑȏȅȅȇȋȥȇȏȌȋȈȆȅȥȇȅȍȥȆȅȌȅ�� Ȇ��

ȅȆȏȏȊȌË���� �� � ��� ��� ��ȆȆȋȅȅ��(5),%� �(2 �0! ȋȅȎȑȏȅȅȌȊȥȆȋȇȎȈȆȅȥȊȍȍȥȍȍȊȊ�� Ȇ��

�+/ �*#!(!/

ȅ�ȍȇȅȆË� ����� ������ ���ȈȆȈȅ � �!,1(2! � �(2 �0! �ȑȏȅȅȈȊȥȊȇȆȊȈȆȅȥȇȌȎȥȅȌȊȌ�� Ȇ�� � �� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȊȅȎȌȇË������ ��������ȆȎȍȇ � �!,1(2! � �(2 �0! ȇȑȏȅȅȇȋȥȊȈȆȊȈȆȅȥȊȊȊȥȏȆȇȆ�� Ȇ�� �� � �� ��

ȈȍȇȋȅȆË ������ ����� ���Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȌȅȌȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȍȈȇȈȥȏȈȈȥȍȍȊȊ�� Ȇ��

ȅȏȇȊȅȆË�)%(! �+)"+.0 �!*0�(ȋȇȇȅ���/$%*#0+* �(2 �0! ȆȅȈȑȏȅȅȆȌȥȆȈȈȆȈȇȈȥȏȈȈȥȋȌȊȆ�� ȇ�� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȅȅȍȋȏ��)�.%0�*� �!*0�(ȋȅȊ � �(2�.� + �0 �0! ȇȅȎȑȏȅȅȋȍȥȇȏȆȊȇȆȈȥȈȈȋȥȈȋȏȅ�� ȇ�� �� �

ȅȊȅȇȇȎË������� � ��� � � ��ȈȈȊȌ � ��/0!.* �2!ȑȏȅȅȈȇȥȆȏȊȎȈȇȈȥȇȇȍȥȆȎȅȅ�� Ȇ�� �� Ȇȇ �� �

ȅȅȇȈȇȌË���� ������� ���ȆȅȈȋȅ ��*0� +*%�� �(2 �0! ȆȏȅȑȏȅȅȇȋȥȋȅȍȈȈȆȅȥȋȋȍȥȆȍȅȊ�� ȇ�� ��

ȅȈȏȎȏȈË�� ���� �� �� ������ �����ȈȊȅȅ � �� �.!� �2!ȑȏȅȅȆȌȥȋȇȆȍȈȇȈȥȍȈȊȥȇȇȎȊ�� Ȇ�� ��

ȅȈȏȎȏȇË������� ������ �������ȏȅȌ � �+0+ �0ȑȏȅȅȇȈȥȆȈȇȈȈȇȈȥȇȌȈȥȏȅȌȈ�� ȊȆȩ�� Ȇ

ȅȆȌȇȅȇ ������� ������ȆȊȈȋ � �!.)+*0 �2! �0! ȆȅȆȑȏȅȅȅȌȥȊȋȊȈȇȆȈȥȍȈȏȥȈȅȏȌ�� Ȇ��

ȅȈȏȌȈȌË������� ������ �������ȆȋȌȋ ��!/0!.* �2!ȑȏȅȅȅȌȥȊȇȈȈȈȇȈȥȍȈȊȥȎȎȊȈ�� Ȋȏȩ�� ȋ��

Page 21: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȅ

�+/ �*#!(!/

ȅȊȊȋȅȆË������ ������� ������ �����ȈȏȈȇ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȅȅȑȏȅȅȆȅȥȈȈȅȍȇȆȈȥȈȎȌȥȈȈȈȌ�� Ȏ��

ȅȌȈȆȎȈË+/$1� ��.'$+. �. ��� *�ȇȈȏȅ �(!* �(! �(2 ȑȏȅȅȈȏȥȈȇȅȏȈȇȈȥȏȇȇȥȌȅȆȌ�� Ȇ� �� ��

ȇȇȎȈȅȆË������ ���� ������ ��Ȉȋȅȅ�$%00%!. �(2 �0! ȆȅȆȑȏȅȅȇȈȥȆȍȊȌȈȇȈȥȇȌȊȥȎȎȈȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȅȈȊȊË������ ������ ����Ȍȇȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȋȅȎȑȏȅȅȊȎȥȋȎȆȌȈȇȈȥȏȈȆȥȇȅȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ�� � �� �� �� ��

ȅȈȌȏȌȆË������ ���� ������ ����ȆȆȆ � ȍ0$ �0 �0! �ȋȑȏȅȅȆȊȥȈȏȋȆȇȆȈȥȌȇȏȥȏȇȇȇ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȌȇȆȍȏË�!(�+)! �!*0%/0.5ȇȋȅȅ� Ȏ0$ �0 �0! ȆȅȌȑȏȅȅȋȍȥȈȎȌȅȇȆȈȥȈȎȆȥȇȎȇȍ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȆȍȍȹË�!+* �+$/ �!*0�( �""%�!ȋȋȇȅ ��*0� +*%�� �(2 �0! ȆȅȊȑȏȅȅȈȎȥȊȅȎȏȈȇȈȥȏȌȇȥȇȎȇȎ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȆȈȏË�%�+ ���%!*!#� �!*0�( �.+1,ȎȋȈȅ� �%�+ �(2 ȑȏȅȅȈȋȥȇȊȆȅȈȆȅȥȎȋȊȥȌȆȅȍ�� Ȇ��

ȅȅȏȋȈȎ������� ���� ������� ������ȆȆȇȋ � �!2!.(5 �. �0! ȊȅȅȑȏȅȅȈȋȥȆȆȋȇȈȆȅȥȇȎȌȥȍȊȊȍ�� Ȇ�� ��

ȅȈȌȆȌȊË�� ������ ��� ��ȈȈȋȌ � �(5),%� �(2 ȑȏȅȅȇȈȥȈȍȇȊȈȇȈȥȇȌȏȥȋȇȇȆ�� Ȇ�� �� ��

ȅȈȌȆȈȋË��� ��� �� ����� ������Ȇȅȅȋ ���/$%*#0+* �(2 �0! �ȑȏȅȅȇȆȥȈȅȇȅȇȆȈȥȍȌȋȥȅȅȅȊ�� ȇ�� ��

�+/ �*#!(!/

ȅȅȏȆȈȎË��� ������ � �ȇȎȆ �+(1)�%� �2!ȑȏȅȅȇȌȥȋȏȍȆȇȆȈȥȊȎȈȥȈȅȇȅ�� Ȇ��

ȅȌȆȇȅȇË�""%*%05 �+/)!0%� �!*0!.ȆȈȊȋ � �� �.!� �2!ȑȏȅȅȆȏȥȇȏȆȌȎȆȎȥȎȎȊȥȊȈȈȎ�� Ȇ

ȅȌȆȇȅȆË�.%#$0!. �!*0�(ȌȇȇȆ �%(/$%.! �(2 �0! ȋȅȍȑȏȅȅȊȎȥȋȇȇȈȈȇȈȥȏȈȏȥȍȎȏȏ�� Ȇ��

ȅȌȆȅȎȋË��)%(5 �!*0�( ��.! Ȋ �+1ȋȌȅȇ� �*�$!/0!. �2!ȑȏȅȅȊȋȥȊȊȆȌȈȆȅȥȊȋȅȥȅȈȅȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȅȈȆȋȈË������� ������ ���ȆȆȇȍ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȆȅȈȑȏȅȅȆȍȥȊȅȅȇȇȆȈȥȇȋȅȥȈȏȏȎ�� Ȇ�� ��

ȅȈȊȍȌȍË��� ������ �����ȆȋȌȆ � �%�+ �(2 ȑȏȅȅȆȋȥȇȊȅȍȇȆȈȥȇȋȆȥȏȏȏȊ�� Ȇ��

ȈȊȏȅȅȆË������ ����� ���ȆȆȏȅȋ � �!*0.�( �2! �0! ȇȅȈȑȏȅȅȋȏȥȇȎȏȍȈȇȈȥȋȌȊȥȍȋȅȊ�� Ȇ��

ȅȌȅȋȊȎË�!/0�$!/0!. �!*0�( ��)%� �(% ���ȎȋȊȅ � �!,1(2! � �(2 �0! ȆȅȅȅȑȏȅȅȊȋȥȈȎȅȎȈȆȅȥȌȊȏȥȇȊȈȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȅȊȆȎË�!*0�( ��.'ȈȌȌȈ� Ȍ0$ �0 �0! ȆȆȅȑȏȅȅȇȅȥȈȅȊȍȇȆȈȥȈȎȅȥȆȍȌȍ�� Ȇ�� ��

ȅȌȅȊȆȆË�)%(! �'!./ �!*0�( �""%�!ȇȆȅȋ �!2!.(5 �(2 �0! ȇȇȏȑȏȅȅȋȍȥȇȇȎȈȇȆȈȥȏȅȎȥȌȌȋȋ�� Ȇ�� ��

ȅȅȎȍȇȍË������� ������ȈȌȈȋ � Ȇ/0 �0ȑȏȅȅȌȈȥȇȈȊȋȏȅȏȥȌȇȊȥȌȆȏȏ�� ȍȩ�� Ȇ��

�+/ �*#!(!/

ȅȆȊȎȋȎË�������� ������ �����Ȍȇȇȇ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȅȈȑȏȅȅȊȎȥȋȆȅȅȈȇȈȥȏȈȈȥȊȊȊȊ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȅȇȅȌË�(( * �*! �!*0�(ȎȏȈȅ � �!,1(2! � �(2 �0! ȆȆȎȑȏȅȅȊȋȥȈȌȅȌȈȆȅȥȌȊȋȥȌȅȈȈ�� ȇ�� �� ��

ȅȈȈȍȏȍË�������� ������ �����Ȇȋȍȋ � �(+.!*�! �2! �0! �ȑȏȅȅȅȆȥȇȋȋȋȈȇȈȥȋȈȍȥȊȆȇȆ�� Ȇ�� ��

ȅȆȊȌȆȋË ����� ���� � ���ȈȎȇȍ� �1*/!0 �(2 �0! �ȑȏȅȅȇȌȥȆȋȏȊȈȇȈȥȌȌȅȥȋȌȈȅ�� Ȇ��

ȅȌȅȅȏȇË�%�0+. �! �+/ ��*0+/ ���ȇȅȆ � �(2�.� + �0 �0! ȊȅȇȑȏȅȅȋȍȥȇȈȋȈȇȆȈȥȊȎȊȥȇȏȆȏ�� Ȇ�� ��

ȅȈȈȇȌȌË ����� �������� � �ȆȅȏȇȆ �%(/$%.! �(2 �0! ȎȅȏȑȏȅȅȇȊȥȊȅȅȈȈȆȅȥȇȅȎȥȌȎȆȈ�� Ȇ� ��

ȅȆȊȈȇȎË�������� ��� �� � �ȌȈȈȈ�%(/$%.! �(2 �0! ȇȅȎȑȏȅȅȊȎȥȋȍȇȊȈȇȈȥȌȋȈȥȆȈȅȅ�� ȇ��

ȅȊȈȍȌȆË����� ���������Ȋȋȋȅ� �%�+ �(2 �0! �ȈȅȏȑȏȅȅȆȏȥȊȇȍȆȈȇȈȥȌȅȇȥȅȋȏȅ�� Ȍ

ȅȋȏȈȎȅË�.5/0�( �!*0�(ȇȇȅȌ � �%#1!.+� �0ȑȏȅȅȅȍȥȇȅȊȏȇȆȈȥȍȊȎȥȎȊȊȎ�� Ȇ��

ȅȋȏȇȇȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȎȈȏ � ��/0!.* �2!ȑȏȅȅȈȇȥȇȍȅȆȈȇȈȥȎȏȍȥȆȅȇȅ�� Ȏ

ȅȌȇȇȊȋË�)%(!/ �!/0 �+/ �*#!(!/ȆȊȊȅ� �*�$!/0!. �2!ȑȏȅȅȊȍȥȋȊȇȇȈȇȈȥȍȋȈȥȆȆȊȆ�� ȇ�� � �� �� � �� �� �� �� �� ��

�+/ �*#!(!/

ȅȋȎȍȏȇ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�Ȇȇȅȅ� �.0%* �10$!. �%*# . �(2 ȑȏȅȅȈȍȥȆȍȇȇȈȇȈȥȇȏȋȥȎȅȅȊ�� Ȋȅ��

ȅȅȇȎȌȌȹ������ ��������� ���ȌȇȎ � �!.)+*0 �2! �0! ȋȑȏȅȅȅȊȥȇȆȋȊȈȇȈȥȌȊȊȥȈȌȋȅ�� Ȇ�� ��

ȅȇȏȏȋȋË�� � ����� � �ȆȎȈȋ � �� �%!*!#� �(2 �0! ȇȅȅȑȏȅȅȈȋȥȊȌȊȎȈȆȅȥȎȈȌȥȅȈȅȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȅȍȋȈȎË������ ������ �� �� ������ȋȈȅȊ� �!*01.5 �(2 ȑȏȅȅȊȋȥȋȏȆȅȈȆȅȥȇȆȋȥȆȊȋȋ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȇȍȅȌȅȆ����� ���� � ���ȍȌȋ � �%.#%( �2!ȑȏȅȅȇȏȥȈȌȊȌȈȇȈȥȌȌȋȥȋȎȎȍ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȈȊȍË�$! �1(2!. �.%*� �!*0�( �.+1,ȆȇȍȋȌ���/$%*#0+* �(2 ȑȏȅȅȌȌȥȇȈȅȏȈȆȅȥȎȇȇȥȌȅȌȌ�� Ȉ�� ��

ȅȅȇȎȌȋË������� ������ ����ȇȆȈȋ �5,.!// �2!ȑȏȅȅȌȋȥȆȇȆȇȈȇȈȥȇȇȈȥȅȍȈȆ�� Ȇ� ��

ȅȊȊȋȇȋ����� ���������ȎȌȆȆ � �!,1(2! � �(2 ȑȏȅȅȊȋȥȊȅȅȆȈȆȅȥȎȊȌȥȅȆȍȇ�� ȆȈȩ�� ȇ

ȈȋȈȈȅȆË������ ����� ������ ����ȇȋȅȅ� �(+.!*�! �2!ȑȏȅȅȊȈȥȋȆȊȊȈȇȈȥȍȋȅȥȇȅȎȇ�� Ȇ� ��

ȅȇȎȇȋȊË�������� ������ ����ȆȅȏȇȆ �%(/$%.! �(2 �0! ȌȅȆȑȏȅȅȇȊȥȊȅȅȈȈȆȅȥȇȅȎȥȎȋȋȆ�� Ȇ�� ��

ȅȋȍȋȏȅË1/0 �)%(! �!*0�( �!*0!.Ȉȅȏ � �!.)+*0 �2!ȑȏȅȅȇȅȥȆȎȅȌȇȆȈȥȈȎȇȥȋȋȋȋ�� Ȇ�� ��

Page 22: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȆ

�+/ �*#!(!/

ȅȇȍȌȏȊË������ �� �� ������ȋȇȅȍ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȅȇȇȥȊȅȆȇȈȇȈȥȇȌȏȥȅȇȌȌ�� ȇ� ��

ȅȋȍȈȋȈË�.%0! �!*0�(ȈȋȈȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȆȋȅȑȏȅȅȆȅȥȇȈȇȊȇȆȈȥȍȈȏȥȇȎȇȎ�� Ȇ�� ��

ȅȅȅȌȈȍȹË��� ����� � ���ȆȎȇȌ� ȍ0$ �0ȑȏȅȅȋȍȥȊȆȅȇȇȆȈȥȊȎȊȥȌȌȌȅ�� ȇ�� �

ȅȋȍȅȊȍ1/0 �)%(! �!*0�( �!*0!.ȆȇȌȏ � �*%+* �2!ȑȏȅȅȆȋȥȇȅȊȈȇȆȈȥȇȋȆȥȆȊȅȅ�� Ȇ�� ��

�5*3++

ȅȊȏȌȊȏ����� �� �� ������ȆȅȍȇȆ �0(�*0%� �2! �0! ȑȏȅȇȌȇȥȇȈȋȇȈȆȅȥȍȌȆȥȆȆȆȆ�� Ȇ

ȅȇȆȋȅȌ������ �������� ���ȈȍȈȍ �.0%* �10$!. �%*# . �(2 �0! ȈȍȋȑȏȅȇȌȇȥȈȋȈȇȈȆȅȥȌȈȏȥȏȆȏȆ�� Ȇ��

ȅȅȏȎȌȈË� �������ȆȆȅȈȋ �+*# �!��$ �(2 �0! ȋȑȏȅȇȌȇȥȇȋȍȅȈȆȅȥȏȊȋȥȇȍȅȊ�� Ȍȩ�� Ȇ�� � �� �� � � �� Ȇȇ �� �� �� �� ���� �� �� �� �

ȅȋȏȋȅȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȈȌȎȅ � ),!.%�( �35 �0! ȆȅȅȑȏȅȇȌȇȥȇȌȌȈȈȆȅȥȍȌȆȥȎȆȅȅ�� ȇȎ

�*$�00�* �!��$

ȇ�ȆȊȅȆË �������� ������ ������ ���Ȇȇȅȅ �+/!�.�*/ �2! �0! ȇȆȅȑȏȅȇȌȌȥȇȊȍȅȈȆȅȥȊȆȊȥȅȌȇȅ�� Ȇ

ȇ�ȇȍȅȆË �������� ����� ��������ȋȅȅ � �!,1(2! � �(2 �0! ȇȆȅȑȏȅȇȌȌȥȌȏȍȌȈȆȅȥȈȍȇȥȎȆȎȎ�� Ȇ��

�.%*� �!( �!5

ȅȋȌȍȊȌË ���� �� �� ������ȆȈȇȎȌ �%&% ��5ȑȏȅȇȏȇȥȍȆȆȏȈȆȅȥȎȇȆȥȇȌȆȆ�� ȇ�� � �� �� �� ��

�.%*� �!( �!5

ȅȇȆȊȅȇË ���� �������� ��Ȋȇȏȇ �%*�+(* �(2 ȑȏȅȇȏȇȥȋȌȋȋȈȆȅȥȋȍȎȥȋȅȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȋȏȍȈȈË�!/%#* �!*0�( �,�ȈȇȅȌ��/$%*#0+* �(2 ȑȏȅȇȏȇȥȋȋȋȈȈȆȅȥȎȇȇȥȈȎȈȈ�� Ȇ� �� �� �� ��

�53++

ȆȋȏȌȅȆË��������� ������ �����ȊȈȈȇ �(�1/+* �2!ȑȏȅȇȍȅȥȇȎȊȎȈȇȈȥȍȍȆȥȍȍȍȍ�� Ȉ��

ȅȈȏȌȈȏË������� ������ �������ȊȊȎȍ �(�1/+* �2!ȑȏȅȇȍȅȥȇȏȊȈȈȇȈȥȍȍȈȥȏȏȌȆ�� ȋȈȩ�� ȍ��

!*%"!!

ȅȌȊȆȆȊ�.%#$0 �+3ȗ �!*0�(ȥ !*%"!!ȇȏȎȇȆ �*0!(+,! �+� ȑȏȇȋȎȊȏȋȆȥȊȈȅȥȈȈȆȈ�� ȇ

ȅȌȇȋȊȅË !*%"!! ��'!/ �!*0�( �.+1,ȇȏȆȇȆ ������� �� ��� ȆȅȆȑȏȇȋȎȊȏȋȆȥȇȇȎȥȏȇȏȌ�� Ȉ��

ȅȋȍȏȎȍË�!/0 �+�/0 �!*0�( �.+1, +" !*%"!!ȈȅȅȈȋ ��1* � �*%0 �ȑȏȇȋȎȊȥȌȎȅȋȏȋȆȥȋȌȌȥȏȅȏȅ�� Ȍ��

ȅȇȌȎȋȈË ����� � ��� ��������ȈȅȊȅȌ ��1* � �0! ȍȊȅȑȏȇȋȎȊȥȌȎȆȌȏȋȆȥȌȍȏȥȊȌȇȊ�� Ȇȅȩ�� ȇ

ȅȋȍȅȋȅ !*%"!! �!*0�( �.+1,ȇȏȏȋȅ ��1* � �0! ȈȅȇȑȏȇȋȎȌȥȌȋȇȍȏȋȆȥȌȍȏȥȆȌȌȍ�� ȏ

%.� �+)�

ȅȇȇȌȆȆË �� �� � � ��� �������� �����������ȌȊȊȋ ��0/ ��*�$ � �0! �ȑȏȆȍȋȇȥȊȊȈȏȏȋȆȥȎȅȎȥȋȎȎȆ�� Ȋȩ�� ȇ��

%//%+* �%((/

ȅȌȈȏȋȊË %//%+* �%((/ + !.* �!*0%/0.5 �!*0�(�.+1,ȆȅȈȅȌ �!,1(2! � �(2 ȑȏȆȈȊȋȥȇȊȇȇȎȆȎȥȍȇȇȥȆȋȍȌ�� Ȇ��

ȅȋȈȈȌȍË�!2+*/$%.! �!*0�( �.+1,ȆȋȋȈȊ �!2+*/$%.! �0 �*%0 ȆȅȎȑȏȆȈȊȋȥȇȌȍȈȎȆȎȥȎȏȊȥȌȊȆȆ�� ȇȆȇ ��

ȅȌȇȊȈȊË��.+1%. �!%.)!*&%�*ȆȅȈȈȆ �!,1(2! � �(2 ȑȏȆȈȊȋȥȇȊȇȆȎȆȎȥȎȆȅȥȈȇȏȅ�� Ȉ� �� � �� �� ��

%//%+* �%!&+

ȅȋȋȏȈȋË�� (!���' �!*0�( �//+�%�0!/ȇȈȆȌȌ �+/ �(%/+/ �(2 �0! ȇȈȅȑȏȇȌȏȆȥȍȎȌȍȏȊȏȥȊȋȍȥȅȇȇȈ�� Ȇ� ��

ȅȇȇȎȏȆË� �� �������� ��� ��ȇȌȈȅȇ �� ��6 � �0! ȇȅȈȑȏȇȌȏȆȥȋȈȇȎȏȊȏȥȋȎȌȥȋȌȌȏ�� Ȇ��

ȅȇȆȊȅȎË ���� ��� ������ȇȈȊȎȇ �(%�%� �'35ȑȏȇȌȏȆȥȇȌȅȆȏȊȏȥȋȎȆȥȅȅȏȅ�� Ȇȇȩ�� Ȇ

ȅȆȏȏȊȎË �������� ������ ����ȇȍȎȍȆ ! %��( �!*0!. � �0! ȆȌȋȑȏȇȌȏȆȥȌȊȇȋȏȊȏȥȈȌȊȥȇȋȇȏ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȅȅȌË� �+$ �!*0�( �+.,ȇȋȆȅȅ �.#1!.%0! �'35 �0! �ȑȏȇȌȏȇȥȇȊȌȍȏȊȏȥȍȌȎȥȈȎȅȆ�� Ȇ�� ��

ȅȌȆȇȎȍȹË��.'2%!3 �!*0�( �.+1, �ȇȌȎȅȅ �.+3* ��((!5 �'35 �0! ȊȅȋȑȏȇȌȏȆȥȎȅȇȇȏȊȏȥȈȊȍȥȅȎȅȍ�� Ȉ�� �� � �� �� �� �� �

ȅȆȋȌȆȆË ���� ��� �� �� ��������ȇȎȇȅȆ �.#1!.%0! �'35 �0! ȆȅȑȏȇȌȏȇȥȈȍȆȏȏȊȏȥȈȊȍȥȅȈȅȇ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȅȎȎȍȍË������ ������ ���� ���ȇȋȋȇȈ �.#1!.%0! �'35 �0! �ȑȏȇȌȏȇȥȇȏȇȋȏȊȏȥȍȌȎȥȆȎȅȅ�� ȍ��

%//%+* �%!&+

ȅȌȅȎȆȍË�1*/$%*! �)%(!/ +" �.�*#! �+1*05ȇȍȍȇȋ ��*0� �.#�.%0� �'35 �0! ȇȍȅȑȏȇȌȏȆȥȌȍȅȎȏȊȏȥȋȊȆȥȎȍȇȇ�� Ȇ

ȅȋȏȍȅȌË�(%�%� �.0$+ +*0%� Ȗ �! %�0.%� �!*0�(�,!�%�(0%!/ȇȊȊȎȆ �(%�%� �'35 �0! �ȈȑȏȇȌȏȆȥȊȋȈȊȏȊȏȥȋȎȌȥȏȎȅȅ�� ȇ��

ȅȆȊȇȍȆË ���� ������ �����ȇȌȅȈȇ �.#1!.%0! �'35 ɂ �ȆȑȏȇȌȏȇȥȋȇȎȆȏȊȏȥȋȎȇȥȎȊȅȅ�� Ȋȩ�� Ȇ��

ȅȋȍȊȅȊË�(!//! �)%(! �!*0%/0.5 +" %//%+* �%!&+ȇȈȅȈȇ �(%�%� �'35 �0! �ȑȏȇȌȏȇȥȆȌȅȅȏȊȏȥȏȆȌȥȆȌȆȅ�� ȇ

+*.+2%�

ȅȊȊȌȈȎË������ ���� ȇȅȅȅ ����ȆȆȋ � �++0$%(( �(2 ȑȏȆȅȆȌȥȇȆȊȊȌȇȌȥȈȋȎȥȆȎȈȈ�� Ȇ�� ��

ȅȈȏȆȈȈË ������ �����ȊȌȅ��1*0%*#0+* �.ȑȏȆȅȆȌȥȈȇȅȇȌȇȌȥȈȋȎȥȈȌȈȌ�� Ȉȩ�� Ȇ� � ��

+*0�(�%.

ȅȋȅȈȇȏË��� ��� ������ ����ȏȋȅȏ �!*0.�( �2! �0! �ȑȏȆȍȌȈȥȇȊȅȅȏȅȏȥȈȏȏȥȈȈȈȅ�� Ȇ�� � ��

Ȉ�ȇȋȅȆË� �� ����� ���ȊȏȇȆ +.!*+ �0.!!0ȑȏȆȍȌȈȥȆȋȇȇȏȅȏȥȌȇȋȥȈȎȌȋ�� Ȇ

ȆȍȏȋȅȆË������� �� �� ��������ȏȆȏȍ �!*0.�( �2! �0! �ȑȏȆȍȌȈȥȆȌȆȌȏȅȏȥȈȏȎȥȆȆȅȍ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȆȈȌȋ��#(! �!*0�(ȋȊȌȍ +.!*+ �0 �0! �ȑȏȆȍȌȈȥȆȌȎȇȎȊȊȥȋȌȈȥȇȊȋȈ�� Ȇ�� ��

+*0!�!((+

ȅȇȋȆȎȎË ��������� ������ ������ȇȊȋȈ� �!2!.(5 �(2 ȑȏȅȌȊȅȥȇȈȅȋȈȇȈȥȎȈȎȥȎȅȋȋ�� Ȇ�� ��

Page 23: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȇ

+*0!�!((+

ȅȌȈȆȍȍ +*0!�!((+ �!*0�( �.+1,ȈȈȅȆ � �!2!.(5 �(2 ȑȏȅȌȊȅȥȆȋȈȌȈȇȈȥȍȇȇȥȌȍȌȌ�� Ȇ��

ȅȌȇȋȅȈË�)%(!/ �!/0 +*0!�!((+ȆȊȋȆ � +*0!�!((+ �(2 ȑȏȅȌȊȅȥȇȋȎȊȈȇȈȥȍȇȊȥȏȏȋȋ�� ȇ�� � �� �� �� �� �� �� ��

ȅȈȋȍȌȈȹË������ ���� �� ���������ȆȈȈȇ��$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȊȅȥȊȌȅȆȈȇȈȥȎȎȎȥȅȏȏȏ�� Ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȌȅȇȈȎ�%#.�* �$�$)�*5�* ��� *�ȈȅȅȆ � �!2!.(5 �(2 �0! ȆȅȅȑȏȅȌȊȅȥȇȇȋȋȈȇȈȥȍȇȎȥȅȈȇȍ�� Ȇ� �� ��

ȈȌȈȏȅȆË� �������� ���ȊȈȈ � +*0!�!((+ �(2 ȑȏȅȌȊȅȥȊȇȇȇȈȇȈȥȍȇȇȥȇȏȇȇ�� Ȇ� ��

ȅȋȎȎȇȋ�!/0!.* �!*0�( �!*0!.ȇȇȅȅ� �!2!.(5 �(2 �0! ȊȅȅȑȏȅȌȊȅȈȇȈȥȊȍȌȥȈȅȈȇ�� Ȉȅ

+*0!.!5 ��.'

ȅȈȏȍȊȎË����� ����� ������ȇȈȆȇ � ��."%!( �2!ȑȏȆȍȋȊȥȍȇȇȅȈȇȈȥȍȇȇȥȆȈȆȋ�� Ȇ�� �� �

ȅȋȈȍȅȅ���%"%� �)%(! �!*0�( �.+1,ȇȆȆȆ � �0(�*0%� �(2 ȑȏȆȍȋȊȈȇȈȥȇȌȆȥȏȏȏȏ�� ȋ

ȇȈȏȌȅȆË���� ���� ���ȇȅȍȆ � �0(�*0%� �(2 �0! �ȑȏȆȍȋȊȥȌȈȊȍȈȇȈȥȇȌȅȥȍȎȍȎ�� Ȇ�� Ȇȇ ��

ȆȏȌȊȅȆË����� ������ �����ȇȅȆȌ � �0(�*0%� �(2 ȑȏȆȍȋȊȥȌȎȊȈȈȇȈȥȍȇȋȥȌȍȏȍ�� Ȇ� �� � �� �� ��

++.,�.'

ȅȇȅȈȅȎË ������� ������ �����ȍȆȎ� �+/ �*#!(!/ �2! �0! ȈȑȏȈȅȇȆȥȆȍȋȌȎȅȋȥȋȇȏȥȆȍȊȈ�� Ȍȩ�� Ȇ��

++.,�.'

ȅȌȈȇȈȅ� ��� ������ �������� ��� �����������ȋȈȅ ++.,�.' �2! �0! ȆȊȅȑȏȈȅȇȆȥȆȎȍȍȎȅȋȥȋȇȏȥȋȏȋȋ�� Ȇ� ��

+.!*+ ��((!5

ȅȋȍȅȇȅ����� ���������ȥ ����� �����ȆȇȍȌȆ +.!*+ �!��$ �. �0! ȆȅȈȑȏȇȋȋȋȏȋȆȥȏȅȇȥȌȅȌȎ�� ȏ

ȇȍȈȈȅȆË������ ������ ���ȆȇȎȆȅ �!��+�' �0 �0! �ȆȅȈȑȏȇȋȋȈȥȈȆȍȆȏȋȆȥȇȊȇȥȈȊȊȆ�� Ȇ��

ȈȏȌȈȅȆË��� ����� ����� ������ ���ȇȇȋȅȅ �+3* �%. �0! ȇȅȍȊȑȏȇȋȋȈȥȍȋȇȍȏȋȆȥȌȏȍȥȌȎȅȅ�� Ȇ� Ȋ �� �� �� �

ȅȇȇȊȌȏË��������� ������ �����ȇȍȆȆȅ �1��(5,01/ �2! �0! �ȑȏȇȋȋȋȥȊȋȊȇȏȋȆȥȌȆȌȥȆȍȋȏ�� Ȉȩ�� ȇ��

ȅȊȎȌȌȋË�������� �� �� ������ ��������ȆȇȌȇȋ �.! !.%�' �0 �0! �ȊȑȏȇȋȋȈȥȋȇȈȊȏȋȆȥȌȏȍȥȍȍȋȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȆȎȇË� �)%(!/ ��)%(5 �!*0%/0.5ȇȊȍȌȅ �1**5)!� �(2 �0! ȆȅȈȑȏȇȋȋȈȥȈȍȏȆȏȋȆȥȎȅȍȥȈȅȍȎ�� Ȇ��

ȅȆȅȋȅȏË����� ���������ȆȇȊȇȅ ��5 �0 ɂ �ȊȑȏȇȋȋȈȥȍȋȈȌȏȋȆȥȌȋȌȥȌȋȈȎ�� ȆȌ��

ȅȌȇȊȈȈË� ������� ����� ������Ȇȇȇȋȇ �!..%/ �(2 �0! �ȑȏȇȋȋȍȥȍȊȆȎȏȋȆȥȎȅȆȥȊȈȎȇ�� ȋ

ȅȆȋȎȈȍË�� ������ ������ ����ȇȊȌȋȋ �1**5)!� �(2 ȑȏȇȋȋȈȥȈȍȌȅȏȋȆȥȇȊȇȥȌȅȎȎ�� Ȇ�� �� ��

ȅȅȏȆȈȅË������ ������ ����� ������ȆȇȎȅȅ �!��+�' �0 �0! �ȆȑȏȇȋȋȈȥȇȎȌȎȏȋȆȥȇȊȍȥȇȌȎȎ�� ȇȩ�� ȇ��

+.!*+ ��((!5

ȅȈȋȆȆȋË�� ������� ������ �����ȇȈȈȆȎ �(%2!�++ �(�6� �. �0! �ȑȏȇȋȋȈȥȋȇȆȏȏȋȆȥȇȊȇȥȋȋȎȋ�� Ȇ��

ȅȊȊȈȆȅË������� ������ �������ȇȈȆȎȋ �!)(+�' �2! �0! ȆȑȏȇȋȋȍȥȎȅȊȈȏȋȆȥȇȊȈȥȅȍȎȊ�� ȌȊȩ�� Ȇȅ��

ȅȈȊȎȆȅË ��� ��������ȇȈȇȅȋ �1**5)!� �(2 ȑȏȇȋȋȈȥȋȇȊȌȏȋȆȥȇȊȇȥȌȇȊȇ�� Ȇ�� ��

1..%!0�

ȅȆȈȆȇȆË���� ������ ������ �����Ȉȏȇȅȏ�%*�$!/0!. � �0! ȆȅȅȑȏȇȋȌȈȥȈȋȆȈȏȋȆȥȈȅȊȥȆȈȊȎ�� Ȋȩ�� ȇ��

ȅȋȈȆȆȋ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ȇȋȆȋȋ � %/+* �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȋȌȇȥȎȏȍȋȏȋȆȥȎȈȊȥȏȍȋȅ�� Ȍȅ��

Ȉ�ȎȌȅȆË ������ �� �� ������ �����ȊȅȌȊȈ ��(%"+.*%� ��'/ � ȑȏȇȋȌȇȥȋȍȇȏȏȋȆȥȌȍȍȥȍȍȍȏ�� ȇ�� ��

ȅȊȇȍȅȈË ����� ������ ������ �����ȇȋȇȎȋ � %/+* �2! �0! ȆȅȍȑȏȇȋȌȇȥȎȏȋȋȏȋȆȥȌȏȎȥȈȋȎȋ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȍȍȍȏË����� ������ �����ȊȅȊȎȊ 1..%!0� �+0 �,.%*#/ � �0! ȆȅȇȑȏȇȋȌȈȥȌȊȈȍȏȋȆȥȊȌȆȥȊȈȅȌ�� Ȉȩ�� Ȇ�� �

ȅ�ȇȇȅȆË ������ ������ �����ȊȅȍȌȅ ��(%"+.*%� ��'/ � ȑȏȇȋȌȇȥȋȍȏȊȏȋȆȥȌȍȍȥȈȅȍȎ�� Ȍȩ�� Ȇ��

ȅȊȅȇȇȅË����� ���������ȥ ������Ȋȅȍȏȅ ��(%"+.*%� ��'/ � �0! �ȑȏȇȋȌȇȏȋȆȥȍȅȊȥȍȍȊȅ�� Ȇȍȩ�� Ȉ

ȅȆȍȊȆȅË ������� ������ �����ȈȏȊȅȅ 1..%!0� �+0 �,.%*#/ � �0! ȆȇȈ�ȑȏȇȋȌȈȥȍȍȅȏȏȋȆȥȊȌȆȥȍȊȍȅ�� Ȇ� �� � �� �� �� �

1..%!0�

ȅȌȈȈȈȍË��.(+/ � �+..!/ȇȋȈȊȆ � %/+* �2! �0! ȆȅȈȑȏȇȋȌȇȥȏȅȅȅȏȋȆȥȌȍȍȥȇȆȆȋ�� Ȇ��

ȅȈȍȌȆȅË������ ������ � ���ȇȈȍȍȆ ��/$%*#0+* �2! �0! �ȆȅȇȑȏȇȋȌȇȥȇȇȌȋȏȋȆȥȌȏȆȥȋȅȏȌ�� Ȇ��

ȅȈȌȊȅȈË������� ������ ������Ȉȏȇȋȇ�%*�$!/0!. � �0! ȆȆȍȑȏȇȋȌȈȥȈȋȆȆȏȋȆȥȎȏȊȥȍȍȌȏ�� ȇ��

ȅȅȈȆȌȋË ������ ������ �����ȇȋȈȏȋ � %/+* �2! �0! ȆȅȈȑȏȇȋȌȇȥȏȅȅȈȏȋȆȥȌȏȌȥȋȌȌȅ�� ȇȩ�� ȇ

ȅȋȎȎȈȍË�!*0(! �!*0�( 1..%!0�ȈȏȎȍȇ �+/ �(�)+/ � �0! �ȆȑȏȇȋȌȇȥȋȎȍȆȏȋȆȥȌȊȈȥȌȆȆȏ�� Ȉ

� �+((53++

ȅȇȆȆȇȏË����� ��������� ������ ���ȆȇȆȇȋ ��*+3!* �0 �0! ȇȑȏȆȌȅȋȥȋȌȌȋȎȆȎȥȍȌȊȥȊȌȍȏ�� Ȇ� �� ��

ȅȊȌȋȇȌ������� ������ ������� ��Ȇȇȍȅȅ �$!.)�*��5ȑȏȆȌȅȋȥȋȅȈȆȎȆȎȥȍȌȊȥȎȎȊȈ�� ȋȅ

ȅȅȈȋȊȌ�� �� ������ �����Ȇȇȋȅȏ �4*�. �0 �0! ȇȅȆȑȏȆȌȅȌȥȊȊȊȅȎȆȎȥȇȎȋȥȋȍȋȍ�� ȇ�� � �� �� � Ȇȇ �� �� ��

ȈȊȏȎȅȆË���� ��������� ���ȋȆȌȅ �%*!(�* �2! �0! ȆȅȋȑȏȆȌȅȆȥȈȎȎȎȎȆȎȥȍȌȆȥȎȎȏȏ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȋȌȋȊË������ ������� ���ȆȇȏȇȌ �$!.)�*��5ȑȏȆȌȅȋȥȊȏȋȈȎȆȎȥȍȌȋȥȊȊȇȇ�� Ȇȩ�� Ȇ� ��

ȅȅȇȎȊȅË����� ������ �����ȌȎȅȆ ��*'!./$%) �(2 �0! ȆȅȆȑȏȆȌȅȋȥȌȆȆȇȎȆȎȥȍȌȊȥȅȍȆȎ�� Ȇ� � �� �� ��

Page 24: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȈ

��0%+*�( �%05

ȅȋȌȏȌȎË�!�10%"1( �)%(!/�!*0�(ȈȊȅȈ � �(�6� �(2 �0! �ȑȏȆȏȋȅȥȊȆȊȅȌȆȏȥȇȌȍȥȌȋȏȏ�� ȇ�� ��

ȅȋȈȍȏȈË�+10$ ��5 �(�6� �!*0�(ȆȇȆȅ � �(�6� �(2 �0! ȊȅȋȑȏȆȏȋȅȥȈȌȇȎȌȆȏȥȊȍȍȥȇȍȎȍ�� Ȇ

ȅȌȈȊȋȏȹË��* �/% .+ �!�(0$ �+10$ ��5ȈȈȅ � Ȏ0$ �0 ȈȊȅȑȏȆȏȋȅȥȇȈȆȇȌȆȏȥȌȌȇȥȊȆȅȅ�� ��

ȅȈȌȇȎȇ������� ������ �������ȆȋȈȏ � �(�6� �(2 �0! �ȑȏȆȏȋȅȥȈȌȊȆȌȆȏȥȊȍȊȥȍȏȅȅ�� ȈȈȩ�� Ȏ�� ��

ȅȈȋȈȌȏË����� ����� ������ȇȅȇ %(! �" ��./ ��5ȑȏȆȏȋȅȥȌȌȅȋȌȆȏȥȊȍȍȥȆȏȍȅ�� Ȋ�� ��

�!3�1.5 ��.'

ȅȊȍȍȏȌË���� ����� ������ �����ȋȅȆ � �!%*+ � �0! �ȑȏȆȈȇȅȥȊȇȍȌȎȅȋȥȊȏȏȥȊȊȊȆ�� ȇ��

ȅȌȈȎȈȈË�+))1*%05 �!*0�( �.+1,ȋȎȍ � �!*01 ��.' � �0! �ȑȏȆȈȇȅȥȇȍȊȈȎȅȋȥȊȏȏȥȆȇȋȈ�� Ȇ��

�!3$�((

ȅȆȊȎȇȏË ��� � ���� ��� ��ȇȈȆȅȍ �5+*/ �2!*1!ȑȏȆȈȇȆȥȇȌȈȅȌȌȆȥȇȋȋȥȍȈȈȎ�� ȇ� �� �� �� � �� Ȇȇ �� ��

ȅȈȇȈȋȅË������ ����� ���ȇȋȅȌȆ �!��$(�* �2!ȑȏȆȈȇȆȥȇȋȆȍȌȌȆȥȇȋȋȥȍȋȈȅ�� Ȇ��

�!3,+.0 �!��$

ȅȆȈȅȌȌË� � ���� ���Ȉȋȋ �(��!*0%� �2! �0! ȆȅȅȑȏȇȌȌȈȥȈȈȅȆȏȊȏȥȌȊȌȥȅȎȆȎ�� Ȇ� �� � ��

ȅȊȍȈȏȆ������� ������ ������ȇȆȅȋ ��* +�-1%* �%((/ � ȑȏȇȌȌȅȥȌȋȅȍȏȊȏȥȍȇȆȥȆȍȈȅ�� Ȇ��

�!3,+.0 �!��$

ȅȆȌȋȊȊË������� ��� ������ȈȏȏȆ ���.0$1. �(2 ȑȏȇȌȌȅȏȊȏȥȎȌȈȥȅȏȎȎ�� Ȉ�� ��

ȆȇȋȎȅȆË������� ����� ������ȆȋȅȆ �1,!.%+. �2! �0! ȆȅȅȑȏȇȌȌȈȥȈȌȅȌȏȊȏȥȌȋȅȥȌȍȍȇ�� Ȉ�� �� ��

ȅȌȇȋȎȆË�+. �+/)!0%� �!*0%/0.5ȇȅȅ �!3,+.0 �!*0!. �. �0! ȈȅȆȑȏȇȌȌȅȥȍȋȅȊȏȊȏȥȊȇȈȥȈȌȏȇ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȈȆȇË�1)%*+1/ � %(!/ +" �!3,+.0 �!��$ȆȎȅ �!3,+.0 �!*0!. �. �0! ȆȅȅȑȏȇȌȌȅȥȌȏȏȍȏȊȏȥȍȆȏȥȈȊȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȌȇȇȈȇË�% / � �� �!*0�( �* � 1(0/Ȉȇȋ �( �!3,+.0 �(2 �0! ȈȑȏȇȌȌȈȥȊȆȌȆȏȊȏȥȎȍȈȥȋȍȆȅ�� Ȇ�� �

ȅȌȇȅȏȏË�!+ � �$%* ��� *�ȆȊȅȆ �2+�� + �2! �0! ȍȅȆȑȏȇȌȌȅȥȎȍȅȏȏȊȏȥȌȊȊȥȊȋȍȆ�� Ȇ�� ��

ȅȇȏȏȋȆË� � ������� ���ȆȏȅȆ �!/0�(%"" �. �0! ȌȑȏȇȌȌȅȥȋȋȅȋȏȊȏȥȌȊȌȥȇȊȎȆ�� Ȇ��

�+.�+

ȅȈȌȎȇȊË�������� ������ �������ȇȌȊȆ ��)*!. �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȎȌȅȥȈȌȈȍȏȋȆȥȍȈȏȥȍȍȍȅ�� Ȇ�� �� � ��

ȅȆȋȆȋȇË�� ��� ������ �����ȆȊȅ �% !* ��((!5 �'35 �0! �ȑȏȇȎȌȅȥȊȅȅȇȏȋȆȥȎȏȎȥȎȌȍȈ�� Ȋȩ�� ȇ��

ȆȊȇȇȅȆË����� �� �� ������ȇȅȈȆ �%2!. � ȑȏȇȎȌȅȥȈȈȅȍȏȋȆȥȈȍȇȥȏȅȏȊ�� Ȇ��

ȅȅȌȏȎȊË������ ������ �����ȆȇȌȅ ��)*!. �2! �0! � Ȗ �ȑȏȇȎȌȅȥȈȆȈȌȏȋȆȥȇȍȏȥȋȇȅȅ�� Ȉ

�+.0$ �%((/

ȅȋȎȈȈȏË �#$%.�* �!*0�( �+.,ȏȋȅȌ �!,1(2! � �(2 ȑȏȆȈȊȈȥȈȈȅȌȎȆȎȥȎȏȆȥȆȆȈȌ�� Ȇ�� ��

�+.0$ �+((53++

ȅȊȆȈȈȎË������ ������ȌȅȋȎ ��*'!./$%) �(2 ȑȏȆȌȅȌȥȊȎȅȌȎȆȎȥȍȌȌȥȅȅȋȌ�� Ȇ� �� ��

ȅȅȆȌȌȍË�� �� ��������ȌȍȈȎ ��*'!./$%) �(2 ȑȏȆȌȅȌȥȆȌȆȋȎȆȎȥȋȅȈȥȏȌȏȍ�� Ȇ�� ��

�+.0$.% #!

ȅȋȌȈȋȅË�+)"+.0 �!*0�( �.+1,ȏȅȌȎ ��),� �2!ȑȏȆȈȇȊȥȈȋȇȈȎȆȎȥȍȈȊȥȏȅȈȅ�� Ȇ� ��

ȅȅȇȍȋȈË�� � ������� ��� ��ȎȌȈȇ ��(�+� �(2 ȑȏȆȈȇȋȥȈȋȅȋȎȆȎȥȎȏȊȥȌȆȌȆ�� Ȇ��

ȆȍȌȊȅȆË�� �� ������ �����ȎȋȊȅ �!/! � �(2 �0! ȆȅȆȑȏȆȈȇȊȥȌȆȊȊȎȆȎȥȍȅȆȥȌȌȌȍ�� ȇ�� � �� �� ��

ȅȌȆȎȈȅË�*#!(� �+"")�* ��� *�ȏȋȈȋ �!/! � �(2 �0! ȈȆȈȑȏȆȈȇȊȥȌȅȈȅȎȆȎȥȎȎȋȥȍȇȈȅ�� Ȇ�� ��

ȅȅȎȇȊȌË��������� ������ �����ȆȎȋȆȏ �!2+*/$%.! �0ȑȏȆȈȇȊȥȆȈȅȎȎȆȎȥȎȈȆȥȏȏȏȅ�� ȆȆȩ�� Ȇ��

ȅȋȎȏȋȇË�+.0$.% #! � 2�*�! �!*0%/0.5ȎȏȋȊ �!/! � �(2 �0! ȆȅȅȑȏȆȈȇȊȥȋȎȈȎȎȆȎȥȍȅȆȥȈȅȆȅ�� ȇ�� ��

ȅȇȏȋȌȍȹË�� ���� ��������ȆȆȆȋȋ ��),� �2!ȑȏȆȈȇȌȥȇȇȋȊȎȆȎȥȈȌȈȥȈȈȎȇ�� Ȇ�� ��

ȅȆȎȅȆȍË������ ���� ������ ����ȏȈȆȎ �!/! � �(2 ȑȏȆȈȇȊȥȇȏȇȌȎȆȎȥȎȎȋȥȋȇȅȅ�� Ȇ� ��

�+.3�('

ȅȆȈȆȊȅË������� ������ȆȆȊȎȆ �+/!�.�*/ �2!ȑȏȅȌȋȅȥȈȎȈȅȋȌȇȥȎȌȈȥȈȊȋȍ�� ȋȩ�� Ȋ��

ȅȅȇȍȇȅË������� �� �� ��������ȆȋȌȆȍ �01 !��'!. � �0! ȋȑȏȅȌȋȅȥȋȊȍȆȋȌȇȥȊȎȊȥȈȏȈȌ�� Ȇ�� ��

ȅȆȇȋȏȅ������ ������ ��ȆȊȅȈȊ �%+*!!. �(2 ȑȏȅȌȋȅȥȈȏȅȅȋȌȇȥȎȌȈȥȎȍȍȏ�� Ȇ��

ȅȊȋȍȈȅË������� ��������ȆȆȎȋȅ �%.!/0+*! �(2 �0! ȌȑȏȅȌȋȅȥȇȏȍȏȋȌȇȥȎȌȊȥȆȅȆȆ�� Ȇ�� ��

ȈȌȊȅȅȆË������ � � ��� �� �� ���ȆȆȍȎȅ �%.!/0+*! �(2 ȑȏȅȌȋȅȥȇȎȏȏȋȌȇȥȎȌȎȥȏȎȏȍ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȋȋȏȆË����� ���������ȥ�������Ȇȇȅȋȇ ),!.%�( �35 �0! ȆȅȆȑȏȅȌȋȅȥȈȅȎȍȋȌȇȥȎȌȈȥȊȍȍȋ�� Ȇȇȩ�� Ȇ��

ȅȅȈȇȅȊË������� �� �� ������ȆȇȈȆȏ ),!.%�( �35ȑȏȅȌȋȅȥȎȈȅȈȋȌȇȥȎȌȎȥȍȏȋȋ�� Ȇ��

ȅȇȏȇȏȊȹË���� ������ ����� ������ȆȈȅȊȆ �+/!�.�*/ �2! �0! ȇȅȍȑȏȅȌȋȅȥȅȋȅȋȋȌȇȥȊȅȊȥȆȌȆȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȈȋȏȅȹË������� ������ ����� ��ȆȈȎȇȎ �%+*!!. �(2 ȑȏȅȌȋȅȥȈȏȆȎȋȌȇȥȎȌȈȥȍȇȋȈ�� Ȇ�� �

ȅȋȍȌȋȋË�!*0�( ��.! +" �+.3�('ȆȊȋȅȏ �%+*!!. �(2 ȑȏȅȌȋȅȥȊȎȍȋȋȌȇȥȎȌȈȥȋȍȅȆ�� Ȇ� ��

��!�*/% !

ȅȊȅȋȇȋË������ � ��� ��� ��ȇȆȇȈ � �( ��)%*+ �!�(ȑȏȇȅȋȊȥȌȇȍȆȍȌȅȥȍȋȍȥȍȍȇȅ�� Ȇ�� ��

Page 25: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȊ

��!�*/% !

ȅȆȆȆȋȈË����� �������� ������ �����ȇȊȎȊ �%/0� ��5 �0! �ȑȏȇȅȋȊȥȋȌȎȇȍȌȅȥȊȈȏȥȅȈȈȊ�� ȏȩ�� ȇ��

ȅȆȆȆȊȊË������ ����� ������ �����ȈȊȈȅ �..+* � �0! ȈȅȅȑȏȇȅȋȌȥȊȌȍȊȍȌȅȥȍȈȅȥȆȈȅȈ�� Ȋȩ�� Ȇ��

ȅȌȈȋȊȊË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȈȎȅȋ %//%+* �2! �0! �ȑȏȇȅȋȎȥȆȎȍȈȍȌȅȥȊȈȏȥȅȅȇȌ�� ȍ��

ȅȌȇȇȇȅ��//% 5 �)%(!/Ȍȅȋ ��//% 5 �0ȑȏȇȅȋȊȥȌȅȈȈȍȌȅȥȊȈȈȥȌȆȆȆ�� Ȇ�� �

ȅȈȌȇȎȈ������� ������ �������ȈȆȇȋ �%/0� ��5 �0! ȆȅȅȑȏȇȅȋȌȥȈȌȈȅȍȌȅȥȊȈȏȥȅȅȇȋ�� Ȉȋȩ�� ȆȈ��

ȅȌȇȍȏȆË�!( �.+ �)%(!/ �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȊȆȍȆ ��!�*/% ! �(2 �0! Ȇȅȅ�ȑȏȇȅȋȌȍȌȅȥȇȎȈȥȍȆȎȅ�� ȇ��

ȅȈȈȋȎȈ����� ���������ȊȆȍȅ ��!�*/% ! �(2 �0! ȆȎȈȑȏȇȅȋȌȥȌȅȅȍȍȌȅȥȏȈȌȥȅȅȅȅ�� ȆȊȩ�� Ȇ

ȅȋȎȎȏȇË��!�*/% ! �!*0�( Ȗ �.0$+ +*0%�/Ȋȍȋȅ ��!�*/% ! �(2 �0! �ȆȋȑȏȇȅȋȌȥȈȅȌȊȍȌȅȥȊȌȌȥȅȍȍȌ�� Ȇ��

ȅȅȍȇȍȋË������� ������ �����ȊȌȍ �+((!#! �(2 �0! ȇȑȏȇȅȋȍȥȋȊȈȌȍȌȅȥȌȈȆȥȈȅȌȅ�� Ȇȅȩ�� Ȇ��

�*0�.%+

ȅȇȊȊȌȌË������ � ���ȊȆȏȅ � Ȋ0$ �0 �0! �ȑȏȆȍȌȊȥȋȇȌȈȏȅȏȥȋȈȇȥȎȋȆȎ�� ȋ��

ȅȇȇȎȌȎË������ �� �� ��������ȋȇȎ � �!.* �2!ȑȏȆȍȌȇȥȈȇȆȅȏȅȏȥȊȌȅȥȏȋȋȇ�� Ȇ��

�*0�.%+

ȈȋȍȅȅȆË ���� ������ ����ȏȊȆ � %//%+* �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȇȥȌȎȏȅȏȅȏȥȏȎȊȥȍȎȎȈ�� Ȇ�� � Ȇȇ ��

ȅȆȏȋȆȏË������ ������ ������ȋȈȈ� �+(0 �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȇȥȈȍȈȇȏȅȏȥȏȎȎȥȆȏȏȇ�� Ȇ��

ȅȆȌȋȎȋË����� ������ ������ȇȏȅȋ � �1�(% �2! �0! �ȑȏȆȍȌȇȥȌȌȎȊȏȅȏȥȈȏȆȥȊȈȅȅ�� ȇ

ȅȌȇȏȅȊ�!�10%"1( �)%(!/ȆȇȌ� � �0ȑȏȆȍȌȇȥȈȋȅȈȏȅȏȥȏȎȊȥȊȍȊȌ�� Ȇ�� ��

ȅȈȍȅȌȅË�//1.! �!*0�(ȏȌȆ � %((%'!* �2! �0! ȆȅȈȑȏȆȍȌȊȥȋȅȇȇȏȅȏȥȋȎȆȥȍȍȅȅ�� ȇ�� �� ��

ȅȌȅȍȊȆË�,!�0.1) �!*0�( �.0/ȆȅȊȏ� �$%(� !(,$%� �0ȑȏȆȍȌȇȥȌȆȊȋȏȅȏȥȈȏȆȥȇȈȇȊ�� Ȇ� ��

ȅȅȎȎȋȇË�� ��� �������� ����� ������ȈȅȌȋ � �.�$%��( �2! �0! �ȑȏȆȍȌȆȥȏȅȅȅȏȅȏȥȏȇȈȥȈȌȊȅ�� Ȇ��

ȅȌȅȆȋȊȹË ��% � ��.��&�( �!*0�( �.��0%�!ȌȆȆ � �1�(% �2!ȑȏȆȍȌȇȥȈȇȇȈȏȅȏȥȇȈȋȥȊȆȊȎ�� Ȇ��

�.�*#!

ȅȋȌȎȆȌȹ�!�.( �!*0�(ȆȍȆȊ � �1/0%* �0ȑȏȇȎȌȋȥȊȌȅȈȍȆȊȥȏȏȎȥȋȋȅȇ�� Ȇ� ��

ȅȅȇȎȅȊË������ ������ ������ȊȇȊ � �%* �0 �0! � ȑȏȇȎȌȎȥȈȎȇȎȍȆȊȥȌȈȏȥȆȏȇȇ�� ȍȩ�� Ȉ

ȅȋȌȊȇȎË�.�*#! �%((�#! �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȇȈȏȈ � �1/0%* �0 �0! �ȑȏȇȎȌȋȥȈȍȆȊȍȆȊȥȊȋȈȥȅȇȆȋ�� Ȋ��

�.�*#!

ȅȋȈȌȋȋË �5"�%. �!*0�(ȆȌȆȌ � �5"�%. �2!ȑȏȇȎȌȍȍȆȊȥȍȊȊȥȎȆȌȊ�� ȇ��

ȅȊȎȇȇȆË����� ����� ������ �����ȆȎȍȇ � �1/0%* �0ȑȏȇȎȌȋȥȊȌȅȋȍȆȊȥȌȈȍȥȎȌȌȇ�� Ȇ� �� �� �

ȅȅȊȍȆȋË������� ������ȆȌȈȇ � ��0!((� �2! �0! �ȑȏȇȎȌȍȥȋȅȏȍȍȆȊȥȋȈȎȥȇȈȆȆ�� ȆȊȩ�� Ȇ�� �

ȈȌȍȎȅȆË���� Ȗ ������� ������ȆȆȆȆ � �+3* �* �+1*0.5 � �0! ȈȈȑȏȇȎȌȎȥȊȌȌȍȍȆȊȥȇȎȋȥȅȋȅȋ�� Ȉ� �� �� �� Ȇȇ �� �� �

ȅȅȊȈȏȈË��������� ������ ����ȇȅȇȇ� �$�,)�* �2!ȑȏȇȎȌȎȥȇȌȆȅȍȆȊȥȏȍȎȥȈȈȈȈ�� Ȇȩ�� ȇ�� � � ��

ȅȌȇȅȅȎË�(+3 �!*0�(ȇȏȊ � �1/0%* �0ȑȏȇȎȌȌȥȇȈȅȍȍȆȊȥȌȈȏȥȊȆȈȇ�� Ȇ��

ȅȌȆȇȅȌË��2% ��01 ��� *�ȆȆȅȍ � �%*�+(* �2! �0! ȇȅȆȑȏȇȎȌȋȥȆȏȊȋȍȆȊȥȏȏȎȥȇȇȊȆ�� Ȇ��

ȅȌȅȌȍȋË�.�*#! �'5 �!*0�(ȆȏȆȌ � �1/0%* �0ȑȏȇȎȌȋȥȊȌȊȊȍȆȊȥȇȎȏȥȋȅȅȏ�� Ȇ� ��

ȅȅȎȌȍȅË�������� ������ ����� ��������Ȇȋȅȇ � �+((%*/ �2!ȑȏȇȎȌȍȥȋȏȈȊȍȆȊȥȇȎȎȥȎȊȌȊ�� Ȇ��

ȅȈȈȅȅȎË������ ������ �����ȇȈȋ � �1/0%* �0ȑȏȇȎȌȌȥȇȈȇȆȍȆȊȥȍȊȊȥȅȅȊȊ�� Ȇ

ȅȌȈȊȇȈ�(�//!(( �!*0�(ȇȊȋ � �(�//!(( �0 �0! �ȑȏȇȎȌȌȥȆȊȅȎȍȆȊȥȋȈȇȥȋȌȅȅ�� Ȇ��

�.�*#!

ȇȎȇȊȅȆË������ ��� ������ȈȆȈȎ � �$�,)�* �2! �0! �ȑȏȇȎȌȏȥȈȍȇȇȍȆȊȥȌȈȏȥȇȍȅȈ�� ȇ��

ȅȋȎȍȋȏȹË�!*1%*! ��)%(5 �!*0%/0.5ȆȆȇȇ � �%*�+(* �2! �0! ȆȆȋȑȏȇȎȌȋȥȆȏȅȏȍȆȊȥȇȎȇȥȏȆȈȆ�� Ȇ�� ��

�4*�.

ȅȋȊȍȇȍË�+3*0+3* �)%(! �!*0!.ȎȇȌ � � �0ȑȏȈȅȈȅȥȍȆȊȅȎȅȋȥȊȎȌȥȈȏȆȆ�� Ȇ�� � ��

ȈȏȋȋȅȆË������� � ���ȆȏȅȆ �+(�. �. �0! ȆȈȋȑȏȈȅȈȌȥȅȌȌȅȎȅȋȥȏȎȎȥȇȇȋȅ�� Ȇ�� � ��

ȅȆȏȏȇȌ�� ������� ���Ȋȇȇȋ ��2%!./ � �0! ȏȑȏȈȅȈȈȥȍȆȆȏȎȅȋȥȏȎȇȥȎȇȎȈ�� Ȇ��

ȅȆȎȆȍȋË���� ������ �����ȇȍȈȆ � �+/! �2! �0! ȆȅȆȑȏȈȅȈȈȥȈȏȌȊȎȅȋȥȊȎȈȥȈȌȋȎ�� ȇ�� ��

ȅȌȊȅȍȊË�4*�. �!*0(! �!*0%/0.5ȇȅȈȋ ��2%!./ � �0! ȈȑȏȈȅȈȈȥȈȌȋȌȎȅȋȥȊȎȌȥȌȈȇȍ�� ȇ��

ȅȌȊȅȆȆË+$*� �$1*# ��� ��ȏȅȋ� ȍ0$ �0ȑȏȈȅȈȅȥȌȍȋȋȎȅȋȥȊȎȍȥȊȏȅȈ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȏȎȌË�4*�. + !.* �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȇȆȋȅ � �+/! �2!ȑȏȈȅȈȌȥȋȅȋȎȎȅȋȥȌȅȊȥȅȊȊȏ�� Ȋ��

ȅȌȈȏȋȆË�4*�. �)%(!/ �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȆȈȎȆ � �$�**!( /(�* / �(2 ȑȏȈȅȈȈȥȊȇȅȈȎȅȋȥȇȋȈȥȆȍȏȌ�� Ȇ��

Ȇ�ȈȌȅȆË������ ���� �� ������ȆȈȋȅ��+*6�(!/ � �( ȇȑȏȈȅȈȌȥȈȈȌȌȎȅȋȥȏȎȎȥȋȎȎȎ�� Ȇ� �� ��

Page 26: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȋ

�4*�.

ȅȊȈȇȆȅË����� ���������Ȉȋȋ� �/,(�*� ! �.ȑȏȈȅȈȌȥȆȇȈȊȎȅȋȥȇȎȎȥȈȅȎȅ�� Ȇȇȩ�� ȇ

ȅȌȅȅȅȅË�4*�. �.!)%1) �!*0�(ȊȋȆ � �+*6�(!/ � �0! ȆȆȅȑȏȈȅȈȌȥȅȍȆȏȎȅȋȥȊȎȋȥȇȈȈȊ�� Ȇ� �� ��

ȅȋȍȍȇȎË�4*�. �!*0%/0.5ȆȍȈȅ � �+*6�(!/ � ȑȏȈȅȈȌȥȈȍȅȆȎȅȋȥȌȅȊȥȏȏȏȏ�� Ȇ��

ȅȋȍȍȆȆ�!/0!.* �!*0�( �!*0!.Ȋȋȋ � � �0ȑȏȈȅȈȅȥȋȏȆȍȎȅȋȥȊȎȈȥȏȋȎȌ�� Ȉȇ��

���+%)�

ȅȆȎȇȋȎË���� � �� �� ������ ������ȏȍȇȇ ��1.!( ��*5+* �(2 ȑȏȆȈȈȆȥȊȆȅȌȎȆȎȥȎȏȍȥȆȇȈȊ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȊȅȏȎȋË���� � ���� ��� ��ȆȈȍȆȆ ��* �15/ �(2 �0! ȈȑȏȆȈȈȆȥȈȌȊȏȎȆȎȥȎȏȅȥȇȌȅȅ�� Ȇ�� ��

��() �!/!.0

ȅȇȌȇȌȅË���� ������ ������ȍȍȋȌȊ �+1*0.5 �(1� �. �0! ȈȋȅȑȏȇȇȆȆȥȅȊȋȅȍȌȅȥȍȍȇȥȍȅȎȇ�� Ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȋȊȇȎȆË�!((%//% ��)%(5 �!*0%/0.5ȍȇȌȏȋ �%#$3�5 ȆȆȆ �0! �ȎȑȏȇȇȌȅȥȈȈȇȅȍȌȅȥȈȊȅȥȇȆȌȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȇȇȎȎȎË������ ������� ������ �����ȈȊȊȌȅ +*0!.!5 �2! �0! ȆȅȅȑȏȇȇȆȆȥȌȅȅȎȍȌȅȥȌȆȅȥȅȈȋȎ�� Ȍȩ�� Ȇ��

ȇ�ȈȍȅȆË������ ������� ������ �����ȍȇȥȈȈȈ �%#$3�5 ȆȆȆ �0! �ȑȏȇȇȌȅȥȇȍȏȅȍȌȅȥȌȍȊȥȏȌȌȌ�� Ȍȩ�� Ȇ��

ȅȌȇȌȋȈË�!/!.0 �!*0�( �//+�%�0!/ȍȇȇȆȅ �%#$3�5 ȆȆȆ �0! �ȥȆȑȏȇȇȌȅȥȇȍȎȇȍȌȅȥȍȍȈȥȇȆȆȆ�� Ȇ

��() �!/!.0

ȅȈȆȎȋȈË������ ������ �����ȍȈȇȆȆ �.! ��.%*# �. �0! ȇȅȆȑȏȇȇȌȅȥȇȎȎȎȍȌȅȥȋȌȎȥȈȈȌȎ�� Ȇ��

��() �,.%*#/

ȅȊȈȎȆȌË�� ���� �� ��� ���ȆȏȇȆ � ��$-1%06 ��*5+*��5ȑȏȇȇȌȇȥȍȅȅȆȍȌȅȥȈȇȋȥȌȊȎȅ�� Ȇ� �� ��

ȆȏȏȎȅȆË������ ������ ������ ������ȆȆȆȆ � ��$-1%06 ��*5+*��5 �0! ȇȆȅȑȏȇȇȌȇȥȅȆȅȇȍȌȅȥȈȇȍȥȆȆȇȋ�� ȇȩ�� ȇ

ȅȈȌȍȅȇË������� ������ �������ȋȋȋ � �1*.%/! ��5 �0! ȊȅȅȑȏȇȇȌȊȥȍȎȏȊȍȌȅȥȈȇȇȥȌȅȌȆ�� Ȉȏȩ�� ȍ��

ȅȌȆȌȇȏË��.)+*5 �!*0�( �.��0%�!ȈȈȈ � ��*5+* �. �0! �ȑȏȇȇȌȇȥȍȎȅȋȍȌȅȥȊȆȌȥȅȇȈȈ�� Ȇ��

��() �(!

ȅȇȌȍȈȇË������� ������ �����ȈȎȇȅȏ Ȋȍ0$ �0 � �0! �ȑȏȈȋȋȇȥȈȆȆȈȌȌȆȥȇȈȌȥȅȅȊȌ�� ȍ��

ȅȇȋȎȍȅË���� ������ ����ȊȅȅȅȎ Ȇȅ0$ �0 � �0! � ȆȅȌȑȏȈȋȋȆȥȈȅȅȏȌȌȆȥȏȊȍȥȇȍȇȍ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȊȏȏȎȊË�������� ������ ������ �����ȆȅȈȍ � ��() �(! �(2 �0! ȇȅȈȑȏȈȋȋȅȥȊȍȊȋȌȌȆȥȇȍȇȥȏȆȎȆ�� Ȏ�� �� ��

ȅȇȅȏȌȎË����� ���������ȈȏȈȊȋ Ȇȅ0$ �0 � �0! �ȑȏȈȋȋȆȥȈȍȍȏȌȌȆȥȇȍȊȥȎȅȌȋ�� ȆȆȩ�� ȆȆȇ ��

ȅȅȅȏȏȍË����� ������ ���ȆȋȊȈ � ��() �(! �(2 �0! �ȑȏȈȋȋȅȥȇȅȅȅȌȌȆȥȇȍȊȥȆȎȌȌ�� Ȇ� �� �� ��

ȅȆȍȌȋȅË����� �� ��� ������ �����ȍȋȋ� ��*�$+ �%/0� �(2 ȑȏȈȋȋȆȥȈȍȈȋȌȌȆȥȇȌȋȥȍȎȅȅ�� Ȇȅȩ�� ȇ��

��() �(!

ȅȈȏȌȈȍË������� ������ �������ȋȆȅ� ��*�$+ �%/0� �(2 ȑȏȈȋȋȆȥȈȍȈȍȌȌȆȥȇȍȈȥȏȅȅȅ�� ȈȎȩ�� Ȉ��

ȅȌȈȇȊȏ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȆȊȅ � ��() �(! �(2 ȑȏȈȋȋȅȥȆȇȅȇȌȌȆȥȇȌȋȥȆȍȅȅ�� Ȍ

ȅȌȇȅȆȌË�!/0 �� �!*0�( �.+1,ȈȎȍȊȋ �%!..� �1�% � �2! �0! ȆȋȅȑȏȈȋȋȆȥȊȋȌȍȌȌȆȥȇȍȇȥȏȅȏȆ�� ȋ�� �� ��

ȅȅȆȍȈȇË� ������ ������ ������ȇȇȅȋ � ��() �(! �(2 ȑȏȈȋȋȅȥȆȈȆȌȌȌȆȥȇȍȈȥȆȈȈȈ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� ��

ȅȋȍȊȋȏË�3%#!)� �!*0�( �+.,+.�0%+*Ȉȅȇȋ � �2!*1! � �0! �ȆȊȑȏȈȋȋȅȥȇȊȍȇȌȌȆȥȇȌȋȥȍȌȏȊ�� Ȇ�� �� ��

��*+.�)� �%05

ȅȆȈȅȋȏË��� ��� ��ȎȇȆȋ ��* �15/ �(2 �0! ȇȇȅȑȏȆȊȅȇȥȊȎȈȌȎȆȎȥȍȎȇȥȎȇȌȆ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȈȋȍȇȅȆË���� ����� ���ȎȌȇȎ ��* �15/ �(2 �0! ȇȅȅȑȏȆȊȅȇȥȇȏȆȈȎȆȎȥȎȏȋȥȆȈȇȆ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȌȈȇȊȅ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȍȏȊȇ ��* �15/ �(2 ȑȏȆȊȅȇȥȌȅȎȊȎȆȎȥȏȎȎȥȈȆȅȅ�� Ȇȇ��

ȅȌȈȅȅȈË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȎȌȅȅ ��* �15/ �(2 ȑȏȆȊȅȇȍȊȍȥȇȅȆȥȌȅȆȊ�� ȍ

��.�)+1*0

ȅȋȊȇȍȊË��.�)+1*0 �!*0�( ��.!ȎȋȇȊ Ȇȩȇ �+/!�.�*/ �2!ȑȏȅȍȇȈȥȈȌȊȊȋȌȇȥȌȈȈȥȈȅȎȇ�� Ȇ��

ȅȋȈȅȆȅË �$!/$ � �!&,�( ���ȎȅȊȅ �(+* .� �(2 �0! �ȑȏȅȍȇȈȥȊȈȋȋȋȌȇȥȌȈȈȥȆȇȆȈ�� Ȇ� �� �� ��

��.�)+1*0

ȅȆȎȌȊȏË�� ����� ������ �����ȆȌȇȌȅ ��.�)+1*0 �(2 �0! �ȑȏȅȍȇȈȥȋȊȊȎȋȌȇȥȌȈȈȥȋȅȍȅ�� Ȇ�� �� ��

��/� !*�

ȅȋȋȏȎȋË�+*� �/�0.5�*ȈȅȆ � ��%. ��'/ �2! �0! ȇȅȌȑȏȆȆȅȋȥȇȋȈȌȌȇȌȥȊȈȆȥȇȌȋȊ�� Ȇ� ��

ȅȆȇȏȅȎË������� ������ ��������ȇȏȅ � �%(( �2! �0! ȆȑȏȆȆȅȌȥȆȋȌȈȌȇȌȥȊȊȅȥȅȇȊȅ�� Ȏȩ�� ȇ��

ȅȇȇȊȈȋË������ ���� ������ ���ȇȊȍ � ��'! �2!ȑȏȆȆȅȆȥȆȎȇȎȌȇȌȥȊȅȋȥȇȏȇȇ�� Ȇ�� � ��

ȅȇȆȍȍȎË���� ����� ���ȇȇȎȆ ���/$%*#0+* �(2 ȑȏȆȆȅȊȥȆȏȊȊȌȇȌȥȍȏȊȥȇȌȅȌ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȅȊȋȅȇË�������� ������ ������ȍȌȌ � ��'! �2!ȑȏȆȆȅȊȥȊȋȋȍȌȇȌȥȎȅȎȥȆȍȆȍ�� Ȇ� ��

ȅȆȏȇȈȆË�������������ȍȅȏ � ��'! �2!ȑȏȆȆȅȊȥȊȋȋȎȌȇȌȥȍȏȍȥȎȏȅȅ�� Ȇ�� �� �� ��

ȈȆȌȌȅȆË���������� � �� ���Ȇȅȏȇ � �.!!* �0ȑȏȆȆȅȌȌȇȌȥȍȏȋȥȏȈȇȎ�� ȇ� �� Ȇȇ �� �

ȇȍȇȊȅȆË�������� ������ ���������ȆȈȅȇ � �(0� !*� �.ȑȏȆȆȅȍȥȆȊȈȅȌȇȌȥȍȏȍȥȌȍȍȎ�� ȇ�� ��

ȅȆȎȎȎȇË���� ��� ������ ����ȆȎȋȋ � �+(+.� + �(2 ȑȏȆȆȅȍȥȈȋȋȊȌȇȌȥȊȊȅȥȅȎȅȆ�� Ȇ�� �� � Ȇȇ ��

ȅȊȅȎȌȈË�������� �� ��� ��� Ȗ �������������Ȏȅȅ ��%.)+1*0 �2! �0! ȆȅȅȑȏȆȆȅȋȥȈȆȋȎȌȇȌȥȈȅȊȥȈȅȅȊ�� Ȇ�� � �� �� Ȇȇ �� �� ��

Page 27: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȌ

��/� !*�

ȅȅȅȊȏȆ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�Ȋȍȅ � �+/ �+�(!/ �2!ȑȏȆȆȅȆȥȆȈȅȇȌȇȌȥȋȍȎȥȆȇȅȅ�� ȈȎ

ȅȆȍȇȆȅË������� ����� ������ �����ȇȋȋ � �+/!)!� �(2 ȑȏȆȆȅȍȥȈȆȅȇȌȇȌȥȈȋȆȥȅȆȏȋ�� Ȉȩ�� Ȇ��

ȅȆȌȊȆȏË��� �������� ���ȇȆȇ � �( +(%*+ �2!ȑȏȆȆȅȆȥȇȏȅȌȌȇȌȥȍȏȇȥȍȏȅȅ�� Ȇ

ȅȌȆȇȆȏË�!*!/%/ �!*0�( �/0$!0%�/ȇȅȅ � �( +(%*+ �2! �0! ȇȑȏȆȆȅȆȥȇȏȎȋȌȇȌȥȈȆȊȥȈȋȋȅ�� Ȇ� �� ��

ȅȌȆȅȆȋË�.%#$0 �)%(! �!*0�(ȇȇȊȋ � �+(+.� + �(2 �0! ȇȅȆȑȏȆȆȅȍȥȈȌȋȆȌȇȌȥȊȊȏȥȈȈȌȍ�� Ȇ�� ��

ȅȋȏȎȈȆË�.0 +" �!*0%/0.5Ȏȋȏ � ��%. ��'/ �2! �0! ȆȇȅȑȏȆȆȅȈȥȈȅȍȎȌȇȌȥȍȌȋȥȏȍȋȎ�� Ȇ�

ȅȋȏȆȆȍË�$! �)%(! �#!*�5ȆȆȍȋ � �.!!* �0ȑȏȆȆȅȌȥȇȋȅȋȌȇȌȥȇȍȅȥȅȆȅȅ�� ȇ��

ȅȇȎȈȏȎË��� ���� �� �� ������ȏȇȏ � �.�*#! �.+2! �(2 ȑȏȆȆȅȈȥȈȈȋȊȌȇȌȥȊȊȏȥȈȍȅȅ�� ȇȩ�� ȇ� ��

�!..%/

ȅȇȇȎȎȋË������� ������ �����ȈȆȋȅ ��/! � �( # �ȑȏȇȋȍȅȥȋȋȋȇȏȋȆȥȈȊȋȥȊȈȎȌ�� Ȇȅȩ�� ȇ��

ȅȌȆȈȎȈË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȌȎȎ � �!..%/ �(2 �0! �ȆȑȏȇȋȍȆȥȊȍȊȊȏȋȆȥȏȊȅȥȋȍȍȆ�� Ȉȇ��

ȅȈȇȏȎȆË������ ������ �����ȇȋȌȅ � �!..%/ �(2 �0! �ȆȑȏȇȋȍȆȥȈȇȇȌȏȋȆȥȌȋȍȥȌȊȌȌ�� ȇȩ�� Ȇ

�!..%/

ȅȆȈȋȈȋȹË����� �� �� ������ ����ȈȈȅ � Ȋ0$ �0ȑȏȇȋȍȅȥȇȇȇȏȏȋȆȥȏȊȅȥȋȎȋȋ�� Ȇ��

�%�+ �%2!.�

ȅȇȋȅȌȍË����� � �� ������ȎȎȆȏ�$%00%!. �(2 �0! ȆȅȇȑȏȅȌȌȅȥȇȌȍȈȋȌȇȥȌȏȏȥȆȅȅȅ�� Ȇ��

ȅȅȅȅȆȈË�� �� ��������ȎȋȈȇ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȌȅȥȇȋȇȅȋȌȇȥȌȏȋȥȋȇȋȆ�� Ȇ� ��

ȅȇȆȍȅȅË���� �� �� ������ ����ȏȊȅȅ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȌȅȥȇȎȈȈȋȌȇȥȏȊȏȥȇȋȇȌ�� ȇ��

ȈȌȍȋȅȆË����� ������� ���ȏȆȇȈ �(�1/+* �2!ȑȏȅȌȌȅȥȊȋȇȇȋȌȇȥȏȊȏȥȅȆȍȍ�� Ȋ�� � ��

ȈȇȅȌȅȆË������� �� ���� ���ȏȋȆȊ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȌȅȥȇȎȈȋȋȌȇȥȏȊȇȥȇȈȊȋ�� Ȇ� ��

ȅȈȏȏȎȋË����� ���������ȎȏȌȈ��/$%*#0+* �(2 ȑȏȅȌȌȅȥȈȍȇȎȋȌȇȥȋȌȌȥȆȅȅȊ�� Ȇȋȩ�� Ȇ��

�(��!*0%�

ȅȊȏȊȇȅË��� ��� ��� ������ �����������ȆȎȋȎ � �(��!*0%� �2!ȑȏȇȎȍȅȥȇȈȅȈȍȆȊȥȋȍȍȥȏȅȍȅ�� ȇ�� �� �

ȅȅȊȊȎȋË��� ��� ����������� ���ȊȆȋ� �$�,)�* �2!ȑȏȇȎȍȅȥȋȏȅȋȍȆȊȥȇȇȈȥȇȅȇȆ�� Ȇ�� ��

ȅȆȌȅȆȈ�������� �� �� ��������Ȇȋȇȋ � �(��!*0%� �2! �0! �ȑȏȇȎȍȅȥȇȈȈȊȍȆȊȥȋȇȎȥȅȅȎȏ�� Ȇ�� �� �

�(��!*0%�

ȅȋȎȈȍȅË�!*0(! �!*0�( �(��!*0%�Ȍȇȅ � �+/! �. �0! �ȑȏȇȎȍȅȥȍȋȆȈȍȆȊȥȇȏȊȥȍȆȈȊ�� Ȍ��

�+)+*�

ȅȋȌȍȇȈ�+)+*� �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȇȅȍȆ ��*�$+ ��((!5 �. �0! ȆȊȅȑȏȆȍȌȌȥȍȆȅȋȏȅȏȥȈȍȊȥȆȎȆȋ�� Ȉ

ȅȅȋȊȏȈË�� �� ������ ����ȇȇȎȅ � ��.!5 �2!ȑȏȆȍȌȌȥȋȌȊȋȏȅȏȥȈȌȊȥȅȌȈȈ�� ȇȩ�� Ȇ��

ȈȋȍȆȅȆË�� ��� ������ �����Ȏȋȅ �%(( �(2 ȑȏȆȍȌȍȥȋȈȅȎȏȅȏȥȌȇȌȥȈȋȊȆ�� Ȇ�� ��

ȈȊȎȅȅȆË������ ������ ���ȆȏȋȌ �%(( �(2 ȑȏȆȍȌȍȥȈȌȇȅȏȅȏȥȌȇȆȥȋȎȊȎ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȆȍȎȌË���� ���� � �ȋȇȅ � �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȍȥȆȇȅȅȏȅȏȥȌȇȊȥȆȍȎȆ�� Ȇ��

ȅȆȆȆȊȈË����� ������ ����ȇȊȅȍ ��((!5 �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȎȥȇȍȆȏȏȅȏȥȎȈȏȥȆȅȅȊ�� Ȇ� ��

ȅȈȊȊȊȇË������ ��������ȎȊȍ �$%(� !(,$%� �0ȑȏȆȍȌȌȥȋȍȆȊȏȅȏȥȌȇȍȥȊȆȍȍ�� Ȇ�� �� ��

ȅȅȆȍȆȎË����� �������� ���ȋȋȆ � �+(0 �2!ȑȏȆȍȌȍȥȋȌȇȈȏȅȏȥȌȇȇȥȎȌȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȍȆȋȏË�.)!* �. %.+/%�* ��� *�ȆȎȅ � %//%+* �(2 �0! �ȑȏȆȍȌȌȥȆȎȊȈȏȅȏȥȌȇȈȥȋȇȍȎ�� Ȇ� ��

�+.0 �1!*!)!

ȅȋȏȅȋȊË�(( ��.! �!*0�(Ȍȅȍ� �$�**!( /(�* / �(2 ȑȏȈȅȊȆȥȇȆȈȌȎȅȋȥȏȎȋȥȋȋȅȅ�� Ȇ

�+.0!.2%((!

ȅȈȌȈȋȅË������� ������ �������ȆȇȆȈ� �!* !./+* �2!ȑȏȈȇȋȍȥȆȊȋȊȋȋȏȥȈȅȌȥȈȆȅȅ�� Ȉȇȩ�� ȋ��

�+3�5

ȅȈȏȌȊȆË������� ������ �������ȆȇȌȊȏ �+3�5 � ȑȏȇȅȌȊȥȊȊȆȋȎȋȎȥȊȎȌȥȌȆȅȅ�� ȈȆȩ�� ȍ

ȅȅȏȌȇȏË�� ����� �� �� ������ �����ȆȋȍȅȌ �+)!.� + � �0! ȇȅȆȑȏȇȅȌȊȥȇȅȈȈȎȋȎȥȌȍȊȥȋȇȋȇ�� Ȇ��

ȅȅȆȎȌȍË� ����� ������ �����ȆȇȏȇȆ �+)!.� + � ȑȏȇȅȌȊȥȋȈȇȋȎȋȎȥȌȍȏȥȊȏȊȏ�� Ȇ

ȅȅȍȇȍȈË����� �� �� ������ �����ȆȈȌȆȌ �+3�5 � �0! ȆȅȅȑȏȇȅȌȊȥȌȋȊȎȎȋȎȥȈȏȆȥȏȈȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ��

��*�$+ �1��)+*#�

ȅȇȇȎȎȌË ���� ������ �����ȆȇȊȋȋ �%�0+.%� ��. !*/ �* �0! ȆȏȅȑȏȆȍȈȏȥȍȋȈȊȏȅȏȥȌȊȌȥȈȅȋȍ�� ȍȩ�� ȇ��

ȅȊȏȋȇȍË������ ������ �������ȎȎȎȅ �++0$%(( �(2 �0! ȋȑȏȆȍȈȅȥȍȆȏȎȏȅȏȥȏȊȋȥȅȋȏȋ�� Ȋ

ȅȊȎȌȌȈË������ ������ �������ȏȈȋȈ ��%.3�5 �%!3 �( �0! ȇȅȅȑȏȆȍȈȅȥȅȏȌȇȏȅȏȥȏȎȍȥȏȏȈȈ�� ȇ�� ��

ȅȅȊȏȋȌË� ��� ���ȏȊȍȍ ��2!* �2!ȑȏȆȍȈȅȥȋȎȊȊȏȅȏȥȏȎȏȥȋȋȏȎ�� Ȇ�� ��

ȅȊȍȈȈȍË������ ���� ���� � ����������� �����ȍȈȆȏ %((%'!* �2! �0! ȆȆȅȑȏȆȍȈȅȥȌȍȏȊȏȅȏȥȏȊȋȥȈȌȋȅ�� ȍ��

Ȉ�ȍȅȅȆË������ ������ ����������Ȇȅȍȏȍ �++0$%(( �(2 ȑȏȆȍȈȅȥȈȎȋȎȏȅȏȥȋȎȆȥȅȎȎȎ�� Ȍȩ�� ȇ��

Page 28: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȍ

��*�$+ �1��)+*#�

ȅȆȎȋȇȅË��� ����� ��� � �ȎȈȋȆ �+�$!/0!. �2! �0! ȆȅȏȑȏȆȍȈȅȥȈȏȏȎȏȅȏȥȊȌȌȥȋȈȋȇ�� ȇ�� ��

ȆȆȍȍȅȆË���� ������ �����Ȇȇȍȇȏ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȈȏȥȏȈȈȊȏȅȏȥȎȏȏȥȎȍȋȍ�� Ȉ��

ȅȌȈȎȇȍ�+* !.+/� �!*0�( �.+1,ȎȊȌȈ ��2!* �2!ȑȏȆȍȈȅȥȈȎȊȋȏȅȏȥȊȎȆȥȅȅȇȋ�� ȇ

ȅȌȈȈȎȊË�(( ��+10 �)%(! �!*0�( �.+1,ȆȅȌȈȅ �+3* �!*0!. �. �0! ȆȈȆȑȏȆȍȈȅȥȎȌȅȅȏȅȏȥȏȎȍȥȌȌȊȈ�� ȇ�� � � Ȇȇ ��

ȅȌȈȆȍȋË��!�* �!*0�( �.+1,ȏȈȊȏ �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȈȅȥȈȋȌȍȏȅȏȥȏȎȅȥȌȈȌȈ�� Ȏ�� �� �� Ȇȇ �� ��

ȅȌȅȈȍȌË� �(�*0 �!*0�( �!*0!.ȍȈȈȈ �!(()�* �2!ȑȏȆȍȈȅȥȆȈȅȇȏȅȏȥȊȎȈȥȅȌȅȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȅȆȇȅË��(!*0 �!*0�(Ȇȅȋȏȅ �+3* �!*0!. �. �0! ȆȎȅȑȏȆȍȈȅȥȅȈȌȊȏȅȏȥȈȆȈȥȅȅȊȊ�� Ȇ�� ��

ȅȋȏȌȋȊË��.�$ ��*# ���ȏȈȆȅ ��/!(%*! � ȑȏȆȍȅȆȥȋȎȇȆȏȅȏȥȏȎȏȥȆȎȌȎ�� Ȇ��

ȅȆȊȆȆȋË����� ������ ������ �����ȍȈȌȏ ��5 �.!!' �(2 �0! �ȆȅȈȑȏȆȍȈȏȥȎȅȇȅȏȅȏȥȌȊȌȥȍȏȅȇ�� ȋȩ�� Ȉ��

ȅȋȍȌȅȆË�!..� �%/0� �!*0�( ��.!ȍȇȆȆ ��2!* �2! �0! �ȑȏȆȍȅȆȥȌȅȌȊȏȅȏȥȇȋȌȥȎȊȎȊ�� Ȇ� ��

ȈȏȅȈȅȆË������ ���� ���� ������ ����ȆȅȊȍȅ �++0$%(( �(2 �0! ȆȇȌȑȏȆȍȈȅȥȌȏȊȋȏȅȏȥȏȎȏȥȍȎȎȎ�� Ȇ� Ȇȇ �� �

��*�$+ %.�#!

ȅȇȇȎȌȇË������ ���� ������ �����ȍȆȎȆȍ �%#$3�5 ȆȆȆ �0! ȆȑȏȇȇȍȅȥȊȊȊȌȍȌȅȥȈȊȅȥȋȆȋȋ�� Ȉȩ�� ȇ��

��*�$+ ��(+/ �!. !/

ȅȋȍȅȈȈ������ ����� ������ ��������ȇȎȏȅȆ �Ȑ �!/0!.* �2!*1! �1%0!ȆȈȋȑȏȅȇȍȋȈȆȅȥȍȋȅȥȇȊȍȅ�� Ȋ

��*�$+ ��*0� �.#�.%0�

Ȉ�ȌȋȅȆË������ ������ �����Ȉȅȋȏȇ ��*0� �.#�.%0� �'35 �0! �ȑȏȇȌȎȎȥȋȎȅȇȏȊȏȥȍȌȌȥȋȍȊȅ�� ȍ��

��$ �1��)+*#�

ȅȊȍȊȎȅ������� ������ ������� ��ȎȌȍȎ Ȇȏ0$ �0 �0! ȆȊȅȑȏȆȍȅȆȥȊȋȋȏȏȅȏȥȇȋȍȥȇȅȆȈ�� ȋȍ

Ȇ�ȍȊȅȆË���� ������ ���ȍȈȎȎ ��.*!(%�* �0 �0! �ȑȏȆȍȈȅȥȆȆȌȅȏȅȏȥȏȎȏȥȆȍȋȎ�� Ȇ�� ��

ȅȆȊȎȊȆË����� ���������ȆȆȋȌȆ �++0$%(( �(2 �0! ȆȅȊȑȏȆȍȈȅȥȈȏȏȏȏȅȏȥȊȎȈȥȍȎȆȆ�� Ȇȏȩ�� Ȉ� ��

ȅȇȌȏȈȇȹË���������� ������ ����ȏȅȎȅ %((%'!* �2! �0! ȆȅȅȑȏȆȍȈȅȥȋȋȋȏȏȅȏȥȏȎȍȥȅȅȊȅ�� Ȇ

�! (�* /

ȅȅȋȊȈȍË�������� ������ �����Ȋȇȇ �.�*#! �0ȑȏȇȈȍȊȥȈȇȅȌȏȅȏȥȍȏȇȥȍȋȅȅ�� Ȏȩ�� Ȇ��

ȅȆȇȈȊȆȹË�������� ������ ���������ȆȎȏȋ �.�*#! �.!! �* �0! ȆȅȆȑȏȇȈȍȊȥȅȆȆȇȏȅȏȥȍȏȈȥȋȇȍȅ�� Ȇ�� � �� ��

ȅȊȊȈȈȇË������� ������ ������� ��ȆȍȆȋ� �! (�* / �(2 �0! �ȑȏȇȈȍȈȥȏȌȅȆȏȅȏȥȎȅȆȥȎȆȊȅ�� Ȉȏȩ�� ȆȊ� ��

ȅȆȌȅȆȇË����� ���������ȆȇȎȋ �(���)� �0ȑȏȇȈȍȊȥȇȎȆȈȏȅȏȥȍȏȈȥȋȍȍȍ�� Ȇȅȩ�� Ȇ�� ��

�! (�* /

ȅȆȅȇȋȌ�������� ������ ���������ȈȇȆ ��&+* �0ȑȏȇȈȍȈȥȋȏȅȆȏȅȏȥȎȎȎȥȈȌȎȎ�� Ȇ��

ȅȌȇȊȅȏ��*� �!*0%/0.5ȆȍȊȎ � �1#+*%� �2! �0! ȆȇȌȑȏȇȈȍȊȥȇȍȈȇȏȅȏȥȍȏȊȥȋȎȌȅ�� Ȇ� ��

ȅȌȆȆȆȇË�.% �%05 ��)%(5 �!*0�(ȆȊȅȇ * 1/0.%�( ��.' �2!ȑȏȇȈȍȊȥȊȋȆȍȏȅȏȥȍȏȎȥȋȍȍȍ�� Ȇ

ȅȇȎȈȏȋË���� ������ ���������ȇȊȋ �!..��%*� �(2 �0! ȇȅȍ�ȑȏȇȈȍȈȥȊȎȌȏȏȅȏȥȍȏȎȥȊȆȆȆ�� ȇ��

�! +* + �!��$

ȅȋȋȅȆȅË��5/% ! �!*0�( ��.!ȆȎȎȊ Ȇȩȇ � ���%"%� �+�/0 �35ȑȏȅȇȍȍȥȌȆȆȍȈȆȅȥȍȏȇȥȊȌȇȍ�� Ȇ

ȆȇȌȌȅȆË������� ������ ����ȇȍȍȇ �.0!/%� �(2 �0! ȆȅȈȑȏȅȇȍȎȥȈȈȍȅȈȆȅȥȈȍȅȥȆȋȎȌ�� ȇ�� � ��

ȅȊȆȆȇȎË����� ��� ������ �����Ȇȋȅȏ ��30$+.*! �(2 �0! ȆȅȇȑȏȅȇȍȎȥȈȏȋȍȈȆȅȥȈȍȌȥȋȇȋȇ�� Ȋȩ�� Ȇ��

�!/! �

ȅȅȇȍȋȊȹË��� �������� ���ȆȎȈȅȎ �$!.)�*��5 �0! ȆȑȏȆȈȈȋȥȊȊȍȋȎȆȎȥȎȎȆȥȅȊȅȊ�� Ȇ��

ȅȆȇȋȏȇË������ ������ ������ȆȏȇȈȆ �%�0+.5 �(2 �0! ȈȋȍȑȏȆȈȈȋȥȌȈȋȊȎȆȎȥȍȎȋȥȋȊȊȋ�� Ȇ��

ȅȊȈȊȍȌË����� ��������� ������ȆȏȈȌȆ ��0%�+5 �0 �0! �ȑȏȆȈȈȋȥȇȈȌȅȎȆȎȥȍȈȏȥȆȅȇȎ�� ȇȅȩ�� Ȇ

ȅȅȊȊȎȅË� �� ������ ������ ������ȆȍȍȅȈ ��*+3!* �0ȑȏȆȈȈȋȥȋȌȅȇȎȆȎȥȌȅȏȥȅȅȅȏ�� Ȇ� �� � ��

�!/! �

ȅȊȈȅȌȇË������� ��� ��ȆȏȈȅȆ ��0%�+5 �0 �0! �ȑȏȆȈȈȋȥȇȈȋȎȎȆȎȥȍȍȇȥȊȇȇȇ�� Ȇ�� ��

ȅȊȇȊȏȏ ���� ������� ���ȌȏȆȋ �!/! � �(2 �*%0 ȈȑȏȆȈȈȋȥȊȇȊȌȎȆȎȥȎȎȆȥȌȎȊȊ�� Ȇ��

ȅȊȇȈȊȅË������ � ��ȆȏȇȈȆ �%�0+.5 �(2 �0! ȊȋȋȑȏȆȈȈȋȥȌȈȌȌȎȆȎȥȈȊȊȥȊȏȇȏ�� Ȇ�� � �� �� �� ��

ȅȊȅȅȆȋË������ ������ �����ȆȎȊȈȍ ��0%�+5 �0 �0! ȆȑȏȆȈȈȋȥȇȏȆȆȎȆȎȥȈȊȊȥȎȈȈȎ�� Ȇ� ��

ȅȌȆȇȅȏË��*�5 �!*0�(ȆȎȊȊȅ �$!.)�*��5ȑȏȆȈȈȋȥȊȇȆȎȎȆȎȥȈȊȈȥȊȅȇȊ�� Ȇ��

ȅȋȏȊȅȋ�)%(! �.%0! �!*0�(ȆȎȏȅȏ �$!.)�*��5ȑȏȆȈȈȋȎȆȎȥȈȊȋȥȆȈȊȈ�� Ȇ�� �� ��

ȅȇȍȆȎȅË����� ���� ���ȆȏȇȈȆ �%�0+.5 �(2 �0! ȇȋȇȑȏȆȈȈȋȥȌȈȊȆȎȆȎȥȎȎȆȥȎȏȊȅ�� Ȇ��

�%�(0+

ȅȋȌȇȎȍË�+5+1*# �%) ��� ��ȆȈȍȊ� �++0$%(( �(2 �0! ȇ�ȑȏȇȈȍȌȏȅȏȥȎȍȊȥȍȊȊȊ�� Ȇ��

ȅȇȇȎȎȍË ���� ����� ��� �� �� ��������ȆȍȈȊ � �%2!./% ! �2! �0! ȈȑȏȇȈȍȌȥȎȅȋȎȏȅȏȥȎȍȋȥȆȇȍȏ�� Ȇ� ��

ȅȊȍȊȌȌ������� ������ ������� ��ȇȌȅ� �++0$%(( �(2 ȑȏȇȈȍȌȥȋȅȊȎȏȅȏȥȋȊȌȥȆȈȌȌ�� ȍȌ

ȅȅȊȋȆȊË����� ������ �����ȆȌȇȏ � �%2!./% ! �2!ȑȏȇȈȍȌȥȍȍȅȍȏȅȏȥȊȇȆȥȇȇȇȋ�� ȋȩ�� ȇ��

Page 29: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȎ

�%�(0+

ȆȌȌȅȅȆË������ ���� �� ����� ��ȆȎȆȍ � �%2!./% ! �2!ȑȏȇȈȍȌȥȎȅȌȏȏȅȏȥȎȍȏȥȆȅȇȊ�� ȇ�� Ȇȇ �� ��

ȆȆȍȋȅȆË��� �������� ��� ������ ��������� ��ȋȆȆ � �%2!./% ! �2!ȑȏȇȈȍȌȥȍȅȇȍȏȅȏȥȎȇȅȥȇȇȍȊ�� ȇ��

ȅȌȈȊȇȋË�14! �!*0�( �01 %+ȆȍȈȈ � �%2!./% ! �2!ȑȏȇȈȍȌȥȎȅȌȇȏȅȏȥȎȍȋȥȇȋȊȎ��

ȅȌȈȇȆȅË�0!" � ��*� ��� ��ȇȎȈȌ� �%�(0+ �2! �0! �ȑȏȇȈȍȌȥȌȎȆȌȏȅȏȥȎȇȅȥȏȊȋȊ�� Ȇ�� ��

ȅȅȅȅȆȆȹË�� ���� �� �� ������ ������ȆȅȌ � �1��(5,01/ �2!ȑȏȇȈȍȌȥȌȆȅȇȏȅȏȥȎȍȋȥȆȇȏȏ�� Ȇ�� �

�%2!./% !

ȅȅȌȏȎȈË������ ������ �������ȆȅȆȌȎ � �2!ȑȏȇȋȅȈȥȋȈȅȇȏȋȆȥȈȋȇȥȏȍȊȍ�� ȋȩ�� Ȇ

ȅȋȌȍȋȆË��(5�*% ��� *�ȆȍȅȇȊ ��* �1.!* �(2 �0! �ȑȏȇȋȅȊȥȋȏȇȆȏȋȆȥȎȏȇȥȅȅȇȇ�� Ȇ� ��

ȅȅȌȏȍȌË������ ������ �������ȈȌȈȅ �!*0.�( �2! �0! ȌȑȏȇȋȅȌȥȋȏȅȈȏȋȆȥȌȎȇȥȆȍȇȅ�� ȋȩ�� Ȇ

ȅȇȋȌȇȆË����� ��������Ȉȏȋȅ �%!.�! �0 �0! �ȑȏȇȋȅȋȥȈȎȅȏȏȋȆȥȌȎȎȥȅȅȎȇ�� ȇ� �� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȇȊȌȋȆË����������� �� �� �������������ȆȏȈȊȎ ��* �1.!* �(2 �0! ȆȆȍȑȏȇȋȅȎȥȏȆȋȎȏȋȆȥȍȎȏȥȏȏȅȋ�� Ȇ��

ȅȋȋȅȅȌË������� ������ ������ ��ȈȎȎȅ �$%��#+ �2!ȑȏȇȋȅȍȥȋȈȋȊȏȋȆȥȌȊȈȥȌȆȅȅ�� ȋȈ��

�%2!./% !

ȅȋȈȆȆȆË������� ������ �������ȈȊȎȋ � %/+* �0ȑȏȇȋȅȊȥȈȍȆȌȏȋȆȥȌȎȎȥȍȆȅȋ�� ȍȏ�� �

ȅȆȇȍȆȎË������ ����� ���Ȍȏȅȅ �.+�'0+* �2! �0! ȇȑȏȇȋȅȌȥȈȎȅȆȏȋȆȥȌȎȇȥȇȇȊȋ�� Ȇ�� ��

ȅȊȍȇȎȍȹË�� ����� �� �� ��������ȈȊȆȅ �� �%!..� �2! �0! �ȑȏȇȋȅȈȥȋȇȅȋȏȋȆȥȈȋȊȥȏȋȋȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȊȌȋȈȇË����� ������ ������ȊȅȎȅ �5(!. �0 �0! �ȑȏȇȋȅȈȥȈȊȈȇȏȋȆȥȈȋȏȥȅȆȊȏ�� Ȇ� ��

ȇ�ȅȇȅȆË�������� ������Ȉȇȏȍ �.(%*#0+* �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȋȅȌȥȈȇȋȅȏȋȆȥȌȎȈȥȌȅȋȋ�� Ȏȩ�� Ȉ��

ȅȊȇȏȈȌË������� �� �� ������ ������ȎȎȋȌ �.(%*#0+* �2!ȑȏȇȋȅȈȥȆȈȌȋȏȋȆȥȍȆȅȥȈȏȍȅ�� Ȇȇ��

ȇȌȍȋȅȆË������ ��������� �� �������ȈȊȎȍ �!*0.�( �2!ȑȏȇȋȅȌȥȇȆȆȋȏȋȆȥȈȌȏȥȆȅȅȆ�� Ȇȩ�� ȆȊ �� �� ��

ȅȅȅȍȌȍË������� ������ȈȍȇȊ �� �%!..� �2! �0! �ȆȑȏȇȋȅȋȥȈȅȌȌȏȋȆȥȌȎȎȥȇȊȅȅ�� ȍȩ�� Ȉ�� �

ȆȍȇȋȅȆË���� ���� ���ȇȏȋȋ ��* �1.!* �(2 �0! �ȊȑȏȇȋȅȈȥȋȌȍȋȏȋȆȥȌȎȏȥȎȋȊȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȍȍȍȌË����� ������ ���ȌȈȇȌ %//%+* �(2 �0! �ȑȏȇȋȅȏȥȊȆȇȆȏȋȆȥȈȌȍȥȆȌȌȌ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȇȍȇË�!*0�( �,!�%�(%/0/ +" �%2!./% !ȆȅȆȎȆ �#*+(%� �2!ȑȏȇȋȅȈȥȈȊȊȊȏȋȆȥȌȎȏȥȅȍȅȆ�� Ȋ�� �� Ȇȇ �� ��

�%2!./% !

ȅȆȅȌȈȆ��� �� ��� ��� ��ȌȎȌȅ �.+�'0+* �2! �0! ȆȇȑȏȇȋȅȌȥȈȎȆȌȏȋȆȥȌȎȊȥȏȏȆȍ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȇȍȋȋ�+1*# �31* �%)ȌȎȋȏ �#*+(%� �2! �0! ȇȑȏȇȋȅȌȥȇȎȌȌȏȋȆȥȌȎȇȥȅȎȆȅ�� Ȇ

ȅȈȍȌȅȏË�������� ������ȍȅȇȎ � �2! �0! �ȑȏȇȋȅȌȥȊȆȋȍȏȋȆȥȈȌȍȥȆȈȊȋ�� Ȇ�� �

ȅȆȋȋȎȊË������ ������ ������ �����ȇȎȍȎ ��),1/ �'35 �0! ȆȑȏȇȋȅȍȥȅȏȊȋȏȋȆȥȋȍȆȥȅȅȆȆ�� ȍȩ�� Ȇ��

ȅȌȅȎȎȍË 5 �%2!./% ! �!*0%/0ȌȈȈȏ �.+�'0+* �2!ȑȏȇȋȅȌȥȇȅȈȆȏȋȆȥȈȌȏȥȈȋȏȍ�� Ȇ��

ȅȌȅȅȎȋË�%2!.3�(' �!*0�( �,�ȆȆȌȏȋ �(�0! �2! �0! ȇȅȅȑȏȇȋȅȋȥȋȆȏȍȏȋȆȥȈȋȈȥȅȅȋȅ�� ȇ�� �

ȅȆȊȈȈȎË������� ������ �����ȆȅȇȎȌ � �2!ȑȏȇȋȅȈȥȋȈȋȍȏȋȆȥȈȋȏȥȋȇȅȅ�� ȏȩ�� Ȉ��

ȅȆȊȇȊȈË���� ���� � �ȍȍȍȌ �%)+*%0! �2!ȑȏȇȋȅȏȥȋȈȆȊȏȋȆȥȈȌȅȥȅȌȏȌ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȅȋȏȇȅȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȊȅȇȊ Ȇȇ0$ �0ȑȏȇȋȅȆȥȈȋȌȆȏȋȆȥȍȎȊȥȅȌȈȌ�� ȈȌ

ȅȆȊȆȊȆË����� ������ �����ȎȍȈȋ �.�103!%* � ȑȏȇȋȅȎȥȏȊȍȊȏȋȆȥȍȍȌȥȆȈȈȅ�� ȆȊȩ�� Ȇ��

ȅȋȎȅȆȏË�%2!./% ! �(�6� �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȈȌȅȇ �%2!./% ! �(�6� �.Ȑ �1%0! ȆȅȆȑȏȇȋȅȌȏȋȆȥȇȇȎȥȏȋȍȌ�� Ȉ��

�%2!./% !

ȅȋȎȅȆȈË��() �!*0�( �.+1,ȌȎȌȇ ��() �2!ȑȏȇȋȅȌȥȇȎȆȇȏȋȆȥȌȎȈȥȋȊȏȅ�� Ȇ�� ��

ȅȋȍȍȊȌË1.1,� �,.%*#/ ��)%(5 �!*0�(ȎȎȎȅ �%)+*%0! �2!ȑȏȇȋȅȏȥȋȅȇȆȎȅȅȥȎȎȆȥȅȈȏȈ�� Ȇ�� ��

�+((%*# �%((/

Ȉ�ȈȎȅȆË�������� ������ ����ȋȋȅ �!!, ��((!5 �. �0! ȈȊȍȑȏȅȇȍȊȥȍȌȅȈȈȆȅȥȈȍȍȥȏȋȍȋ�� Ȇ��

�+/!)!�

ȅȋȌȋȇȏË�$�*# ��)%(5 �!*0%/0.5ȎȅȈȎ ��.2!5 �2! �0! �ȑȏȆȍȍȅȥȇȊȎȈȌȇȌȥȋȍȆȥȍȅȅȅ�� Ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȋȋȋȍȌË1* �* �$�* �!*0�( �!.2%�! *�ȇȆȆȆ ��* ���.%!( �(2 �0! ȑȏȆȍȍȅȥȈȌȅȅȌȇȌȥȇȎȅȥȊȏȍȌ�� ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȋȋȈȇȋË�(!*.+/! �!*0�(ȎȏȋȆ �(!* +*��5 �0! ȆȑȏȆȍȍȅȥȆȎȏȇȌȇȌȥȇȎȎȥȍȌȌȍ�� Ȇ�� ��

ȅȅȇȊȏȌË������ ��� ���ȇȇȊȅ ��* ���.%!( �(2 ȑȏȆȍȍȅȥȈȌȊȊȌȇȌȥȇȎȎȥȎȈȋȍ�� ȆȆȇ ��

�+3(�* �!%#$0/

ȅȆȇȋȏȊȹË������ ��� ��� ��ȆȎȏȅȌ ��(! �2! �0! �ȑȏȆȍȊȎȥȆȈȎȎȌȇȌȥȏȌȋȥȋȌȆȎ�� ȆȆȇ

ȅȋȎȅȇȅȹ�+ �!*# ��� *�ȆȎȍȈȌ �+(%)� � ȑȏȆȍȊȎȥȇȏȆȌȌȇȌȥȎȈȏȥȎȈȎȏ�� ȆȆȇ

� �( +*0!

ȅȋȌȊȅȊË������ ������ �����ȇȅȅȆ ��*0� �*%0� �2! �0! ȇȅȊȑȏȆȍȈȈȥȈȊȊȆȌȇȌȥȊȊȈȥȈȏȆȋ�� ȆȆȇ �� �

Page 30: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȇȏ

��* �!.*�. %*+

ȅȇȋȎȋȇË �� ������ȌȋȊ� Ȋ0$ �0 �0! �ȑȏȇȊȆȅȥȈȇȆȌȏȅȏȥȈȎȌȥȈȌȋȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȋȊȈȏȏË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȇȅȏȊ � �%#$(�* �2!ȑȏȇȊȅȊȥȊȌȇȌȏȅȏȥȈȎȎȥȇȊȇȅ�� ȊȆ

ȅȋȈȌȍȏË�+*.%/�/ �!*0�( �01 %+ȋȍȅ � +1*0 �!.*+* �2! �0! �ȑȏȇȊȆȅȏȅȏȥȇȆȏȥȋȇȇȏ�� Ȇ��

ȅȆȇȍȊȊË��� ����� ������ �����ȆȅȊȍ ��..%)�* �( �0! �ȑȏȇȊȅȎȥȊȇȅȈȏȅȏȥȍȏȌȥȌȍȅȅ�� Ȍȩ�� Ȉ��

ȅȊȏȆȈȆË����� �� �� �� ���� ������������ȌȌȋ � � �0ȑȏȇȊȅȆȥȆȆȅȏȏȅȏȥȍȅȎȥȎȆȌȎ�� Ȉ�� Ȋ ��

ȅȆȆȍȇȈË���� � �� ������ �����ȇȍȋ � ȏ0$ �0 �0! �ȑȏȇȊȆȅȥȊȊȅȅȏȅȏȥȈȎȆȥȋȋȋȋ�� ȇ� ��

Ȇ�ȍȌȅȆË����� ������ ������ȈȌȇ � ��* !.�%(0 ��5ȑȏȇȊȅȎȥȈȋȏȈȏȅȏȥȈȎȊȥȆȆȆȆ�� Ȉȩ�� Ȇ�� �� ��

ȆȏȈȎȅȆË����� ������ȇȊȇ � �%.,+.0 �. �0! ȆȅȅȑȏȇȊȅȎȥȈȊȅȎȏȅȏȥȎȏȅȥȅȅȋȅ�� Ȇ��

ȅȆȆȆȎȈË��������� �� �� ��������Ȋȅȍ � � �0ȑȏȇȊȅȆȥȇȅȆȇȏȅȏȥȎȎȏȥȈȈȅȅ�� Ȇ�� � ��

ȅȌȈȏȇȍË�(( �)%(! �!*0�( �.+1,ȇȅȆȋ ���0!.)�* �2! �0! �ȑȏȇȊȅȊȥȊȎȆȅȏȅȏȥȍȆȈȥȇȅȍȍ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȊȈȋË��.(+/ � �+..!/ ���ȇȏȅ��.�*#! �$+3 � �0! ȆȅȇȑȏȇȊȅȎȥȈȈȊȋȏȋȆȥȌȍȍȥȇȆȆȋ�� Ȇ��

��* �!.*�. %*+

ȈȏȌȊȅȆË����� �� ������ ������ȆȊȇȎ ���0!.)�* �2! �0! �ȑȏȇȊȅȊȥȋȈȎȇȏȅȏȥȎȎȏȥȆȆȆȆ�� Ȇ��

ȅȈȌȋȎȋ������� ������ �������ȆȆȏȏ � � �0ȑȏȇȊȆȅȥȈȋȅȍȏȅȏȥȈȎȎȥȇȊȆȋ�� ȋȈȩ�� Ȇȅ��

ȅȆȋȈȅȌË�� ������� �� ���ȈȈȅ � � �0 �0! ȈȌȅȑȏȇȊȅȆȥȆȋȇȊȏȅȏȥȊȍȋȥȋȋȌȋ�� Ȇ��

ȅȆȋȈȅȋË�� �� �� ���Ȇȍȏȏ ���0!.)�* �2! �0! �ȑȏȇȊȅȊȥȋȆȅȍȏȅȏȥȎȎȈȥȎȇȎȇ�� Ȇ�� ��

ȅȅȍȈȌȍË��������� ������ �����Ȉȏȏ � �%#$(�* �2! �0! ȆȇȅȑȏȇȊȅȊȥȈȎȆȇȏȅȏȥȎȎȆȥȅȌȊȋ�� Ȇ�� ��

ȅȇȏȇȏȍȹË�� ���� �� �� ��������ȆȋȎȊ� ��/! �%*! �0 �0! ȆȅȈȑȏȇȊȆȆȥȆȍȊȌȏȅȏȥȎȎȋȥȈȆȅȅ�� ȇ�� � �� �� �� ��

ȅȋȍȌȊȏË�.�*#! �$+3 �!*0�( �.+1, Ȗ�.0$+ +*0%�/ȇȏȅ��.�*#! �$+3 � �0! ȆȅȋȑȏȇȊȅȎȥȈȈȊȋȏȅȏȥȋȌȍȥȇȇȇȈ��

��* �(!)!*0!

ȅȅȊȍȏȋË��� ��� ���� ������ �����ȏȊȈ �2!*% � �%�+ �*%0 �ȑȏȇȌȍȈȥȈȏȆȊȏȊȏȥȈȌȌȥȏȋȋȋ�� Ȋȩ�� Ȉ��

ȅȆȇȈȋȊË������ ��������ȊȈȏ � �( ��)%*+ �!�( �0! �ȑȏȇȌȍȇȥȊȍȅȅȏȊȏȥȈȌȌȥȆȆȍȍ�� Ȇ�� ��

ȅȈȍȎȋȆË��� ��� ���� ������ �����ȌȈȎ ��)%*+ �! �+/ �.!/ �0! �ȆȊȅȑȏȇȌȍȈȥȊȎȆȈȏȊȏȥȇȈȊȥȅȋȅȅ�� Ȇ��

ȅȅȏȅȈȋË������ ������ �����ȆȆȋȆ �1!.0� �!( �+( �0! �ȑȏȇȌȍȈȥȌȈȆȆȏȊȏȥȈȌȏȥȎȈȅȅ�� Ȇ��

��* �(!)!*0!

ȅȋȏȍȈȍË�!�/��,! �+/)!0%� �* ),(�*0 �!*0%/0.5Ȍȍȋ ��)%*+ �! �+/ �.!/ �0! ȈȅȊȑȏȇȌȍȈȥȇȎȈȍȏȊȏȥȊȏȌȥȋȅȅȆ�� Ȇ

��* �%!#+

ȅȅȇȎȇȌË����� ����� ���ȆȇȈȈȅ ��.)!( +1*0�%* � �0! �ȊȑȏȇȆȇȎȥȊȌȋȊȎȋȎȥȊȎȋȥȅȋȋȋ�� ȇ��

ȅȋȌȋȈȇ��/0 �%((�#! �!*0�( �.+1,ȆȊȋȋ � �0ȑȏȇȆȅȆȥȍȈȅȏȌȆȏȥȈȇȊȥȊȏȎȆ�� Ȍ

ȅȋȌȋȈȆ�+3*0+3* �� + !.* �!*0%/0.5 �!*0�(�.+1,ȊȈȋ Ȋ0$ �2!ȑȏȇȆȅȆȥȌȇȈȊȌȆȏȥȎȋȅȥȇȋȋȅ�� Ȋ

ȅȋȌȊȊȍË�""%*%05 �!*0�( +" �%((�.!/0ȈȈȈȅ Ȉ. �2! �0! ȊȅȅȑȏȇȆȅȈȥȋȌȈȏȌȆȏȥȇȏȆȥȎȍȋȅ�� Ȇ�� ��

ȅȋȌȇȅȋË���%"%� �%#$(�* / �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȋȏȌȋ �%((�#!��5 �1%0! �ȥȇȅȌȑȏȇȆȈȅȥȇȊȍȋȎȋȎȥȏȅȅȥȈȋȊȆ�� Ȍ��

ȅȋȊȊȎȆË�!*/%*#0+* �!*0�( �.+1,ȊȆȊȇ � �)/ �2! �1%0! ȆȅȊȑȏȇȆȆȌȥȇȋȅȎȌȆȏȥȈȇȌȥȅȆȋȍ�� Ȏ��

ȅȋȊȊȋȎË�� �)%(!/ �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,Ȇȏȍȋ ��.*!0 �2! �0! �ȑȏȇȆȅȏȥȈȋȏȊȎȋȎȥȎȌȌȥȅȎȅȎ�� ȋ��

ȅȇȈȈȅȋË�������� ��������ȊȈȇȅ �!*!/!! �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȆȆȍȥȊȏȅȅȎȋȎȥȇȍȍȥȎȆȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȆȋȏȋȹË��� �� ������ ��������ȆȅȆȍȋ ��*�$+ ��.)!( �. �0! ȆȇȌȑȏȇȆȇȎȎȋȎȥȌȍȋȥȏȅȋȋ�� Ȇ�� �� �� �

ȅȋȆȋȏȈȹ ���� �� �� ������ȋȏȏȋ %//%+* �+.#! � �0! �ȑȏȇȆȇȅȥȊȅȇȎȌȆȏȥȇȎȅȥȌȋȅȅ�� Ȇ

��* �%!#+

ȅȋȅȎȍȇË������� ������ �������ȈȎȅȇ �(�%.!)+*0 !/� �(2 ȑȏȇȆȆȍȥȇȍȆȇȎȋȎȥȇȍȈȥȎȈȏȅ�� Ȉȋ��

ȅȆȇȍȊȇË���������� ������ �����ȆȅȊȅȋ �%!..�/�*0� �(2 ȑȏȇȆȇȊȥȇȌȅȈȎȋȎȥȊȏȇȥȏȈȅȅ�� ȍȩ�� ȇ��

ȅȇȇȆȇȇË���� ����� � �ȏȅȊȅ �.%�./ � �0! ȋȈȋȑȏȇȆȅȎȥȋȎȌȈȌȆȏȥȇȎȋȥȅȏȋȅ�� Ȇ��

ȅȊȏȈȋȍ���� ��� � ��� �������� ��������ȋȌȍȋ ��(�+� �2!ȑȏȇȆȆȆȥȇȍȅȋȎȋȎȥȇȌȎȥȅȆȆȅ�� Ȏ

ȅȇȆȍȅȊË��� ��������� � �ȆȆȆȈȊ ��*�$+ ��.)!( �. �0! ȆȅȈȑȏȇȆȇȎȥȊȌȍȆȎȋȎȥȊȎȋȥȆȅȆȅ�� Ȇ

ȅȊȌȌȎȅ������� ������ �������ȇȏȊȎ �*%2!./%05 �2!ȑȏȇȆȅȊȥȇȏȈȊȌȆȏȥȇȏȊȥȊȌȌȆ�� ȈȌ��

ȅȅȊȍȌȍË������ ������ �������� ������ȆȆȇȈȅ �+..!*0+ ��((!5 � �0! ȆȈȅȑȏȇȆȇȆȥȆȈȈȎȎȋȎȥȊȋȎȥȏȆȇȌ�� Ȉȩ�� Ȇ��

ȅȊȌȊȎȈ������� ������ �������ȊȆȇȈ �*%2!./%05 �2!ȑȏȇȆȅȋȥȆȊȆȎȌȆȏȥȋȇȆȥȅȅȈȈ�� Ȋȅ

ȅȊȋȌȍȇË���������� ������ �����ȈȍȈȍ 1.,$5 ��*5+* � �0! �ȇȑȏȇȆȇȈȥȊȊȋȊȎȋȎȥȌȏȊȥȅȍȏȅ�� ȍ�� ��

ȅȇȅȇȊȏË�������� ������ ������ �����ȆȋȍȈȆ �!.*�. + �!%#$0/ �'35 �0! ȆȅȆȑȏȇȆȇȎȥȈȆȋȌȎȋȎȥȌȍȊȥȌȎȆȈ�� Ȍȩ�� Ȇ��

Ȉ�ȌȏȅȆ ���� ��� ������ȆȈȇȊ ��.*!0 �2!ȑȏȇȆȅȏȥȈȅȆȆȌȆȏȥȇȍȋȥȇȍȋȅ�� Ȇ��

Page 31: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȉȅ

��* �%!#+

ȈȎȋȌȅȆË�������� ������ �����ȆȌȊȌȌ �!.*�. + �!*0!. �. �0! ȆȎȋȑȏȇȆȇȎȥȇȋȇȇȎȋȎȥȌȍȌȥȆȎȊȋ�� Ȇ� �� ��

ȈȍȍȏȅȆË ��� ������ ���ȊȆȌȍ �$%+ �0ȑȏȇȆȅȊȥȆȏȇȌȌȆȏȥȇȎȆȥȌȌȈȋ�� ȇ��

ȅȊȊȈȍȆË ���� ������ �������ȋȌȈȎ %//%+* �!*0!. � �0! ȆȅȍȑȏȇȆȅȎȥȊȈȊȎȌȆȏȥȇȇȅȥȅȆȋȏ�� ȏȩ�� Ȇ��

ȅȆȎȏȋȋË����� ��� ���ȥ�� �� ��������ȆȈȋȇȇ ���.! �,.%*#/ �'35 �0! ȇȅȆȑȏȇȆȇȎȥȊȌȎȍȎȋȎȥȋȆȈȥȆȍȊȍ�� Ȇ

ȅȊȇȎȌȆË� ������ ������ ����Ȋȋȅ � �0 �0! ȇȅȅȑȏȇȆȅȆȥȊȇȆȍȌȆȏȥȇȈȈȥȈȈȈȎ�� Ȇ��

ȇȋȇȏȅȆË������� ����� ���ȋȆȎȏ �(�%.!)+*0 !/� �(2 ȑȏȇȆȆȍȥȆȊȊȌȎȋȎȥȇȍȍȥȈȏȅȅ�� Ȇ

ȆȍȆȈȅȆ����� � ����� ���ȈȌȍȅ �(�%.!)+*0 �. �0! ȆȊȑȏȇȆȆȍȥȋȏȌȆȎȋȎȥȇȍȈȥȅȋȊȅ�� Ȇ��

ȅȊȆȌȍȆË�� � ������ ����ȆȅȍȆȍ ��)%*+ �1%6 �0! ȆȋȅȑȏȇȆȇȌȥȇȈȌȇȎȋȎȥȎȈȆȥȏȇȎȎ�� Ȇ�� ��

ȅ�ȇȅȅȆË������� ������ �����ȏȎȎȎ ��.)!( +1*0�%* � �0! �ȑȏȇȆȇȏȥȇȎȅȍȎȋȎȥȍȎȅȥȎȎȍȅ�� Ȇ�� ��

ȅȊȅȍȊȊË� ����� ������ ����ȋȈȎȇ �(�%.!)+*0 !/� �(2 ȑȏȇȆȆȍȥȇȇȆȈȎȋȎȥȇȍȍȥȌȌȇȅ�� Ȇ�� ��

ȅȊȅȊȇȍË ��� ������ȍȌȇȋ !/� �+((!#! �. �0! ȆȅȅȑȏȇȆȆȆȥȋȈȊȈȎȋȎȥȋȆȊȥȊȇȏȅ�� Ȇ�� ��

��* �%!#+

ȅȌȊȅȈȆË�.%/0%*! �!*0�( �.+1, +" �. �%*� � .% ȈȅȍȎ �*%2!./%05 �2!ȑȏȇȆȅȊȥȈȅȈȊȌȆȏȥȇȏȋȥȎȎȏȆ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȈȏȎȊË��*�$+ �!*0�( ��.!ȏȏȆȇ ��.)!( +1*0�%* � �0! �ȑȏȇȆȇȏȥȇȎȅȎȎȋȎȥȋȈȎȥȏȆȎȇ�� Ȇ��

ȅȌȈȌȇȋË�!.!*%05 �!*0�( �.+1,ȆȇȈȏȌ�+.( �.� ! �. �0! ȇȅȎȑȏȇȆȇȎȥȈȍȎȎȎȋȎȥȌȍȈȥȆȅȅȅ�� Ȇ��

ȅȌȈȋȍȍË�. ��0�(5� ��.)%�$�!(ȏȍȇȎ ��.)!( +1*0�%* � �0! �ȑȏȇȆȇȏȥȇȎȊȏȎȋȎȥȊȎȊȥȇȋȌȅ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȆȍȈȅȌË������ ��������ȊȍȌȋ ��.)!( +1*0�%* � �0! ȇȅȋȑȏȇȆȈȅȥȌȌȋȍȎȋȎȥȈȋȅȥȍȊȅȅ�� Ȇ�� �� �� �� ��

ȅȌȈȋȈȋË�!!/+. �!*0�( �.+1, ��ȆȆȏȌȎ �!.*�. + �(�6� �.ȑȏȇȆȇȎȥȇȋȈȎȎȋȎȥȋȇȆȥȅȅȅȅ�� ȇ�� ��

ȅȌȈȋȅȆË��* �/% .+ �!�(0$ �%*# �$�2!6 �!�(0$�!*0!.ȏȋȅ � �1�(% �2!ȑȏȇȆȆȊȥȌȇȅȆȌȆȏȥȌȌȇȥȊȆȅȅ�� ȇ

ȅȈȏȋȊȇË������ ��������� ���ȈȎȌȍ �(�%.!)+*0 �.ȑȏȇȆȆȍȥȋȎȈȆȎȋȎȥȋȎȆȥȌȋȈȋ�� Ȇ

ȅȆȅȌȎȍË����� ������ ����ȌȋȎȋ �( ��&+* �(2 ȑȏȇȆȆȋȥȇȍȅȌȌȆȏȥȇȌȋȥȅȅȍȇ�� ȇ��

ȅȈȎȈȇȎË������ ����� � ��� ��ȋȊȊȅ +.!$+1/! �. �0! ȆȎȅȅȑȏȇȆȇȆȥȌȍȅȋȎȋȎȥȊȈȈȥȎȍȏȎ�� Ȇ�� ��

ȅȆȅȈȎȋË�������� ������ �������ȊȇȊȇ ��)%*+ �!( �%+ � �0! ȇȊȑȏȇȆȅȎȥȇȌȆȈȌȆȏȥȌȊȅȥȈȊȅȅ�� Ȇ��

��* �%!#+

ȅȌȇȎȍȍË�)%(!�(1/ �!*0%/0.5 ȥ %//%+* ��((!5ȆȈȈȈ ��)%*+ �!( �%+ � �0! ȇȅȇȑȏȇȆȅȎȥȈȋȇȅȌȆȏȥȇȌȅȥȊȏȏȅ�� Ȉ�� ��

ȅȈȍȏȎȅË ��� �� �� ������ȋȊȋȅ �(�%.!)+*0 !/� �(2 �0! �ȑȏȇȆȆȍȥȇȈȌȅȎȋȎȥȋȅȈȥȌȍȎȏ�� Ȇ

ȅȅȅȍȋȇË�!*0�( �.0/ +" �+.+*� + �2!*1!ȇȏȎȍ �+.+*� + �2! �0! �ȑȏȇȆȋȊȥȇȆȎȅȌȆȏȥȊȇȏȥȋȏȋȏ�� Ȇ��

ȅȌȇȍȋȍË����� ������ ��������ȆȆȈȎȋ �+3�5 � �0! ȆȅȈȑȏȇȆȇȎȥȋȌȅȅȎȋȎȥȊȎȌȥȎȌȆȆ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȌȇȊË�!..� !/� + !.* �!*0%/0.5 �!*0�(�.+1,ȈȇȌȎ �.!5(%*# �.ȑȏȇȆȇȈȥȇȇȈȅȎȋȎȥȌȆȍȥȅȌȇȅ�� Ȇ��

ȅȌȇȊȋȌË�.%#$0 �+3ȗ �!*0�(ȥ��.)!( �(�6� �!*0�(ȆȆȍȈȎ ��.)!( +1*0�%* � �0! ȆȍȅȑȏȇȆȇȎȥȊȌȈȋȎȋȎȥȌȍȋȥȆȆȎȅ�� ȍ

ȅȌȇȆȎȆ�%(( �!*0�( �.+1,ȇȎȊȋ �%)%06 �(2 �0! �ȑȏȇȆȅȌȥȇȈȎȍȌȆȏȥȇȇȈȥȎȆȍȏ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȆȎȅË��* �%!#+ � 2�*�! �!*0�( �!*0!./ȆȏȅȆ Ȋ0$ �2! �0! ȈȅȅȑȏȇȆȅȆȥȇȈȎȆȌȆȏȥȇȈȌȥȍȏȋȏ�� Ȉ��

ȅȅȆȎȏȋË����� ������ȏȈȈȅ %.� !/� �(2 �0! �ȑȏȇȆȇȌȥȊȎȇȇȎȋȎȥȌȏȋȥȈȆȍȍ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �

ȅȌȆȍȆȈË��* �%!#+ ��)%(5 ��.!ȍȅȆȆ �%* � �%/0� � ȑȏȇȆȆȆȥȌȈȅȍȎȋȎȥȎȆȅȥȎȍȇȏ�� Ȉ�� �

ȅȈȋȋȍȊË���� � ���ȆȆȌȆȆ ��*�$+ �!.*�. + � �0! ȆȅȈȑȏȇȆȇȍȥȆȊȆȇȎȋȎȥȋȏȇȥȏȋȅȅ�� Ȇ

��* �%!#+

ȅȌȆȆȌȇË�+((!#! �.+2! �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȈȊȅȎ �+((!#! �2!ȑȏȇȆȆȋȥȍȆȈȊȌȆȏȥȈȌȈȥȈȎȎȆ�� Ȇ

ȅȌȅȍȅȎȹË�%.+16 ��(!$% ��� *�ȍȌȏȋ ��. %*�( �0 �0! ȈȅȅȑȏȇȆȇȈȥȈȈȋȍȎȋȎȥȇȍȍȥȏȈȅȅ�� Ȇ��

ȅȈȊȌȎȇË�� ����� ������ ��������ȇȅȇȅ ��)%*+ �!( �%+ � �0! ȆȅȆȑȏȇȆȅȎȥȆȋȊȇȌȆȏȥȋȊȇȥȆȎȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȅȆȇȎË�*%2!./%05 �2!*1! �!*0�( �.+1,ȌȈȇȊ �*%2!./%05 �2!ȑȏȇȆȆȋȥȋȎȆȈȌȆȏȥȋȎȇȥȊȇȇȊ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȅȆȇȌË�+�/0�( �!*0�( �.0/ȆȇȈȅ �+(1)�%� �0 �0! ȎȍȅȑȏȇȆȅȆȥȎȋȈȏȌȆȏȥȎȋȎȥȎȅȎȅ�� Ȇ

ȅȅȈȆȇȆË������� ��������ȊȇȈȅ Ȉȅ0$ �0ȑȏȇȆȅȊȥȆȈȆȇȌȆȏȥȇȎȇȥȆȅȅȍ�� Ȇ�� ��

ȅȈȆȌȈȈȹË��������� ������ ������ȈȋȈȆ �( ��&+* �(2 �0! �ȑȏȇȆȅȊȥȆȋȆȇȌȆȏȥȋȎȊȥȎȏȍȋ�� Ȇ�

ȅȈȆȌȈȆË� �� ��� ����ȇȌȋȅ ��)%*+ �!( �%+ � �0! ȆȅȇȑȏȇȆȅȎȥȆȌȈȅȌȆȏȥȇȏȎȥȅȋȇȆ�� Ȇ�� �� �� �

ȅȆȊȆȈȅË��� ��� ��� �� �� ��������ȏȌȈȌ �%!..� �.�* ! �0 �0! ȆȅȋȑȏȇȆȇȌȥȌȋȅȇȎȋȎȥȋȊȏȥȊȋȆȆ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȎȍȎË�+)� Ȗ �!0.+/ ��� *�ȈȍȈȍ +.�#� �2! �0! �ȈȆȆȑȏȇȆȆȍȥȋȈȌȆȎȋȎȥȊȎȈȥȇȅȏȈ�� Ȇ��

ȅȋȎȊȈȍË�. ��' ��* �%!#+ �!*0�( ��.! Ȗ�.0$+ +*0%�/ȋȌȇȋ �1""%* � �0! ȇȅȅȑȏȇȆȇȈȥȌȈȏȇȎȋȎȥȋȌȏȥȏȌȋȆ�� Ȇȇ�� ��

Page 32: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȈȆ

��* �%!#+

ȅȋȍȍȏȅ��5 ��.' �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȇȏȏȋ �(�%.!)+*0 �. �0! �ȑȏȇȆȆȍȥȌȍȌȌȎȋȎȥȇȅȅȥȅȎȇȍ�� ȍ

ȅȅȍȆȈȈË������������� �����ȆȈȈȋȅ ��)%*+ �!( �1. �0! ȌȑȏȇȆȇȏȥȊȊȍȈȎȋȎȥȊȎȊȥȏȏȍȍ�� Ȇ� � �� ��

ȅȋȍȊȅȌË�40.!)! �)%(! �'!+2!.ȆȊȋȅ �.�6!! � �0! ȇȅȏȑȏȇȆȅȎȥȊȈȊȇȌȆȏȥȋȍȊȥȌȌȍȎ�� Ȇ��

��* �%)�/

ȅȊȋȏȋȍË��� �� ������ ������ȆȆȆȆ � �+2%*� �(2 �0! ȇȊȅȑȏȆȍȍȈȥȈȇȅȋȏȅȏȥȈȅȋȥȇȈȇȊ�� Ȇ��

Ȉ�ȌȌȅȆȹË���� ������ ����������ȌȈȏ � �++0$%(( �(2 �0! �ȑȏȆȍȍȈȥȆȇȋȈȏȅȏȥȋȏȏȥȇȅȇȏ�� Ȇ�� ��

ȅȆȆȍȇȇË��� � �� ������ �����ȏȇȈ� �..+3 �35ȑȏȆȍȍȈȥȇȊȇȅȏȅȏȥȋȏȇȥȋȋȏȏ�� ȍ��

ȅȌȆȍȏȏË�. ��' �(�6� �!*0�( �""%�!ȆȆȇȅ �%� �!. !ȑȏȆȍȍȈȥȊȊȅȆȏȅȏȥȋȏȏȥȇȊȊȊ�� ȆȆ�� � �� �� �� �� �� ��

ȅȈȋȅȍȆË������� � �� ������ȆȅȈȈ� �..+3 �35ȑȏȆȍȍȈȥȇȊȇȇȏȅȏȥȊȊȍȥȍȅȏȇ�� Ȇ��

ȅȇȏȏȋȇȹË����� ������ ����ȆȈȅȆ � �..+3 �35 �0! ȆȇȅȑȏȆȍȍȈȥȇȈȈȅȏȅȏȥȋȏȇȥȎȈȈȎ�� Ȇ�� ��

��* �!.*�* +

ȅȋȋȊȅȇË��365 �� .+/ ���ȍȍȊ � ��(�5 �2! �0! �ȑȏȆȈȊȅȥȇȆȊȈȎȆȎȥȊȅȈȥȌȊȈȌ�� Ȇ�� �� ��

ȅȋȇȎȌȍË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȆȅȆ �.1)�* �0 �0! �ȑȏȆȈȊȅȥȈȇȋȊȎȆȎȥȎȏȎȥȆȊȈȈ�� Ȋȋ��

��* �!.*�* +

ȅȇȅȏȇȌË�������� ������ȈȇȆ � ��(�5 �2! �0! �ȑȏȆȈȊȅȥȇȏȊȋȎȆȎȥȎȈȍȥȏȍȊȊ�� ȇ��

ȅȆȏȇȆȎË�������� ������Ȇȅȅȏ �(!*+�'/ �(2 ȑȏȆȈȊȅȥȆȊȈȌȎȆȎȥȈȌȆȥȈȎȎȏ�� Ȇ� ��

ȅȅȇȈȎȅË����� ���� ������ȋȋȌ � �.�* �(2 ȑȏȆȈȊȅȥȊȅȅȇȎȆȎȥȈȌȋȥȈȅȅȊ�� Ȇ�� ��

��* ���.%!(

ȅȆȈȈȆȈË��� ������ ������ �� �� ���ȌȋȅȈ �+/!)!� �(2 ȑȏȆȍȍȋȥȆȏȈȌȌȇȌȥȇȎȌȥȇȆȋȌ�� Ȇ�� Ȋ Ȇȇ �� �� �

ȅȇȈȏȅȇË��� ������ ������ �����Ȍȏȅȏ �+/!)!� �(2 ȑȏȆȍȍȋȥȆȊȆȇȌȇȌȥȇȎȌȥȎȌȅȅ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȅȆȊȋȍ��Ȑ ���ȆȍȈȏ � ��* ���.%!( �(2 ȑȏȆȍȍȌȥȈȏȇȍȌȇȌȥȇȎȎȥȋȍȍȍ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȅȆȊȋȋË��� �� �� �� ������ȍȅȇ � �!( �. �2! �0! �ȑȏȆȍȍȌȥȇȊȊȅȌȇȌȥȇȎȍȥȏȍȎȆ�� Ȇ�� � ��

ȅ�ȈȋȅȆȹË��� ���� ���ȆȆȅȈ � ��* ���.%!( �(2 �0! �ȑȏȆȍȍȌȥȈȆȋȇȌȇȌȥȇȎȌȥȍȅȅȅ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȌȊȅȍȅË� �.!�) �!*0�( ��* ���.%!(ȇȇȍ� ��((!5 �(2 �0! ȇȈȎ ���ȑȏȆȍȍȌȥȈȍȌȊȌȇȌȥȈȅȅȥȎȎȎȌ�� Ȍ�� �� ��

ȅȈȎȋȅȅË��ȥ��� ���� ���ȈȅȆ � ��((!5 �(2 �0! ȇȇȇȑȏȆȍȍȌȥȈȍȋȏȌȇȌȥȋȍȈȥȋȌȈȍ�� Ȇ�� Ȇȇ

ȅȌȇȍȆȅË�#�,! �!*0�(ȈȆȊ� ��((!5 �(2 ȑȏȆȍȍȌȥȈȍȇȍȌȇȌȥȊȋȎȥȈȊȆȅ�� ȇ�� � �� �

��* ���.%!(

ȅȅȆȎȅȍË��� ������ �� �� ��������ȋȈȆ � ��/ �1*�/ �. �0! �ȑȏȆȍȍȌȥȆȆȌȌȌȇȌȥȇȎȆȥȆȌȇȎ�� ȆȆȇ ��

ȅȋȎȊȊȈË�1* �5 �!*0�(ȆȊȈȊ � ��* ���.%!( �(2 ȑȏȆȍȍȌȥȈȌȋȌȌȇȌȥȋȍȆȥȎȇȆȅ�� Ȇ�� ��

��* ��%*0+

ȅȇȊȎȊȊË��� ����� � ���ȆȌȊȈ � ��* ��%*0+ �2! �0! ȆȅȅȥȆȅȆȑȏȇȋȎȈȥȋȆȎȆȏȋȆȥȌȋȊȥȍȍȊȊ�� ȍȩ�� Ȇ��

ȅȈȋȋȋȍË��� ����� ������ �����ȍȅȆ � �/,(�*� ! �2! �0! ��ȑȏȇȋȎȇȥȊȋȊȅȏȋȆȥȌȋȊȥȈȊȇȊ�� Ȇ� ��

��* 1�* ��,%/0.�*+

ȅȋȋȇȋȇË��.� %/! �!*0�(ȈȆȍȇȌ ��*�$+ �%!&+ � �0! �ȆȅȏȑȏȇȌȍȋȏȊȏȥȊȎȆȥȇȆȇȆ�� Ȇ��

ȅ�ȏȍȅȆË ������� �������� ����������ȈȆȏȋȇ ��)%*+ ��,%/0.�*+ �0! �ȆȊ �* �0!�ȆȌȑȏȇȌȍȋȥȈȇȇȏȏȊȏȥȇȊȅȥȌȎȎȎ�� Ȇ

ȅȌȊȅȊȇË�.0!#� �+00�#! �!*0%/0.5ȇȍȈȎȇ ��((! �..+5+ȑȏȇȌȍȋȥȇȍȊȌȏȊȏȥȇȆȎȥȌȎȎȎ�� Ȇ�� ��

ȅȈȌȋȍȏË��� ��� ������ �����ȈȆȎȏȍ �!( ��%/,+ �0 �0! ȆȅȅȑȏȇȌȍȋȥȈȇȅȍȏȊȏȥȊȎȍȥȅȇȎȊ�� Ȇ� �� ��

ȅȋȍȍȈȍË�!�10%"1( �)%(!6 �!*0%/0.5ȈȆȍȈȊ ��*�$+ �%!&+ � �0! �ȑȏȇȌȍȋȥȇȍȎȇȏȊȏȥȊȏȌȥȇȏȈȅ�� Ȇ�� ��

��* �1%/ ��%/,+

ȅȈȇȅȋȈË������ ���� ���ȍȈȋ ��*' ��.) � �0! ȆȍȅȑȏȈȊȅȆȥȍȅȍȆȎȅȋȥȋȊȏȥȏȅȅȅ�� Ȇ��

��* �1%/ ��%/,+

ȅȅȍȋȍȊË������ ������ ���ȎȌȇ !%*!�'! �2! �0! ȇȅȅȑȏȈȊȅȋȥȈȍȅȊȎȅȋȥȋȊȍȥȍȅȆȅ�� Ȉȩ�� Ȇ� Ȇȇ �� ��

ȅȋȎȌȆȏË�Ȗ� �!*0�( ��.!ȏȍȈ � �++0$%(( �(2 ɂȆȅȆȑȏȈȊȅȋȥȆȈȆȆȎȅȋȥȋȊȊȥȏȊȊȅ�� ȍ��

��* �.�+/

ȅȇȊȇȈȋË����� ����� ������ �����ȆȈȍ � ��/ �+/�/ � �0! ȇȋȅȑȏȇȅȍȎȥȇȊȍȅȍȌȅȥȍȋȇȥȍȅȅȅ�� Ȇ

ȅȇȈȎȆȅË� ��� �� ��� �����ȌȈȅ �+. �$( � �0! �ȑȏȇȅȌȏȥȈȋȊȆȍȌȅȥȊȎȅȥȆȍȋȅ�� Ȇ� ��

ȅȊȊȏȊȊË������� ���� ������ȏȌȅ� ��* �.�+/ �(2 �0! ȆȇȅȑȏȇȅȍȎȥȆȆȇȋȍȌȅȥȍȈȌȥȊȈȅȅ

ȅȊȊȈȏȍË��� ����� ������ �������ȆȊȋ � ��/ �+/�/ � �0! ȆȌȇȑȏȇȅȍȎȥȇȊȆȏȍȌȅȥȍȈȌȥȊȇȊȍ�� ȇȩ�� ȇ��

ȅȆȏȇȈȍË�������� ������ �����ȏȍȏ�++ (�* �'35 �0! ȆȅȅȑȏȇȅȌȏȥȇȇȎȇȍȌȅȥȍȊȋȥȆȆȅȅ�� Ȇ�� �

ȅȊȆȇȅȅË������� ������ ������� ��ȆȌȏ � ��*�$+ ��*0� �! � ȑȏȇȅȍȎȥȇȋȅȆȍȌȅȥȏȆȌȥȏȋȏȋ�� ȈȊȩ�� Ȏ��

ȅȌȇȍȌȍË�1* �)%(! �!*0�(ȆȋȎȇ� ��* �.�+/ �(2 �0! ȇȅȆȑȏȇȅȍȎȥȊȅȎȆȍȌȅȥȍȊȊȥȆȈȅȅ�� ȇ�� Ȇȇ ��

ȅȅȈȋȈȇË���� ����� ���ȆȈȊȊ � %//%+* � �0! �ȑȏȇȅȌȏȥȈȅȈȎȍȌȅȥȍȊȅȥȅȅȍȅ�� Ȇ�� ��

ȅȅȏȈȌȎË��� ����� ������ �����ȍȅȏ �!*0!. �. �0! ȆȅȆȑȏȇȅȌȏȥȇȋȅȇȍȌȅȥȍȊȌȥȇȅȊȋ�� ȋȩ�� Ȉ��

Page 33: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȉȇ

��* �.�+/

ȅȈȈȋȎȋ����� ���ȗ ������ ��� �����ȍȋȇ � ��*�$+ ��*0� �! � �0! ȍȋȇȑȏȇȅȍȎȥȈȏȈȋȍȌȅȥȏȈȌȥȅȅȅȇ�� Ȇȋȩ�� Ȇ

ȅȋȏȆȎȌË����' �$�$.+'$ � � *�ȈȌȋ � ��*�$+ ��*0� �! � �0! ȆȅȋȑȏȇȅȍȎȥȇȈȈȎȍȌȅȥȊȍȆȥȏȋȌȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȋȎȎȎȏË��*�$+ ��(+)�. �!*0�( ��.!ȌȈȍ � ��*�$+ ��*0� �! � ȑȏȇȅȍȎȥȈȏȍȈȍȌȅȥȍȊȊȥȎȆȏȏ�� Ȇ��

��* �! .+

ȅȆȏȏȇȋË��� ����� ������Ȍȏȍ � ��""!5 �0ȑȏȅȍȈȆȥȈȅȇȌȈȆȅȥȋȊȎȥȆȇȍȈ�� Ȇȍ�� �

ȅȊȊȈȊȍË��� ����� ������ ����ȋȇȅ� ȍ0$ �0ȑȏȅȍȈȆȥȈȆȆȌȈȆȅȥȎȈȇȥȋȈȌȆ�� Ȇ��

ȅȈȏȋȊȈË��� ����� �� �� ������ȇȅȊ � ���%"%� �2!ȑȏȅȍȈȆȥȇȅȆȌȈȆȅȥȎȈȇȥȎȎȅȅ�� Ȇ�� ��

��* �/% .+

ȅȌȈȋȇȊË��* �/% .+ �!�(0$ ��* �/% .+ �!�(0$�!*0!.ȊȅȅȊ �!5!. �(2 ȑȏȇȆȍȈȥȇȅȅȍȌȆȏȥȌȌȇȥȊȆȅȅ�� Ȉ�� ��

ȅȅȅȈȍȋË��* �/% .+ �!*0�( ��.!ȇȅȅȊ ��%.5 �.0 � �0! ȆȇȅȑȏȇȆȍȈȥȆȎȎȇȌȆȏȥȊȇȎȥȇȊȈȌ�� Ȇ��

��*0� �*�

ȅȇȌȆȍȈË������ ������ȏȊȅ � �.�* �2!ȑȏȇȍȅȆȥȊȇȅȎȍȆȊȥȋȊȆȥȏȊȏȊ�� Ȇ�� �� �� Ȇȇ ��

ȅȆȈȅȎȍË������� ����� ���ȇȌȈȍ � �.�* �2!ȑȏȇȍȅȋȥȎȍȅȍȍȆȊȥȇȎȎȥȏȏȎȅ�� Ȇ��

��*0� �*�

ȅȆȈȅȎȋ������ ȊȆȅȇ � Ȋ0$ �0 �( ȇȑȏȇȍȅȆȥȊȌȅȇȍȆȊȥȋȋȎȥȆȊȌȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȇȎȍȌȹË������� ������ �����ȈȆ � ���.0$1. �.!/ �0! ȆȅȏȑȏȇȍȅȍȥȋȏȅȍȍȆȊȥȋȊȏȥȆȇȊȎ�� Ȇ��

ȅȇȇȆȊȅË������ ����� ������ȆȍȆȍ �( �1/0%* �2! �*%0 �ȑȏȇȍȅȋȥȍȎȍȏȍȆȊȥȎȈȋȥȏȆȎȎ�� Ȇ��

ȅȊȎȏȇȊ����� ���ȗ ������ ȥ ��������ȥ������ Ȗ �����ȈȈȋȎ � �.%/0+( �0ȑȏȇȍȅȊȥȎȇȅȇȍȆȊȥȈȌȆȥȇȆȊȆ�� Ȇȋ

ȅȇȆȊȅȌË����� ���������ȆȌȅȆ � Ȇȍ0$ �0 �0! �ȑȏȇȍȅȌȥȈȈȊȅȍȆȊȥȋȌȍȥȏȇȋȋ�� Ȇȇ��

ȅȊȌȊȍȆ�� �� �� ��������ȆȆȇȋ � Ȇȍ0$ �0 �0! �ȇȋȍȑȏȇȍȅȆȥȇȇȆȋȍȆȊȥȋȋȎȥȊȎȏȋ�� Ȇ

ȅȆȆȍȈȎË � ������ȇȅȅȆ � Ȇȍ0$ �0ȑȏȇȍȅȌȥȇȈȇȇȍȆȊȥȋȊȍȥȊȊȊȊ�� Ȇ��

ȅȊȇȋȆȎ������� ������ �������ȇȍȅȆ � Ȇ/0 �0ȑȏȇȍȅȈȥȈȊȊȈȍȆȊȥȏȍȈȥȇȅȇȇ�� ȊȆȩ�� Ȍ

ȅȊȇȋȆȌË������� ������ �������ȋȅȅ � �%* �0ȑȏȇȍȅȆȥȊȌȇȅȍȆȊȥȏȍȈȥȏȅȅȌ�� ȊȈȩ�� ȍ��

ȆȌȅȋȅȆ��� ������ȈȌȇȅ � �.%/0+( �0 �0! ȈȅȍȑȏȇȍȅȊȥȍȈȆȌȍȆȊȥȋȊȅȥȇȎȈȌ�� Ȇ�� �

ȅȌȇȏȋȎ�!2� �!*0�(ȆȆȇȌ � �(+3!. �0 �0! �ȑȏȇȍȅȈȥȇȈȎȋȌȋȍȥȇȊȍȥȅȋȍȅ�� Ȇ��

��*0� �*�

ȅȌȇȎȍȏ % �1!�(+ �!*0�( �.+1,ȋȆȌ� Ȇȍ0$ �0 �0! �ȑȏȇȍȅȌȥȈȌȍȍȍȆȊȥȏȍȇȥȇȋȅȌ�� Ȇ��

ȅȌȇȆȆȅË�)%(! �5 �!*0�(ȌȅȆ � Ȇȍ0$ �0ȑȏȇȍȅȌȍȆȊȥȎȋȇȥȈȆȆȍ�� ȇ��

ȅȈȋȎȍȈË������ ������ ������Ȇȏȇȅ � Ȇȍ0$ �0 �0! ȆȅȅȑȏȇȍȅȋȥȎȌȇȌȍȆȊȥȏȋȈȥȌȎȎȆ�� Ȉȩ�� Ȉ�� �� �� � �� Ȇȇ �� �� �� �

ȅȌȆȌȊȊË�!*0%/0.5 �5 �* 5 �.�*ȇȍȈȏ� � %*#!. �2!ȑȏȇȍȅȊȥȈȋȇȈȍȆȊȥȏȋȍȥȅȈȅȎ�� Ȇ�� �

ȅȌȅȎȌȈË�.% �+ ��� �!*0�( �+.,ȈȎȅȆ � ��.�+. �(2 �0! �ȑȏȇȍȅȊȍȆȊȥȊȊȊȥȇȍȊȊ�� Ȇ�� �

ȅȈȅȋȍȎË����� ����� ������ȈȅȆ Ȇȩȇ � �%* �0ȑȏȇȍȅȆȥȊȎȋȇȍȆȊȥȋȊȍȥȌȌȅȅ�� ȇ��

ȅȅȍȈȈȈË����� ����� ���ȇȍȇȈ � �.%/0+( �0 �0! �ȍȑȏȇȍȅȌȥȆȊȆȏȍȆȊȥȋȌȏȥȅȅȇȆ�� Ȇ

ȅȋȎȅȊȆ��%*0 ��1( �!*0�(ȆȊȇȊ � �.+� 3�5ȑȏȇȍȅȌȥȈȏȅȋȍȆȊȥȋȋȅȥȌȅȎȎ�� Ȇ�� ��

��*0� ��.��.�

ȅȊȍȈȏȋ������ �� ���� ��� ����ȋȅȊ� �1!�(+ �0 �0! ȇȅȊȑȏȈȆȅȋȥȌȇȆȆȎȅȋȥȌȎȍȥȇȌȋȌ�� Ȇ

ȅȊȌȏȆȈȹË������ �� �� ������ȈȏȅȌ �0�0! �0ȑȏȈȆȅȋȥȈȆȆȊȎȅȋȥȌȎȍȥȌȍȌȍ�� ȆȊ�� ��

ȅȊȌȌȋȎ������ � ���������ȥ���� ���ȋȈȍȅ �+((%/0!. �2! �0! �ȑȏȈȆȆȆȥȇȈȋȏȎȅȋȥȏȌȍȥȅȈȊȊ�� Ȇ��

��*0� ��.��.�

ȅȊȌȌȋȆȹË ������� ������ �����ȆȆȌȋ �+�/0 �%((�#! � �0! ȑȏȈȆȅȎȥȈȍȌȏȎȅȋȥȋȌȋȥȏȎȈȍ�� Ȇ

ȅȊȌȊȋȅË����� ������� ��� �� ���������ȆȊȆȇ ��* �* .!/ �0 �0! �ȑȏȈȆȅȆȥȊȇȆȏȎȅȋȥȏȌȇȥȍȊȍȆ�� Ȇ��

ȅ�ȌȍȅȆË��� ������ ������ �� ���ȋȆȌȎ �+((%/0!. �2!ȑȏȈȆȆȆȥȇȋȇȌȎȅȋȥȌȎȈȥȋȈȅȅ�� Ȇȩ�� ȇ�� ��

ȅȌȈȈȏȆË�.%�/+* �!*0�( �.+1,ȆȏȆȏ �0�0! �0 �0! ȆȅȇȑȏȈȆȅȆȥȅȊȅȌȎȅȋȥȎȎȊȥȆȎȍȊ�� ȇ��

��*0� �(�.%0�

ȅȇȇȍȊȏË����� ���������ȇȌȊȍȍ �+( !* ��((!5 � ȑȏȆȈȋȅȥȇȏȍȈȌȌȆȥȇȋȈȥȆȅȆȅ�� ȆȈȩ�� ȇ�� ��

ȅȊȌȍȆȎË������� ������ ������� ��ȇȈȆȈȅ �5+*/ �2!ȑȏȆȈȇȆȥȇȌȈȆȌȌȆȥȇȌȅȥȈȇȅȅ�� Ȋȍ��

ȅȊȈȅȌȊË�� ���� ������ȇȍȏȆȌ �!�+ ��*5+* � �0! ȇȅȆȑȏȆȈȋȅȥȈȎȋȈȌȌȆȥȋȆȈȥȅȌȋȋ�� Ȇ� �� ��

ȅȌȅȊȅȌË��5)+* �+01��+ ��� *�ȇȌȈȇȊ �+1-1!0 ��*5+* � ȑȏȆȈȋȅȥȇȈȅȎȌȌȆȥȊȎȆȥȈȅȍȎ�� Ȇ�� ��

ȅȈȊȆȊȆË������ ������� ������ȇȇȍȍȅ �+(! � ��*5+* �+� ȑȏȆȈȋȅȥȇȌȇȏȌȌȆȥȇȋȏȥȋȋȊȅ�� ȇ�� � ��

ȅȅȎȌȅȋË������ ������� ������ �����ȇȌȎȍȍ �%!..� �35ȑȏȆȈȇȆȥȇȇȍȊȌȌȆȥȇȋȆȥȇȅȅȇ�� Ȍ��

ȅȅȎȋȈȌË����� ������ ����ȇȊȅȈȌ �5+*/ �2!ȑȏȆȈȇȆȥȇȊȊȌȌȌȆȥȇȋȋȥȆȅȆȋ�� Ȇ��

Page 34: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȈȈ

��*0� �(�.%0�

ȅȋȍȍȍȎË�0+*!5 �.!!' �!*0�(ȇȈȇȈȎ �5+*/ �2!ȑȏȆȈȇȆȥȇȌȈȈȌȌȆȥȇȋȋȥȈȊȋȏ�� Ȇ�� � �� �� ��

��*0� �! �,#/

ȅȅȇȇȈȏË����� �� ������Ȇȅȅȅȏ �.. �* ��5 � ȑȏȅȌȍȅȥȈȋȅȌȋȌȇȥȊȎȊȥȅȎȅȎ�� Ȇ��

��*0� �.%�

ȅȆȈȆȌȇË������� � ��� ������ �����ȆȌȍȅ � �.+� 3�5ȑȏȈȊȋȊȥȍȌȅȇȎȅȋȥȏȇȎȥȌȍȍȌ�� ȇ� ��

ȅȋȊȅȌȆË�.�/�* +$�*/%*$ ��.)�. ��� *�ȆȊȆȊ � %((!. �0 �0! ȍȑȏȈȊȋȊȥȌȏȆȌȎȅȋȥȏȇȇȥȋȎȎȊ�� Ȇ� ��

ȅȊȌȌȋȈË��� ������ �����ȇȅȋȅ � �.+� 3�5 �0! �ȑȏȈȊȋȊȥȎȎȅȆȎȅȋȥȏȇȋȥȈȍȆȍ�� ȇ�� �� Ȇȇ �� �

ȅȊȌȌȋȇË ������ ���� ���ȇȋȅȌ �.+"!//%+*�( �'35ȑȏȈȊȋȋȥȆȌȅȇȎȅȋȥȏȈȎȥȅȆȅȅ�� Ȇ

ȅȊȌȊȋȊË����� ����� � ���ȊȇȌ ��.�!((1/ �2! �0! ȆȅȆȑȏȈȊȋȊȥȌȏȇȌȎȅȋȥȏȇȋȥȎȍȌȍ�� Ȇ��

ȅȈȏȌȊȍË������� ������ �������ȇȇȅȋ � �.+� 3�5ȑȏȈȊȋȊȥȍȎȆȈȎȅȋȥȈȊȌȥȇȆȈȅ�� ȇȇ��

��*0� +*%��

ȅȊȎȌȈȌË���� �� ������ �����ȆȎȅȍ�%(/$%.! �(2 �0! �ȑȏȅȊȅȈȥȋȌȍȎȈȆȅȥȊȋȈȥȋȊȈȌ�� Ȇ�� Ȇȇ �� ��

ȅȆȇȅȍȇË������� ������ȈȇȅȆ �%(/$%.! �(2 �0! ȆȆȅȑȏȅȊȅȈȥȇȈȈȋȈȆȅȥȎȇȏȥȋȆȎȆ�� ȇ�� �� ��

ȅȆȆȍȅȋË� ����� �� �� ������ �����ȏȅȅ�%(/$%.! �(2 �0! ȊȊȅȑȏȅȊȅȆȥȆȎȍȏȈȆȅȥȋȍȌȥȆȈȊȆ�� Ȇ��

��*0� +*%��

ȅ�ȏȎȅȆ����� ���� ������ȆȇȊȊ ȍ0$ �0 �0! ȆȅȆȑȏȅȊȅȆȥȆȌȊȎȈȆȅȥȈȏȈȥȅȍȊȈ�� Ȇ��

ȅȌȈȇȊȋË�.%#$0(!�" �!*0�(ȆȈȅȊ Ȇȋ0$ �0 �0! ȇȅȏȑȏȅȊȅȊȥȆȎȆȆȈȆȅȥȈȏȋȥȆȎȆȅ�� Ȇ�� ��

��*0!!

ȅȅȌȊȇȆË����� ������ ������ �����ȏȎȌȇ %//%+* �+.#! � �0! �ȑȏȇȅȍȆȥȈȎȍȈȌȆȏȥȋȏȌȥȆȌȅȅ�� ȍȩ�� ȇ��

ȅȋȊȇȈȅË��*0!! �)%(!/ �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȏȈȈȆ %//%+* �+.#! � �0! ȆȅȋȑȏȇȅȍȆȌȆȏȥȊȊȎȥȇȆȋȎ�� Ȍ��

ȅȇȈȋȌȅË������ ���� ������ ������ �����ȇȊȌ �+3* �!*0!. �'35ȑȏȇȅȍȆȥȋȎȅȈȌȆȏȥȈȆȇȥȌȅȅȌ�� Ȋȩ�� Ȉ��

ȇȆȏȋȅȆË������ ���� ���ȏȇȎȅ �/0 �(2 ȑȏȇȅȍȆȥȇȆȋȅȌȆȏȥȊȊȏȥȎȋȈȅ�� Ȇ��

��1#1/

ȅȆȋȅȌȆË������� � �� ������ȇȎȆȅȅ �+1-1!0 ��*5+* � �0! ȇȅȅȑȏȆȈȋȅȥȇȅȅȌȌȌȆȥȇȌȈȥȌȏȇȈ�� Ȇȩ�� Ȇ��

�!�( �!��$

ȅȊȎȆȌȌ���� ��� ������ �����ȆȇȊȆȏ �!�( �!��$ �(2 ȑȏȅȍȊȅȥȇȍȆȅȋȌȇȥȊȈȆȥȅȈȏȈ�� Ȇȅ

ȅȋȎȌȌȋË�$%(%, � �#15!* ��� *�Ȇȏȅȅ ��%*0 �* .!3/ �. �0! �ȑȏȅȍȊȅȥȋȋȋȈȋȌȇȥȊȈȅȥȆȅȋȊ�� Ȇ�� �

�$!.)�* ��'/

ȅȊȍȈȆȆË�� ���� ���� ������ȋȆȋȆ ��6!(0%*! �2!ȑȏȆȊȇȈȥȆȆȆȌȎȆȎȥȍȎȎȥȇȅȇȈ�� ȇ� ��

�$!.)�* ��'/

ȈȏȆȍȅȆȹË��� ������ ���ȊȏȆȅ ��* �15/ �(2 �0! ȇȅȊȑȏȆȊȅȈȥȆȍȌȆȎȆȎȥȏȏȋȥȎȊȎȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȎȏȆȆË���� ������� ���ȊȏȆȅ ��* �15/ �(2 �0! ȇȅȅȑȏȆȊȅȈȥȆȍȇȍȎȆȎȥȍȎȎȥȇȆȇȆ�� Ȇ� �� ��

ȅȌȇȅȍȊË�!*0 �(( �5 �.Ȑ �ȆȋȈȅȆ �!*01.� �(2 �0! �ȋȑȏȆȊȅȈȥȌȌȊȍȎȆȎȥȍȎȎȥȍȍȆȆ�� Ȇ�� ��

ȅȌȅȈȅȎ�� ������ �������ȊȋȇȆ �$!.)�* ��'/ �2! �0! ȇȅȆȑȏȆȊȅȈȥȈȎȅȍȎȆȎȥȌȌȎȥȋȅȅȎ�� Ȇ��

ȅȅȍȌȅȊË������� Ȗ � ���� ��ȆȈȍȈȇ �!*01.� �(2 ȑȏȆȊȇȈȥȈȅȇȊȎȆȎȥȏȅȍȥȏȋȈȈ�� Ȇȩ�� Ȇ��

�%)% ��((!5

ȅȅȌȈȌȇË� ������ ������ �����ȇȊȆȅ �5��)+.! �. �0! �ȑȏȈȅȌȋȥȇȈȋȎȎȅȋȥȋȇȇȥȇȌȅȅ�� Ȏ��

ȅȆȇȌȎȋË���� ������ ������ �����ȆȆȏȍ � �+/ �*#!(!/ �2! �0! �ȑȏȈȅȌȋȥȇȎȌȎȎȅȋȥȋȎȈȥȋȍȅȅ�� ȋȩ�� ȇ��

ȆȍȌȆȅȆË������ ���� �� � ������ȆȌȎȍ �..%*#!. � �0! ȇȅȆȑȏȈȅȌȋȥȌȋȅȏȎȅȋȥȋȇȍȥȈȋȈȊ�� Ȇ� �� ��

ȅȊȅȇȇȊË����� ���ȗ ������ȥ� ������ȇȊȏȅ �5��)+.! �. �0! �ȑȏȈȅȌȋȥȇȈȅȇȎȅȋȥȊȇȌȥȌȆȌȈ�� Ȇȏȩ�� Ȇ

ȅȋȎȏȋȆË�� �� ������ ����Ȋȏȋ � �+/ �*#!(!/ �2!ȑȏȈȅȌȋȥȍȍȅȌȎȅȋȥȋȎȊȥȇȇȇȎ�� Ȇ��

ȅȋȎȎȌȋË�1.� �!*0�(Ȉȅȏȅ �+�$.�* �0 �0! �ȑȏȈȅȌȋȥȇȍȏȋȎȅȋȥȏȋȋȥȅȆȎȆ�� Ȇ�� �

�%)% ��((!5

ȅȋȎȎȊȌË������ ������ȈȌȅȋ �(�)+ �0 �0! ȈȆȅȑȏȈȅȌȈȥȇȆȎȌȎȅȋȥȋȇȌȥȈȈȈȆ�� Ȇ� ��

ȅȇȏȆȎȋË� ������ � ���ȇȌȋȅ ��,+ ��*5+* � �0! ȆȅȍȑȏȈȅȌȈȥȇȈȅȎȎȅȋȥȋȇȇȥȋȋȆȌ�� ȇȩ�� Ȇ��

ȅȋȍȍȈȅË�!/0!.* �!*0�( �!*0!.ȆȈȏȍ � �+/ �*#!(!/ �2! �0! �ȑȏȈȅȌȋȥȇȎȌȌȎȅȋȥȋȍȍȥȏȆȅȅ�� Ȋȅ��

�+(2�*#

ȅȊȏȅȊȋË������ �� �� ������ �����ȌȍȎ �(�)+ �%*0� + � ȑȏȈȊȌȈȥȇȇȅȅȎȅȋȥȌȎȎȥȏȏȏȏ�� Ȇȋ�� ��

�+10$ �( +*0!

ȅȊȈȋȍȈË�������� � ���ȏȈȇȎ ��.2!5 �2! �0! �ȑȏȆȍȈȈȥȊȌȅȇȌȇȌȥȈȋȅȥȅȋȎȎ�� Ȇ�� �� Ȇȇ �� �

�+10$ ��0!

ȅȆȇȍȆȇË�� ���� ������ ���� ��ȊȆȎȌ �3!! 5 �(2 ȑȏȅȇȎȅȥȌȆȋȏȈȇȈȥȋȌȏȥȍȆȈȆ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȆȌȅȆȆË������ ������ ������ȏȏȆȎ �0(�*0%� �2!ȑȏȅȇȎȅȥȌȊȊȏȈȇȈȥȋȌȍȥȆȇȇȍ�� ȏȩ�� Ȇ�� � �� �� Ȇȇ �� ��

ȅȌȆȏȊȏË�+10$ ��0! ��)%(5 �!*0%/0.5ȇȌȈȏ ��*0� �*� �0ȑȏȅȇȎȅȥȇȅȇȋȈȇȈȥȋȎȈȥȆȊȎȆ�� ȇ��

ȅȌȅȌȌȏË�(( �% / �!*0�( ��.!ȈȆȍȈ �3!! 5 �(2 ȑȏȅȇȎȅȥȋȍȈȏȈȇȈȥȋȌȊȥȊȋȋȊ�� Ȇ

ȅȋȏȏȍȌ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȊȊȊȊ �3!! 5 �(2 ȑȏȅȇȎȅȥȌȈȅȊȈȇȈȥȋȌȊȥȇȊȊȊ�� ȋȎ��

Page 35: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȈȊ

�+10$ ��/� !*�

ȅȊȍȍȎȈË������� ������ȆȋȅȌ �1*0%*#0+* �.ȑȏȆȅȈȅȥȊȋȇȅȌȇȌȥȍȏȏȥȇȎȎȎ�� Ȇ�� �

ȅȆȆȅȇȍË������� � �� �� �� ��������ȆȈȆȋ ��%. ��'/ �2! �0! ȆȅȈȑȏȆȅȈȅȥȈȎȌȎȌȇȌȥȍȏȏȥȎȅȌȎ�� Ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȈȆȆȍȎË��� ������ �������Ȏȇȅ %//%+* �0 �0! �ȑȏȆȅȈȅȥȈȈȎȋȌȇȌȥȊȅȋȥȏȅȏȅ�� Ȇ�� ��

ȅȋȍȋȊȇ�!*0%/0/ +" �+10$ ��/� !*� �!*0�( �.+1,ȎȆȈ ��%. ��'/ �2!ȑȏȆȅȈȅȥȇȌȅȋȌȇȌȥȋȏȈȥȅȅȋȈ�� Ȇȅ

�0�*0+*

ȅȆȇȋȏȍË����� ���ȗ ������ ȥ �������ȆȆȅȅȆ �!��$ �(2 ȑȏȅȌȎȅȥȈȇȆȌȍȆȊȥȎȏȆȥȌȌȇȈ�� ȆȊ��

�01 %+ �%05

ȅȅȋȊȎȊË� � ������ ����ȊȈȌȌ �1&1*#� �2!ȑȏȆȌȅȊȥȇȍȋȆȎȆȎȥȏȎȋȥȋȊȌȇ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȌȈȎȈȇË�!*0%/0/ +" �01 %+ �%05 �!*0�( �.+1,Ȇȇȅȋȅ �!*01.� �(2 �0! �ȆȅȆȑȏȆȌȅȊȥȇȌȈȏȎȆȎȥȇȏȌȥȏȆȊȇ�� ȇ��

ȅȆȌȆȈȎË����� ������ ���ȆȆȍȆȆ ++.,�.' �0ȑȏȆȌȅȊȥȇȆȆȇȎȆȎȥȋȅȋȥȆȇȆȆ�� Ȇ� �� ��

�1* �%05

ȅȇȏȏȆȊË��� ��� ��������ȇȎȆȇȋ �.� (!5 � �0! ȇȆȅȑȏȇȋȎȌȥȇȇȊȎȏȋȆȥȌȍȏȥȅȋȇȅ�� Ȇ�� ��

�1* ��((!5

ȅȇȌȍȌȎË����� � �� ������ȎȊȋȊ �1*(�* �(2 ȑȏȆȈȋȇȥȈȊȈȌȎȆȎȥȍȌȍȥȆȎȅȅ�� Ȇ� �� ��

�1* ��((!5

ȅȌȈȈȊȏË�.%#$0 �+3ȗ �!*0�(ȥ�1* ��((!5ȎȈȊȋ ��1.!( ��*5+* �(2 ȑȏȆȈȋȇȥȈȎȅȏȎȆȎȥȈȋȆȥȈȋȎȇ�� ȍ��

�1*(�*

ȆȈȊȆȅȆË������� ������ ����ȍȏȅȇ �++0$%(( �(2 ȑȏȆȅȊȅȥȇȏȈȍȎȆȎȥȈȋȈȥȋȋȇȅ�� Ȇ� �� ��

�5()�.

ȅȇȋȏȆȇË���� �� �� ������ �����ȆȊȆȆȊ �+(' �0ȑȏȆȈȊȇȎȆȎȥȈȌȊȥȏȊȊȊ�� Ȇ��

ȅȋȋȋȈȋË�.%,(! �!*0�(ȆȈȅȌȅ �(!*+�'/ �(2 �0! ȆȅȋȑȏȆȈȊȇȥȈȏȌȈȎȆȎȥȎȏȏȥȆȎȅȅ�� Ȇ�� � ��

ȅȇȇȊȎȎË���� �� �� �� ������ȆȇȌȅȆ ��* �!.*�* + � �0! �ȑȏȆȈȊȇȥȍȍȈȈȎȆȎȥȈȌȊȥȆȏȏȆ�� Ȇ�� �� ��

ȅȈȊȎȇȊË� ����� � �� ������ ����ȆȈȇȅȈ �(� /0+*! �2! �0! �ȑȏȆȈȊȇȥȈȆȆȌȎȆȎȥȎȈȈȥȅȊȊȊ�� ȇ�� ��

ȅȋȏȋȆȆË� ��� ������ �����ȆȇȍȈȍ �(!*+�'/ �(2 �0! ȌȑȏȆȈȊȇȥȊȍȋȍȎȆȎȥȈȌȏȥȋȎȎȆ�� Ȇ� �� ��

��.6�*�

ȅȋȈȍȌȌË��.6�*� �+/)!0%� �!*0%/0.5ȆȏȊȋȎ �!*01.� �(2 �0! ȆȅȑȏȆȈȋȌȥȈȅȈȍȎȆȎȥȈȅȊȥȎȅȇȆ�� Ȇ� ��

ȅȋȅȍȍȎË������ ��� ��� ��������ȆȏȇȈȆ �%�0+.5 �(2 �0! ȊȋȆȑȏȆȈȈȋȥȌȈȌȅȎȆȎȥȈȊȋȥȈȈȋȋ�� Ȇ��

ȈȋȌȊȅȆË���� ����� ���ȆȎȍȊȅ �!*01.� �(2 �0! ȆȅȋȑȏȆȈȋȌȥȌȈȅȇȎȆȎȥȈȊȊȥȈȈȋȍ�� Ȇ

ȅȊȆȇȎȈË������� ������ ��������ȆȎȌȌȈ �!*01.� �(2 �0! ȇȅȅȑȏȆȈȋȌȥȊȆȏȍȎȆȎȥȎȎȆȥȏȅȅȅ�� Ȇ�� ��

��.6�*�

ȅȆȆȈȏȎË������ ��� ������ ������ ���ȆȏȌȈȊ �!*01.� �(2 �0! ȆȅȅȑȏȆȈȋȌȥȇȏȌȌȎȆȎȥȏȏȏȥȊȊȊȋ�� Ȇ��

ȅȆȊȈȇȏË�������� ��� �� � �Ȇȏȋȇȋ �!*01.� �(2 ȑȏȆȈȋȌȥȇȏȅȌȎȆȎȥȍȅȎȥȍȆȅȆ�� ȇ��

�!)!�1(�

ȅȋȍȅȊȈË�+*0.!.�/ �!*0�( �+.,+.�0%+*ȈȇȆȊȅ �!)!�1(� �'35 �0! ȇȅȈȑȏȇȋȏȇȥȈȎȏȌȏȋȆȥȈȅȇȥȊȎȎȎ�� Ȇ��

ȅȋȌȌȎȍË�)%(!/ +" �!)!�1(� �!*0�( �.+1,ȇȍȈȌȋ !""!./+* �2! �0! � ȑȏȇȋȏȅȥȋȌȅȍȏȋȆȥȍȆȏȥȆȆȏȏ�� Ȇ��

ȅȇȋȌȎȋË�������� ������ȊȆȍȎȋ �%�+(! �* �0! �ȈȑȏȇȋȏȆȥȈȎȍȊȏȋȆȥȌȏȏȥȈȇȋȅ�� Ȇ��

ȅȅȌȊȇȇË����� ������ �����ȈȆȍȋȊ �!)!�1(� �'35ȑȏȇȋȏȇȥȌȎȆȊȏȋȆȥȌȏȊȥȋȇȋȋ�� ȆȆ��

ȅȋȋȊȍȆË�+.! �!*0�( �.+1, ��ȈȆȇȅȋ ��1�� � �0! ȇȅȋȑȏȇȋȏȇȥȌȇȇȅȏȋȆȥȋȅȌȥȌȎȍȇ�� ȇ�

ȅȇȊȋȏȇË���������� ������ȈȈȈȇȆ �!)!�1(� �'35 �0! ȆȅȊȑȏȇȋȏȇȥȊȎȊȍȏȋȆȥȈȅȇȥȍȋȅȎ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �� ��

ȅȇȈȇȋȏ����� ���ȗ ������ȈȏȎȅȊ�%*�$!/0!. � �0! �ȑȏȇȋȏȆȥȎȈȇȅȏȋȆȥȌȏȋȥȍȆȅȅ�� Ȇȇȩ�� Ȉ

Ȉ�ȍȆȅȆË�� ����� ������ �������ȇȏȋȌȅ ��*�$+ ��(%"+.*%� � �0! ȆȅȅȑȏȇȋȏȆȥȋȇȏȊȏȋȆȥȌȏȏȥȇȆȊȊ�� ȍȩ�� ȇ��

ȅȅȊȇȇȈË��� ���� �� �� ������ȊȆȇȍȎ �.#�.%0� � �0! ȆȅȆȑȏȇȋȏȆȥȋȋȍȏȏȋȆȥȌȏȋȥȇȇȏȅ�� Ȇȩ�� Ȇ��

�!)!�1(�

ȅȌȊȆȇȅË�)!.�( �!*0%/0.5ȊȇȇȆȅ �5* %! �* �0! �ȑȏȇȋȏȆȥȈȌȅȊȏȋȆȥȌȏȋȥȋȌȍȎ�� ȇ�� ��

ȅȆȍȌȅȌË ������ ������ �����ȈȆȎȊȈ ��*�$+ ��(%"+.*%� � �0! ȈȅȅȑȏȇȋȏȇȏȋȆȥȌȍȌȥȇȌȆȈ�� ȍȩ�� Ȇ��

ȅȅȈȎȎȍË� ������ȥ�� �����Ȉȇȏȅȏ �!)!�1(� �'35 �0! ȆȅȇȑȏȇȋȏȇȥȌȏȅȍȏȋȆȥȏȍȇȥȎȅȎȅ�� Ȋȩ�� Ȇ��

ȅȌȈȆȊȊË�*0$!) �!*0�(ȇȏȅȊȏ �2!.(�* �. �0! �ȑȏȇȋȏȆȥȈȌȈȍȏȋȆȥȋȅȌȥȊȏȅȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȌȈȅȎȊË�*0$!) �!*0�(ȈȇȅȌȋ �!)!�1(� �'35 �0! �ȑȏȇȋȏȇȥȌȎȅȌȏȋȆȥȈȅȇȥȏȈȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȍȏȅË�!)!�1(� + !.* �!*0%/0.5Ȋȅȍȅȋ�%*�$!/0!. � �0! �ȆȅȈȑȏȇȋȏȆȏȋȆȥȇȋȇȥȌȅȅȆ�� ȇ��

ȅȈȍȆȆȏË��� ����� ������ ����ȇȌȋȋȅ �*!6 � �0! �ȑȏȇȋȏȆȥȊȌȇȋȏȋȆȥȇȏȌȥȈȅȆȆ�� Ȇ�� �

ȅȈȌȊȅȎË������� ������ ������ȇȎȈȆȊ �( �+3* �.+*0 �0ȑȏȇȋȏȅȥȆȎȆȊȏȋȆȥȌȍȌȥȎȏȇȅ�� Ȇ��

ȅȌȅȋȇȇË�. ��' �!)!�1(� �!*0�( �.+1,ȊȆȋȏȈ�%*�$!/0!. � �0! ȇȆȆȑȏȇȋȏȅȥȊȎȋȍȏȋȆȥȇȏȌȥȈȈȌȌ�� ȆȆ�� ��

ȅȆȊȈȋȌË����� ���ȗ ������ȈȅȋȍȆ �!)!�1(� �'35 �0! �ȑȏȇȋȏȇȥȊȎȇȆȏȋȆȥȌȏȈȥȇȅȍȏ�� ȆȈȩ�� ȋ��

ȅȋȏȅȆȏË�. �%�*� � ��( !6ȈȆȋȆȋ ��*�$+ �1!�(+ � �0! ȇȅȊȑȏȇȋȏȇȥȊȎȈȍȏȋȆȥȈȅȇȥȈȈȇȇ�� Ȇ

Page 36: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȉȋ

�!)!�1(�

ȅȋȍȍȇȍ�!/0!.* �!*0�( �!*0!.ȊȆȆȆȋ �%*�$!/0!. � �0! ȆȅȇȑȏȇȋȏȆȥȌȅȅȆȏȋȆȥȈȈȆȥȍȅȇȅ�� ȋȋ��

�!),(! �%05

ȅȇȇȈȋȋË������� ������ ����ȆȅȊȋȋ �+3!. �61/� � ȑȏȆȍȎȅȥȈȊȍȅȌȇȌȥȊȊȊȥȈȍȊȊ�� Ȇ� �� �� ��

�$+1/�* ��'/

ȅȅȌȈȌȈË�������� ���� ������ �����ȆȍȌȅ � �2!*% � �! �+/ �.�+(!/ �0! �ȑȏȆȈȌȇȥȆȈȏȇȎȅȋȥȊȏȈȥȋȇȅȅ�� Ȏȩ�� Ȇ��

ȅȆȈȅȌȊË����� ������ ���ȆȊȋȏ � �$+1/�* ��'/ �(2 �0! �ȑȏȆȈȌȇȥȇȎȅȌȎȅȋȥȊȏȊȥȆȎȈȆ�� Ȇ� �� �� ��

ȅȌȈȈȏȇËȆȅȅȅ �)%(!/Ȇȅȅȅ �!3�1.5 � �0! ȆȈȎȑȏȆȈȇȅȥȌȊȈȎȎȅȋȥȊȋȊȥȆȅȅȅ�� Ȇ�� �� �� ��

ȅȆȋȋȌȇË��� ������ ���ȈȌȆ � �$+1/�* ��'/ �(2 ȑȏȆȈȌȅȥȋȎȅȋȎȅȋȥȊȏȍȥȏȊȅȎ�� Ȇ��

ȅȋȏȏȇȋË�!/0$!0%� �!*0�( �.+1,ȆȌȋȋ � �$+1/�* ��'/ �(2 �0! ȇȅȊȑȏȆȈȌȇȥȇȎȈȎȎȅȋȥȊȊȏȥȇȋȋȇ�� Ȇ�� ��

ȅȆȈȍȏȌË���� ���� ������ �����ȋȏȈ � ++.,�.' � �0! �ȑȏȆȈȌȅȥȈȍȈȇȎȅȋȥȊȏȊȥȋȇȋȋ�� ȋȩ�� ȇ��

�+(1�� ��'!

Ȉ�ȈȅȅȆË��� �������� ���ȆȅȏȆȌ �%2!./% ! �.ȑȏȆȌȅȇȥȇȇȆȅȎȆȎȥȍȌȇȥȏȏȌȌ�� Ȇ��

ȅ�ȊȊȅȆË������� ������ ���ȆȅȍȊȋ �%2!./% ! �. �0! �ȑȏȆȌȅȇȥȇȈȍȆȎȆȎȥȏȎȅȥȇȎȎȍ�� Ȇ�� �� ��

�+(1�� ��'!

ȅȈȍȅȏȌË������ ������ ����ȆȅȍȋȆ �%2!./% ! �.ȑȏȆȌȅȇȥȇȈȇȊȎȆȎȥȍȌȅȥȏȏȆȇ�� Ȇ��

�+..�*�!

ȅȋȌȍȇȎË�!*01.5 �!*0�(Ȇȇȍȅ ��.0+.% �2!ȑȏȅȋȅȆȥȇȍȆȍȈȆȅȥȈȇȅȥȆȊȍȆ�� Ȇ� ��

ȅȆȇȌȌȅË���� ��� ������ �����ȆȍȈȆȆ �1'+* �2!ȑȏȅȋȅȊȥȇȈȆȌȈȆȅȥȈȇȊȥȈȈȈȈ�� Ȇ�� ��

ȅȇȆȌȍȏË�������� ����� ������� � �ȇȇȍȋȏ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȋȅȋȥȈȌȆȈȈȆȅȥȈȍȈȥȏȋȇȇ�� Ȇ�� ��

ȅȊȌȇȎȋË��� � ��� �������� ��������������ȇȍȊȅ ���%"%� �+�/0 �35ȑȏȅȋȅȋȥȍȅȅȇȈȆȅȥȋȈȊȥȈȅȅȇ�� Ȋ��

ȈȋȌȅȅȆË���� ����� ������ȆȍȈȅ �!,1(2! � �(2 �0! ȆȑȏȅȋȅȆȥȌȏȅȆȈȆȅȥȈȇȋȥȎȎȎȎ�� Ȇȩ�� Ȇ��

ȇ�ȊȇȅȆË������ �� �� ������ȆȇȈȋ �!,1(2! � �(2 ȑȏȅȋȅȇȥȇȌȇȌȈȆȅȥȋȈȅȥȏȌȋȌ�� Ȇ� �� �� �

ȅ�ȎȍȅȆË�������� ������ ����ȇȈȈȇȌ ��30$+.*! �(2 �0! Ȇȏȅ �( # ȆȅȑȏȅȋȅȋȥȈȍȋȈȈȆȅȥȈȍȎȥȎȇȅȏ�� Ȇ�� ��

ȅ�ȌȆȅȆË��� ������ȈȍȆȅ ���%"%� �+�/0 �35 �0! ȆȅȆȑȏȅȋȅȋȥȋȏȆȊȈȆȅȥȋȈȊȥȇȌȈȈ�� Ȇ��

ȅȌȈȊȋȆ�+.0$ �+%*0 �!*0�(ȊȈȋȅ �! +* + �!��$ �(2 ȑȏȅȋȅȊȥȆȅȈȆȈȆȅȥȈȍȅȥȇȏȌȌ�� Ȇ

ȅȈȎȈȇȇ�ȥ����� ������ �����ȇȊȇȅȋ ��30$+.*! �(2 �0! �ȑȏȅȋȅȋȥȌȋȍȌȈȆȅȥȈȍȋȥȋȆȅȆ�� Ȇ� �� ��

�+..�*�!

ȅȌȈȅȆȅË��! �!*0�( �.+1,ȇȈȅȅȅ �.!*/$�3 �(2 �0! ȇȅȍȑȏȅȋȅȋȥȈȅȋȇȈȆȅȥȏȇȌȥȇȇȈȊ�� ȇ��

ȅȆȌȋȊȆȹ� ���� ���ȆȅȅȆ � ��./+* �0 �0! �ȑȏȅȋȅȇȥȇȅȋȆȊȇȊȥȋȋȎȥȈȍȍȇ�� Ȇ��

ȅȌȇȋȊȆ�(( �% / �!*0�( ��.!ȏȇȈ� ��./+* �0ȑȏȅȋȅȇȥȇȅȅȈȈȆȅȥȋȈȈȥȆȈȅȅ�� Ȇȅ�� � �� �� ��

ȅȈȊȍȌȎË� �������� � �� ������ ������ȆȊȈȆ � �*+4 �0 �0! ȎȅȅȑȏȅȋȅȆȥȆȈȋȎȈȆȅȥȈȇȅȥȆȆȎȅ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȎȇȌȹË � ������ȆȎȋȅȌ ��30$+.*! �(2 ȑȏȅȋȅȊȥȊȋȆȋȈȆȅȥȊȎȈȥȍȍȍȏ�� Ȇ��

ȅȋȎȍȋȌË�(( ��.! �!*0�(ȆȏȅȆȏ ��30$+.*! �(2 �0! Ȇȅȅ�ȑȏȅȋȅȈȥȆȋȈȈȈȆȅȥȈȍȆȥȅȆȆȈ�� Ȇ�� ��

ȅȋȎȈȈȅË�!*.5 � �!! ���ȇȈȅȅȅ �.!*/$�3 �(2 �0! ȆȅȇȑȏȅȋȅȋȥȈȅȋȏȈȆȅȥȋȈȊȥȇȊȌȏ�� ȆȆȇ ��

ȅȋȍȊȆȊ������� �� ����� ��� �����������ȋȅȇȈ ���%"%� �+�/0 �35ȑȏȅȋȅȋȥȋȊȊȆȈȆȅȥȍȋȇȥȊȏȏȎ�� ȋ

�1(�.!

ȅȈȌȈȆȅË������� ������ �������ȆȆȆȆ � �1(�.! �2!ȑȏȈȇȍȊȥȊȋȌȆȋȋȏȥȌȎȎȥȈȈȆȈ�� ȈȆȩ�� ȏ��

�1/0%*

ȅȋȋȆȊȈȹË�+ ��( �)%(!/ �!*0%/0.5ȆȇȍȏȆ �!3,+.0 �2! �0! ȇȅȅȑȏȇȍȎȅȥȎȅȇȈȍȆȊȥȍȈȅȥȍȍȍȍ�� Ȇ�� �� � �� Ȇȇ �� ��

ȅȋȋȅȍȇ�1/0%* �)%(! ��.!ȆȈȊȇȇ �!3,+.0 �2! �0! �ȑȏȇȍȎȅȥȈȍȊȌȍȆȊȥȌȌȋȥȅȅȅȋ�� ȇ

�1/0%*

ȅȋȊȍȎȌ�. ��6 �!*0�(ȆȈȈȍȇ �!3,+.0 �2! �0! �ȑȏȇȍȎȅȥȈȊȇȌȍȆȊȥȌȌȋȥȅȎȏȎ�� Ȇ

ȅȋȊȇȌȆË������ ����� �� �� �� ����� ���ȆȍȊȎȇ .2%*! �(2 �0! �ȑȏȇȍȎȅȥȈȅȈȇȍȆȊȥȊȎȅȥȅȍȏȅ�� Ȇ�� ��

Ȇ�ȌȇȅȆË����� ������ �����ȆȈȍȇȆ �!3,+.0 �2! �0! ȆȑȏȇȍȎȅȥȊȌȅȆȍȆȊȥȈȌȎȥȆȊȅȅ�� Ȉȩ�� Ȉ��

ȅȅȊȈȎȋË��������� ������ ����ȍȊȅ �( ��)%*+ �!�( �0! ȇȅȅȑȏȇȍȎȅȥȊȈȌȏȍȆȊȥȎȈȎȥȈȇȈȅ�� ȇ� ��

ȅȆȆȌȋȆË����� ������ ����Ȇȇȋȍȋ �!3,+.0 �2! �0! �ȑȏȇȍȎȅȥȇȊȋȇȍȆȊȥȍȈȆȥȌȆȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȆȆȋȈȅË� � ���� ���ȆȍȌȅȆ Ȇȍ0$ �0 �0! ȆȅȅȑȏȇȍȎȅȥȆȏȊȌȍȆȊȥȋȊȊȥȍȋȆȆ�� Ȇ��

ȅȈȍȎȊȇË ����� ��� ���ȆȈȍȍȆ �!3,+.0 �2! �0! ȆȆȑȏȇȍȎȅȥȊȌȏȇȍȆȊȥȎȈȎȥȍȍȍȍ�� Ȇ��

ȅȆȋȎȈȎË��� � ������ȆȈȆȈȇ �!3,+.0 �2! �0! ȇȇȅȑȏȇȍȎȅȥȈȊȇȏȍȆȊȥȋȅȋȥȇȅȆȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȇȅȊË�!(�+)! �!*0%/0.5ȆȅȏȌ .2%*! �(2 ȑȏȇȍȎȅȥȈȋȇȍȍȆȊȥȎȈȎȥȇȎȍȋ�� ȇ�� �

ȅȌȇȅȌȎË��"% �!*0�( �.+1,ȆȊȋȏȆ �!3,+.0 �2! �0! ȆȅȎȑȏȇȍȎȅȥȌȅȇȌȏȊȏȥȍȍȆȥȍȇȈȊ�� Ȇ�� ��

ȅȆȊȏȈȏË� ��� ��� ���ȆȎȆȅȇ .2%*! �(2 �0! ȇȅȆȑȏȇȍȎȅȥȈȊȇȊȍȆȊȥȍȈȅȥȏȌȋȌ�� Ȇ�� �� �� �� ��

Page 37: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȈȌ

�1/0%*

ȅȅȇȎȇȍË� � �� �� ������ �����ȆȎȆȅȇ .2%*! �(2 �0! ȇȅȋȑȏȇȍȎȅȥȈȊȇȊȍȆȊȥȍȈȆȥȋȌȋȌ�� Ȇ� �� �� � �� ��

�,(�*

ȅȇȋȆȍȏË������� ����������� ����������������ȋȈȌ � �++0$%(( �(2 ȑȏȆȍȎȌȏȅȏȥȇȏȆȥȎȌȇȋ�� Ȇ� �� �� ��

ȆȏȏȆȅȆË������ �� �� ��������ȊȊȅ � +1*0�%* �2! �0! ȆȅȆȑȏȆȍȎȌȥȋȆȎȈȏȅȏȥȌȇȆȥȌȅȅȇ�� ȇ��

ȅȊȇȈȋȎË�������� ������� ���ȌȆȋ � �!*/+* �2! �0! �ȑȏȆȍȎȌȥȋȅȍȌȏȅȏȥȏȊȏȥȊȅȍȅ�� Ȇ��

ȅȊȅȇȇȋË����� ���ȗ ������ ȥ������ȇȎȅ � +1*0�%* �2!ȑȏȆȍȎȌȥȍȅȇȏȏȅȏȥȇȎȋȥȈȆȌȅ�� Ȇȅȩ�� Ȇ��

ȅȋȏȏȊȋË�%((�#! �!*0�( �* �.0$+ +*0%�/Ȇȇȇȍ� �++0$%(( �(2 ȑȏȆȍȎȌȥȈȌȎȆȏȅȏȥȌȅȎȥȅȍȅȅ�� Ȇ��

ȅȆȈȍȏȍ���������� ������ �����ȆȎȍȋ � ��),1/ �2! �0! �ȑȏȆȍȎȊȥȎȇȆȆȏȅȏȥȏȎȋȥȇȈȅȇ�� ȍȩ�� ȇ

ȅȅȅȇȈȇË��� ����� ���ȆȇȍȈ� ȍ0$ �0ȑȏȆȍȎȌȥȍȅȌȏȏȅȏȥȏȇȅȥȏȋȊȈ�� ȆȆȇ ��

��(!*�%�

ȅȊȇȌȏȈË ��� ������ȇȋȎȌȊ �+1.*�)!*0 � �0! �ȑȏȆȈȋȋȥȇȈȌȏȌȌȆȥȇȏȆȥȌȋȅȅ��

ȆȈȆȆȅȆË��� ������ ����ȇȈȎȈȎ ��(!*�%� �(2 �0! ȆȋȅȑȏȆȈȋȋȥȋȈȈȇȌȌȆȥȇȋȈȥȊȅȅȅ�� ȆȊ�� ��

ȅȆȌȊȆȎË������� ������ �����ȇȎȆȈȊ �!3$�(( ��*�$ � ȑȏȆȈȋȋȥȅȏȏȅȌȌȆȥȌȅȍȥȅȇȅȇ�� Ȉȩ�� Ȇ��

��(!*�%�

ȅȌȇȆȊȆË� �!*0�(ȇȈȋȅȆ �%*!)� �. �0! ȆȆȇȑȏȆȈȋȋȥȋȊȇȏȌȌȆȥȇȏȅȥȈȈȋȋ�� Ȇ�� ��

ȅȆȋȌȌȌ������ ������ �����ȇȎȇȈȍ �!3$�(( ��*�$ � ȑȏȆȈȋȋȥȅȏȎȌȌȌȆȥȇȋȍȥȊȇȊȇ�� ȏȩ�� Ȇ� ��

ȅȅȍȌȌȈË������� ������ �����ȇȊȇȆȎ ��(!*�%� �(2 ȑȏȆȈȋȋȥȋȈȏȆȌȌȆȥȇȎȎȥȅȇȎȎ�� Ȍȩ�� Ȇ��

ȅȈȅȍȇȋË������ ���������� ���ȇȊȆȋȋ �#%� +1*0�%* �'35ȑȏȆȈȋȋȥȈȏȅȊȌȌȆȥȇȇȇȥȍȍȇȊ�� Ȇ� �� �� ��

��((!5 �%((�#!

ȈȅȋȈȅȆË������ �������� ������ȊȍȆȍ ��1.!( ��*5+* �(2 �0! ȇȅȅȑȏȆȌȅȍȥȈȏȏȅȎȆȎȥȋȅȎȥȇȇȋȅ�� Ȇ�� ��

ȅȈȋȅȋȎË������ ���� ������ ����ȋȇȆȌ ��1.!( ��*5+* �(2 ȑȏȆȌȅȍȥȇȍȆȅȎȆȎȥȍȌȏȥȆȈȊȍ�� Ȇ��

ȅȆȈȋȎȊË����� ������� ���ȆȇȎȊȅ �%2!./% ! �. �0! ȊȅȌȑȏȆȌȅȍȥȈȈȋȆȎȆȎȥȍȌȈȥȏȍȅȆ�� Ȇ

��* �15/

ȅȅȇȎȅȆË�� �� ������ �����ȆȊȊȅȆ ��)(%* �0 �0! �ȑȏȆȊȅȆȥȆȊȆȅȎȆȎȥȍȎȇȥȌȏȆȏ�� Ȇȩ�� Ȇ�� � �� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȇȋȆȆȏË ������ ���������� ���ȆȊȆȅȅ �%�0+.5 �(2 ȑȏȆȊȅȆȥȆȏȋȎȎȆȎȥȏȅȎȥȏȆȏȏ�� Ȇ��

ȅȇȈȎȌȌË��� ������ �����ȍȈȈȋ ��* �15/ �(2 �0! ȆȅȆȑȏȆȊȅȋȥȆȏȋȆȎȆȎȥȍȎȅȥȍȋȋȋ�� Ȇ� ��

ȅȋȊȆȌȆË�""+. ��(! �!*0�(ȌȇȋȆ ��* �15/ �(2 ȑȏȆȊȅȆȥȇȍȆȆȎȆȎȥȍȎȇȥȋȅȇȅ�� Ȇ��

��* �15/

ȅȇȇȍȊȆË ������ ��� ��� �� �� �����������ȆȊȊȈȋ ��)(%* �0 �0! ȆȅȊȑȏȆȊȅȆȥȌȇȅȋȎȆȎȥȍȎȆȥȅȅȅȊ�� Ȇ�� �� ��

ȅȇȆȍȎȇË������ ������ �������ȆȊȊȈȊ ��)(%* �0 �0! ȇȑȏȆȊȅȆȥȆȊȌȆȎȆȎȥȍȎȆȥȋȆȎȅ�� Ȇ��

ȅȆȎȎȍȏË������� ����� ���ȆȊȊȈȋ �$!.)�*��5 �0! ȆȅȍȑȏȆȊȅȋȥȌȇȇȍȎȆȎȥȍȎȋȥȍȊȏȎ�� Ȇ�� ��

ȅȌȈȎȊȌË��)%(5 ��.! �!*0�(ȆȊȋȆȋ Ȇȩȇ �%�0+.5 �(2 ȑȏȆȊȆȆȥȆȌȆȏȎȆȎȥȎȅȏȥȇȅȅȆ�� Ȇ��

ȅȅȊȅȅȅ� ������ȥ������ȆȋȌȊȈ �$!.)�*��5 �0! ȈȅȅȑȏȆȊȅȌȥȊȆȍȍȎȆȎȥȍȎȌȥȇȇȅȏ

ȅȈȏȅȇȇË�� ������ ������ȌȌȊȎ ��* �15/ �(2 ȑȏȆȊȅȋȥȊȌȆȍȎȆȎȥȍȎȆȥȇȋȅȅ�� Ȇ�� �� ��

ȅȈȋȊȎȅË �� ������� ���ȆȈȇȋȆ �%�0+.5 �(2 ȑȏȆȊȅȆȥȇȅȇȋȎȆȎȥȈȅȎȥȌȆȆȈ�� Ȇ�� �� ��

ȅȋȏȋȅȋË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȊȌȅȅ �$!.)�*��5 �0! Ȇȅȅ�ȑȏȆȊȅȋȥȋȎȌȍȎȆȎȥȍȋȌȥȌȏȋȅ�� ȇȈ

ȅȈȅȋȎȇË������ ���� ��������ȌȈȈȅ ��* �15/ �(2 �ȑȏȆȊȅȆȥȇȌȆȅȎȆȎȥȍȎȋȥȏȏȊȊ�� Ȇ��

ȅȆȈȎȍȋË���� ����� ������ ����� �� �������ȆȈȍȆȌ �$!.)�*��5ȑȏȆȊȅȋȥȇȌȇȌȎȆȎȥȏȎȎȥȇȅȇȅ�� Ȇȅȩ�� Ȇ��

�!*01.�

ȅȊȋȆȆȋË����� ������ �����ȊȍȊȊ �!(!,$+*! � �0! ȊȑȏȈȅȅȈȥȋȇȋȎȎȅȋȥȌȋȈȥȅȌȇȅ�� ȇ��

�!*01.�

ȅȊȈȋȏȏ������� ������ �������ȇȍȋȅ � �%* �0ȑȏȈȅȅȈȥȇȎȍȋȎȅȋȥȌȊȈȥȈȋȋȌ�� ȇȍȩ�� Ȋ��

ȇ�ȋȇȅȆË� ������ �����Ȍȋȋȋ �!(!,$+*! � �0! ȎȑȏȈȅȅȈȥȊȊȌȅȎȅȋȥȌȊȇȥȇȍȏȅ�� Ȇ��

ȇȇȇȏȅȆË��� ��������� ���� ���ȇȆȅȅ �++ 5!�. �2! �0! ȆȆȑȏȈȅȅȈȥȍȍȊȏȎȅȋȥȏȎȋȥȆȆȋȏ�� Ȇ�� ��

ȅȅȊȆȅȏË������� ������ ����ȆȅȎȎȈ �!(!#.�,$ � ȑȏȈȅȅȊȥȆȇȍȇȎȅȋȥȌȊȍȥȆȈȇȇ�� Ȇȩ�� Ȇ

ȅȆȌȊȊȊË �� ������ ������ �����ȊȈȌȅ � �%* �0 �0! �ȑȏȈȅȅȈȥȎȇȍȏȎȅȋȥȌȊȊȥȌȆȆȅ�� Ȉ��

ȅȌȆȏȍȏË� �(!'6� !$ ��� *�ȋȍȇȇ �!(!,$+*! � �0! ȊȑȏȈȅȅȈȥȋȈȆȏȎȅȋȥȎȅȊȥȋȈȎȈ�� Ȇ��

ȅȋȍȍȆȅË�!*01.� �!*0�( �.+1,ȆȅȅȆ ��.0.% #! �. �0! ȇȆȅȑȏȈȅȅȈȥȅȍȆȌȎȅȋȥȌȊȊȥȏȋȅȆ�� Ȇ�� �� ��

�%�0+.2%((!

ȅȇȌȅȎȎË����� ������ ������ �����ȆȊȌȎȏ ��((!5 �!*0!. �. �0! ȆȅȆȑȏȇȈȏȋȥȊȇȍȍȍȌȅȥȇȊȋȥȅȆȋȆ�� Ȇ��

ȅȇȆȅȋȇË������ ��� ������ �����ȆȋȌȌȍ �+5 �+#!./ �. �0! ȆȅȆȑȏȇȈȏȊȥȇȆȋȏȍȌȅȥȎȊȈȥȋȎȇȊ�� Ȍȩ�� ȇ��

ȈȏȅȏȅȆË������ ������ ������ �����ȆȈȍȏȇ �!�. ��((!5 � �0! ȆȑȏȇȈȏȇȥȎȍȆȈȍȌȅȥȇȊȋȥȇȅȆȅ�� ȍȩ�� ȇ��

ȅȆȏȏȅȅË������ ������ �����ȆȇȌȊȅ �!/,!.%� � �0! �ȑȏȇȈȏȋȥȍȍȋȈȍȌȅȥȇȊȆȥȈȈȈȌ�� Ȏ�� � �� � �� �� �� �� ��

Page 38: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȉȍ

�%�0+.2%((!

ȈȅȌȊȅȆË� ����� ���ȆȊȊȏȋ �!2!*0$ �0 �0! �ȑȏȇȈȏȋȥȊȇȈȈȍȌȅȥȇȊȋȥȍȎȅȅ�� Ȇȩ�� Ȇ�� ��

ȅȈȇȋȅȇȹË������� ������ȆȇȌȅȇ �)�.#+/� � �0! �ȑȏȇȈȏȇȥȍȌȊȅȍȌȅȥȏȋȆȥȏȏȏȍ�� ȇ�� �� ��

ȅȇȏȎȏȍ�� ������ ������ȆȋȈȌȌ �(!2!*0$ �0 �0! �ȑȏȇȈȏȋȥȈȍȇȌȍȌȅȥȇȊȈȥȈȋȏȋ�� Ȇ�� ��

�%/�(%�

ȅȋȋȋȎȅË�%/�(%� + !.* �!*0%/0.5 �!*0�( �.+1,ȈȇȅȌ � �%*1�� �(2 �0! �ȑȏȈȇȏȆȥȎȍȈȅȋȋȏȥȈȈȊȥȇȅȆȈ�� Ȍ��

ȅȋȊȈȌȎ���'3++ �.!!' �!*0�( �.+1,ȊȆȇȏ � ++*!5 �(2 �0! �ȑȏȈȇȍȍȥȏȆȊȍȋȋȏȥȍȈȇȥȆȏȋȈ�� Ȍ

ȅȈȌȈȈȆË������� ������ �������ȎȇȎ � ++*!5 �(2 ȑȏȈȇȍȍȥȇȇȆȇȋȋȏȥȌȈȌȥȌȅȅȅ�� ȈȌȩ�� Ȍ��

ȅȈȌȈȇȏË������� ������ �������ȆȇȈȅ � ++*!5 �(2 ȑȏȈȇȍȍȥȊȊȈȌȋȋȏȥȌȇȊȥȅȋȅȈ�� ȈȈȩ�� Ȇȅ��

�%/0�

ȅȋȅȍȍȌË����� ������ ������ ����Ȇȅȅȅ � �%/0� ��5ȑȏȇȅȎȊȥȊȌȅȇȍȌȅȥȏȊȅȥȊȇȌȌ�� ȇ� �� �� Ȇȇ �� �� ��

ȅȊȋȍȈȈË���� ������ ����ȆȈȎ �%2%� �!*0!. �. �0! ȆȆȋȑȏȇȅȎȊȥȌȅȊȇȍȌȅȥȌȈȅȥȋȅȅȅ�� Ȇ�� ��

ȅȌȇȆȇȍË�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȊȋȅ �Ȑ ��*0� �! �2! �1%0! �Ȗ�ȑȏȇȅȎȈȍȌȅȥȇȊȅȥȍȊȏȈ�� ȏ� ��

ȅȋȏȌȆȋ�%/0� �!*0�( �.+1,ȊȈȋ � !(.+/! �. �0! ȆȅȋȑȏȇȅȎȆȥȌȌȌȆȍȌȅȥȍȋȎȥȍȋȎȅ�� Ȋ

�%/0�

ȅȋȏȈȊȋË�!*0(! �!*0�( �%/0�ȆȌȎȅ � !(.+/! �. �0! ȆȅȎȑȏȇȅȎȆȥȋȊȍȇȍȌȅȥȋȏȏȥȋȎȅȋ�� Ȉ��

��(*10

ȈȌȊȊȅȆË��� �������� ���ȆȈȅȏ � �.�* �2!ȑȏȆȍȎȏȥȆȈȆȍȏȅȏȥȋȏȊȥȍȎȏȏ�� Ȇ�� Ȇȇ

ȅȈȏȊȊȍË����� �������� ��� ��ȇȅȆȏȏ ��((!5 �(2 �0! �ȑȏȆȍȎȏȥȇȌȍȆȏȅȏȥȊȌȎȥȅȅȏȆ�� Ȇ��

ȅȅȅȌȋȇË������ ���� �� �� ��������ȆȎȍȋȎ �)�. � ȑȏȆȍȎȏȥȊȆȌȏȌȇȌȥȏȆȇȥȋȋȏȏ�� Ȇ�� �� ��

ȅȆȊȅȊȋË������ ������ �����ȈȌȎ � �!)+* �2! �0! �ȑȏȆȍȎȏȥȇȈȊȋȌȇȌȥȎȋȆȥȅȅȇȅ�� Ȇ�� ��

��(*10 ��.'

ȅȇȍȆȌȋË��� ��� ������ �����ȍȍȅȅ � �(�)! � �0 �0! �ȑȏȅȇȋȋȥȈȍȊȋȈȇȈȥȋȎȋȥȏȇȅȅ�� Ȇ��

�!((/

ȅȈȏȋȊȋȹË��������� ��� ���ȍȊȏȅȅ �%#$3�5 ȆȆȆ �0! ȆȆȅȑȏȇȇȆȅȍȌȅȥȎȈȌȥȅȅȋȇ�� Ȇ��

�!/0 �+2%*�

ȅȋȌȌȇȌË�. �1%/ �2%!. �%#%(�.+(+ȇȌȌ � �(!* +.� �2! �0! �ȑȏȆȍȏȅȥȈȅȊȇȌȇȌȥȌȋȈȥȏȇȍȌ��

ȅȋȌȋȋȍ�!/0 �+2%*� �!*0�( �.+1,ȇȍȅȅ ��+.')�* �2! �0! �ȑȏȆȍȏȆȥȆȌȇȎȌȇȌȥȌȈȊȥȈȈȏȈ�� Ȋ

ȅȋȋȈȋȊË�1�%* �%�$+(/ ��� *�ȆȅȈȆ � �)�. � ȑȏȆȍȏȇȥȆȈȊȅȌȇȌȥȈȈȅȥȌȌȋȋ�� Ȉ�� �� �� ��

�!/0 �+2%*�

ȈȎȈȇȅȆȹË������� ����� � �� ������ȆȆȇȏ � �(!* +.� �2!ȑȏȆȍȏȅȥȊȏȋȋȌȇȌȥȏȆȏȥȍȍȅȍ�� ȇ�� �� ��

ȅȆȆȎȈȋË� ������� ������ �������ȊȆȋ � �(!* +.� �2! �0! �ȑȏȆȍȏȅȥȈȅȊȎȌȇȌȥȏȆȎȥȎȈȈȎ�� Ȇ�� ��

ȈȋȋȅȅȆË�������� �������� ������������ȆȅȆȊ � �(!* +.� �2!ȑȏȆȍȏȅȥȊȏȇȅȌȇȌȥȏȆȎȥȇȎȎȌ�� Ȇ�� ��

ȈȇȏȌȅȆË������ ������ �����ȏȆȅ � �1*/!0 �2! �0! ȈȑȏȆȍȏȅȥȈȊȅȏȌȇȌȥȈȈȍȥȌȆȌȌ�� Ȉ�� � � �� ��

ȅȅȇȊȅȆË����� ��� ���ȆȊȎ � �.�* �2!ȑȏȆȍȏȆȥȆȍȇȎȌȇȌȥȎȋȎȥȈȈȅȋ�� Ȇ

ȇȇȆȅȅȆË���� ���� ���ȇȊȆȈ � �61/� �2!ȑȏȆȍȏȇȥȆȋȈȌȌȇȌȥȏȆȈȥȆȊȇȆ�� Ȇ�� ��

ȆȌȅȇȅȆË���� ����� �� �� ��������Ȋȋȅ � �(!* +.� �2! �0! ȆȅȌȑȏȆȍȏȅȥȈȅȌȎȌȇȌȥȎȋȌȥȈȈȆȍ�� Ȇ�� �� �

ȅȅȊȅȍȊË��� ����� ��� � �ȆȋȆȏ � �)�. � ȑȏȆȍȏȇȥȆȌȆȏȌȇȌȥȏȌȊȥȌȍȏȏ�� ȇ�� ��

ȅȌȈȇȊȈ�!/0!.* �!*0�( �!.2%�!/ *�ȆȇȅȎ� �.�*�%/-1%0+ �2!ȑȏȆȍȏȅȌȇȌȥȏȆȍȥȅȏȅȅ�� ȆȈ

ȅȈȎȇȊȇË������ ������ ������������ȆȅȊȇ��!/0 �+2%*� �'35ȑȏȆȍȏȅȥȇȎȆȅȌȇȌȥȏȌȅȥȇȍȌȌ�� Ȇ�� ��

ȅȅȈȋȆȅË������� ������ȆȋȆ � �61/� �2!ȑȏȆȍȏȆȥȆȈȊȇȌȇȌȥȈȈȆȥȅȅȍȌ�� ȋȆȇ �� ��

�!/0 �+2%*�

ȅȌȅȇȈȋË���� ����� ������ ��� ��������ȈȌȅ � �(!* +.� �2! �0! ȆȑȏȆȍȏȅȥȋȏȈȏȌȇȌȥȌȍȆȥȋȎȅȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȎȍȊȅË�)!.%��* �!*0�( �.+1, +" �!/0 �+2%*�ȊȈȌ � �1*/!0 �2!ȑȏȆȍȏȅȥȆȌȋȇȌȇȌȥȈȈȍȥȍȇȍȆ�� Ȉ�� ��

ȅȆȈȋȏȌË����� ���������Ȇȅȅȅ�!/0 �+2%*� �'35 �0! �ȑȏȆȍȏȅȌȇȌȥȈȈȎȥȊȎȊȎ�� Ȇȅȩ�� Ȇ

ȅȋȍȇȆȋË�)%(! �!*0!. +" �!/0 �+2%*�Ȏȇȅ� !.�! �2!ȑȏȆȍȏȅȥȊȏȅȆȌȇȌȥȏȆȎȥȈȈȎȎ�� Ȇ��

�!/0 �%((/

ȅȆȈȇȌȌË������� ������ ���ȇȈȆȅȆ �$!.)�* �( �0! ȊȆȍȑȏȆȈȅȍȥȇȅȆȍȎȆȎȥȈȊȎȥȏȋȏȋ�� Ȇ

ȅȇȆȊȍȏȹË������ ����� �� �� ������ȇȈȍȇȍ �+/�+! �(2 ȑȏȆȈȅȊȥȈȅȊȆȎȆȎȥȎȎȎȥȎȎȇȊ�� Ȇ��

ȅȇȆȈȏȇË��������� ������ �����ȌȍȈȏ ȈȩȊ ��((�.++' �2!ȑȏȆȈȅȍȥȈȋȇȇȎȆȎȥȋȏȇȥȌȅȌȅ�� Ȇ�� ��

ȅȆȋȍȈȊË����� ������ ������ �����ȌȊȊȌ �(�00 �2!ȑȏȆȈȅȍȥȈȇȆȌȎȆȎȥȍȆȌȥȍȅȅȆ�� ȏȩ�� Ȇ��

ȅȌȅȍȈȇË�%.2� � +/$% ��� *�ȍȈȅȆ ! %��( �!*0!. �. �0! ȈȅȋȑȏȆȈȅȍȎȆȎȥȎȎȍȥȍȆȍȇ�� Ȇ� � ��

�!/0 �+((53++

ȅȋȅȅȍȏË������ � �� ������ ����ȎȌȅȌ� �1*/!0 �(2 ɂ �ȑȏȅȅȌȏȥȇȈȅȇȈȆȅȥȊȇȊȥȈȌȏȅ�� ȇ�� � �� �� Ȇȇ �� �� ��

ȈȍȋȇȅȆË��������� � �� ������ ������Ȏȇȅȋ ��*0� +*%�� �(2 �0! ȆȇȑȏȅȅȊȌȥȋȏȌȈȈȇȈȥȌȋȊȥȆȆȅȅ�� Ȇ� �� �� �� ��

Page 39: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

ȈȎ

�!/0 �+((53++

ȅȆȆȎȊȆË� � ����� ��� � �ȏȇȅȆ � �1*/!0 �(2 �0! ȏȆȋȑȏȅȅȌȏȥȈȍȆȅȈȆȅȥȇȍȈȥȈȌȋȅ�� Ȇ

ȅȆȌȋȅȇË������ ��������� ��� ��ȆȆȈȌ � ��%."�4 �2!ȑȏȅȅȊȌȥȋȈȅȍȈȇȈȥȌȋȅȥȌȏȈȌ�� Ȇ�� ��

ȅȈȌȆȏȋË����� ���ȎȍȌȈ ��*0� +*%�� �(2 ȑȏȅȅȌȏȥȊȋȈȎȈȆȅȥȇȎȏȥȎȇȇȇ�� Ȇ��

�!/0 �+/ �*#!(!/

ȅȆȌȋȍȅ����� ������ ���ȆȇȈȊȅ ��*0� +*%�� �(2 �0! ȇȊȆȑȏȅȅȇȋȥȅȊȅȋȈȆȅȥȎȇȅȥȍȅȆȅ�� Ȇ��

�!/0(�'! �%((�#!

ȅȊȌȇȍȇË������ ������ ������ �����ȋȍȎȊ �%* !.+ ��*5+* � �0! �ȑȏȆȈȌȇȥȊȅȎȎȎȆȎȥȍȅȌȥȅȆȈȆ�� Ȍ�� ��

ȅȆȆȍȊȅË���� ������� ���ȈȇȆȊȊ �#+1.� � �0! ȇȆȈȑȏȆȈȌȆȥȊȅȋȊȎȆȎȥȏȏȆȥȊȌȌȊ�� Ȇ� �� ��

ȅȌȆȍȎȅȹË�!2%* �* �!*0%/0.5ȆȍȌ �1�1.* �0 �0! ȈȑȏȆȈȌȇȥȈȌȍȏȎȅȋȥȈȍȅȥȌȈȏȅ�� Ȇ��

ȅȌȅȅȇȎ�!*0�( �!((*!// +" �!/0(�'! �%((�#!ȊȌȎȋ ��'!2%!3 ��*5+* � ȑȏȆȈȌȆȥȊȅȇȎȎȆȎȥȎȍȏȥȍȊȎȅ�� Ȇ� ��

ȅȋȍȆȍȆË�������� ������ ������ȈȌȌȋ � �$+1/�* ��'/ �(2 ȑȏȆȈȌȇȥȈȌȅȌȎȅȋȥȊȏȌȥȈȈȊȍ�� Ȇ�� ��

�!/0)%*/0!.

ȅȋȊȌȏȊȹË�! �$� �Ȑ � �ȏȏȅȅ ��� !* �2! �0! ȆȅȆȑȏȇȌȎȈȥȌȏȍȎȍȆȊȥȋȈȆȥȋȍȍȅ�� ȇ�� �� �

ȅȊȌȏȅȋȹË�� �� � �����ȍȇȍȆ �!/0)%*/0!. �(2 ȑȏȇȌȎȈȥȊȇȈȋȍȆȊȥȎȏȊȥȈȈȅȌ�� Ȇ�� �� �� �

�!/0)%*/0!.

ȅȅȊȊȏȆË������� ������ȆȋȊȋȎ �!��$ �(2 ȑȏȇȌȎȈȥȌȇȆȅȍȆȊȥȎȏȎȥȈȇȇȅ�� ȍȩ�� ȇ�� �

ȅȊȇȋȆȋË������� ������ �������ȎȅȅȆ�!/0)%*/0!. �(2 ȑȏȇȌȎȈȥȈȈȅȇȍȆȊȥȎȎȏȥȊȆȈȆ�� Ȉȏȩ�� ȆȆ�� �

ȆȆȋȊȅȆȹË����� ���� ������ � � ��ȆȋȈȋȋ �.++'$1./0 �0 �0! ȆȅȆȑȏȇȌȎȈȥȍȅȍȆȍȆȊȥȋȈȆȥȇȋȏȅ�� Ȉ�� �� �

ȅȊȅȋȆȎË������ ��� ������ ����ȆȋȈȆȅ �+( !*3!/0 �0ȑȏȇȌȎȈȥȌȆȋȅȍȆȊȥȎȏȈȥȇȊȆȆ�� Ȇȩ�� Ȇ�� �

ȅȌȈȎȅȇË��2�*# �!*0�( �!*0!.ȏȊȈȋ � %*#!. �2!ȑȏȇȌȎȈȥȍȊȇȋȍȆȊȥȍȍȋȥȆȎȆȎ�� Ȇ�� �

ȅȈȊȌȌȎË���� ����� ��� ��ȆȊȆȇȅ �!��$ �(2 �0! ȆȆȇȑȏȇȌȎȈȥȊȊȋȊȍȆȊȥȎȏȊȥȅȋȍȊ�� Ȇ��

ȅȋȎȍȌȊË��2%(%+* �!*0�(ȆȌȊȈȅ �!��$ �(2 ȑȏȇȌȎȈȥȍȎȋȏȍȆȊȥȎȊȎȥȎȆȅȅ�� Ȇ�� �� ��

�$%00%!.

ȅȋȌȋȇȆË�%((�#! �!*0�( �!*0!.ȌȍȊȇ �.!!*(!�" �2! �0! ȈȅȅȑȏȅȌȅȆȥȋȆȋȊȋȌȇȥȏȊȋȥȆȌȎȊ�� ȇ�� �� Ȇȇ ��

ȅȊȌȍȆȇË������� ������ ������� ��ȆȊȎȎȅ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȅȋȥȆȍȇȍȋȌȇȥȌȏȎȥȌȋȋȋ�� Ȍȅ�� ��

ȈȏȌȍȅȆË������� ���� �� �� ��������ȆȊȋȊȊ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȅȋȥȇȆȇȏȋȌȇȥȌȏȎȥȏȎȋȋ�� Ȇ� ��

ȅȊȊȏȆȈË������ ������ȆȌȊȅȌ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȅȈȥȈȅȊȈȋȌȇȥȌȏȊȥȅȈȏȌ�� Ȇ�� ��

�$%00%!.

ȇȎȈȋȅȆË������ ������ ������ȆȊȋȌȊ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȅȋȥȇȆȇȏȋȌȇȥȌȏȈȥȎȇȅȇ�� Ȇ�� ȆȈ �� �� �� �� ��

ȅȌȇȅȅȈË�$%00%!. ��)%(5 �!*0�( ��.!ȆȅȊȇȅ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȅȌȥȆȈȈȌȋȌȇȥȊȌȈȥȈȈȈȇ�� Ȇ��

ȅȌȅȇȍȋË�%#.�* �$�$)�*5�* ��� ��ȆȇȌȊȅ�$%00%!. �(2 ȑȏȅȌȅȇȥȇȏȇȌȋȌȇȥȌȏȎȥȆȈȆȊ�� Ȇ� �� ��

ȅȋȏȊȇȎË��)�* � �(�0 ��� *�ȆȈȊȈȆ �!(!#.�,$ � ȑȏȅȌȅȋȥȈȊȈȋȋȌȇȥȏȊȌȥȇȎȈȎ�� ȋ�� � �� ��

ȅȅȅȅȇȌË�������� ������� ���ȆȆȋȍȊ �� (!5 �0ȑȏȅȌȅȌȥȆȏȋȋȋȌȇȥȌȏȏȥȈȎȈȎ�� Ȇ��

�%( +)�.

ȅȆȆȇȏȆË���� ����� ������ ����� Ȗ �����ȈȌȅȌȎ �% !* �,.%*#/ � �0! �ȑȏȇȋȏȋȥȍȌȎȆȏȋȆȥȌȍȎȥȅȍȏȅ�� ȍȩ�� ȇ�� ��

ȅȆȅȍȇȈË���� ������� Ȗ �������������ȇȈȏȅȋ �(%*0+* �!%0$ � �0! ȆȅȎȑȏȇȋȏȋȥȍȎȏȎȏȋȆȥȈȅȊȥȏȍȅȅ�� Ȏȩ�� Ȇ��

�%()%*#0+*

ȅȆȇȍȊȅË�� ����� ������ȆȌȆȅ � �2�(+* �(2 ȑȏȅȍȊȊȥȆȊȈȆȈȆȅȥȎȈȋȥȈȆȈȆ�� Ȇȋ��

ȅȆȍȋȇȍË������ �����ȊȊȋ � �*�$!%) �0 �0! ȑȏȅȍȊȊȥȊȌȅȅȈȆȅȥȎȈȋȥȈȋȈȋ�� Ȇ�� ��

�%*�$!/0!.

Ȇ�ȋȆȅȆË��������� ������ ������ȈȈȅȊȅ �%),/+* � ȑȏȇȋȏȌȏȋȆȥȏȇȌȥȇȊȎȏ�� Ȇ�� ��

�%**!0'�

ȅȅȇȎȋȈË���� ������� ��� ��ȍȌȆȌ�%**!0'� �2! �0! ȆȑȏȆȈȅȌȥȇȌȎȌȎȆȎȥȍȍȇȥȌȇȇȇ�� Ȇ� ��

�++ (�* �%((/

ȅȊȅȌȎȆË������ �� �� ������ �����ȇȈȆȆȆ �!*01.� �(2 �0! ȇȅȊȑȏȆȈȌȊȥȆȆȌȅȎȆȎȥȇȇȋȥȆȌȈȅ�� Ȇ��

ȅȈȅȋȋȈË������ ������ �����ȋȈȆȇ �+)!.�%+ �* �0! �ȑȏȆȈȌȊȥȇȅȇȌȎȆȎȥȎȎȊȥȊȈȈȎ��

ȅȆȈȌȎȏË������ ����� Ȗ ���������ȇȆȋȅȅ �!*01.� �(2 �0! ȇȅȅȑȏȆȈȌȊȥȆȏȈȏȎȆȎȥȏȏȏȥȌȆȌȋ�� Ȉ� �� �� �� �� �

�+.�� �%* �

ȅȋȅȌȆȋȹË �� ������ ��ȆȌȏȌȈ ),!.%�( �35ȑȏȇȎȎȌȍȆȊȥȋȍȍȥȅȏȎȅ�� Ȇ

ȅȇȇȅȇȅË����� ���� ������ ����ȆȏȎȈȆ �+.�� �%* � �(2 �0! �ȑȏȇȎȎȌȥȇȎȋȆȍȆȊȥȊȅȌȥȅȋȋȌ�� ȇ

ȅȆȆȋȈȏË����� ���� ������ �����ȆȎȊȈȇ �+.�� �%* � �(2 �0! �ȑȏȇȎȎȌȥȊȅȅȎȍȆȊȥȏȍȅȥȇȎȅȆ�� Ȍȩ�� ȇ

ȅȆȍȋȇȇË������ �� ��� � �ȆȎȋȅȏ �+.�� �%* � �(2 ȑȏȇȎȎȌȥȊȆȈȋȍȆȊȥȍȍȏȥȆȈȆȈ�� Ȇ

ȅȈȎȆȅȊË����� ���� � ��� ������������� ������ �����ȆȌȌȏȆ �+.�� �%* � �(2 ȑȏȇȎȎȌȥȇȅȊȌȍȆȊȥȎȋȊȥȏȏȇȅ�� ȇȩ�� Ȇ��

ȅȌȇȅȈȈË+/!,$ ��&��% ��� *�ȆȍȋȊȅ �+.�� �%* � �(2 ȑȏȇȎȎȌȥȈȎȇȋȍȆȊȥȏȎȌȥȏȇȏȈ�� Ȇ��

ȅȋȍȆȏȊË�(!//! �)%(! �!*0%/0.5 +" �+.�� �%* �ȊȎȊȌ ��((!5 �%!3 �2! �0! �ȑȏȇȎȎȌȥȈȌȅȅȍȆȊȥȋȍȏȥȎȎȎȎ�� Ȇ

Page 40: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

Ȉȏ

�1��%,�

ȅȅȅȏȇȋË ����� ������ �������ȈȊȎȎȅ �1��%,� �(2 ȑȏȇȈȏȏȥȊȇȈȋȏȅȏȥȍȏȍȥȆȆȈȌ�� Ȇȇ��

Page 41: DR DCU SOCA 10.2019 LTR - wgaplans.org · By signing I understand that DeltaCare® USA is a DHMO and I and my family members are only covered when we see our Primary Care Dentist

&DQ�\RX�UHDG�WKLV�GRFXPHQW"�,I�QRW��ZH�FDQ�KDYH�VRPHERG\�KHOS�\RX�UHDG�LW��<RX�PD\�DOVR�EH�DEOH�WR�JHW�WKLV�GRFXPHQW�ZULWWHQ�LQ�\RXU�ODQJXDJH��)RU�IUHH�KHOS��SOHDVH�FDOO� ��77<�������

�3XHGH�OHHU�HVWH�GRFXPHQWR"�6L�QR��SRGHPRV�HQFRQWUDU�D�DOJXLHQ�TXH�OR�D\XGH�D�OHHUOR��7DPEL«Q�SXHGH�REWHQHU�HVWH�GRFXPHQWR�HVFULWR�HQ�VX�LGLRPD��3DUD�REWHQHU�D\XGD�JUDWXLWD��OODPH�DO� ��VHUYLFLR�GH�UHWUDQVPLVLµQ�77<�GHEHQ�OODPDU�DO��������6SDQLVK�

ぐ傥冒埴教嬨㛔㔯ẞ╶烎⤪㝄ᶵ傥炻ㆹᾹ⎗婳Ṣ⸓≑ぐ教嬨ˤぐ怬⎗ẍ婳Ṣẍぐ䘬婆妨㑘⮓㛔㔯ẞˤ⤪暨屣⸓≑炻婳农暣���77<������ˤ�&KLQHVH��

1DEDEDVD�PR�ED�DQJ�GRNXPHQWRQJ�LWR"�.XQJ�KLQGL��PD\�WDR�NDPLQJ�PDNDNDWXORQJ�VD�L\RQJ�EDVDKLQ�LWR��0DDDUL�PR�ULQJ�PDNXKD�DQJ�GRNXPHQWRQJ�LWR�QDQJ�QDNDVXODW�VD�L\RQJ�ZLND��3DUD�VD�OLEUHQJ�WXORQJ��SDNLWDZDJDQ�DQJ� ���77<���������7DJDORJ�

%Q�Fµ�ÓF�ÓŲகF�W¢L�OLX�Q¢\�NK¶QJ"�1ୱX�NK¶QJ��FK¼QJ�W¶L�V୯�Fட�PW�DL�Óµ�JL¼S�EQ�ÓF��%Q�FīQJ�Fµ�WK୵�QKୟQ�ÓŲகF�W¢L�OLX�Q¢\�YLୱW�EQJ�QJ¶Q�QJ�FஙD�EQ��Ò୵�QKୟQ�ÓŲகF�WUக�JL¼S�PL୷Q�SK¯��YXL�O´QJ�JL� ��77<���������9LHWQDPHVH��

㧊Gⶎ㍲⯒G㧓㦒㔺G㑮G㧞㔋┞₢fG㧓㦒㔺G㑮G㠜㦒ⳊG┺⯎G㌂⧢㧊G╖㔶G㧓㠊✲ⰊG㑮G㧞㔋┞┺UG䞲ῃ㠊⪲G⻞㡃♲Gⶎ㍲⯒G㦒㔺G㑮☚G㧞㔋┞┺UGⶊ⬢⪲G☚㤖㦚G₆⯒G㤦䞮㔲ⳊG� ��77<������⻞㦒⪲G㡆⧓䞮㕃㔲㡺UG�.RUHDQ�

ɍʏʙʛ�ʆɸʗʏɶʉ�ɼʛ�ʆɸʗɻɸʃ�ɸʌʔ�ʚɸʔʖɸʀʏʙʉʀɿ��Ɏʀɼ�ʏʐ��ʣʍʛ�ʏʗʞɾ�ʣʆʂʍ�ʆɺʖʍɼʍʛ��ʏʕ�ʆʜɺʍʂ�ʈɼɽ�ʆɸʗɻɸʃ��ɍʏʙʛ�ʆɸʗʏʉ�ɼʛ�ʍɸʞ�ɸʌʔ�ʚɸʔʖɸʀʏʙʉʀɿ�ʔʖɸʍɸʃɵ�ɺʗʕɸʅ�ʈɼʗ�ʃɼɽʕʏʕ��Ɋʍʕʊɸʗ�ʜɺʍʏʙʀʌɸʍ�ʇɸʋɸʗ�ʄʍɻʗʏʙʋ�ɼʍʛ�ɽɸʍɺɸʇɸʗɼʃ� ��77<ɵ��������$UPHQLDQ�

آیا می توانید این منت را بخوانید؟ در صورتی که منی توانید، ما قادریم از شخصی بخواھیم تا در خواندن این منت به شام کمک کند. ھمچنین ممکن است بتوانید این منت را به زبان �3HUVLDQ�)DUVL���������خود دریافت کنید. برای کمک رایگان با این شامره متاس بگیرید: �>77

هل تستطيع قراءة هذا املستند؟ إذا كنت ال تستطيع، ميكننا أن نوفر لك من يساعدك يف قراءتها. رمبا ميكنك أيضا الحصول عىل هذا املستند مكتوبا بلغتك للمساعدة �$UDELF�����77<������� املجانية اتصل بـ�

����"������������������������������������ �����������5XVVLDQ�

�ը�թ�ֈֆ�շ��շֆ�"ᱹ�ᳰֈ�֊ᱭ��ֆ��թ�֊�ᱶ�ըշᳱ�ֆ�շ֊�ֆ�ᳰշ�շᳱ�և�շ�շֆ�ᱹ �ը�թ�ֈֆ�շ�է֊�֏�ᱶ�ո�ᱟը�֏�ᮧ�շ�շֆ�ᱹ �֊᭨շ�ֆ�շ�ձ��շ�դ�շ�շ ᱶ� ��77<��������+LQGL�

תזח铣俑剅ך 铣זזח㜥さכח갈铣،؍ذن䩛ꂁתגկ ծכגאחز٦ه؟ךկ搀俱ת㜥さד鷏ך׃鏬ח鎉铂ך䋞劄׀俑剅ך ��77<�㉏さדת������ �-DSDQHVH��կؿف�ب�ᶣؿ�ذ ل�٫ك� ᴇ ل�٫ك�ب�ᶣئ�إؿ��ᶣك�يذط�"�فذ� ᴇ�ك إ�فذ�ا٫�ك�ؿذئ�ذ�ة�كيذ�ففو�ؼؿ�ص٬ ؿف�ب�٫كؿ� ��ه�ؾلا ᴆل��اب�ار�ص٬ �ؿ٠و��فذ��ؿل �ذيذ�ليذ��ة�ففو�ص٬ ��77<�يذ�ذ�٫ك������ ��3XQMDEL�

.RM�Q\HHP�SXDV�WDX�GDLP�QWDZY�QR"�<RJ�NRM�Q\HHP�WVLV�WDX��SHE�PXDM�QHHJ�SDE�Q\HHP�UDX�NRM��7VLV�WDV�OL�QWDZG�[ZE��WHM�]DXP�NXM�PXDE�GDLP�QWDZY�QR�VDX�XD�NRM�KRP�OXV�WDX�WKLDE��<RJ�\XDY�WKRY�NHY�SDE�GDZE��WKRY�KX�UDX� ��77<���������+PRQJ�

k; hkGn,N ¤,N`1N`?[,K`Fk?q¼`?k="�k@ hKa?Da?N`1k=�kE h0N`1]ª?F:`D ¤ ,u3gEN`?]ªkGn,N ¤,~�kGn,N ¤,,yN`1==gG¼`?�[,K`Fk?q3`G`EG, �:wN,®F3`C`K`F@KukGn,N ¤,A0l6F~�K«D`@u3p?gEQ;.a;m< ¬�KfD=fFKzB ¢k=o� ��77<������~��&DPERGLDQ�

ࡩࡠࡩࡗࡐࡐ࠹ࡎࡐࡩࡡ࠸ࡤࡑࡨࡍࡩࡘࡩࡡ࠾ࡨࡊ࠻�ࡐ࠸ࡩ࠸ࡤࡐ�ᕎࡋࡐࡩᕍࡤࡊ࠻࡞ᕍࡁࡩࡘࡐ࠻ࡩࡢࡍࡩࡘࡩࡡࡩ�ᕎࡋᕍࡘ࠸ࡩࡢ�"ᕍࡘࡤࡢᕎࡋࡐࡩࡡ࠸ࡤࡐࡩᕍࡤࡍࡩࡘࡩࡡࡊ࠻�ࡎࡒࡎࡋᕎࡋࡖࡤࡢ࡞ᕍࡁࡘࡩ࡞࠻ࡑࡨ�࡞ᕎࡋ࠸ࡤᕎࡋࡊ࠻࠾ࡤ࠹ ��77<��������7KDL�

/$3�7DJOLQHB&$B'RFB��SWB���[��B������