Dr. Diclehan KILIÇ

Gazi ÜTF Radyasyon Onkolojisi AD, Ankara

Neden buradayım???

Peki siz niye buradasınız???

Eee… Biz niye buradayız??

Kanser Tedavisinde Amaç

• Minimum yan etki ile maksimum kontrol

• Ara vermeden tedavi

• Yan etkilerden korunma

• Zamanında ve bilinçli destek tedavi

• Tutarlı işbirliği

doktor- hemşire- diyetisyen- hasta- hasta yakını…

• Kanserli olguların yaklaşık %60’ında malnütrisyon/ riski teşhis anında mevcut

• %20’si primer hastalıklarından ziyade beslenme

bozukluğunun yol açtığı sorunlar nedeniyle kaybedilmekte

Oncology textbook, 2002

Cancer Pract 1994;2:123-31

RT uygulanan hastalarda malnütrisyon tarama testinin validitesinin değerlendirilmesi

D.Kılıç ve ark. KEPAN 2004 Soru Skor 1-Kilo kaybınız var mı? Hayır 0 Bilmiyorum 2 Evet devam ediniz

2-Cevabınız evetse, kaç kg. kaybınız var? 1-5 1 6-10 2 11-15 3 >15 4 Bilmiyorum 2

3- İştah azalması nedeniyle az yeme sorununuz var mı? Hayır 0 Evet 1 Toplam skor

n 1999;51:458-464

309 kanserli olgu SGA ve MST ile eşik değer 2 Duyarlılık- %95 Özgünlük- %99 +prediktif değer- 0.98 -prediktif değer-0.98 Uygulanması kolay, hızlı Validitesi yüksek

31% 43%

24% 88% 8%

Subjektif Global Değerlendirme (SGA)

ÖYKÜ

1.KİLO VE BOY

- Boy .................. cm. Kilo .................. kg

- Son 6 aydaki kilo kaybı ............... kg., % ..............

- Son 2 haftada kilodaki artış/ azalma: ............. kg., % ..........

2. BESİN ALIMINDA DEĞİŞİKLİK

- Yok

- Var : Son ........................... gün/ haftadır

Son beslenme şekli: - suboptimal katı diyet:

- hipokalorik sıvı:

- vitamin ve mineral desteği:

- hiç alım yok:

-diğer ...........................

3. SON 2 HAFTADIR DEVAM EDEN GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR

- Yok:

- Bulantı:

- Kusma:

- Diare:

-İstirahat sırasında ağrı - var Yemek yerken ağrı - var

-yok - yok Detsky AS, et al. JPEN 1987;11:8-13

4. FONKSİYON KAYBI

- Yok

- Var: Son ..................... gün/ haftadır.

Son fonksiyon durumu: - Suboptimal çalışıyor

- Hareketli ama çalışmıyor

- Sürekli istirahatte

5. PRİMER TANI VE BESLENME İHTİYACI İLE İLİŞKİSİ

-Primer tanı:

-Metabolik stres: -yok

-var: orta: şiddetli:

FİZİK MUAYENE

(0- normal, 1: hafif kayıp, 2: belirgin kayıp)

-Ciltaltı yağ kaybı:

-Kas erimesi:

-Ödem:

-Asit:

-Mukozal lezyonlar:

-Cilt ve saç değişiklikleri:

SGA grade: A-normal beslenme

B-malnütrisyon riski/ orta malnütrisyon

C-şiddetli malnütrisyon

Yeterli besin desteği hesabı

Yeterli besin desteği

• Total enerji tüketimini karşılamalı – İstirahat enerji tüketimi (%60) – Diyete bağlı termogenez (%10) – Fiziksel aktivite (%30)

• İET nasıl hesaplanır?

– İndirekt kalorimetre – Hesaplama yöntemleri

• Harris-Benedict formülü • Schofield formülü

– Ağırlığa göre

Enerji gereksiniminin hesaplanması

Klinik pratikte kritik hastalarda İET’ni tahmin etmede “basit kurallar” kullanılır

• Az veya orta derece stres-20-25 kcal/kg/g

• Multipl travma, beyin hasarı, ağır sepsis- 25-30 kcal/kg/g

• Ağır yanık gibi aşırı stres- 35-40 kcal/kg/g

Enerji gereksiniminin hesaplanması

Cerrahi dışı onkoloji hastası

• Yatalak- 20-25 kcal/kg/g

• Hareketli- 25-30 kcal/kg/g

Hesaplamada temel ilkeler

• Protein dışı kalorinin %60-70’i glikoz, kalanı lipid

• Protein dışı kalori/ Azot oranı- 100-150/ 1

Karbohidrat gereksinimi

• Günlük minimum gereksinim- 2 g/ kg

• Akut stres altında hastada glikozun maksimum oksidasyon hızı 4-7 mg/kg/dk

• Maksimum glikoz infüzyon hızı- 5 mg/kg

Lipid gereksinimi

• Günlük lipid gereksinimi- 1 g/ kg

• 1.5 g/ kg’ı aşmamalı

• Total kalorinin %45’i lipid

• LCT veya LCT + MCT

Protein gereksinimi

• Günlük gereksinim- 1-2 g/ kg

• Genç erişkinlerde 0.8 g/kg

• Kritik hastada 1.2-1.5 g/kg

• Kanser hastasında min 1 g/kg/g hedef 1.2-2 g/kg/gün

Enteral nütrisyon

Vitaminler Ünite AB yönerges

min maks

1500 kcal yaklaşık

A μg 700 3600 770-2100

D μg 10 50 10-12

E mg 10 60 18-36

K μg 70 400 80-150

B1 mg 1.2 10 2.2-2.9

B2 mg 1.6 10 2.4-3.9

B6 mg 1.6 10 2.5-4.0

Niasin mg 18 60 25-30

B12 μg 1.4 14 3-6

Folat μg 200 1000 ~ 400

Biotin μg 15 150 60-75

C mg 45 440 100-150

Enteral nütrisyon

AB yönergesi min maks

1500 kcal.da yaklaşık

Çinko 10 30 15-23

Bakır 1.2 10 2-3

Demir 10 40 20-30

Manganez 1 10 3-6

Selenyum 50 200 70-112

Krom 25 300 100-150

Molibden 70 360 150-225

İyot 130 700 150-300

Florid 0 4 0-3

Besin desteği ne zaman başlanmalı?

• Hiç beslenememe durumu

• Yeterli beslenememe durumu

– Normal yemenin mümkün olduğu ancak besin ihtiyacının karşılanamadığı

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Cerrahi

ERAS (Enhanced recovery after surgery) • Preop hazırlık ve medikasyon • Sıvı dengesi • Anestezi • Postop analjezi • Periop nütrisyon • Mobilizasyon

Şiddetli nütrisyonel riski olanlara major cerrahiden 10-14 gün öncesi beslenme desteği başla (cerrahiyi ertelemek gerekse bile)

• Son 6 ayda >%10-15 istemsiz kilo kaybı • VKİ 18.5 kg/m2

• SGA C • Serum albumin <30 g/ dl (hepatik ve renal bozukluk

olmadan)

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Cerrahi

Mümkünse enteral* yolla geciktirmeden beslenme desteği başla

• Belirgin beslenme sorunu olmasa da periop >7 gün yeterli

beslenemeyecekse

• >10 gün önerilen besinin <%60’ını alıyorsa

*İntestinal obstrüksiyon, ileus, şiddetli şok veya intestinal iskemide parenteral destek

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Cerrahi

Postop

• Normal besin/ enteral beslenme erken dönemde

• Erken beslenme yapılamayacaklara tüple besleme – Majör baş-boyun veya Gİ kanser cerrahisi – Yoğun travma – Cerrahi sırasında belli malnütrisyon – >10 gün oral alımı <%60 olacak

• Postop 24 saat içinde (10-maks 20 ml/st, 5-7 N geç)

• İğne kateter jejunostomi/NJ tüp (majör karın C)

• Proks Gİ anastomozda distaline

• >4 hf gereksinimde PEG/ PEJ

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Cerrahi

Standart tam protein içerikli EN yeterli !!! • Yoğun travma, majör BB veya Gİ cerrahide

immünonütrisyon ????

• Preop ve postop 5-7 gün (komplikasyonsuzsa)

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Cerrahi

Amaç • Açlığın önlenmesiyle negatif protein dengesini minimalize

etmek

• Kas, immün ve kognitif fonksiyonların korunması

• Postoperatif iyileşmenin düzeltilmesi – Postop enfeksiyon, yara iyileşmesi…

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Cerrahi

Rutin EN endikasyonu yok

• Gİ/ baş-boyun tedavisinde yoğun diyet danışmanlığı ve ONS şart

• Mukozit varlığında tüple (perkütan, transnazal)

• Oral/ özefagial mukozitte PEG

• Malnütrisyonlu ve >7 g yeterli EN alamayacaksa PN

Besin desteği ne zaman başlanmalı? RT / KRT

Rutin EN endikasyonu yok • Rutin uygulamanın tm yanıtı/ KT yan etkilerini düzeltmeye

katkısı yok

• Malnütrisyon varlığında başlanmalı

• Çalışma yetersizliği var

Besin desteği ne zaman başlanmalı? KT

Nütrisyonel risk altındadır, tarama yapılmalı • Rutin uygulamanın tm yanıtı/ KT yan etkilerini düzeltmeye

katkısı yok

• Malnütrisyon varlığında başlanmalı

• Çalışma yetersizliği var

• Glutamin mukoziti azaltır

Besin desteği ne zaman başlanmalı? KİT

Beklenen sağkalım 2-3 aydan uzunsa • Beslenemeyen hastada EN yarar sağlar

Terminal dönem hastasında (temel kural !!!)

• Yoğun besin desteği durumu kötüleştirir

• Az miktarda sıvı desteği çoğu hastaya yeterli

• Subkütan sıvı uygulaması?

Besin desteği ne zaman başlanmalı? Palyatif Bakım

• Hasta toleransında artma Nutr Clin Pract 1996

• KRT ara vermeden tamamlayabilme Radiother Oncol 2003

• KRT sırasında malnütrisyonun önlenmesi ve tedavisi Nutrition 1992

• KRT yan etkilerinin daha az oran ve şiddette olması Strahlenther Onkol 1998

Head Neck 2005

Aktif diyet danışmanlığı/destek uygulananlarda ESPEN-2006

Kanser hastalarına özgü beslenme hedefleri:

• Yetersiz beslenmenin önlenmesi ve tedavi edilmesi

• Antitümöral tedavinin etkilerini artırmak

• Antitümöral tedavinin yan etkilerini azaltmak

• Yaşam kalitesini artırmak

2008

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006

The influence of early nutritional intervention on treatment related complications: A prospective clinical trial in head-neck cancer patients undergoing radiotherapy D Kılıç, A Aksu et al JPEN 2004

• 26 pts with nasopharengial or hypophryngeal ca

• Locally advanced stage

• Nutritional status evaluated with SGA & PG-SGA

• Nutrition intervention with standart ONS to cases with SGA B/C

• Weekly evaluation of mucositis, dysphagia, mLENT-SOMA and other relevant symptoms

The frequency of the symptoms affecting nutrition during chemoradiotherapy

Symptoms Patient No (%)

Before RT After RT

P value

Appetite loss 9 (35) 24 (92) <0.0001

Nausea 4 (15) 19 (73) <0.0001

Pain 12 (46) 10 (39) 0.575

Eating problems 11 (42) 10 (39) 0.777

Vomiting 0 (0) 13 (50) <0.0001

Constipation 5 (19) 14 (54) 0.01

Taste pr. 5 (19) 24 (92) <0.0001

Smell dis. 4 (15) 16 (62) 0.001

Diarrhea 1 (4) 3 (12) 0.610

Mucosal disrup. 12 (46) 24 (92) <0.0001

The mucositis and dysphagia grades according to the nutritional interventions Maximum mucositis

Grade

No nutrition intervention

(n=11)

Nutrition intervention

(n=15)

P value

0.001

No (%) No (%)

0 - -

1 - 3 (20)

2 4 (36) 12 (80)

3 7 (64) -

4 - -

Maximum dysphagia

Grade

No nutrition intervention

(n=11)

Nutrition intervention

(n=15)

0.001

No (%) No (%)

0 - 1 (7)

1 - 5 (33)

2 3 (27) 8 (53)

3 7 (64) 1 (7)

4 1 (9) -

Week Nutrition

intervention

mLENT-SOMA score P value

Grade

0 1 2 3 4

1 - 3 7 1 - -

0.677 + 7 7 1 - -

2 - - 3 7 1 -

0.423 + - 11 4 - -

3 - - - 6 5 -

0.095 + - 5 8 2 -

4 - - - 2 7 2

<0.0001 + - 4 10 1 -

5 - - - 2 5 4

<0.0001 + - 5 9 1 -

MALNUTRITION

CANCER

Anticancer

treatments

REDUCED INTAKE

Psychological

factors

Local effects

of tumour

CACHEXIA

Alterations in energy

expenditure

Proinflammatory cytokines

Tumour derived catabolic factors

Alterations in

carbohydrate

lipid

protein

metabolism

METABOLIC DISTURBANCES

Systemic

effects

Causes of DRM in cancer

TM

TNF-a, IL-6, IL-1

EPA

RT’nin İndirekt Yan Etkileri

• Sistemik olarak stres faktörleri artmakta

• Antioksidan mekanizma bozulmakta Kilic D et al. Exp Oncol 2005

. Baş-boyun ve alt GIS RT

• Akut faz cevabı sitokinleri (TNF-α, IL-6) artmakta

• RTye sekonder gelişen akut yan etkilerle korele Akmansu M et al. Cytokine 2005

Kilic D ark UROK 2004

• TNF-α kaşeksi medyatörüdür

• IL-6 artma kötü beslenme ve kısa survi ile korel Principles and Practice of Oncology,2001

Kemoradyoterapiye bağlı gelişen akut gastrointestinal komplikasyonları önlemede EPA içeren beslenme desteği: Kontrollü klinik değerlendirme D. Kılıç ve ark GİOK 2011, Antalya

• Rektum kanserli 80 olgu

• Grup 1-KRT Grup 2-KRT+EPA

• Haftalık diare, mLENT-SOMA skala takibi

• Tedavi başı ve sonunda EORTC QLQ C-30 ve CR-38

Maks diare derecesi

EPA+KRT

(n=40)

%

KRT

(n=40)

Sayı %

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

5

40

45

10

-

-

15

40

35

10

• EPA içeren oral beslenme desteği, akut GI komplikasyonları önlenmekte

• Tedavi öncesi YK düzeyinin korunmasını sağlamakta

• TY oranları, 2y ve 5 y GS ve EPA lehine

• Inoperabl 30 olgu

• Medyan 3kg/ay kilo kaybı

• 45 -50.4 Gy EBRT + haftalık sisplatin

• ONS EPA + diabetik ONS (SR tip) KRTden 1 hafta önce başlandı

• Medyan 13 haftalık ONS

• %83 kilo kaybında azalma/ durma

• %33 medyan 1.2 kg/ay kilo artışı

• %54 en az 0.5 kg/ay kilo kazanımı

ONS with EPA in pancreatic cancer pts undergoing CRT D. Kılıç et al. 2011

Health as being not only the absence of disease and infirmity but also the presence of physical, mental & social well-being

WHO - 1948

Diyet danışmanlığı Normal diyet ONS

İmmünonütrisyon

ω3 -Doku hasarını önler -Mukoza iyileşmesine yardımcı olur -Enflamasyonu azaltır -T h.si cevabını artırır -Azot dengesini düzenler -Metabolizma hızını ayarlar

RNA -Protein sentezini iyileştirir -H. Bölünmesini tamamlar -Enfeksiyonlara direnci artırır.

Fiber -Kolonda bakteriyal fermentasyonu sağlar -Fizyolojik kolon florasının artmasını sağlar -KZYAlerinin oluşturur (bütirat)

Glutamin -Doku hasarını önler -Mukoza iyileşmesine yardımcı olur -Enflamasyonu azaltır

Arginin -Yara iyileşmesini olumlu etkiler -Bağışıklık sistemini destekler -Serbest radikalleri uzaklaştırır -Metabolik streste atılan N artırır

HMB

-Protein sentezini iyileştirir -LBM korunmasını sağlar -Yara iyileşmesini olumlu etkiler -Enflamasyonu azaltır

KOMBİNASYON

• Locally advanced stage 45 pts

• 3D RT ± concomitant CT

• Group 1- normal diet

• Group 2- immun-enriched ONS

• Group 3- standart ONS

• Weight, BMI, prealbumin levels, SGA

• RTOG & mLENT-SOMA scales

• EORTC QLQ C30 & L13

• TNF-α, IL-6, IL-1β

The impact of nutritional support on treatment-related complications and QOL in lung cancer patients undergoing RT S.İren & D. Kılıç et al. (Nutrition & Cancer, 2011)

Group 1

Group 2

Group 3 BMI (median) week 0 week 3 week 5

25.0 ± 3.83 24.0 ± 3.87 23.0 ± 3.73

p< 0.0001

25.0 ± 5.59 25.0 ± 5.81 25.0 ± 5.38

26.0 ± 4.21 25.0 ± 4.20 25.0 ± 4.37

Weight loss (median)

3.0 ± 1.06

1.0 ± 2.73

1.0 ± 1.94

p= 0.003

BMI & weight loss

Grade Group 1 Group 2 Group 3

0 0 0 1

1 2 11 3

2 10 4 9

3 3 0 2

4 0 0 0

Severity of esophagitis according to intervention

Grade 2 or more 87% vs 27% vs 80% p=0.0023

Grade 3 or more 20% vs 0% vs 13% p<0.0001

Treatment Algorithm in Artificial Nutrition (Consensus) Değerlendirme Geçmiş beslenme durumu, güncel ihtiyaçlar, primer hastalık, prognoz, tedavi, besin desteği muhtemel süresi

Besin ihtiyacının >%75ini alıyor

Besin ihtiyacının %75-%50’ini alıyor

Normal diyet& diyet danışmanlığı

Besin ihtiyacının <%50’sini alıyor

Enteral beslenme imkansız veya yetersiz

Enteral nütrisyon- oral süpleman

Enteral nütrisyon – Tüple besleme

Parenteral nütrisyon

< 4-5 hafta > 4-5 hafta

Nazogastrik Nazoenterik

Gastrostomi Jejunostomi

< 7 gün > 7 gün

Periferal PN

Santral PN Multidisciplinary clinical guide to nutrition management of

cancer patients. Consensus. Clinical & Translational Oncology.

Volume 10, Extraordinary 2, December 2008.

Yetersiz alım : Beslenme desteği endikasyonu

Kanser tedavisi ekip işidir

Multidisipliner ekip çalışması

Erken müdahale

Destek bakım sekonder

flerin tedavisi

Antiinflamatuar tedavi

NSAID, EPA Anemi tedavisi

Egzersiz

Nütrisyonel destek

Yüksek protein ONS

Optimal onkolojik

müdahale

Farkındalık (dx)

Multimodal tedavi

Fearon KCH EJC 2008

Onkoloji ekip tedavisidir NUTRİSYON bu tedavinin bir parçasıdır

diclehan@yahoo.com