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Dr. F. Lombardi Riabilitazione Intensiva Neurologica
Ospedale di Correggio AUSL di Reggio Emilia
Corso di formazione “Monitoraggio dei disturbi di coscienza:
estensione regionale”Firenze, 30 gennaio 2013
ore 8:30 – 17:00
6 Sub-scale
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
“COMA RECOVERY SCALE REVISED” (CRS-R) Giacino & Kalmar 2004
1) Scala per la funzione uditiva 0 4
2) Scala per la funzione visiva 0 5
3) Scala per la funzione motoria 0 6
4) Scala per la funzione motoria orale/verbale 0 3
5) Scala per la comunicazione 0 2
6) Scala per la vigilanza 0 3
Totale 0 23
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Uditiva
Movimenti consistenti su ordine* 4
Movimenti riproducibili su ordine* 3
Localizzazione del suono 2
Reazione di sussulto uditivo 1
Nessuna risposta 0
Diagnosi di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Visiva
Riconoscimento dell’oggetto* 5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4
Inseguimento visivo* 3
Fissazione* 2
Reazione di sussulto visivo 1
Nessuna risposta 0
Diagnosi di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Motoria
Uso funzionale dell’oggetto† 6
Risposte motorie automatiche* 5
Manipolazione di oggetto* 4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3
Allontanamento in flessione 2
Postura anomala 1
Nessuna risposta/flaccidità 0
Diagnosi di MCS
Diagnosi di Emergenza
da MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Motoria Orale/Verbale
Verbalizzazione comprensibile* 3
Vocalizzazione/movimenti orali 2
Movimenti orali riflessi 1
Nessuna risposta 0
Diagnosi di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Comunicazione
Funzionale: Appropriata† 2
Non funzionale: intenzionale* 1
Nessuna risposta 0Diagnosi di MCS
Diagnosi di Emergenza
da MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Vigilanza
Attenzione 3
Apertura degli occhi senza stimolazione 2
Apertura degli occhi con stimolazione 1
Non risvegliabile 0
Firenze, 30 gennaio 2013
In sintesi
• Il singolo punteggio, di una singola sotto-scala, è sufficiente per diagnosticare stato vegetativo, stato di minima coscienza, emergenza dallo stato di minima coscienza
• I singoli punteggi delle sub-scale si sommano per dare un punteggio globale
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva
1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti
2. Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo
Movimenti consistenti su ordine* 4
Movimenti riproducibili su ordine* 3
Localizzazione del suono 2
Reazione di sussulto uditivo 1
Nessuna risposta 0
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva
1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti
2. Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo
Movimenti consistenti su ordine* 4
Movimenti riproducibili su ordine* 3
Localizzazione del suono 2
Reazione di sussulto uditivo 1
Nessuna risposta 0
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4
Movimento oculare
“Guarda il (oggetto 1)” X X
“Guarda il (oggetto 2)” X X
Movimento degli arti
“Prendi il (oggetto 1)”
“Prendi il (oggetto 2)”
“Dai un calcio al (oggetto 1)”
“Dai un calcio al (oggetto 2)”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4
Movimento oculare“Guarda lontano da me” x x x x
“Guarda in alto (soffitto)”
“Guarda in basso (pavimento)”
Movimento degli arti“Tocca la mia mano”
“Toccati il naso”
“Muovi il tuo (parte del corpo)”
Movimento orale/vocalizzazione“Tira fuori la lingua”
“Apri la bocca”
“Chiudi la bocca”
“Di ‘Ah’ ”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4
Movimento oculare
“Guarda il (oggetto 1)”
“Guarda il (oggetto 2)”
Movimento degli arti
“Prendi il (oggetto 1)” x x
“Prendi il (oggetto 2)” x x
“Dai un calcio al (oggetto 1)”
“Dai un calcio al (oggetto 2)”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione OrdiniOrdini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4
Movimento oculare“Guarda lontano da me”
“Guarda in alto (soffitto)”
“Guarda in basso (pavimento)”
Movimento degli arti“Tocca la mia mano”
“Toccati il naso” x x x x“Muovi il tuo (parte del corpo)”
Movimento orale/vocalizzazione“Tira fuori la lingua”
“Apri la bocca”
“Chiudi la bocca”
“Di ‘Ah’ ”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4
Movimento oculare
“Guarda il (oggetto 1)”
“Guarda il (oggetto 2)”
Movimento degli arti
“Prendi il (oggetto 1)”
“Prendi il (oggetto 2)”
“Dai un calcio al (oggetto 1)” x x
“Dai un calcio al (oggetto 2)” x x
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione OrdiniOrdini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4
Movimento oculare“Guarda lontano da me”
“Guarda in alto (soffitto)”
“Guarda in basso (pavimento)”
Movimento degli arti“Tocca la mia mano”
“Toccati il naso”
“Muovi il tuo (parte del corpo)” x x x x
Movimento orale/vocalizzazione“Tira fuori la lingua”
“Apri la bocca”
“Chiudi la bocca”
“Di ‘Ah’ ”
Firenze, 30 gennaio 2013
Il movimento è giudicato “consistente” se
“riproducibile” se
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva
1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti
2. Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo
Movimenti consistenti su ordine* 4
Movimenti riproducibili su ordine* 3
Localizzazione del suono 2
Reazione di sussulto uditivo 1
Nessuna risposta 0
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva
1. Riconoscere due oggetti2. Toccare un oggetto con il braccio o la gamba
appropriati3. Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,
incoraggiato verbalmente a guardarsi4. Un oggetto brillante, colorato o illuminato5 . Minaccia visiva
MCS
Riconoscimento dell’oggetto* 5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4
Inseguimento visivo* 3
Fissazione* 2
Reazione di sussulto visivo 1
Nessuna risposta 0Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva
1. Riconoscere due oggetti2. Toccare un oggetto con il braccio o la gamba
appropriati3. Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,
incoraggiato verbalmente a guardarsi4. Un oggetto brillante, colorato o illuminato5 . Minaccia visiva
MCS
Riconoscimento dell’oggetto* 5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4
Inseguimento visivo* 3
Fissazione* 2
Reazione di sussulto visivo 1
Nessuna risposta 0Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva
1. Riconoscere due oggetti2. Toccare un oggetto con il braccio o la gamba
appropriati3. Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,
incoraggiato verbalmente a guardarsi4. Un oggetto brillante, colorato o illuminato5 . Minaccia visiva
MCS
Riconoscimento dell’oggetto* 5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4
Inseguimento visivo* 3
Fissazione* 2
Reazione di sussulto visivo 1
Nessuna risposta 0Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS
Uso funzionale dell’oggetto† 6
Risposte motorie automatiche* 5
Manipolazione di oggetto* 4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3
Allontanamento in flessione 2
Postura anomala 1
Nessuna risposta/flaccidità 0
EMCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS
Uso funzionale dell’oggetto† 6
Risposte motorie automatiche* 5
Manipolazione di oggetto* 4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3
Allontanamento in flessione 2
Postura anomala 1
Nessuna risposta/flaccidità 0
EMCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS
Uso funzionale dell’oggetto† 6
Risposte motorie automatiche* 5
Manipolazione di oggetto* 4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3
Allontanamento in flessione 2
Postura anomala 1
Nessuna risposta/flaccidità 0
EMCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi MCS
Uso funzionale dell’oggetto† 6
Risposte motorie automatiche* 5
Manipolazione di oggetto* 4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3
Allontanamento in flessione 2
Postura anomala 1
Nessuna risposta/flaccidità 0
EMCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: funzione motoria oro-verbale
Set uditivo: Set visivo:a. “Come ti chiami?” “Come si chiama questo oggetto?”b. “Come stai oggi?” “Quante dita sto mostrando ora?”c. “Dove abiti?” “Quale parte del mio corpo è questa?”
1. Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo.
2. Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o eseguite su comando
3. Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente
MCS
Verbalizzazione comprensibile* 3
Vocalizzazione/movimenti orali 2
Movimenti orali riflessi 1
Nessuna risposta 0
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: funzione motoria oro-verbale
Set uditivo: Set visivo:a. “Come ti chiami?” “Come si chiama questo oggetto?”b. “Come stai oggi?” “Quante dita sto mostrando ora?”c. “Dove abiti?” “Quale parte del mio corpo è questa?”
1. Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo.
2. Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o eseguite su comando
3. Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente
MCS
Verbalizzazione comprensibile* 3
Vocalizzazione/movimenti orali 2
Movimenti orali riflessi 1
Nessuna risposta 0
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala comunicazione
Risposta comprensibile in tutte e 6 le richieste Risposta comprensibile in almeno 2 di 6 richiesteNessuna risposta verbale o non verbale comprensibile
SET VISIVOMi sto toccando l’orecchio?(non toccarsi l’orecchio)Mi sto toccando il naso?(toccarsi il naso)Mi sto toccando il naso?(toccarsi il naso)Mi sto toccando l’orecchio?(non toccarsi l’orecchio)Mi sto toccando il naso?(non toccarsi il naso)Mi sto toccando l’orecchio?(toccarsi l’orecchio)
SET UDITIVOSto battendo le mani?(non batterle)Sto battendo le mani?(batterle)Sto battendo le mani?(batterle)Sto battendo le mani?(non batterle)Sto battendo le mani?(batterle)Sto battendo le mani?(non batterle)
MCS
EMCS
Funzionale: Appropriata† 2
Non funzionale: intenzionale* 1
Nessuna risposta 0
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala vigilanza
Non ci sono più di 3 occasioni durante la valutazione nelle quali il paziente sbaglia nel rispondere ad una sollecitazione verbaleGli occhi rimangono aperti nel corso della valutazione senza la necessità di stimolazioneUna stimolazione tattile, pressoria o nocicettiva almeno una volta durante l’esame
Attenzione 3
Apertura degli occhi senza stimolazione 2
Apertura degli occhi con stimolazione 1
Non risvegliabile 0
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R (esempi)
Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione 0 Nessuna R1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione
Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione TOTALE2 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi0 Nessuna R 0 Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R (esempio 1)
Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti x 6 Uso Funzionale x 2 Funzionale x3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione 0 Nessuna R1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione x
Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli5 Riconoscimento x 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione x TOTALE 232 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi0 Nessuna R 0 Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R (esempio 2)
Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione 0 Nessuna R x1 Sussulto x 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento x 3 Attenzione
Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli x5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione TOTALE 72 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto x 1 Mov Riflessi x0 Nessuna R 0 Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R (esempio 3)
Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione x 4 Manipolazione x 0 Nessuna R x1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione
Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli x5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento x 3 Verbalizzazione TOTALE 122 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi x0 Nessuna R 0 Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R (esempio 4)
Uditiva Motoria Comunicazione4 Mov Consistenti 6 Uso Funzionale 2 Funzionale3 Mov Riproducibili x 5 R Automatiche 1 Non funzionale2 Localizzazione 4 Manipolazione x 0 Nessuna R x1 Sussulto 3 Localizzazione Vigilanza0 Nessuna R 2 Allontamento 3 Attenzione x
Visiva 1 Postura anomala 2 Non stimoli5 Riconoscimento 0 Nessuna R 1 Stimoli4 Localizzazione x Orale/Verb 0 Non risvegliab…3 Inseguimento 3 Verbalizzazione TOTALE 152 Fissazione 2 Vocalizzazione1 Sussulto 1 Mov Riflessi x0 Nessuna R 0 Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
La CRS-R
• Distingue tra VS, MCS ed EMCS con criteri facilmente definibili (uniformità di linguaggio)
• Valuta longitudinalmente lo stato di coscienza del paziente
Firenze, 30 gennaio 2013
Grafico 1. Variazione CRS-R in paziente che ha mostrato stabilità
13 15 16 16 15 17 17 17 18 18
05
101520
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N° valutazione
CR
S-R
sco
re
Firenze, 30 gennaio 2013
Grafico 2. Variazioni di CRS-R in paziente con fluttuazioni
5 5 6 610
14 12 137
128 7
139
12
05
101520
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° valutazione
CR
S-R
sco
re
Firenze, 30 gennaio 2013
Grafico 3. Punteggi di CRS-R in paziente con deterioramento stato di coscienza
19 20 22 20 19 18
4
05
101520
1 2 3 4 5 6 7
N° valutazione
CR
S-R
sco
re
Firenze, 30 gennaio 2013