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Dr François CHRISTIANN
Président du CLUD
Service Oncologie MédicaleCentre Hospitalier
216 avenue de Verdun36000 CHÂTEAUROUX
2e Jeudi de la Douleur – Châteauroux – 14 avril 2011
La Douleur du CancerLa Douleur du Cancer� Epidémiologie
� Causes
� Composantes
� Mécanismes
� Types de douleur
� Les douleurs du cancer en 2 temps
OpioOpioïïdes fortsdes forts
� Classification des antalgiques
� Spécificités pharmacologiques
.points communs
.morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl
2
Les AccLes Accèès Douloureux Paroxystiquess Douloureux Paroxystiques� Epidémiologie des ADP
� Caractéristiques cliniques des ADP
� Délai d’action des opioïdes
� Fentanyl trans-muqueux
Feu rouge Feu rouge –– feu vert : un feu orange ?feu vert : un feu orange ?
La nouvelle rLa nouvelle rèègle : ne pas en avoir ?gle : ne pas en avoir ?
ConclusionConclusion
3
• 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000
63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans
• La douleur est une composante majeure du cancer
30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux
stades précoces du cancer
75 % des patients cancéreux aux stades avancés
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer.SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002.
5
70 % des patients atteints d’un cancer ont mal*
6
30 % n’ont pas de traitement antalgique
30 % ont un traitement antalgique inadapté
* Etude F.Larue 1995
Plusieurs origines possibles (1)
� La tumeur elle-même dans environ 70 % des cas
� Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des cas
� Une cause intercurrente sans lien
avec le cancer dans 10 % des cas
7
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21
SENSORI-DISCRIMINATIVE
correspond aux mécanismes qui permettent le
décodage de la qualité, de la durée, de
l'intensité, et de la localisation des messages
nociceptifs
AFFECTIVO-EMOTIONNELLE
peut se prolonger vers des états émotionnels
voisins : anxiété, dépression
COGNITIVE
désigne un ensemble de processus mentaux
susceptibles d'influencer la douleur et les
réactions comportementales qu'elle détermine
COMPORTEMENTALE
comprend l'ensemble des manifestations
verbales et non verbales observables chez la
personne qui souffre
COMPOSANTES
de la
DOULEUR
8
Type Nociceptive Neuropathique
Mécanisme Lésion tissulaire Lésion du système nerveux
(muscle, articulation, os) (nerf, plexus, moelle, cerveau)
Description Tiraillement, barre… Continue : brûlure, compression
Paroxystique : décharge électrique
Examen Normal Anormal : déficit sensitif, dysesthésies,
allodynie, hyperalgésie
Traitement Antalgiques Antidépresseurs (tricycliques)
des 3 paliers Antiépileptiques
de l’OMS Neurostimulation, anesthésiques locaux
10
Cancer > lésion progressive tissus mous et système nerveux
> fréquence des douleurs mixtes (nociceptives et neuropathiques)
Douleur cancéreuseDouleur nociceptive pure = 60%
Douleur neuropathique pure = 7%Douleur mixte = 33%
Sources : Caraceni A et Portenoy R. Pain 1999:82;263-74Clère F. Médecine palliative 2004:3;204-13 et 2005:4;175-89
11
Accès Douloureux Paroxystiques (ADP)
Exacerbation transitoire de la douleur se
superposant à la douleur de fond (1)
Non prévisiblesPrévisibles
.Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.
.Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81
Permanente, dPermanente, d’’intensitintensitéé quasiquasi--constanteconstante
12
14
Palier 1Antalgiques
non morphiniques
Paracétamol
Aspirine
Autres AINS
Douleurs
faibles à modérées
Antalgiques
Opioïdes faibles
Codéine
Tramadol
Douleurs
modérées à intenses
Palier 2 Antalgiques
Opioïdes forts
Morphine
Fentanyl
Hydromorphone
Oxycodone
Douleurs intenses à très intenses
Palier 3
+
+ P1+P2 P1+P3 :Association synergique
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Palier 1Antalgiques
non morphiniques
Paracétamol
Aspirine
Autres AINS
Douleurs
faibles à modérées
Antalgiques
Opioïdes faibles
Codéine
Tramadol
Douleurs
modérées à intenses
Palier 2 Antalgiques
Opioïdes forts
Morphine
Fentanyl
Hydromorphone
Oxycodone
Douleurs intenses à très intenses
Palier 3
-P2+P3 :
AUCUN INTERET
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Contre-indications générales
� HTIC, traumatisme crânien
� insuffisance respiratoire décompensée, asthme
� association à un agoniste partiel ou un agoniste/antagoniste
� état convulsif
� intoxication alcoolique aigüe
� classiquement syndrome douloureux abdominal aigu et douleurs spastiques
� allaitement (doses élevées)
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Précautions d’emploi générales
� insuffisance rénale
� insuffisance hépatique
� insuffisance respiratoire
� pathologie urétro-prostatique
� grossesse
20
.Métabolisme
� morphine non modifiée
� M3G : rôle toxique de l’accumulation ?
� M6G : antalgie, toxicité cérébrale
� normorphine : myoclonies
.Effet
� agoniste pur
21
.dérivé semi-synthétique de la morphine
.modification d’un radical alcool -OH en 6, en radical cétone =O
.impossibilité de glucuroconjugaison en 6
.Effet agoniste pur
.Equianalgésie : 7,5
22
.Métabolisme
� oxycodone non modifiée
� noroxycodone
.Avantages
� profil de tolérance
� douleur neuropathique
� AMM hors douleur cancéreuse
.Effet agoniste pur
.Equianalgésie : autour de 2
23
.Dérivé synthétique de la morphine
.Forme .transdermique, orale, nasale
.injectable à demi-vie courte en anesthésiologie
.Effet agoniste pur
.Equianalgésie 100 à 150 : 25 µg/h ���� 60 mg morphine orale
.Fréquents.64%(2) à 81%(3) des patients cancéreux douloureux
chroniques bien contrôlés ont des ADP.retentissement sur la qualité de vie
.Intenses54%(3) à 64%(2) des patients cancéreux qualifient leurs accès
douloureux de sévères à insoutenables
.Mal soulagés13% non soulagés, 22% insatisfaits du soulagement
.Nécessitent un traitement spécifique car non soulagés par le traitement de fond
.NB : 81% des patients ont eu un ADP dans la semaine de l’étude(3), 1/3 tous les jours
.Portenoy et al.- Breaktrhough pain : definition, prevalence ans characteristics. Pain 1990 ; 41 : 273-81.
.Di Palma et al.- Evaluation et caractéristiques des ADP chez les patients souffrant de douleurs d ’origine cancéreuse. Douleurs 2005 ; 6 ; 2 : 75-80.
26
Installation de la douleur paroxystique en moins de 3 minutes dans 43% des cas (2)
Durée médiane de 30 minutes par ADP(2)*
Fréquence médiane de 4 épisodes par jour(2)**
Enquête prospective chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12 heures par jour et recevant des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs.
Analyse de 51 accès douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures précédentes.
Portenoy et al, 1990* Médiane sur 41 patients (1 à 240 minutes)** Médiane sur 41 patients (1 à 3600)
27
Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-9.
29
Pics des concentrations plasmatiques obtenus à 22 ± 2,5 min
pour ACTIQ® versus 101 ± 49 min. pour la voie orale (p = 0,003).
31
ABSTRAL® : Différence moyenne d'intensité de la douleur par rapport à la situation initiale pour Abstral® comparé à un placebo – source AFSSAPS
32
PHARMACOLOGIE
.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus
lipophile
.Voie nasale : Instanyl®
.Biodisponibilité : 89%
.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
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PHARMACOLOGIETRADUCTION CLINIQUE
.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus
lipophilerelation concentration - effet
.Voie nasale : Instanyl®
.Biodisponibilité : 89%
.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
.intensité d’effet maximum à 7 mn,
pendant 1 heure (vs 2 mn IV).prolongation de l’effet : 120 mn
pour 75µg, 240 mn pour 200 µg
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PHARMACOLOGIETRADUCTION CLINIQUE
.Morphine, molécule la plus hydrophile # fentanyl, molécule la plus
lipophilerelation concentration - effet
.Voie nasale : Instanyl®
.Biodisponibilité : 89%
.Pic plasmatique : 13 mn (vs 3 mn IV)
.intensité d’effet maximum à 7 mn,
pendant 1 heure (vs 2 mn IV).prolongation de l’effet : 120 mn
pour 75µg, 240 mn pour 200 µgAUGMENTATION du SOULAGEMENT de 30% des ADP à 10 mn
par rapport à une forme orale TRANS-MUQUEUSE
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.PID10 très significative : début d’effet AVANT 10 mn
.16 mn pour Actiq, 10 mn pour Instanyl, pour 50% des malades
.Effet à 15 mn d’un médicament par voie orale � environ 0
. « La voie orale est la plus lente ; elle ne peut pas être considérée comme efficace dans le traitement des ADP » 2010
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.promoteur d’absorption : pectine
.EMA .biodisponibilité de 120% par rapport à la voie orale : 90%.« extrême variabilité de la pharmacocinétique », concerne
aussi la forme orale
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UTI L I SATI ON DES DI FFERENTS PRODUI TS ANAL GESI QUES DANS L A
DOUL EUR PROVOQUEE
3 m
n7
mn
15 m
n
30 m
n
45 m
n
1 h
1h30
2h 4h 6h
Analgésique local (lidocaïne 2,5% -
prilocaïne 2,5%) patch « Emla® »
Analgésie inhalatoire (MEOPA) «
Kalinox®, Medimix® » * temps maximal d'inhalation
PER OS : Palier1&2 : paracétamol,
codéine, tramadol,
dextropropoxyphène
PER OS :
Palier 3 : morphinique à libération
immédiate
Fentanyl trans-muqueux - batonnet -
Actiq
Fentanyl trans-muqueux - comprimé
oral - Effentora - Abstral
Fentanyl voie nasale - Instanyl 100
Fentanyl voie nasale - Instanyl 200
SOUS-CUTANE :
Palier 3 : morphinique
INTRA-VEINEUX :
Palier 1 : paracétamol
INTRA-VEINEUX :
Palier 2 : tramadol, nefopam
INTRA-VEINEUX :
Palier 3 : morphinique
Feu rouge : le soin ne peut pas encore ou ne peut plus être réalisé
Feu vert : le soin peut être réalisé
Comité de lutte contre la douleur, Centre
hospitalier de Châteauroux