Szívbetegség és terhesség

Dr. Gaszner Balázs Ph.D., med.habil.

Egyetemi docens

PTE, ÁOK, Szívgyógyászati Klinika

Indikáció és evidencia szint

Anyai halálozás (UK 2003-2005)

Anyai halálozás –

kardiológiai okok

Miért?

Egyre több congenitalis szívbetegségben szenvedő

nő éri meg a fogamzóképes kort (újszülöttek 0.8-

0.9 %).

Egyre későbbi életkorra tolódik a gyermekvállalás

(átlag 28-31 év – DM, HT, elhízás).

Anyai szívbetegség esetén a magzati morbiditás

18-30 %, magzati halálozás 1-4 %.

Anyai halálozás 20-25%-áért felelős.

Hemodinamikai változások a normális

terhesség alatt.

Hemodinamikai változások a normális terhesség alatt.

Normális terhesség is együtt járhat

fáradtsággal, nehézlégzéssel,

csökkent teljesítőképességgel, perifériás

ödémával, jugularis vénatágulattal,

funkcionális szisztolés zörejjel, harmadik

szívhanggal, EKG-n balra deviáló R

tengellyel, nem specifikus ST, T eltérésekkel

(V1-3-ban T inverzió).

Kérdések

Vállalkozhat-e terhességre?

Mekkora a kockázat?

Kezelendő-e az eltérés vagy nem? És mikor?

Természetes úton vagy császármetszéssel szüljön?

A bizonyítékokon alapuló orvoslás elve nem

érvényesülhet.

Tapasztalati úton folyik a terhesek ellátása.

Szívbeteg kismamák rizikóbecslése: mWHO (I/C)

Rizikóbecslés: alacsony rizikó mWHO I.

(nincs anyai mortalitás)

Enyhe, közepes mitralis prolapsus, insufficientia,

Enyhe, közepes pulmonalis stenosis,

Helyreállított, nem cianotikus congenitalis

szívbetegség (maradvány funkciózavar nélkül, jó

általános állapot, normális terhelési tolerancia

mellett).

Isolált SVES, VES

Nem operált ASD, VSD

Operált Fallot tetralógia

Turner sy. aorta dilatáció nélkül

Szupraventrikuláris ritmuszavarok

Rizikóbecslés: kissé emelkedett anyai mortalitás

mWHO II.

Mérsékelten csökkent BKF (EF >45 %)

HCM

Vitiumok: enyhe MS, kp. fokú AS

Marfan-szindróma normális aortagyökkel

Bicuspidalis aorta bill, aorta <45 mm

Operált coarctatio aortae

Rizikóbecslés: kp. emelkedett anyai mortalitás

mWHO II-III.

Kp. csökkent BKF (EF 30-45 %)

Korábbi peripartum CMP (jó BKF)

Szisztémás jobb kamra, enyhén csökkent EF

Nem operált cianotikus szívbetegség

Kp. fokú mitralis stenosis

Tünetmentes súlyos aorta stenosis

Kp. fokú aorta tágulat (Marfan 40-45 mm, bicuspidalis

aorta bill. 45-50 mm)

Kamrai tachycardia

Rizikóbecslés: jelentősen emelkedett anyai

mortalitás - mWHO III.

Súlyos pulmonalis hipertónia, Eisenmenger-szindróma

(mortalitás 30-50%)

Súlyos bal kamra funkciózavar (EF < 30%), NYHA III., IV.

stádium

Korábbi peripartum CMP bal kamra diszfunkcióval

Szisztémás jobb kamra, kp. súlyos/súlyos diszfunkcióval

Súlyos aorta tágulat (Marfan > 45 mm, bicuspidalis aorta bill.

> 50 mm)

Súlyos coarctatio

Rizikóbecslés: extrém magas rizikó mWHO IV.

(terhesség nem ajánlott vagy megszakítandó, illetve

lehetőség szerint a terhesség előtt korrigálandó):

Rizikót jelentősen növelő tényezők

Pulmonalis hipertónia

Kp. fokú vagy jelentős billentyű stenosis vagy kiáramlási

pálya obstrukció,

Jelentős MI, TI,

Előző szív és érrendszeri esemény: pl. szívelégtelenség, TIA,

stroke,

Kezelést igénylő aritmia, szívbetegség

Bal és jobb kamra funkciózavar: EF < 40%, TAPSE < 16 mm,

restriktív cardiomyopathia.

Cianózis (O2 < 90 %) vagy NYHA III., IV. stádium

Dohányzás, mechanikus műbillentyű

Terhességi heart team

mWHO II-III, III, IV

Kezelésében jártas centrumok

Min. 3 szakember: kardiológus, nőgyógyász,

aneszteziológus (hematológus,

gyermekgyógyász, pulmonológus…)

Optimálisan vaginális szülés

Császármetszés: OAC, Aorta tágulat, HF

(NYHA III-IV), PH (Eisenmenger)

Diagnosztika

Anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat

EKG (bal tengelyállás, III, V1-3-ban T inverzió)

Laboratóriumi vizsgálat (D-dimer)

Szívultrahang (TTE – tágabb üregméretek, TEE – magzati

monitor)

Holter EKG (korábbi VT, AF), ágy melletti monitorozás

Terheléses EKG, terheléses szívultrahang (spec., nem kémiai)

Ionizáló sugárzás, csak ha indokolt (CT: PE, aorta tágulat,

2.-3. trimeszterben a sugárzás veszélye a magzatra alacsony)

Szívkatéteres vizsgálat (ACS, expert, optimális 2. trimeszter,

ha CABG magzati mortalitás 20 %, > 26 hét császármetszés)

MR vizsgálat (CT-vel szemben javasolt, Gd szoptatásnál is)

Antikoagulálás

Mechanikus műbillentyű (terhességi hypercoagulabilitás)

Örökletes antikoaguláns hiányos állapotok

Mélyvénás trombózis vagy tromboembólia a terhesség alatt

Antifoszfolipid szindróma

Permanens pitvarfibrilláció…

LMWH – hetente anti Xa aktivitás mérés, dózis korr. (III)

UFH – aPTI >2x kontroll

K vitamin antagonisták (2. trimestertől a terhesség utolsó

hónapjáig), embriopathia dózis függő (1-10 %), de az

anyának biztonságosabb!!

Trombolízis sokkot okozó tüdő embóliában.

Műbillentyű és terhesség I.

Műbillentyű és terhesség II.

Pitvarfibrilláció és terhesség

Magas trombemboliás rizikó

NOAC kontraindikált

1. trimeszter LMWH

2. trimeszter LMWH v. KVA

3. trimeszter LMWH

Műbillentyű beültetés esetén biograft (IIa)

Peripartum cardiomyopathia

Bal kamra szisztolés funkciózavarának kialakulása a terhesség utolsó

hónapja és a terhesség utáni öt hónap alatt.

1 : 3000-4000 élveszülés, ismeretlen etiológia

Tünetek: fáradtság, terhelésre fulladás, orthopnoe, nem specifikus

mellkasi fájdalom, perifériás ödéma, hasi diszkomfort és feszülés.

Kezelés: BOARD Bromokriptin, Orális HF terápia, Antikoagulálás

mérlegelése, vasoRelaxáns, Diuretikum; szívátültetés terápia refrakter

esetben; (ACE gátló nem adható teratogenitás miatt!).

Prognózis változó: 50-60% regresszió a szülés után 6 hónapon belül.

Mortalitás kezelés nélkül 10-50%!

Perzisztáló PPCM esetén egy következő terhesség igen magas rizikójú

mWHO IV.

Hipertónia

előfordulás: 5-10 %,

krónikus: hipertónia a terhesség előtt, a gesztáció 20. hete

előtt, perzisztál a szülés után 6 héten túl;

gesztációs: hipertónia a terhesség késői szakaszában alakul

ki, proteinuria vagy más praeeclampsiás tünetek nélkül,

szülés után 12 héten belül megszűnik, nem rontja a

terhesség kimenetelét;

praeeclampsia: gesztációs hipertónia és proteinuria, szülés

után 12 héten belül megszűnik, előfordulás: 3-8%,

szövődmény: eclampsia, ödéma, súlyos hipertónia, szervi

érintettség, HELLP szindróma, placenta leválás;

kezelés: szülés (37. hét, I/B), antihipertenzív gyógyszerek.

Hipertónia terápiája terhességben

140/90 Hgmm felett kezelni kell (krónikus és

gesztációs, tünetek és szubklinikus

célszervkárosodás)

Egyébként 150/95 Hgmm (I/C)

Methyldopa (I/B), béta-blokkoló, CCB (I/C)

170/110 Hgmm felett hospitalizáció

Hipertóniás krízisben methyldopa, labetalol,

CCB, BB, iv. nitroglicerin, urapidil

ACEI/ARB felfüggesztése!

Alacsony dózisú aspirin preeclampsia

megelőzésére (I/A)

Egyéb kórformák

Akut szívinfarktus:

- ritka (1.7-6.2:100.000), de gyakoribbá válhat, általában 3. trimeszter,

40 év felett rizikó faktorok, anyai halál > 20 %

- dissectio, trombus, spazmus gyakoribb,

- coronarographia végzendő (has árnyékolása),

- szülés lehetőleg min. 2-3 héttel az infarktus után.

Aritmiák:

- pitvari vagy kamrai extraszisztole nem veszélyes mWHO I,

- pitvarfibrilláció (27:100.000) esetén kardioverzió célszerű

(hemodinamikai instabilitás, tartós antikoagulálás),

- digoxin, béta-blokkoló (metoprolol, bisoprolol) biztonságos, de

több más szer is adható (verapamil, sotalol, propafenon, prokainamid,

és kardioverzióra még amiodaron is, ha más nem hat),

- elektromos kardioverzió alkalmazható/-andó,

- sz.e. pacemaker, ICD, abláció (2. trimeszter).

Gyógyszeres kezelés

az anya egészsége érdekében terhesség alatt is szükséges lehet

gyógyszeres kezelés:

- chronicus betegség – epilepsia, asthma, hypertonia, DM,

- acut betegség miatt

a terhes nők 64 %-a a terhesség során legalább 1x

gyógyszeres kezelésre szorul

átlagosan 3 gyógyszer kerül felírásra terhesség alatt

a gyógyszer biztonságosságának bizonytalansága ellenére a

felírt gyógyszerek fele a korábbi C,D, vagy X

rizikókategóriába tartozik ( utóbbi lehetséges magzatkárosító,

vagy magzatkárósító rizikó szempontjából pozitív

evidenciákkal bír !)

4.6 %-a a felírt gyógyszereknek egyértelmű X kategóriájú

Gyógyszeres kezelés

Antibiotikumok: penicillin, ampicillin, amoxicillin,

erythromycin, oxacillin, cephalosporin.

ACEI/ARB, ARNI kontraindikált, teratogén

Spironolakton, statin kontraindikált

NOAC kontraindikált

Ivabradin kontraindikált…..

- Thalidomide (Contergan) :

altató, terhességi hányinger, hányás kezelése

► 1960-as évek első felében derült ki teratogenitása:

phocomelia – a végtagok fejletlensége, vagy

veleszületett hiánya a terhesség kritikus 27-40. napja

között akár 1x-i alkalmazás mellett is a terhesek 20 %-

ában.

► FDA 1962-1979. között a gyógyszer-veszélyességi

szabályozás elindítása terhességben

Gyógyszerek - történelem

Jelenlegi FDA -rizikó-kategóriák terhességben

Kategória

A Jól kontrollált human vizsgálatok kizárják a magzati rizikót – a terhesség

bármely szakaszában alkalmazva.

B Állatkísérletek nem mutattak negatív hatást a foetusra és állapotos nőben

nem történt felmérés, vagy állatkísérletek negatív hatást mutattak, de

human vizsgálatok ezt nem igazolták.

C Állatkísérletek során magzatkárosító hatást igazoltak , de várandósokon

nem történtek vizsgálatok, vagy semmilyen vizsgálat nem történt sem

human, sem állatkísérletes,- csak akkor alkalmazhatók ezen szerek, ha a

várható hasznuk felülmúlja a potenciális negatív hatást

D Human bizonyítékok a foetus-károsító hatásra, de ha más módszer nem

létezik a Beteg kezelésére – alkalmazható.

X Súlyos eltéréseket okozhat a magzatban (human és állatkísérletes adatok

igazolják)Szigorúan tilos alkalmazni a terhesség lehetősége esetén is.

65-70 %

Gyógyszerek terhességben

Köszönöm a figyelmet!

Köszönöm a figyelmet!