GDS

Dr Guillaume Der Sahakian FMI Nord Vaucluse

CESIM84 www.urgences-simulation.com

Particularités dans les

situation d’urgences ? Situation critique pour le patient

Situation peu fréquente (/anesth)

Equipes novices ?

Préparation dans l’urgence

S’associe à d’autres traitements

Maitrise de l’Environnement

Communication claire, directe et orientée

Répartition des taches adaptée

Orientation du patient

GDS

Partie1 : intubation standard en séquence

rapide

Sédation analgésie

Partie 2 : Techniques alternatives avec

Nouveaux Outils d’Intubation

GDS

Rappel Anatomique

Sus

glottique

Sous

glottique

Cordes

vocales

GDS

Larynx Epiglotte

Cordes vocales

Aryténoides

Sinus piriformes

Oesophage

Avant

Arrière GDS

1ère étape : Indications ?

Indications d’intubation en urgence

Détresse respiratoire aiguë

coma av gsg<8

état de choc

ACR

Liberté des Voies Aériennes Supérieures

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2ème étape : Pré Oxygénation

ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle

Réserve

Relié à O2 mural ou bouteille

Filtre

Masque adapté

Et CO2

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Respiration spontanée 3 minutes en O2 pur avec masque adapté relié au BAVU (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle)

○ >3 min : pas de gain supplémentaire

○ augmente les réserves de 1500 à 3500 cc d’O2

Pas d’assistance manuelle si ventilation spontanée efficace (risque d’inhalation)

Ne pas attendre la désaturation pour reprendre la ventilation active au masque

GDS

2ème étape : Pré Oxygénation

CPAP chez le patient obèse

Canules nasales à haut débit ou high flow nasal cannula (HFNC) Optiflow ?

Intérêt dans les intubations difficiles ? ○ Etude Thrive : Optiflow à 70L/min en proclive 40° puis maintenu

pendant l’apnée avec une subluxation mandibulaire. Le temps médian d’apnée non hypoxémique était de 14 min avec une variation de 5 à 65 min (chir programmée d’IOT diff)

GDS

2ème étape : Pré Oxygénation

Frat et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hyperemic respiratory failure. N Eng J Med 2015, 372 ; 23

Patel A, Nourael SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Respiratory Exchange (THRIVE):a physiological method of increasing apnea

time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015 , 70 ; 3

GDS

Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR

Benumof, Anesthesiology 1992 GDS

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3ème étape : Matériel à anticiper

pour IOT

Équipement prêt à l'emploi et vérifié

Matériel de ventilation et d'aspiration immédiatement

disponible

Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et

capnographie (EtCO2)

Voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si

nécessaire

Techniques d’intubation difficile immédiatement

disponibles

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Aspiration

Transport Murale

Vide

GDS

GDS

3ème étape bis : Préparation des

drogues

Préparation des drogues d’ISR : hypnotique et

curares

Préparation de l’entretien sédation : hypnotique et

morphinique

Ephédrine (30 mg dilué dans 10 ml) prête à l’emploi :

injection de 3 à 6mg en bolus IVD

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Hypnotiques

Etomidate : 0,3 mg/kg

Ampoule de 20mg/10ml

Action hypnotique de début rapide et

d’une durée de 5 à 15 min.

Excellente tolérance si hypovolémique et/ou

Dysfonction cardiaque +++

Hypnotique stéroïde : insuffisance surrénale

aiguë transitoire même après une injection

unique.

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Hypnotiques

Kétamine : 2 à 3 mg/kg Anesthésique général d‘action rapide

Analgésique de surface

Bronchodilatateur

Augmentation FC et PA, et débit coronaire

Neuroprotecteur

Indications : ISR, états de choc, AAG, enfants < 2 ans (3-4 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois et 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant plus âgé).

Entretien : 1à 3 mg/kg/h IVSE …

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Curare

Succinylcholine : 1 mg/kg

Ampoule de 2ml à 50mg/ml soit 100mg par ampoule

Délai d’action court (60 sec), durée d’action courte (5min)

CI : hyperkaliémie connue ou suspectée, allergie, ATCD d’hyperthermie maligne et de myopathie, plaie du globe oculaire, dénervation étendue datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie), brûlé grave après les 24 premières heures, rhabdomyolyse

Non contre indiqué chez le patient incarcéré <6h

À conserver au frais , pas d’antidote

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Alternative pour ISR =

Rocuronium (Esmeron®)

Curare d’action rapide.

A la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 à 90 sec des

conditions d’intubation proches de celles de la

succinylcholine.

Inconvénient : durée d’action >= 50 min.

Antidote : Sugammadex (à la dose de 16 mg•kg-1) rend

son utilisation possible pour l’ISR en cas de contre

indication à la succinylcholine.

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4ème étape : Induction Séquence

Rapide

Position de l’opérateur et du patient en

période de pré oxygénation

Injection successive d’un hypnotique

puis d’un curare d’action rapide

Manœuvre de Sellick

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Position du patient

Position de la tête

Aligner les 3 axes ( buccal, pharyngé, laryngé )

par la position amendée de Jackson (sniffing

position) : extension, surélévation de la tête.

Subluxation maxillaire inférieur.

GDS

GDS

GDS

Adnet, Academic Emerg Med, 1998

Intubation facilitée avec l’opérateur allongé, perpendiculaire au patient

De l’opérateur : Installation en

pré hospitalier

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Injection des drogues

À voix haute

Voie sécurisée

Injection de l’hypnotique et du curare

Manœuvre de Sellick

GDS

Manœuvre de Sellick 1961

GDS

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Manœuvre de Sellick Contre indications

• Vomissements

• Lésions du rachis cervical

• Intubation difficile

Efficacité non établie, inefficacité aussi…

NON OBLIGATOIRE

Seringue 50 cc obstruée à son extrémité: piston juqu'au repère 38 (ml)

=> force de 2 kg (30N), puis atteindre 33 (ml) il faut une pression de 3 kg

Sellick BA, Lancet, 1961

Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995

Benumof JL, J Clin Anesth, 1996 GDS

5ème étape : Intubation orotrachéale

Matériel ?

GDS

5ème étape: Intubation orotrachéale

Dès la fin des fasciculations engendrées par la

succinylcholine (45/60 sec)

Ouverture de la bouche par la main droite de

l’opérateur

Introduction du laryngoscope av lame de Mac

Intosch par la main G (main au milieu du

laryngoscope) de l’opérateur dans la

commissure labiale droite, langue refoulée vers

la G

GDS

GDS

GDS

Vallecule

GDS

GDS

GDS

GDS

5ème étape: Intubation orotrachéale

Traction dans l’axe du manche poignet fixe

Introduction de la sonde tenue dans la main droite à travers la glotte dans la trachée av le ballonnet 2 cm sous les cordes vocales

Retrait délicat du laryngoscope en maintenant la sonde

Gonflage du ballonnet

Levée du Sellick

GDS

5ème étape: Intubation orotrachéale

Repères sur la sonde

homme 23 cm

femme 21 cm

GDS

GDS

5ème étape: Intubation orotrachéale

Fixation de la sonde (sparadrap ou ruban)

Relier la sonde au circuit de ventilation

Vérification de la bonne position de la sonde

Canule oro-pharyngée

Sonde gastrique

GDS

GDS

6ème étape : Vérification de la

position trachéale de la sonde

CAPNOGRAPHIE Et CO2 : mesure du CO2 expiré pdt 6 cycles consécutifs

Visualisation du passage des cordes vocales

Auscultation symétrique dans les 2 champs pulmonaires av ampliation thoracique symétrique

Test de la seringue (aspiration : si bloquée = collabée = oesophage)

Vapeur d’eau dans la sonde

Guide d’Eschmann

GDS

Intubation trachéale Intubation oesophagienne

GDS

7ème étape

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Entretien courant

Hypnotiques : midazolam : 0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h)

Ou propofol : 6-12mg/kg/h (100mg/h)

Antalgiques : Fentanyl : 2-6 µg/kg/h

Ou Sufentanyl : 0,5-3 µg/kg/h (10µg/h)

Curare d’entretien : vécuronium (Norcuron®) bolus 5mg

Cisatracrium (Nimbex ®) bolus 5mg

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Midazolam (Hypnovel®)

Hypnotique - BZD IV

Demi vie la plus courte

Neuroprotecteur (↓ PIC, ↓ PPC, ↓ DSC)

Hypotension, dépression respiratoire

0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h) IVSE

Dilution 50mg/50ml (ampoule de 50mg/10ml)

GDS

Propofol (Diprivan®)

Anesthésique hypnotique pur

Myorelaxant

↓ QC, ↓ PA

Effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité = effet ON/OFF

Effet dépresseur cardiovasculaire marqué +++ => CI induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique, d’insuffisance coronaire ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave.

6-12mg/kg/h (100mg/h) – IVSE –

Pas de dilution – Amp 200mg/20ml ou seringues pré remplies

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Fentanyl

Analgésique central morphinique (50 à 100x

morphine)

Hypnotique à forte dose

Dépression respiratoire

Bradycardie, hypotension

5-10 µg/kg/h IVSE – (débuter à 100 µg/h)

GDS

Sufentanyl Analgésique morphinique (1000x morphine)

Hypnotique à forte dose

Bradycardie, hypotension

Dépression respiratoire

Demi vie d’élimination longue

0,5-3 µg/kg/h ( débuter à 10µg/h) IVSE

A diluer pour 1µg/ml

Ampoule de 50µg/10ml

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Dispositifs alternatifs

Ou

Intubation difficile (>2 tentatives de

laryngoscopie)

GDS

GDS

Critères prédictifs classiques

Cou court : distance thyro mentonnière <3

doigts ou hyoide-thyroide <2 doigts

Obstruction des VAS : pathologie ORL, néo,

trauma facial

Position de l’opérateur : l’intubation au sol

Obésité

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Matériel alternatif ++++

• I la luette , le voile du palais et les piliers du voile sont parfaitement visible

•II la pointe de la luette est masquée par la base de la langue

•III seul le voile du palais est visible

•IV aucune visibilité

Cormack

Mallempatti

GDS

Techniques simples améliorant la

visualisation de la glotte

BURP

Surélévation par un coussin

Pince de Magill

Mandrin flexible

Lame droite de Miller pour charger l’épiglotte

GDS

GDS

BURP backward, upward, rightward

laryngeal pressure

Cartilage thyroïde

60% Cormack III => II

Knill R; Can J Anaesth 1993

GDS

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Mandrins

Mandrin court malléable COURT : à insérer dans

la sonde après lubrification, à préformer, recourber

l’extrémité proximale (éviter l’inhalation), l’extrémité

distale ne doit pas dépasser la SI, risque de

traumatisme laryngo trachéal.

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Mandrins

Bougie d’Eschmann LONG (long mandrin souple): la référence,

60cm de long,

Orienter l’extrémité béquée vers le haut et la trachée.

Intubation du patient avec la bougie et passer la sonde d’intubation en se servant de la bougie comme un guide

Maintenir le laryngoscope pdt le passage de la sonde et Mvt de rotation au passage de la sonde.

Butée distale (carène) +++

Creux = oxygénation.

GDS

Bougie d’Eschmann

GDS

Masque laryngé : LMA-Fastrach

GDS

Masque laryngé : LMA-Fastrach

Dispositif permettant La ventilation

L’intubation trachéale sans visualisation glottique

Depuis 1997

De plus en plus utilisé en médecine d’urgence intrahospitalière

Expérience en préhospitalier

Usage unique

GDS

Masque laryngé : LMA-Fastrach

GDS

Masque laryngé : LMA-Fastrach

GDS

Ballonnet témoin

Valve

Poignée

Tube

Coussinet

Releveur d’épiglotte

Tube trachéal

Repère de

profondeur

GDS

Ballonnet témoin

Valve

Poignée

Tube

Palais mou

Releveur d’épiglotte

Coussinet

•Cartilage cricoïde

•Arythénoïde

Epiglotte

GDS

Fastrach

20 ml

GDS

Bonne position

confirmée par

ventilation manuelle

et capnographe

MASQUE LARYNGE

GDS

Ferson DZ. Use of the intubating LMA-

Fastrach in 254 patients with difficult-to-

manage airways. Anesthesiology 2001 GDS

Cricothyroidotomie

Geste de sauvetage permettant un

abord trachéal direct par ponction de la

membrane Intercricothyroidienne

1/3000 intubation en pré hospitalier

GDS

Cricothyroidotomie

cricothyroidotomie

GDS

Cricothyroidotomie

Kit Minitrach, kit de Cook

Technique de Seldinger

Désinfection + anesthésie locale

Incision médiane

Introduction du cathéter dans la trachée en direction de la carène

Canule (sur dilatateur) introduite sur cathéter

GDS

Ponction intercricothyroidienne

GDS

GDS

Cricothyroidotomie

Poussée dans la trachée jusqu’à ce que la

collerette vienne au contact de la peau

Ablation du mandrin et fixation canule

Raccord filtre puis Ventilation

GDS

GDS

Autres dispositifs

supraglottiques Igel ®

LMA proSeal ®

LMA supreme ®

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C-TRACH ®

GDS

Nouveaux outils d’intubation

Glidescope® et McGrath ®

Vidéolaryngoscopes avec lame recourbée

GDS

Airtraq ® ou Airwayscope ®

Vidéolaryngoscopes avec chenal

GDS

Nouveaux Outils d’Intubation Avantages

Supériorité prouvée sur >100 études notamment sur la qualité de l’exposition glottique

Plus rapide

Traction et risque traumatique moins intense

Moins d’intubation difficile

Plus simple chez les patients portant une minerve

Airtraq® : courbe d’apprentissage réduite

Limites

Prix

Pb de visualisation en cas de sécrétions

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Attente renfort médical et/ou transport

vers l’hôpital avec ventilation par le

FASTRACH Abord trachéal direct ( minitrach)

Échec d’intubation après deux laryngoscopies directe

Petits moyens (manœuvre dite BURP) et changement éventuel d’opérateur

(une seule nouvelle tentative de laryngoscopie directe)

Utilisation de la bougie d’Eschmann ( deux essais)

Utilisation du Fastrach et appel de la régulation

Échec

Intubation par le Fastrach

Ventilation possible par le Fastrach

Échec

Succès

Succès

oui

oui

non

non

GDS

Composition d’un chariot ou d’une mallette d’intubation difficile en médecine d’urgence

Pince de Magill

Sondes de tailles différentes

Lames métalliques de MacIntosh de toutes tailles

Mandrins longs béquillés

MLI type LMA-Fastrach™

Set de cricothyroïdotomie

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Questions ?

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