Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Salisilat
İntoksikasyonu
Dr. Haldun Akoğlu
Salisilat
• Salisilik asitten türeyen kimyasalların adı
• En iyi bilineni aspirin (asetilsalisilik asit)
• Salisin, Söğüt (Lat. Salix) kabuğundaki ana etkin maddedir
• Bir fitohormon ve fenoldür. Bitki büyüme ve gelişiminde etkindir. Endojen bitki savunmasında yer alır.
• Kalorijenik olup termogenez yapar.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 2
• SA Fenilalaninden sentezlenir.
• Aspirinin hidrolizi (ASA) veya bir çeşit amerikan kardeleni olan wintergreen yağının hidrolizi (metil salisilat) elde edilir.
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 3
Epidemiyoloji
• 2008‘de ABD ‘de 20,000 aspirin ve diğer salisilat intoks bildirilmiş
• 48 ölüm • Maruziyetlerin yarısı intihar amaçlı • Daha düşük dozda ve az sayıda paketleme
özellikle ingiltere’de insidansı belirgin derecede düşürmüş
• Wintergreen oil adı verilen losyonlarda %98 oranında metilsalisilat var, 1 ml’sinde 1400 mg salisilat mevcut, 5-10 ml’si ölümcül. GNC, Solgar bolca satıyor…
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 4
Patofizyoloji
• Mitokondriyal oksidatif fosforilasyonunun uncouplingini bozarak aerobik solunumu engeller
• H+ (proton) direk içeriye taşıyarak bir çeşit kısayol görevi görür aerobik ATP sentezini engeller
• Anaerobik solunuma dönülür, daha az enerjiyle ATP yapılır
• Elektron transfer zincirinden fazla enerji ısı olarak salınır - HİPERTERMİ
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 5
Patofizyoloji
• Anaerobik mekanizma asidoza ve protonların tamponlanamamasına ve laktat birikimine yol açar - ASİDOZ
• Salisilatın kendi molekülünün asidoza çok az etkisi vardır
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 6
Patofizyoloji
• Oksidatif fosforilasyonun bozulması glikoz hemostazını da etkiler ve glikoz etkili şekilde yıkılmadığından çabucak biter - HİPOGLİSEMİ
• Glukoneogenez, yağ ve protein katabolizması başlar
• Böylece kan şekeri düşer, hipoglisemiye sekonder SSS bulguları gelişir – BİLİNÇ BULANIKLIĞI
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 7
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 8
Salisilat temelli asit-baz
değişiklikleri
• Respiratuvar alkaloz
• Karışık asit-baz bozukluğu
• Metabolik asidoz
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 9
Respiratuar Alkaloz
• ↑ SS – medulla solunum merkezinin direk uyarılması
• Çok yüksek dozlarda ise ↓ SS
• ↑ İskelet kas metabolizması
– ↑O2 tüketimi, ↑CO2 üretimi
• ↑ SS (dominant) + ↑CO2 üretimi
= ↑ SS ve respiratuar alkaloz
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 10
Respiratuvar alkaloz
• Serebral medullanın direk uyarımıyla saf respiratuvar alkaloz oluşur
• pCO2 düşer ↓
• pH artar ↑
• HCO3 Normal ya da hafif düşüktür
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 11
Karışık asit-baz bozukluğu
• Zehirlenme ilerledikçe daha fazla aspirin emilir, mitokondri fonksiyonu bozulur, daha fazla laktat birikir
• Asidozun kompanse edilmesi için hiperventilasyon ana mekanizma haline gelir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 12
Karışık asit-baz bozukluğu
• pCO2 ↓↓
• HCO3 ↓↓
• pH ↓ - hastanın kompanze edebilmesine göre – Bu noktada en büyük hata pH 7,4 ‘e yakın
veya hafif yüksek olarak bulunup hastanın asidozu yeterli derecede kompanze ettiğine inanılmasıdır, aslında normale dönmesi hastanın bozukluğunun ilerlediğini gösterir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 13
Metabolik asidoz
• Artık hiperventilasyon kafi gelmediği zaman pH ↓ düşer
• Laktik asit birikir
• HCO3 biter
• pH 7,4 ‘ün altına inmiş, pCO2 düşük, HCO3 düşük olan hasta artık oldukça instabildir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 14
Lipoliz – krebs – OxP
• ↑ lipoliz • ↓ Krebs siklusu • ↓ Oksidatif Fosforilasyon
• 1- katabolizma artar, CO2 üretimi ↑ • 2- Isı üretimi ↑ • 3- glikoliz ↑ glikoz ihtiyacı ↑ • 4- metabolik ara ürünler ↑
– Laktat, organik asit, pürüvat, keto asit
= Resp. Alkaloz + Met. Alkaloz + ↑ anyon Met.asidoz
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 15
Emilim
• Aspirinin farmakokinetik özellikleri kendine hastır
• Çözünme sabiti pKa 3 ‘tür, yani pH 3 iken yarısı çözünmüş halde bulunur
• Mide gibi asidik ortamlarda çok daha fazlası çözünür ve emilir
• Midede besin varlığı ya da enterik kaplı olması emilimini geciktirir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 16
Atılım
• Terapötik dozlarda KC ‘de glisin ile konjuge edilerek atılır
• Az bir miktarı ise idrardan değişmeden atılır
• Dozaşımında KC kapasitesi aşılır ve idrar atılımı ana yol haline gelir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 17
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 18
Klasik Salisilizm
• Hiperventilasyon
• Tinnitus – kohlear saçlı hücrelerin klor kanallarının etkilenmesi ile (serum[SA]=20-40 mg/dl)
• GI iritasyon
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 19
Klinik değerlendirme
evreleri
Hafif (150 mg/kg) Orta (150-300 mg/kg) Ağır (300-500 mg/kg)
Bulantı
Kusma
Baş dönmesi
Halsizlik
Bulantı
Kusma
Tinnitus
Baş ağrısı
Konfüzyon
Hiperventilasyon
Taşikardi
Ateş
Deliryum
Halüsinasyon
Konvülsiyon
Koma
Solunum aresti
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 20
Erken başvurular
• Yukarıdaki bulgular belirsiz ya da yok • Ateş yok • Taşikardi-takipne belki , anksiyete? • Beraberinde SSS depresanı alımı varsa
bilinç bulanık, hiperventilasyon yok, alkaloz gelişmez
• Lab genellikle normal • Serum [SA] hafif artmış 20-40 mg/dl • Kan gazı saf resp. alkaloz
– pH ↑ pCO2 ↓ HCO3 N
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 21
Geç başvuru
• Serum salisilat düzeyi hastanın vücudundaki toplam SA yükünü göstermez
• Seri ölçümler yapılmalı
• Vitaller hızla bozulur
• Sık kan gazı takibi
• Çoğunlukla geç başvurular SEPSİS veya MI tanısı alarak atlanır
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 22
Hangi ilaçları aldığı belirlenemeyen bir hastada normal anyon açıklığı salisilat
intoksisitesini ekarte ettirmez
Hiperventilasyonu engelleyen bir ilacın eş zamanlı alınması durumunda net yanıt
respiratuar asidoz olur
Anyon açıklığı normal ve salisilat alındığı biliniyorsa mutlaka ek başka ilaç alımı da
araştırılmalıdır
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 23
Ölüm
• Belirgin met. Asidoz
• Pulmoner serebral ödem
• Hacim defisiti
• Miyokart depresyonu
• Hipotansiyon
• SSS depresyonu
• KP arrest
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
24
Salisilat intoksikasyonunda resp.asidoz gelişmesi premorbid bir
durumdur
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 25
AS değerlendirmesi
• Done Nomogramı
• Eski, artık uygulanabilirliği yok
• Gerçek farmakokinetiği yansıtmıyor
• Kullanımı önerilmiyor (Tint.2011)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 26
Lab değerlendirmesi
• Olası vakaları yakalamak için SA düzeyi bakılmasında rahat davranmalılar
• Lab hangi birimi kullanıyor bilinmeli (mg/dl mmol/L)
• Serum düzeyleri zehirlenmenin ağırlığını göstermez
Süpheli vakalarda seri kan gazı ve serum SA ölçümlerinde düşüş (sabit gidiş değil)
görülene kadar 1-2 saatte bir devam edilir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 27
Lab değerlendirmesi
• Hastanın durumu
– Arter kan gazı
– Glu
– INR
– Elektrolitler
– Ağır maruziyet
• BUN, Kr vs
• KCFT
• Yatakbaşı
– Ferrik klorid testi
– Phenistix
Güvenilir değiller
• Kantitatif
– Salisilat düzeyi (alımdan 6 saat sonra)
– Diflunisal ile false(+)
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 28
Salisilat düzeyi
150 mg/kg Toksisite beklenmez
150-300 mg/kg Hafif orta toksisite
beklenir
300-500 mg/kg Hayatı tehdit edici
toksisite beklenir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 29
Tedavi
1. ABC
2. Hacim defisitinin yerine konması
3. Metabolik bozukluğun düzeltilmesi
4. GI dekontaminasyon
5. Vücut salisilat yükünün azaltılması
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 30
GI dekontaminasyon
• Mide lavajı - etkin
– SA pilor spazmı yapıp bezoar oluşturabilir bu sebeple 1 saatten daha sonra başvuranlar da lavaj faydalıdır
– 40F tüp ile OG olarak yıkanmalı
– SA mide iritasyonu, bulantı tetikleme etkisi, hiperventilasyon ve bilinç değişikliği mide lavajını riskli hale getirir – aspirasyona dikkat
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 31
GI dekontaminasyon
• Aktif kömür – etkin
– 1-2 g/kg
• Ardışık dozlarda aktif kömür
– Tekrarlı ya da çoklu dozlarda aktif kömür verilmesini destekleyecek önemli yayın yok (Tint.2011)
• 3 saatte bir sorbitol (LİBALAKS, KANSİLAK) ile beraber verilen 25 gr aktif kömür
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 32
Hacim defisiti
• NS ile başla
• İdrar çıkışı ile beraber K ekle
– Serum K 4-4,5 arasında olacak
– Her litreye 40 meq KCl eklenmeli
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 33
İyon tuzağı
• pH=pKa (3.0), SA %50 ‘si iyonize
• pH=5, %90 iyonize
• pH=6, %99 iyonize
• pH ‘nın 7 ‘nin üzerine çıkarılmasının ek bir faydası yok!
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 34
Alkalizinasyon
• ASA membranlardan konsantrasyon gradyentine göre akarak uzaklaştırılır
• Asidemi ASA SSS ‘e doğru iter • ASA(-)-iyonize/ASA(+)-noniyonize oranını
yüksek tutarak sürekli atılımı sağlamak gerekli
• İdrar pH >7; serum pH <7,55 tut
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 35
Alkalizinasyon
• İdrar alkalinizasyonu forse diürez ve forse alkali diürezden daha etkili
– Hem de hastayı yüklemeden
• Ancak ağır toksisitede hemodiyalizin yerini almamalı
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 36
Alkalizinasyon
• AS ‘de izotonik alkali çözelti hazırlamanın en kolay yolu %5Dx’a HCO3 katmak
– Hem 50 gr dekstroz var, hem de alkalinizasyon yapılıyor
– Ayrıca sıvı resüsitasyonu gereğince başka damaryolundan devam etmeli
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 37
Alkalizinasyon
• 1 amp Molar HCO3 %8,4 ‘lük 44 meq içerir (HAVER, DROGSAN)
• %5Dx ½Dex gibi hipotonik bir 1 L çözeltiye 4 ampul NaHCO3
• 2-3 cc/kg/saat infüzyon (150-250 cc/sa), idrar pH’ına göre ayarlanır
• + NS infüzyon idrar çıkışına göre ayarlanır
– Hastaya üroflow tak, AÇT takibi
– Saatlik 100-200 cc idrar
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
38
Tintinalli, 2004
• K düşükse idrarın alkalinizasyonu imkansız, böbrekler K tutmak için H atacaktır
• K düşükse önce K replase et, kontrol et, sonra alkalinizasyon başla
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 39
Tintinalli, 2011
• Bu durumun doğru olduğu klinik araştırmalarla gösterilememiş
• Hatta 1 çalışma yanlış olduğunu göstermiş
• Serum K ölçülmeli, hipokalemi varsa replase edilmeli
• Ancak normokalemi oluşturulacak diye NaBikarbonat geciktirilmemeli
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
40
Takip
• Orta-ağır toksisitede
– Serum salisilat düzeyi – 1-2 saatte bir
– Elektrolitler – 1-2 saatte bir
– Nörolojik durum muayenesi - saatlik
– İdrar pH’ı – saatlik
– Salisilat düzeyi düşmeye başlayınca 4-6 saate bire düşürülebilir
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 41
Tedavi - Resüsitasyon
• Entübasyon gerektiren hasta aslında entübasyondan fayda görmeyecektir
• O derecede solunum işi olan hastanın entübe edildikten sonra da aynı hızda ventile edilmesi mümkün değil – edilmezse de metabolik bozukluk ani olarak ilerler, hipoventilasyona asla izin verilmemeli
• Ventilatör ayarlarının yaşa ve kiloya standart hızlarla değil yüksek hızlarla ayarlanmasına dikkat edilmeli
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42
Entübe edilmeden önce bu hastaların çoğunda resp.alkaloz mevcut olup
hiperventilasyon «normal»e döndürüldüğünde serum pH’ı düşerve
salisilatın hızla SSS girmesine neden olur
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 43
• Solunumu kötüleşen, pulmoner ödeme giren, bilinci kapanan hastalarda serebral ödemden şüphelen
• Sıvıları kes
• Diyalize al
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 44
Hemodiyaliz
• Hemodiyaliz uç organ hasarını engelleyebilen tek kesin tedavi
• Aktif kömür hemoperfüzyonu genellikle pratik değil
• Ciddi salisilat toksisitesinde tercih edilmesi gereken tedavi
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 45
Hemodiyaliz endikasyonları
• Mekanik ventilasyon
• Uygun tedavi ve alkali diüreze rağmen klinik bozulma
• İdrarın alkalileştirilememesi
• Ağır asit-baz bozukluğu
• Bilinç bulanıklığı
• Akut akciğer hasarı
• Renal yetmezlik
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 46
Hemodiyaliz endikasyonları
• Yüksek serum aspirin konsantrasyonu (>100 mg/dl)
– Tek başına yeterli değil, kliniği kötü ama düşük [SA] olanlar da ampirik olarak HD alınabilir
• Yaşlı, komorbid, asidemik, bilinç bulanık, kronik intoks hastalarında diyaliz yönünde davranmak lazım
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 47
TUZAKLAR
Salisilat
• Salisilat toksisitesi olduğunu anlamamak
• Salisilatın emilmeye devam ettiğini düşünmemek
• Birimler yüzünden serum salisilat düzeyini yanlış yorumlamak
• Bir veya iki SA düzeyine bakarak bu iki ölçümle toplam vücut ASA yükünün azaldığını görebileceğini düşünmek
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 49
• Düşük serum salisilat düzeylerini toksik değil olarak yorumlayıp değişen kan gazı profilini dikkate almamak
• İdrar alkalinizasyonuna başlamadan önce serum salisilat düzeyinin çıkmasını beklemek
• Dekstroz gibi bir çözelti yerine SF içine HCO3 eklemek
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP
50
• Sıvılara K eklemeyi unutmak
• Hemodiyaliz endikasyonlarını görmezden gelmek, hastane koşullarını zorlamamak için diyalizi bekletmek
• Uygunsuz ya da gereğinden ERKEN entübe etmek
• Hiperventile etmeden mekanik ventilasyon ya da ambu solunumu yaptırmak
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 51
• Aynı anda diyalize almadan entübe etmek
• Metabolik stabilite oluştuğunu, salisilat düzeylerinin düştüğünü, midede aspirin bezoarı olmadığını görmeden hastaları erkenden taburcu etmek
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 52
Teşekkürler
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 53