Dr. Hernàndez Criteris d'elecció AH2

Criteris de selecció de l’anticoncepció hormonal

CURS D’ACTUALITZACIÓ GINECOLÒGICA 21-‐22 febrer de 2014

Agustín Hernàndez Saavedra Hospital Comarcal d’Inca

Policlínica Miramar. Grup AIGO

∗  11 d’octubre de 1978 Llei despenalitzadora dels an/concep/us. Des de llavors, increment progressiu d’ús.

∗  1983 Legalització dels mètodes irreversibles, que van deixar d’esser considerats una muClació.

AnCconcepció a Espanya

AnCconcepció a Espanya

Publicat 2005. Dades de 2003 Publicat 2011. Dades de 2006

Recomanacions SEC

∗  No existeix el mètode anticonceptiu perfecte. ∗  Cada dona ha d’elegir el més adient per a ella.

Triant anticoncepció

Pacient

Ginecòleg

Entorn

Depenen del mètode: eficàcia, seguretat, efectes beneficiosos, complexitat d’ús, reversibilitat, preu, relació amb el coit. Depenen de la dona i parella: edat, paritat, activitat sexual, percepció individual de riscos, patologia mèdica, hàbits tòxics i acceptació.

∗  Factors a considerar: ∗  Eficàcia ∗  Conveniència ∗  Duració de l’acció ∗  Reversibilitat i temps de recuperació de fertilitat ∗  Efecte als sagnats ∗  Efectes secundaris (beneficiosos i adversos) ∗  Cost ∗  Accessibilitat ∗  Protecció front les MTS ∗  Contraindicacions

Triant anticoncepció

Pacient

Ginecòleg

Entorn

∗  Eficàcia (condicions ideals) vs. Efectivitat (ús típic). ∗  Ús típic: Inclou ús inconsistent o erroni. ∗  Influenciat per edat, freqüència RS, regularitat

menstrual ∗  Els mètodes amb major similitud entre eficàcia i efectivitat són els long-‐acting reversible contraceptives (LARC: DIU, implant), infrautilitzats a SPN.

Efectivitat

Anticoncepció a Espanya

∗  Índex de Pearl (gestacions/ any per cada 100 dones), influenciat per durada del mètode, factors demogràfics...

∗  Categories segons efectivitat més semblant a eficàcia: ∗  Més efectius. LARC i no reversibles. (prioritaris) ∗  Efectius. Injectables, anell i pegat i píndoles. ∗  Menys efectius. Preservatiu, diafragma, espermicida, coitus

interruptus, abstinència periòdica...

Efectivitat

∗  Continuïtat d’ús durant el primer any1: ∗  Implant 84% ∗  Mirena® 80% ∗  DIU Cu 78% ∗  Anell, pegat, píndola 67% ∗  Diafragma 57% ∗  Depo-‐progevera 56% ∗  Abstinència periòdica 47% ∗  Preservatiu masculí 43% ∗  Preservatiu femení 41%

Conveniència

1 -‐ Trussell J. Contraceptive failure in the USA. Contraception 2011; 83:397.

LARC

∗  DIU de Cu: 3-‐10 anys. ∗  Mirena®: 5 anys. ∗  Implant: 3 anys. ∗  Depo-‐progevera: 12 setmanes. ∗  Anell: Mensual. ∗  Pegat: Setmanal. ∗  Píndola: Diària. ∗  Preservatiu i diafragma: Cada RS.

Duració de l’acció

∗  70-‐90% el primer any. Tant combinats, només progesterona, DIU, implant, preservatiu, abstinència periòdica.

∗  Aquest percentatge és 50% per a Depo-‐progevera.

Reversibilitat i temps de recuperació de fertilitat

Overview of contraception. UpToDate. M. Zieman. 2013

∗  Anell, pegat i píndola: ∗  Regulen. Utilitzats per a tractar l’atàxia. ∗  Disminueixen. Tractament de menorràgies / anèmia ferropènica.

∗  DIU Cu: Solen augmentar sagnat. ∗  Mirena®: Disminueix sagnat al 10%. ∗  Implant (Etonogestrel), Desogestrel oral i AMDP :

∗  Amenorrea ∗  Infreqüent ∗  Normal ∗  Freqüent

Efecte als sagnats

Patró de sagnat variable Període de referència de 90 dies

∗  Control del cicle (AH, sobre tot AHC). ∗  GEU (AH). Comentar DIU. ∗  MPI menys freqüent i menys greu si usuària d’AH. ∗  Androgenismes: Acné, seborrea, hirsutisme.

∗  Ac Ciproterona, Clormadinona, Drospirenona.

∗  Osteoporosi: efecte protector1. Major amb major temps (AMPD).

∗  Ca endometri: disminució 50% si 2-‐3a d’ús. Perdura 10-‐15a2.

Efectes secundaris beneficiosos

1 – Kouhung W. Low dose oral contraceptives and bone mineral density: An evidence-‐based analysis. Contraception 2000; 61:77-‐82. 2 – Coll i Capdevila C. Contracepción hormonal y prevención del cáncer ginecológico. Rev. Ibe. Fert. Repr. Hum. 2004. Nº Esp. 7º Cong. SEC. 19-‐21.

∗  Càncer d’Ovari: Reducció 40% des dels 3-‐6m. Fins a un 80% als 10a. En manté 10-‐15a posteriorment. Útil si història familiar i mutacions genètiques1.

Efectes secundaris beneficiosos

1 –Royar J. Low-‐dose oral contraceptives: protective effect on ovarian cancer risk. Int. J Cancer 2001; 95: 370-‐4.

∗  Menors: ∗  Nàusees i vòmits ∗  Augment ponderal ∗  Cefalea (No migranya) ∗  Mastàlgia ∗  Cloasma (5%) ∗  Acné ∗  Depressió

∗  Disminució libido ∗  ITUs ∗  Sagnat disfuncional ∗  Menstruació silent ∗  Amenorrea post-‐píndola

(1%) ∗  Colelitiasis ∗  Colostasis

Efectes secundaris adversos

∗  Majors: ∗  TEV ∗  HTA ∗  IAM ∗  AVC ∗  Ca mama 1.24 (1.15-‐1.33) Estudis 2002 no confirmen. ∗  Ca Cx (1.3-‐1.8) Cofactor?

Efectes secundaris adversos

Només si <40a, inici <20a, més de 5a, són més localitzats i de millor px. Desapareix si han passat més de 10a.

∗  hMp://www.sec.es/informacion/anCconcepCvos_comercializados/

Cost i Accessibilitat

20, Financiats 9

2.53

5.93 x3 16.78

13.27

15.60 x3 45.94€

15.60 x3 45.94€

15.61 x3 42.15

Levobel 5.93 x3 16.78

5.93 x3 16.78 Genèric 5.93 x3 16.78 Linelle 5.93 x3 16.78

15.61 x3 42.15

Genèric 10.93 x3 32.16

Anaomi 5.93 x3 16.78

13.82

13.82 x3 35.47

Elynor® (Brill) 13.27 x3 39.03

2.53

15, Financiats 0

14.81 x3 38.82

12.49 x3 24.98

13.27 x3 32.78

14.36 x3 43.09

15.45 x3 35.90

15.45

13.27

8.38 x3 24.98

16.52

14.05 x3 42.15

10.93 x3 32.78

16.81 x3 42.84

6.87 x3 19.98

Genèric 4.68 x3 8.79

10.12 x3 29.79

13 Financiats 0

15.45 x3 43.71

9.32 x3 27.97

15.45 x3 43.71

8.38 x3 25.18

9.32 x3 27.97

9.32 x3 27.97

13.91 x3 39.34

13.91 x3 39.34

9.99 x3 27.97

9.99 x3 27.97

Genèric 5.46 x3 16.39

Antin ® (Kern) 5.46 x3 16.39

Cleosensa® (Actavis) 5.46 x3 16.39

21 Financiats 0

Eloine ® (Bayer) 17.17

9.32 x3 27.97

15.45

15.45

17.17 x3 43.71

8.38 x3 25.18

8.38 x3 25.18

9.32 x3 27.97

9.32 x3 27.97

13.91 x3 39.34

13.91 x3 39.34

9.99 x3 27.97

9.99 x3 27.97

Genèric 9.32 x3 27.97

Genèric 5.46 x3 16.39

9.32 x3 27.97

9.32 x3 27.97

Antinelle® (Kern) 5.46 Cleodette® (Actavis) 5.46 x3 16.39

Drelle® (Sandoz) 15.45 x3 39.34

Drospil® (Effik) 10.93 x3 27.97

5, Financiats 5

2, Financiats 0

2 Financiats 0

2 Financiats 0

13.27

10.15

Dialider ® (Farmalider) 3.12€ 10.93€

3.12€

3.12€

17.02 x3 44.04

13.27 x3 32.78

10.15 x3 30.44

3.12€

2 Financiats 0

12.49 x3 37

18.55 x3 50.89

19.92

17.17 x3 45.90

5 Financiats 5

3 Financiats 0

TOTAL 93 AH

32.78

18.73

18.73

2.50

148.63 (4.13)

4.53 x3 11.96

4.53 x3 11.96

4.53 x3 11.96 DESOPOP ® (Effik)

AHC a recordar Estrogen Progestagen Nom Preu (€)

EE 30 mcg Levonorgestrel 150 mcg Ovoplex 30/150 2.53

EE 20 mcg Levonorgestrel 100 mcg Levobel, Anaomi, Linelle, Loette, Loette diario, EE/LNG 5.93 (x3 16.78)

EE 30 mcg

Clormadinona 2 mg

Etinilestradiol / Clormadinona

10.93 (x3 32.16)

EE 30 mcg Dienogest 2 mg Ailyn, Danielle 13.82 (x3 35.47)

EE 30 mcg Desogestrel 150 mcg Microdiol 16.52

EE 20 mcg Desogestrel 150 mcg EE / Desogestrel 4.68 (x3 8.79)

EE 30 mcg Gestodè 75 mcg Minulet 10.93 (x3 32.78)

EE 20 mcg Gestodè 75 mcg EE / Gestodeno 10.12 (x3 29.79)

EE 30 mcg Drospirenona 3 mg Antin, Cleosensa, EE / Drospirenona 21-‐7 5.46 (x3 16.39)

EE 20 mcg Drospirenona 3 mg EE / Drospirenona 21-‐7 5.46 (x3 16.39)

EE 20 mcg Drospirenona 3mg EE / Drospirenona 24-‐4 9.32 (x3 27.97)

V. Estradiol 3-‐2-‐1 Dienogest 3-‐2 Qlaira 17.17 (x3 45.90)

Estradiol 1.5 mg Ac. Nomegestrol 2.5 mg Zoely 12.49 (x3 37)

EE Etonorgestrel Nuvaring 19.92

EE Norelgestromina Evra 18.55 (x3 50.89)

25 Financiat 1, però... 16 de 5 anys 3 de 3 anys 5 de 4 anys 1 de 10 anys

165.11 (2.75/m)

∗  Preservatiu masculí: 0.75€ més despeses d’enviament. Si es compren més de 200, 0,30€ la unitat. A partir de 80€, despeses d’enviament gratuïtes (267 u).

∗  Preservatiu femení: 1.30€ més despeses d’enviament.

∗  Diafragma: 47,50€. El tamany ha d’esser elegit pel ginecòleg: de 60 a 90mm. Utilitzar amb nonoxynol 9 o Vegane (10€).

Preu d’altres mètodes

∗  http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/es/

Contraindicacions / Criteris d’elegibilitat de l’OMS

∗  Ca mama, endometri, ovari. ∗  Valvulopatia cardíaca complicada. ∗  DMID de >20 anys o amb afectació òrgans diana. ∗  Epilepsia. ∗  HTA >160 / 100 mmHg. ∗  VIH / SIDA ∗  Cardiopatia Isquèmica ∗  Malaltia trofoblàstica ∗  Tumoracions hepàtiques, esquistosomiasis amb fibrosi, CH greu. ∗  Anèmia drepanocítica. ∗  AVC. ∗  LES. ∗  Mutacions trombogèniques. ∗  TBC.

Condicions mèdiques que exposen una dona a riscs majors ocasionats per una gestació no

planificada

Criteris mèdics d’elegibilitat per a l’ús d’anticonceptius

Categoria Condició Criteri

1 Cap restricció per al seu ús UClitzar en qualsevol circumstància

2 Avantatges superen els riscos En general, uClitzar

3 Riscos superen avantatges Només si no es disposa o no s’accepten d’altres mètodes

4 Risc de salut inadmissible NO s’ha d’uClitzar

Criteris OMS -‐ Categoria 4 -‐ AHC

Lactància materna les 6 primeres setmanes Fumadora >15cig i >35 anys Obesitat mòrbida IMC>40 MúlHples F de risc cardiovascular: edat, tabac, DM, HTA, Perímetre cintura >88cm HTA no controlada greu (TAS ≥160 y/o TAD≥100mmHg). Antecedents Personals o presenta actualment TVP, TEP, MalalHa coronària o AVC. Cirurgia major amb immobilització perllongada. Alteracions tromboembòliques, malalHa tromboembòlica hereditària. ValvulopaHa complicada amb HTPu, FA, història endocardiHs, pròtesis metàliques. DM de més de 20a o amb vasculopaHa, neuropaHa o nefropaHa. Migranya focal amb àura qualsevol edat, o sense aura però >35 anys. Antecedent de càncer de mama (darrers 5 anys) HepatopaHa viral acHva o cirrosi descompensada. Adenoma hepàHc o hepatocarcinoma.

Criteris OMS – Categoria 3 -‐ AHC Lactància materna entre les 6 setmanes ni els 6 mesos postpart. Postpart immediat sense lactància (primeres 3 setmanes). Fumadora >15 cig <35 anys o >35 any i exfumadora de <1 any. Obesitat (IMC 35-‐39) HTA no controlada amb 140-‐159 / 90-‐99mmHg. Immobilitat no relacionada amb cirurgia. Sospita de tromboblia per antecedent personal no filiat, antecedent familiar de primer grau <45 anys o localització adpica. AVC hemorràgic. Hiperlipidèmies amb algun factor de risc més. Migranyes sense aura en <35 anys, conHnuadora. Migranyes sense aura en >35 anys, iniciadora. Història personal de Ca mama (>5 anys) MalalHa vesicular acHva actual o en tractament mèdic Història de colestasis associada a la presa prèvia d’AHC. Cirrosi hepàHca compensada. Presa de fàrmacs com Rifampicina o AnHconvulsivants. Epilepsia

∗  Categoria 4: Ca mama actual.

∗  Categoria 3: ∗  Lactància materna <6 setmanes postpart. ∗  Múltiples factors de risc cardiovascular (Només AMPD). ∗  HTA >160/100mmHg o malaltia vascular (Només AMPD). ∗  TVP/TEP agut. (història familiar és 1, personal és 2). ∗  Cardiopatia isquèmica: AMPD, continuació per a PO o Implants. ∗  LES amb Ac antifosfolipídics positius. ∗  LES amb trombocitopènia severa (Només AMPD Inici). ∗  Cefalea migranyosa amb aura, continuació (independentment de l’edat). ∗  Ca mama lliure de malaltia durant 5 anys. ∗  DM amb afectació òrgan diana o >20 anys d’evolució (Només AMPD). ∗  CH greu descompensada, tumoració hepàtica. ∗  Fàrmacs: Inhibidors de la proteasa reforçats amb Ritonavir, fenitoïna, CMZ,

barbitúrics, primidona, topiramat, rifampicina, rifabutina (Només PO).

Criteris OMS -‐ ANP

Criteris d’elegibilitat OMS. Resum

AOC: Orals Combinats. AIC: Injectables Combinats. P/A: Pegats/Anell. AHC: Hormonals Combinats AOPS: Píndoles només progesterona. AMPD: Ac Medroxiprogesterona Depot.

AHC

Menàrquia – 39: 1

>40: 2

1

2

3

4

1 1 <18 i >45: 2

18-‐45: 1 <20: 2

>20: 1

1

1

3

2

1

4

AMPD


1

1

AHC

2

3

3/4

2/3

AMPD



1

3

4 1

LMat: 3

No LMat: 1

AHC AMPD



1 2

4

1

AHC

1

2

1 1

AMPD



1

1

1

AHC

1

2

3 4

2

2 1 1

Pegat recomana no utilització en pacients >90 kg.

AMPD


Criteris elegibilitat OMS



Gràcies

Documents

Dr. Hernàndez Criteris d'elecció AH2