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Dr Hubert BUGELChirurgien urologue
CHI Elbeuf / CHU Rouen
La Prostate : à quoi ça sert ?� à faire vivre les urologues et les labos :
27733 prostatectomies en 2007 vs 6881 en 1998 !!!
HBP : troubles urinaires chez 60 % des hommes de 60 ans, 70 % de 70 ans, 80 % de 80 ans
� Formation d’une partie du sperme et physiologie de l’éjaculation
Anatomie de la prostate
Pathologie
� La prostate1 organe
2 pathologies majeuresbeaucoup d’ennuis !!!
� -� Cancer
HBP (hypertrophie bénigne de prostate)Infections et inflammations…
Pathologies
� Cancer : incidence en augmentation :7OOOO cas / an en 20113ème cause de mortalité par cancer : 8700 décès en 2011
� débat sur le dépistage : balance bénéfice / morbidité des traitements
Pathologie
� HBP :60 % des hommes de 60 ans70 % des hommes de 70 ans
80 % des hommes de 80 an
Troubles urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention, infections, lithiases…
Traitements du cancer
� Chirurgie : prostatectomie totale� Radiothérapie externe � Curiethérapie� ABLATHERM® HIFU (Ultrasons
focalisés de haute intensité)� Cryothérapie� Thérapie photoluminescente
Traitements du cancer
� Prostatectomie totale :- incisionnelle ouverte rétropubienne ou périnéale- coelioscopique- coelioscopique « robot » assistée
� Une même intervention : différentes voies d’abord !
Traitement du cancer
� coelioscopique « robot » assistée : le ROBOT chirurgical !!!
Le « robot » chirurgical
� En fait un télémanipulateur qui assiste le chirurgien dans ses gestes
� Le chirurgien le commande depuis une console
Le « robot » chirurgical
� Avantages :vision 3D plus préciseprécision du gesteréappropriation des mouvements dans les 7 dimensions de l’espace > dissection plus précise ???
ou bien effet de mode =« la coelio pour les nuls » !!!
Le « robot » chirurgical
� Avantages :« hyperconservation » des structures�meilleure préservation fonctionnelle :
continence et érections ???durée d’intervention et de séjour plus courte
�Résultats contradictoires
Le « robot » chirurgical� Inconvénients :
pas de retour de force actuellement = danger de blessures d’organes
dissection parfois « trop près » de l’organe = plus de marges positives
inconvénient majeur : son coût :achat : 1,2 à 2 millions d’euros maintenance : 150000 € / anconsommable : 1200 – 1500 € / intervention
Le « robot » chirurgical
� L’important reste l’habileté du chirurgien et la qualité de l’indication
� Mais la chirurgie robot-assistée, c’est le sens de l’histoire…
� Plus de 80 machines installées en France dont 3 en Haute Normandie
Traitement du cancer
� HIFU (Ultrasons focalisés de haute intensité) ABLATHERM®
Le « chaudomite » !!!
ABLATHERM® HIFU
� Appareil de traitement robotisé du cancer de prostate par ultrasons de haute intensité sous repérage et contrôle échographique
� Toujours en procédure d’évaluation à la demande de la HAS
� Remboursement en négociation
ABLATHERM® HIFU
� Indications : traitement de première intention de petits cancers peu ou modérément agressifs à > 70 anshémiablation (traitement du seul lobe malade) +++ en essai cliniqueretraitement après 1ère séance d’HIFUrattrapage après radiothérapie
ABLATHERM® HIFU
Effet thermique : 85°au point focal et diffusion selon un modèle élipsoïdal pendant 4-6 sec + effet de cavitation
ABLATHERM® HIFU
Repérage initial échographique puis monitorage permanent sous contrôle échographique : 500 – 600 tirs pour une prostate totale
Système de refroidissement permanent de la paroi rectale par liquide en circulation par la sonde
ABLATHERM® HIFU
� Avantages traitement sans incision possibilité de répéter le traitementpossibilité de ne traiter que le côté maladeprocédure courte : 1h30 – 2htraitement court : 2-3 j d’hospitalisation > perspective ambulatoire
> challenger de la radiothérapie et de la surveillance active
ABLATHERM® HIFU
� Inconvénients :Indications limitées : âge, cancer limité, volume prostatique…
toujours en évaluation HAS : résultats controverséseffets indésirables avec 1ère génération
toujours pas de tarification… sauf procédure d’évaluation contraignante
Donc avenir à suivre…
ABLATHERM® HIFU
� Prochaine génération de machine : couplage du repérage échographique au repérage IRM : FocalOne® : principe de fusion élastique d’images
CRYOTHERAPIE
� Traitement par le froid :introduction de cryodes dans la prostate par le périnée sous repérage échographiqueutilisation d’un template type curiethérapie pour le repérageapplication d’une source de réfrigération intense monitorage échographique de la formation de la « boule de glace » = destruction des cellules
CRYOTHERAPIE
PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE� Injection IV d’un produit
photosensibilisant qui se fixe sur les cellules cancéreuses
� Repérage échographique de la zone àtraiter puis positionnement de fibres laser dans un template périnéal
� Activation du produit photosensibilisant par illumination intense
CRYOTHERAPIE & PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE� Avantages :
possibilité de traitement focalprocédure et hospitalisation courte
� Inconvénients :matériel complexe et coûteux, peu répanduprocédures toujours en évaluation
Traitements de l’HBP
� Médicaux : multiples catégories médicamenteuses
� Conventionnels chirurgicaux: RTUP : résection transurétrale de prostate (jusqu’à 70-100g)AVH : adénomectomie voie haute
� Alternatives mini-invasivesVaporisation laser GreenlightEnucléation laser HolepRadiofréquence
Vaporisation laser Greenlight®
� Utilisation d’une fibre laser dans la longueur d’onde du vert (Greenlight®)
� Vaporisation progressive du tissu prostatique par balayage perpendiculaire progressif
Vaporisation laser Greenlight®
Vaporisation laser Greenlight®
� Avantages :procédure mini-invasive et peu hémorragiquepossibilité d’opérer sous anticoagulants ou antiagrégants +++durée d’hospitalisation réduite
� Inconvénientscourbe d’apprentissagecoût élevé de la fibre usage unique
Enucléation laser Holep
� Laser holmium-Yag : idem lasers à lithiases mais puissance beaucoup plus élevée :1OO W vs 20-30 W pour les calculs
� Travail dans l’axe de la fibre en énucléation de l’adénome
Enucléation laser Holep
Enucléation laser Holep
Enucléation laser Holep� Avantages :
procédure mini-invasive et peu hémorragiquepossibilité d’opérer sous anticoagulants ou antiagrégantsdurée d’hospitalisation réduitepossibilité de récupérer du tissu pour analyse anatomopathologique (pas possible avec vaporisation)possibilité de machines mixtes (lithiases + HBP)
� Inconvénientscourbe d’apprentissagenécessité d’un morcellateur pour extraire l’adénome coût élevé de la fibre et surtout du générateur (100000 €)
Radiofréquence PROSTIVA®� Utilisation d’une antenne de
radiofréquence introduite par l’urètre sous contrôle endoscopique
� Déploiement des 2 aiguilles de l’antenne dans la prostate
� Application de l’énergie pendant 15-30 secondes � nécrose de coagulation
Radiofréquence PROSTIVA®
Radiofréquence PROSTIVA®
Radiofréquence PROSTIVA®� Avantages :
mini-invasif et non hémorragiquepossibilité d’opérer sous anticoagulants ou antiagrégants +++possibilité de procédure sous anesthésie localehospitalisation réduite (ambulatoire)
� Inconvénientscoûtnécessité d’une bonne coopération du patientefficacité limitée et nécessité de prostate de volume modéré (
Merci de votre attention et surveillez bien votre
prostate ou celle de votre conjoint…