Dr. Jorge Huatuco

SEPSIS EN EL EMBARAZOJorge Antonio Huatuco Hernández.

Ginecoobstetra. Hospital Regional Docente de Trujillo

Complicaciones maternas y durante la sepsis severa y shock séptico

Ingreso a la UCI. Edema pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Insuficiencia renal aguda Hígado de choque Émbolos sépticos a otros órganos Isquemia miocárdica,Cerebral Coagulación intravascular diseminada Muerte

Complicaciones perinatales durante la sepsis severa y shock séptico

Parto prematuro Sepsis neonatal Hipoxia perinatal o acidosis Muerte fetal o neonatal

Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D

SOSPECHA DE LA SEPSIS

Fundamentalmente clínica. Observaciones regulares de todos los signos vitales

debe ser registrada y correlacionada con una lista de cotejo.

Todo el personal debe recibir capacitación anual en el uso de la lista de cotejo.

SOSPECHA DE LA SEPSIS: signos clínicos

Fiebre o escalofríos Diarrea o vómitos - puede indicar la producción de

exotoxina (shock tóxico temprano) Erupción cutánea (infección estreptocócica) Dolor abdominal / dolor pélvico. Flujo vaginal mal oliente (anaerobios);

serosanguinolento (estreptocócica) Tos productiva Síntomas urinarios

NO

OBSTETRICO

OBSTETRICO.0

ETIOPATOGENIA:

ETIOPATOGENIA: Origen Obstétrico

Corioamnionitis Endometritis posparto (más frecuente después

de la cesárea) Aborto séptico Tromboflebitis pélvica séptica Infección de herida de cesárea Infecciones de episiotomía

ETIOPATOGENIA: Origen No Obstétrico

Apendicitis Aguda Colecistitis Aguda Infarto intestinal Pancreatitis necrotizante Pielonefritis (absceso , cálculos renales) Neumonía : viral, bacteriana VIH Malaria

ETIOPATOGENIA: Otros

Procedimientos invasivos Fascitis necrotizante Cerclaje infectados Pos toma de muestra de biopsia de

vellosidades corionicas / amniocentesis (aborto séptico)

Misceláneo Síndrome de shock tóxico

DEFINICIONES. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Presencia de dos o más de los siguientes:

- Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º C.

- Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min.

- Taquipnea: FR mayor de 20 x min.

- Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000 ó desviación izquierda ( abastonados mayor de 10%).

DEFINICIONES. Sepsis (DEFINICION 1): Síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado

Sepsis (DEFINICION 2): presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO. MODIFICADO DE LEVY ET AL(2003)

Variables:

Generales.

Inflamatorias.

Hemodinámicas.

Perfusión tisular

Disfunción orgánica

INFECCION DIAGNOSTICADA O SOSPECHADA.

+

Jorge Huatuco

Variables Generales:

Fiebre ( >38ºC)

Hipotermia (temperatura central <36 º C)

Taquicardia (> 100 latidos por minuto)

Alteración del estado mental

Taquipnea (> 20 respiraciones por minuto)

Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20ml/kg más de 24 horas)

Hiperglucemia en la ausencia de diabetes (glucosa en plasma> 140 mg/dl)

Jorge Huatuco

Variables inflamatorias:

Glóbulos blancos > 12,000 x mm3 ( leucocitosis transitoria es común en labor)

Leucopenia (recuento de leucocitos <4,000 x mm3)

Normal recuento de leucocitos con> 10% de formas inmaduras

Proteína C reactiva en plasma> 7 mg / l o Procalcitonina plasmática mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal

Jorge Huatuco

Variables hemodinámicas:

Hipotensión arterial (PAS <90 mmHg; PAM <70 mmHg o disminución de la PAS > 40 mmHg)

Variables de la perfusión tisular (para sepsis)

Lactato sérico ≥ 1 mmol / l

Disminución del llenado capilar

Jorge Huatuco

Variables de disfunción orgánica

Aumento de creatinina de >0,5mg / dl.

Oliguria (diuresis <0.5ml/kg/hr durante al menos dos horas, a pesar de la reanimación con líquidos adecuado)

Íleo (ausencia de ruidos intestinales)

DEFINICIONES.

Sepsis severa: sepsis más disfunción de órgano o tejido o hipoperfusión inducida por sepsis . Sepsis más cualquiera de los siguientes criterios:

Criterios diagnósticos de sepsis severa: Hipotensión inducida por Sepsis Lactato por encima de los límites superiores

normales de laboratorio Diuresis <0,5 ml/kg/h durante más de 2 horas a

pesar una adecuada resucitación con fluidos Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2

<250en ausencia de neumonía como fuente de infección.

Jorge Huatuco

Criterios diagnósticos de sepsis severa (continuación): Creatinina >2,0 mg/dl (176,8 mmol/L) Bilirrubina >2 mg/dl (34,2 mmol/L) Recuento de plaquetas <100.000 mm3 Coagulopatía (cociente internacional

normalizado) INR >1,5

Jorge Huatuco

DEFINICIONES. Shock séptico: hipotensión asociado a una

sepsis a pesar de una adecuada reposición de fluidos.

Con fines prácticos presión arterial sistólica menor de 90 mmHg a pesar de la administración a goteo rápido de 2,000 ml de solución salina o de 1,000 ml de coloide.

EXAMENES DIAGNOSTICOS EN SOSPECHA DE LA SEPSIS

Los hemocultivos antes de la administración de antibióticos.

Evaluar estado general: glicemia. Evaluar inflamación: Hm, PCR, Procalcitonina. Hipoperfusión: lactato sérico ≥ 4 mmol / l es indicativo

de hipoperfusión tisular. Disfunción orgánica: creatinina, bilirrubinas, TP, TPT,

PaO2/Fi02. Estudios de imagen.

MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis

Los exámenes referidos. En caso de hipotensión y / o un lactato sérico> 4 mmol /

l administrar 20ml/kg de cristaloides :reanimación inicial.

Aplicar vasopresores para la hipotensión que no responde a la reanimación inicial con cristaloides para mantener la presión arterial media (PAM)> 65mmHg

En caso de hipotensión o lactato> 4 mmol / l persistentes a pesar de la reanimación con líquidos :(shock séptico)

MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis

Shock séptico: objetivos:

-Presión venosa central (PVC) de ≥ 8 mmHg

-Saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) ≥ 70% o la saturación de oxígeno venoso mixto (ScvO2) ≥ 65%.

EQUIPO DE MANEJO DE SEPSIS

Monitoreo continuo con frecuencia según la severidad. Se recomienda el uso de una lista de cotejo.

Referencia a UCI en sepsis severa o rápido deterioro. Obstetra experimentado: consultor. Microbiólogo experimentado o infectólogo en sepsis

severa.

INDICACIONES PARA TRANSFERIR PACIENTE A UCI

Jorge Huatuco

Jorge Huatuco

Sistema Indicación

Cardiovascular Hipotensión o de lactato sérico elevado persistente a pesar reanimación con líquidos, lo que sugiere la necesidad de apoyo inotrópico

Respiratorio Edema pulmonarVentilación mecánica Protección de las vías respiratorias

Renal Diálisis renal

Neurológico Disminución del significativa del nivel consciente

Miscelánea Falla multiorgánicaAcidosis no corregida Hipotermia

MICROORGANISMOS AISLADOS

Los más comunes son Streptococcus beta-hemolìtico del grupo A y E.Coli.

Infecciones mixtas con Gram-positivos y Gram-negativos son comunes especialmente en corioamnionitis.

Coliformes están asociados con sepsis urinaria, rotura prematura de membranas y cerclaje.

Anaerobios más comunes son Peptostreptococcus and Bacteroides . El Clostridium perfringens (gangrena gaseosa) es muy raro.

ANTIMICROBIANOS

Administracion de antibioticos intravenosos de amplio espectro es recommendada en el lapso de una hora de sospecha de la sepsis severa con o sin sospecha de shock septico.

Si sepsis del tracto genital es sospechada se debe iniciar una combinación de ATB con alta dosis y de amplio espectro.

ELECCION DE ANTIBIOTICOS

Jorge Huatuco

ANTIBIOTICO

AMOXICILINA AC. CLAVULANICO

No cubre pseudomona. Incrementa el riesgo de enterocolitis necrotizante en el recién nacido.

METRONIDAZOL Sólo cubre anaerobios

CLINDAMICINA Cubre estreptococo o estafilococos (incluso meticilino resistentes), incluso cepas productoras de exotoxina con reducción de la mortalidad. No nefrotóxica.

CARBAPENENS Cubren todo excepto estafilococos aureus meticilino resistente.

GENTAMICINA (3-5 mg/Kg en dosis única

No altera la función renal. Monitorear la función renal si será administrada por periodo prolongado.

Jorge Huatuco

Condición Microorganismo Antimicrobiano Alergia

Mastitis MSSAEstreptococo

OxacilinaClindamicina

VancomicinaClindamicina

Mastitis MRSAEstreptococo

VancomicinaClindamicina

IHO/infección del cateter

MRSAEstreptococo

VancomicinaClindamicina

IHO/infección del cateter

MSSAEstreptococo

OxacilinaClindamicina

VancomicinaClindamicina

Endometritis Gram negativos, anaerobios, estreptococos

Gentamicina una dosis más cefotaxima más metronidazol

Gentamicina, clindamicina, ciprofloxacino

Jorge Huatuco

Condición Microorganismo Antimicrobiano Alergia Condición

Pielonefritis aguda

Bacterias gram negativas. Ocasionalmente estafilococos yEstreptococos

Cefotaxima más gentamicina (esta administrada una vez)

Gentamicina más ciprofloxacino

ESBLs: gentamicina más meropenen.

Sindrome de shock tóxico

EstafilococoEstreptococo

Flucoxacilina másClindamicina másGentamicina (administrada una vez)

Vancomicina más clindamicina más gentamicina (administrada una vez)

Sepsis severa no foco

MRSAEstreptococoGram negativos (incluyendo pseudomona)

Meropenen màsClindamicina más gentamicina (administrada una vez)

Clindamicina más gentamicina más ciprofloxacino más metronidazol

Jorge Huatuco

MONITOREO FETAL

En caso crítico el nacimiento debe ser considerado si esto beneficia a la madre o al feto. El momento y la vía del parto debe ser realizada por un obstetra experimentado y discutido con la madre.

Si parto pretérmino es previsto se debe administrar corticoides para maduración pulmonar.

Intraparto se debe realizar MEFI continuo.

MONITOREO FETAL (continuación)

Cambios en la cardiotocografía en la línea de base, variabilidad o desaceleraciones podría asociarse a hipotensión, hipoxia y acidemia.

Anestesia epidural/espinal debería ser evitada en paciente con sepsis se debe utilizar anestesia general.

Potenciales indicaciones maternas para el nacimiento

Infección intrauterina Coagulación Intravascular Diseminada Falla hepática o renal Función cardiopulmonar comprometida por el tamaño

uterino o líquido peritoneal, o ambos Síndrome compartimental Polihidramnios Embarazo Múltiple Distress Respiratorio Severo del Adulto Barotrauma Arresto Cardiopulmonar

Potenciales indicaciones fetales para el nacimiento

Muerte Fetal Intrauterina Edad Gestacional asociada con una morbi-mortalidad

neonatal baja Flujo ausente o reverso de la arteria umbilical y del

ducto venoso

Conducta obstétrica

Verificar indicación de terminación del

embarazo. En parto vaginal: asistir el periodo expulsivo. Si cesárea: se debe proceder con anestesia

general.

PROFILAXIS

Cuando una madre tiene Estreptococo del grupo A en el periparto, el neonatólogo debe ser informado para la profilaxis al bebe.

Contactos domiciliarios de la paciente con este patógenos deben recibir vigilancia médica.

Trabajadores de salud que han sido expuestos a secreciones respiratorias deben recibir antibióticoprofilaxis.

Indicadores de pronóstico de mala evolución

en el shock séptico

Retraso en el diagnóstico inicial Proceso pre-existente de enfermedad debilitante Mala respuesta a la resucitación masiva de líquidos

intravenosos Gasto cardíaco bajo Reducción de la extracción de oxígeno Lactato sérico alto (superior a 4 mmol/L) Síndrome de disfunción orgánica múltiple

Jorge Huatuco

Jorgehuatuco1@hotmail.com