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Dépistage du cancer colorectal dans les populations à haut risque
Dr K.LAYAIDA, Pr N.BAIOD
Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroentérologie
03 juin 2010
Objectifs pédagogiques:• Savoir reconnaitre les populations à haut risque• Connaitre la stratégie de dépistage adaptée à chaque
population
Muqueusecolorectale(normale
Dysplasie de bas grade
Dysplasie de haut grade
Cancer colorectal
Histoire naturelle connueSéquence adénome adénocarcinome
Accumulation d’anomalies génétiques
Pourquoi dépister?
1000 adénomes 100 > 1cm 25 cancers (10-20 ans)
Risque si dysplasie haut grade , contingent villeux
Pourquoi dépister?La polypectomie diminue l’incidence du
CCR ++
Pourquoi dépister?Survie dépend du stade de la maladie
Intérêt d’un diagnostic précoce
Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes
Peut être guéri s’il est diagnostiqué au début
Rationnel du dépistage
CCR
Qui dépister?Groupes à risque
Burt Gastroenterology 2000;119:837-53
Cas Sporadiques ≥ 70%
Familles à risque10% à 30%
Lynch: HNPCC2% à 5%
FAP≤ 1%
3 niveaux de risque3 stratégies de dépistage
Consultation génétique
+++
Coloscopie +++
Dépistage de masse
Haut risque
Comment dépister?
Risque élevé ou très élevé
Coloscopie +++
Préparation parfaite, Vidéoendoscopie, colorations …
•Permet l’inspection de la totalité du colon après préparation colique•Sensibilité > 90% (cancers et polypes avancés)•Permet des biopsies et la résection des polypes •Réduit l’incidence du CCR à > 90%•Risque faible de complications :
-Coloscopie : 1 ‰-Polypectomie : hémorragie 1-3%, perforation < 1%-Mortalité : 1 cas/100.000
Comment dépister?
Coloscopie
Comment dépister?Autres
Coloscopie virtuelle
Vidéo capsule colique
Non recommandées
Sujets à risque élevé
Risque élevéAntécédents personnels
de CCRCCR opéré: RR 2-3*
Coloscopie préopératoire incomplète ou de mauvaise qualité
Coloscopie préopératoire complète et de bonne qualité
Coloscopie 3-6 mois postop: exclure un adénome ou cancer synchrones
Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans
*cancer 1990; 65: 2091-100 J Natl cancer Inst 1985; 668: 49-82RPC ANAES 2004
Risque élevéAntécédents personnels d’adénome
colorectalRisque de CCR après exérèse d’un adénome à risque de transformation maligne:•Taille > 1 cm et/ ou structure villeuse (RR = 3,6) •Adénomes multiples (RR =6,6)•Dysplasie haut grade
N Engl J Med 1992; 326: 658-62
•Coloscopie à 3 ans•Coloscopie précoce si doute sur le caractère complet de la polypectomie (polype sessile, polype transformé++)
Risque élevéParents au premier degré atteints
de CCR RR 2.25*Variable en fonction
Age du diagnostic du cas index
*European J Cancer 2006; 42: 216-27; J Med Screen 2000; 7: 136-40**Clin Gastro Hepat 2003; 1: 96-102
Nombre de parents atteints
< 50 ans = 3.17> 50 ans = 1.90
2 apparentés 3.971 apparenté 1.73Parents au 1er degré atteints d’adénomes: Si > 1 cm et âge (RR= 1,66)<
60 ans (RR=3,01)même attitude / CCR**
Risque élevéParents au premier degré atteints
de CCRApparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR < 60 ans ou si 2 parents au 1er degré atteints de CCR âge
Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’ âge du Dc du cas index
Conférence consensus CCR GCB 98
Si normale à 3 ans puis tous les 5 ans jusqu’à l’ âge de 75 ans
Apparentés au 1er degré d’un malade atteint de CCR > 60 ans: pas de recommandations
Risque élevéAntécédents personnels MICI
Facteurs de risque
•Etendue de la maladie: (pancolite RR= 14,8; colite gauche RR = 2,8; proctite RR = Pop générale)•Durée d’évolution•Age du diagnostic: Age très jeune risque•Association à une cholangite sclérosante primitive•Autres……
*N Engl J Med 1990; 323: 1228-33
Risque élevéAntécédents personnels MICI
Coloscopie + biopsies étagées 4 X 10 cm (≥33) systématiques+ lésions planes ou avec relief +++, zones suspectesIntérêt de la chromo-endoscopie et nouvelles techniques
Rythme de la surveillance: tous les 2 ans jusqu’à 20 ans puis annuelle
Début de la surveillance:Pancolite = 8-10 ans d’évolutionColite gauche 15 ans d’évolutionCholangite sclérosante primitive = dès le diagnostic
Ecco 2008Si dysplasie confirmée coloprotectomie
Sujets à risque très élevé
Risque très élevéExistence d’une transmission héréditaire
systématiquement évoquée devant l’une au moins des situations :
• Age au diagnostic du cancer < 50 ans• Antécédents tumoraux personnels• Agrégation familiale de CCR et d’autres sites
Reconstituer l’arbre généalogique du sujet pour déterminer s’il s’agit d’une forme familiale
Polypose adénomateuse familiale (PAF)Polypose liée au gène MYHCCR héréditaire sans polypose (HNPCC)
Risque très élevéPAF
•Responsable < 1% des CCR•Transmission autosomale dominante à forte pénétrance•Mutation du gène APC (90% cas), gène suppresseur des tumeurs situé sur bras long du chromosome 5•Phénotype et sévérité de la PAF est fonction du siège de la mutation:
-formes sévères : mutation proximale-formes atténuées: mutation distale (Nbre
polypes , âge du cancer 50 ans)•Manifestations extracoliques (tm desmoïdes, duodénales++)
Risque très élevéPAF: Dépistage
Rechercher la mutation chez le sujet atteint
Consentement ++
Mutation caractérisée
Mutation non identifiée / non recherchée
Test génétique des sujets à risque Dépister tous les
apparentésPositif
Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)
Négatif: pas de surveillance
Risque très élevéPAF: Dépistage
Si polypose rectocolique, coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale entre 17 et 20 ans
Rectosigmoïdoscopie / coloscopie annuelle à partir de 12 ans jusqu’à 40-45 ans (expressivité 100%)
Polypose liée au gène MYH
• Liée à une mutation du gène MYH codant pour une protéine de contrôle de la réparation de l’ADN
• Transmission autosomique récessive• Y penser devant une polypose sans PAF dans la famille• Test génétique proposé aux enfants
Risque très élevéPAF
• 5% des CCR• Transmission autosomique dominante, pénétrance de
80%• Age de survenue < 50 ans• Siège du cancer: colon droit ++• Défini par les critères d’Amsterdam II*:
-Au moins trois sujets atteints de cancers du spectre HNPCC (colon-rectum, endomètre, ovaire, grêle, uretère, uretère ou cavités excrétrices) dont un uni aux deux autres au premier degré;
-Au moins deux générations successives concernées;
-Au moins un cancer diagnostiqué avant l ’âge de 50 ans.
• Les cancers peuvent être précédés d’adénomes de petite taille, peu nombreux, avec un aspect plan
Risque très élevéCancer héréditaire sans
polyposeHNPCC
*Gastroenterology 1999; 116: 1453-6
Risque très élevéDiagnostic génétique
MSH2 ~30%
MLH1~30%
PMS1 (rare)
PMS2 (rare)
MSH6 (rare)
Unknown ~30%
Mutation des gènes impliqués dans la réparation des erreurs de réplication de l’ADN (MMR): chromosomes 2, 3 et 7
Aarnio M et al. Int J Cancer 64:430, 1995
% with cancer
100
80
60
40
20
020 40 60 800
Age (years)
Colorectal 78%
Endometrial 43%
Stomach 19%Biliary tract 18%Urinary tract 10%Ovarian 9%
Risque très élevéHNPCC
Risque très élevéHNPCC
•Coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus précoce dans la famille;•Un examen gynécologique annuel dès l’âge de 30 ans avec échographie endovaginale + frottis aspiratif;•Surveillance des autres cancers ? (fréquence )
Démarche = idem PAF
Si expression de la maladie, colectomie prophylactique avec hystérectomie et ovariectomie si femme ménopausée ou > 40 ans ne désirant pas d’enfants
Risque très élevéHNPCC
• Le dépistage permet de prévenir et de la mortalité du CCR
• L’anamnèse familiale et personnelle est essentielle pour l’évaluation du risque des patients
• La coloscopie joue un rôle important dans le diagnostic du cancer, le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses
• Un programme de dépistage efficace nécessite l’information et la formation des médecins:-Généralistes: indications du dépistage-Spécialistes: Apprentissage de la coloscopie diagnostique et
thérapeutiqueAmélioration des conditions de l’examen
(vidéoendoscopes, coloration, sédation..)
Conclusion