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Dr. Kornberg Alejandro M. Médico Especialista Jerarquizado en Clínica Quirúrgica .Médico Especialista
en Flebolinfologia.Miembro Titular del CACVL . Docente Adscrito a la Cátedra de Flebolinfologia de USAL ( Dr.Profesor A.Pietravallo ).Miembro Titular AFLIPBA
Primer Forum Multidisciplinario dePie Diabético
Vasculitis y Pie Diabético
La diabetes mellitus es un problema relevante de la salud pública de gran trascendencia económica y social, además constituye un desafío para el personal de la salud responsable de su atención.
Es una de las enfermedades más frecuentes en la clínica humana, y afecta por igual a países de alto y bajo desarrollo. Actualmente se estima que su prevalencia mundial es de 150 millones de personas y para el 2025 se estima que esta cifra aumente a los 300 millones de personas.
Con el advenimiento de la insulina en 1921 es posible tratar cada vez mejor el trastorno metabólico y solucionar las complicaciones agudas graves. Por otra parte, la esperanza de vida de los pacientes ha aumentado al mismo tiempo que las complicaciones crónicas como el pie diabético, las microangiopatías, las macroangiopatías y las neuropatías.
Pie DiabéticoPie Diabético
Dentro de las complicaciones vasculares periféricas el llamado pie diabético es una causa importante de morbilidad y mortalidad pues constituye una complicación devastadora a la cual se asocian múltiples factores de riesgo como la edad mayor de 50 años, diabetes de más de 10 años de evolución, antecedentes de úlcera o amputaciones previas, presencia de neuropatía, artropatía o vasculopatía, existencia de otras complicaciones diabéticas, descenso de la agudeza visual o problemas incapacitantes, bajo nivel socioeconómico y aislamiento social. Se señalan también otros factores como las fallas en la prescripción, vigilancia y observancia de la dieta, educación deficiente o nula en cuidados higiénico-preventivos de los pies del diabético. Otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular deben ser controlados: el hábito de fumar, la hipertensión arterial, dislipidemias, hiperglicemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria . Es importante también resaltar que el pie diabético en países como los Estados Unidos de América (EE. UU.), Gran Bretaña y España ocasiona el 25 % de los ingresos hospitalarios.Esta situación conlleva a un incremento del uso de los recursos de diagnóstico y tratamiento que repercuten de manera importante en los costos en materia de salud.
Vasculitis .ConceptoVasculitis .Concepto
La inflamación de los vasos puede ocurrir por tres mecanismos:
1) Noxa directa sobre el vaso por algún agente: este es el mecanismo menosreconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito enrelación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolías de colesterole inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso de drogas).
2) Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular:se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis enpulmón y riñón y Anticuerpos anti célula endotelial.
3) Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamentea los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo devasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papelfundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en elintravascular es capaz de gatillar la producción de anticuerpos, que unidos alantígeno forman complejos inmunes en la circulación
Patogenia de las vasculitis
Consenso Internacional de Consenso Internacional de Chapel HillChapel Hill
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) son un grupo de autoanticuerpos, principalmente de tipo IgG, dirigidos contraantígenos que se encuentran presentes en el citoplasma de los granulocitos neutrófilos (el tipo más común de leucocito) y contra el citoplasma de monocitos. Se pueden detectar por medio de un análisis sanguíneo en un gran número de enfermedades auto inmunes, pero se encuentran particularmente asociados a la vasculitis sistémica, también llamada vasculitis asociada a ANCA.
Características de la Ulcera Características de la Ulcera Vasculitica DiabéticaVasculitica Diabética
Cara externa de pierna, pieCara externa de pierna, pie Talón, Antepié, gemelos.Talón, Antepié, gemelos. Bordes necróticos , no granula con Bordes necróticos , no granula con
facilidadfacilidad InfectadaInfectada De cara externa de pierna , similar De cara externa de pierna , similar
a Ulcera de Martorell ( HTA ).a Ulcera de Martorell ( HTA ). DolorosaDolorosa Se asocia a Fenómeno de Raynaud ,Se asocia a Fenómeno de Raynaud , Pies , manos.Pies , manos. En ocasiones con Ecodoppler En ocasiones con Ecodoppler
Normal, o bien ondas monofasicas Normal, o bien ondas monofasicas distales , e hipoflujo.distales , e hipoflujo.
Con Hipoflujo Distal en Con Hipoflujo Distal en Arteriografía o AngioresonanciaArteriografía o Angioresonancia
Por capilaroscopia , Por capilaroscopia , entrecruzamiento , estrecheces entrecruzamiento , estrecheces capilarescapilares
Se asocia a linfedema o Se asocia a linfedema o paquidermitis , y eczema paquidermitis , y eczema periulceroso.periulceroso.
Obesos./HTA/Insulino depend.Obesos./HTA/Insulino depend. Con Polineuritis , y RetinopatíaCon Polineuritis , y Retinopatía Se asocia Artritis ReumáticaSe asocia Artritis Reumática
Infecciones en el pie diabético
La trágica regla del 15
• 15% de los pacientes con diabetespresentará una úlcera en su vida
• 15% de los pacientes con úlcera delpie presentarán Osteomielitis
• 15% de los pacientes con úlcera delpie sufrirán una amputación
Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005Singh N et al. JAMA. 2005;293:217–228.
Infecciones en el pie diabético
La trágica regla de los 5050% de las
Amputaciónes nivel transfemoral otranstibial
50% de los pacientes tiene una segunda amputación a los 5 años
50% de lospacientes Muere a los 5 años
Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005
DiagnosticoDiagnostico
Eco Eco DopplerDoppler
AngioresonanciaAngioresonancia
ArteriografiaArteriografia
CapilaroscCapilaroscopiaopia
BIOPSIA DE TEJIDOS AFECTADOS!!
TratamientoTratamiento
DEL DOLOR : AINE;Corticoterapia de Deposito ; Pregabalina;Dextropropoxifeno
Local de la Ulcera: Debridamiento,Trolamina crema ; externa Acido fucidico.Membranas : Alginato de Plata ; hidrocoloideas .VAC.
Pentoxifilina : 400mg . (800mg ) diaCilostazol :50mg ( 100mg ) dia
Diosmina Micronizada : 500mg ( 1000mg ) diaClopidrogel ?, AAS ?. De acuerdo a patologia sistemica
Manejo de la Infección, cultivos.ATB
Compresion elastica; Venda o Media , 15 a 20 mmhg
Manejo del cuadro Sistémico General
Asociación con Poliartritis.Reumatología
Revascularizacion:Si Amerita ?
ConclusionesConclusiones La diabetes mellitus es un problema relevante de la salud
pública de gran trascendencia económica y social. 48 % de amputaciones No traumáticas , tienen como base
a la Diabetes La Ulcera vasculitica , que en general es de cara externa
de pierna , pie talón, gemelos, de bordes necróticos, en ocasiones infectada , con fenómenos de Raynaud, muchas veces se relaciona con enfermedades del colágeno como artritis reumática , deformidad articular en dedos del pie.
Se reconocen causas locales , AG/AC y sistémicas El Dolor es una constante en estos pacientes Se asocia a Obesidad , HTA, e Insulinodependencia Reviste tratamiento local , sistémico . Por sobre todo el tratamiento es Multidisciplinario:
Clínico, Reumatológico , Traumatológico , Infecto lógico y Vascular.
