Dr. Oscar Rabinovich Médico Staff Hospital Británico de Bs. As
36
Estrategias diagnósticas y terapéuticas de la Medicina Transfusional en paciente quirúrgicos Dr. Oscar Rabinovich Médico Staff Hospital Británico de Bs. As.
Dr. Oscar Rabinovich Médico Staff Hospital Británico de Bs. As
Dr. Oscar Rabinovich Mdico Staff Hospital Britnico de Bs.
As.
Diapositiva 3
Concepto inmunolgico en la transfusin de hemocomponentes
Presencia de Antgenos (Ag.) HLA en clulas nucleadas y plaquetas.
Capacidad inmunognica del receptor ante estmulo transfusional (Ag.
HLA no reconocidos como propio). EICH-PT Se debe interpretar el
acto transfusional como un trasplante de tejidos. Uso racional de
hemocomponentes alogeneicos con carcter restrictivo
Diapositiva 4
4 Preguntas a realizar Se debe transfundir Qu debo transfundir
Cunto debo transfundir Urgencia transfusional
Diapositiva 5
Alternativas para no trasnfundir hemocomponentes alogeneicos
Ciruga electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con
conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio de
Medicina Transfusional. Hemograma Inmunotipificacin: Grupo ABO.
Sistema Rh-hr y Ag. Kell Perfil Inmunolgico: Deteccin de Ac.
Irregulares (DAI) y/o de autoanticuerpos (P Coombs Directa)
Diapositiva 6
Hemograma con parmetros normales Calificacin para ingreso en
Protocolo de Sangre de Predepsito. Obtencin de 2 a 3 UGR + PFC con
aditamento de SAG Manitol vida de 42 da. Con Nutricel adittive
solution (Bayer) vida de 49 das de GRD. Extraccin de 400 ml. cada 7
das evaluando administracin de hierro con o sin EPO Con esta
reserva se cubren + del 75% del total de las cirugas.
Diapositiva 7
Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla Habitualmente son
ferropnicas Administracin de hierro oral (es ms lenta la
recuperacin) o por va endovenosa en forma de carboximaltosa (10 ml:
500 mg.Fe++), con la administracin de EPO 10.000 UI trisemanal De
esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a 2 semanas Nuevo
control y ver si califica para ingresar en Protocolo de Sangre de
Predepsito
Diapositiva 8
Diapositiva 9
Grados de Recomendacin ESA (Grado Recom.) Estrategia
transfusional alogeneica restrictiva para disminuir la presencia de
estmulos antigncios de los productos sanguneos ( Grado Recom.: 1 A
) Todos los hemocomponentes utilizados deben ser leucodepletados (
Grado Recom 1 B ). Todas las transfusiones de GRD en pacientes de
ciruga cardiovascular deben ser leucodepletadas (Grado Recom.: 1 A
)
Diapositiva 10
Distintas alternativas teraputicas con la utilizacin de afresis
Definicin de Multicomponente: Mtodo de obtencin de uno o ms
componentes sanguneos, por procesamiento de la sangre total en una
mquina, durante el cual el componente residual se regresa al
donante/paciente durante o al finalizar el procedimiento.
Diapositiva 11
Obtencin de Multicomponentes Doble producto de glbulos rojos
(GR) leucodepletados con Hto. de 80% 1 Unidad GR leucodepletados
con Hto. 80% + 250 cc PFC 1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% +
250 cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x10 11 Obtencin de
neocitos autlogos preoperatorio
Diapositiva 12
Otras alternativas para evitar la transfusin alogeneica
Recupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el campo
quirrgico GR para su reinfusin.
Diapositiva 13
Recupero Intraoperatorio (RIO) Uso rutinario de RIO en cirugas
cardacas por by pass cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A ) Uso de RIO
en cirugas ortopdicas mayores: reemplazo de cabeza de femur,
reparacin de fracturas plvicas y cirugas de columna. Otras
indicaciones incluyen reparacin de aneurisma aorta abdominal,
hepatectoma, prostatectomia radical, nefrectoma, cistectoma ( Grado
Recom.: 1 A )
Diapositiva 14
Uso racional de Hemocomponentes Evaluar Poblacin de Alto Riesgo
Transfusional ( PART ): Neonatos y pacientes peditricos Mujeres en
edad frtil Pacientes con alto requerimiento transfusional En todos
ellos tratar de transfundir la Unidad alognica ms parecida y no la
ms compatible (Grupo ABO, igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)
Diapositiva 15
Eficiencia de plaquetas random vs. afresis Caractersticas
Unidad plaquetas de sangre entera Concentrado de afresis Composicin
del preparado Plaq:>0,5 x 10 11 / mm Plasma: 40-60 ml.
Leucocitos GR en escasa cantidad Plaq:> 3.0 x 10/ mm. Plasma:
150 - 200 ml. Leucocitos escasos leucodepletados GR en escasa
cantidad Dsis1 U c/10 kg de peso 1 concentrado Aumento esperado
50.000/L
Diapositiva 16
Obtencin de Plaquetas Secas por Afresis Objetivo Obtencin de
Concentrados de Plaquetas de Donante Unica por Aferesis (CPDUA)
desprovista de plasma autlogo y reconstituido con PAS (Platelet
Adittive Solution ) Disminucin mxima de administracin de Plasma
Alogeneico Transfusional. Disminucin significativa de pasaje de
diferentes Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo
cual se disminuye la posibilidad de TRALI. Aumento de captacin de
Plasma Fresco Congelado.
Diapositiva 17
Transplante Heptico En aquellos pacientes con trastornos de
coagulacin de moderado a severo (RIN > 2) se puede realizar
recambio plasmtico de 1,5 volemia preoperatorio para disminucin del
RIN y comenzar la intervencin quirrgica desde otro status
hemosttico Programa de Plasmafresis de Donante nico: Administracin
de PFC de donante nico (800 a 1000 ml.) Evaluacin parmetros
hemostticos convencionales intraoperatorio Seguimiento in vivo de
evaluacin hemosttica: Tromboelastometra
Diapositiva 18
Tromboelastrometra ROTEM Muestra las propiedades viscoelsticas
en sangre entera desde la formacin del cogulo hasta su fibrinlisis
Permite una valoracin dinmica y global de: 1- Cascada de la
coagulacin intrnseca y extrnseca 2- Funcin plaquetaria 3- Valoracin
del Fibringeno 4- Grado de fibrinlisis En los casos de alto riesgo
hemorrgico favorece la toma de decisiones rpidas aportando un uso
racional de hemocomponentes.
Diapositiva 19
Tromboelastrometra ROTEM Muy til en pacientes con sangrado
crtico: Disfuncin heptica Ciruga cardiovascular Trauma mayor
Trasplante de rganos slidos Complicaciones obsttricas Ofrece una ms
rpida y mejor comprensin del estado de coagulacin del paciente
Diapositiva 20
Tromboelastrometra ROTEM Beneficios: Reduccin significativa del
nmero de hemocomponentes transfundidos. Identificacin precoz de los
trastornos de la coagulacin con correccin temprana Mejora de la
sobrevida en la fase hemorrgica aguda Correccin precoz de la
coagulopata y atenuacin de complicaciones asociadas (sndrome
distress respiratorio del adulto, disfuncin multiorgnica)
Diapositiva 21
Tromboelastometra
Diapositiva 22
Hiperfibrinogenemia Dosaje de Fibringeno 623 mg/dl
Diapositiva 23
Hipofibrinogenemia INTEMFIBTEM HEPTEMEXTEM FIBTEM Dosaje de
Fibringeno 115 mg/dl POST TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS
Diapositiva 24
Hiperfibrinolisis
Diapositiva 25
HEPTEM INTEM EXTEM FIBTEM Valores de Laboratorio Paciente en
ciruga cardiovascular, se debe evaluar conducta transfusional de
acuerdo al laboratorio de hemostasia. TP: 32% APTT: 110 Plaquetas:
140.000 mm3 Fibringeno: 135 mg.%
Diapositiva 26
Diapositiva 27
Diapositiva 28
Diapositiva 29
COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes): 1) HEMODILUCION
2) ACIDOSIS METABOLICA: PH 7.0 reduce 70% actividad FC 3)
HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1C Enlentece procesos enzimticos
4) CONSUMO DE FACTORES 5) HIPERFIBRINOLISIS 6) ANEMIA EXTREMA 7)
HIPOCALCEMIA ACIDOSIS COAGULOPATIAdilucionalHIPOTERMIA TRIADAFATAL
Cosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857 Sangrado Crtico
Diapositiva 30
Protocolo de Manejo sangrado crtico: 8 7 6 5 4 3 2 1 Vendaje
Compresivo, packing, sutura de herida PLAQUETAS Hiperfibrinolisis?
AC TRANEXAMICO MEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK HBPM- NOACS CORREGIR:
T >35C pH > 7,2 Hb > 8 gr/dl Ca > 1 mmol/l rFVIIa
FIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP) Concentrado F. Prot (o PFC)
Diapositiva 31
Inactivacin viral del plasma El mtodo se desarrolla con el
objetivo de eliminar el perodo de ventana serolgica; proporcionando
a los pacientes absoluta seguridad para la transfusin de plasma
mediante: - Amplio espectro de actividad virucida sin introducir
riesgos de toxicidad. - Eliminacin de leucocitos, hemates y
plaquetas. - Mantenimiento del valor teraputico del plasma. La
respuesta de los virus es inhibida por la destruccin de los cidos
nucleicos. La mutacin no tiene efecto en la eficacia del
mtodo.
Diapositiva 32
Inactivacin viral del plasma El Azul de Metileno puede acceder
a la estructura del cido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y
se une a los residuos de Guanosina. Al iluminar en la regin de
longitud de onda de 560 nm, la molcula de Azul de Metileno rompe
los enlaces C-G que existen en el DNA o RNA vrico, alterando la
capacidad de replicacin e infeccin del virus. El plasma tratado con
Azul de Metileno puede ser usado directamente despus del
tratamiento. Puede ser almacenado en el freezer si fuese
necesario.
Diapositiva 33
El mtodo es efectivo para diferentes virus que son infectivos
por via transfusional: VIH, Hepatitis C y B, West Nile Virus,
Herpes, Influenza. Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus
entre los virus sin envoltura lipdica. Tambin es efectivo en virus
intracelulares (VIH, CMV) Se demostr su eficacia contra el
Tripanosoma Cruzi (Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro
medio la serologa positiva de mayor prevalencia, a nivel nacional.
Inactivacin viral del plasma
Diapositiva 34
Diapositiva 35
Conclusiones El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es
un expendedor de sangre Presencia proactiva del hemoterapeuta
Optimizacin de sangre autloga Jerarquizar el pedido de
Interconsulta con SMT, ya que se debe realizar un uso racional de
los hemocomponentes alogeneicos.