Dr. Ramón Coronado

¿Decida usted?

• Resucitación vs isquemia- reperfusión.

• Fluidoterapia vs complicaciones.

• Cristaloides vs coloides.

• Normotensión vs hipotensión permisiva.

• Presión hidrostática vs presión oncótica.

• Hemoterapia vs religión.

• Conservador vs histerectomía.

Conducta. Pasos a seguir.

1-Diagnóstico precoz.

2-Estimación correcta de las pérdidas.

3-Reposición volumétrica inicial.

4-Monitorización continua del tratamiento.

5-Reevaluación del tratamiento.

6-Reposición total.

7-Prevención de las complicaciones.

8-Reanimaciòn en situaciones especiales.

Paso 1: Diagnóstico

• Cualquier sangramiento del período gestacional o puerperio (hasta 6 semanas) independiente de la cantidad estimada, modo del parto y valor del hematocrito, que se acompañe de signos clínicos precoces de hipoperfusión periférica aguda.

Signos Clínicos

- Precoces:

• Taquicardia o bradicardia paradójica.

• Palidez, sudoración, frialdad.

• Disminución de la presión de pulso.

- Tardíos:

• Hipotensión arterial.

• Oligoanuria.

• Acidosis metabólica.

• Alteración del estado de vigilia.

Paso 2: Estimación de las pérdidas.

• Cualquier pérdida de sangre que tenga signos precoces de hipo perfusión debe considerarse una hemorragia Clase 3-4 con pérdida de > 1500ml de sangre.

Nota: Si el volumen plasmático aumenta en el embarazo 30-50% esto representa 1500-2500ml, para dar manifestaciones de shock debe perderse al menos esta cantidad.

Pérdidas estimadas

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

Pérdida de sangre

Pérdida de sangre

Frecuencia del pulso

Presión Sanguínea

Presión del pulso

Frecuencia Resp.

Gasto Urinario (ml/h)

Estado Mental.

Reemplazo

750

15%

<100

=

= o Î

14-20

>30

Ansiedad Ligera.

Cristaloides

750-1500

15-30%

>100

=

↓

20-30.

20-30 Moderada Ansiedad

Cristaloides

1500-2000

30-40%

>120

↓

↓

30-40.

5-15.

Ansioso y Confundido.

Cristaloides y Sangre(50%)

>2000

>40%

>140

↓

↓

>40

Mínimo

Confundido y Letárgico.

Cristaloides y Sangre(75%)

“ La resucitación promueve la perfusión de los tejidos y el metabolismo celular, por lo que incrementa la supervivencia…

o el incremento de la tensión arterial destruye el coágulo, promueve el sangramiento por lo que diminuye la supervivencia”

David G Burris,Christoph R. Kaufmann. Hemorrahge and Resuscitation. Intensive Care Medicine(5ª Edition). 2003 12:1769-78.

Paso 3: Reposición volumétrica inicial

- Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0.9%: 2000ml 30-60 min.

- Cloro Sodio 3%,7.5% o Coloides 500ml (no dextranes).

- Glóbulo Rojos 2 unidades.

Nota: Recordar que mientras no se detenga el sangramiento esta reposición es sólo para preservar la perfusión tisular.

PlasmaSuero Fisiológico

Ringer Lactato

Na 141 154 130

Cl 103 154 109

K 4-5 - 4

Ca/Mg 5/2 - 3/0

BufferHCO3

(26)-

Lactato

(28)

pH 7.4 5.7 6.7

Osmo 289 308 273

Soluciones hipertónicas.Ventajas• Excelente efecto expansor de volumen.• Permite con menor cantidad de volumen mayor efecto expansor.• Mejoría de la función cardiaca.• Aumento del flujo sanguíneo coronario• Aumento de la diuresis• Reducción de: PIC, íleo paralítico y ganancia de peso.•Efecto inmunomodulador (↓actividad de los neutrófilos)

Desventajas• Hipernatremia e hiperosmolaridad• Deshidratación celular y cerebral.• Hipokaliemia• Sobrecarga hística.• Tromboflebitis.• Agravamiento de las hemorragias incontrolables.

Paso 4:Monitorización del tratamiento:

Objetivos terapéuticos.

- TAM = 60 mmHg.

- S O2HB ≥ 90 %.

- Diuresis > 0.5 ml/kg/h.

- Ph ≥ 7.20

Nota: La mayoría de las pacientes no requiere monitoreo invasivo.

Paso 5:Reevaluación de la reanimación inicial.

Decida: - Cirugía. - Continuar reposición de hemoderivados. - Mantener reposición de volumen con

coloides y/o cristaloides. - uso de vasopresores. Nota: La cirugía no debe ser retrasada en

espera de ningún medio diagnóstico o complementario, la decisión es clínica.

Evaluación de la respuesta

Respuestarápida

Respuesta transitoria.

Sin respuesta

Signos Vitales

Pérdida de sangre estimada.

Necesidad de más cristaloides

Necesidad de sangre

Preparación de la sangre.

Intervención quirúrgica.

Consulta quirúrgica.

Normalidad.

Mínima(10-20%)

Baja

Baja

Clasificar yCruzar

Posible.

Si

Mejoría recurre

Moderada y Continuada(20-40%)Alta

Moderada-Alta.

Tipo- Específica.

Probable

SI

Anormales.

Severa(Mayor

40%)

Alta

Inmediata.

Sangre de Emergenci

a

Muy probable

SI

Paso 5 a: Vasopresores.

- Indicaciones: . Hipotensión que no responde a la

reposición volumétrica inicial- Dosis• Noradrenalina 4mg/ml > 0.2 > 0.2 μμgg/kg/min/kg/min• Dopamina 200mg/amp >10 μμgg/kg/min/kg/min• Adrenalina 1mg/ml > 0.2 > 0.2 μμgg/kg/min/kg/min

Nota: En la práctica debe utilizarse dosis/ respuesta.

“…la menor dosis de vasopresores necesaria para mantener…una presión arterial satisfactoria…”

W. Shoemaker: Diagnosis and Treatment of Shock and Circulatory Dysfunction. Textbook of Critical Care 4th ed. Philadelphia; 2000, p 111.

Paso 6:Reposición Total

- Glóbulos Rojos 50-75% de la reposición.

- Coloides ( albúmina 5-25%,Gelatinas, Almidones.)+ Cristaloides: Ringer Lactato o Cloro Sodio 0.9% 500ml (objetivo: diuresis >0.5 ml/kg/h)

Nota: Esta reposición debe realizarse después de controlar la fuente de la hemorragia que es el objetivo fundamental y primario.

Paso 7:Prevención de las complicaciones .

• Asociadas al tratamiento.

• Paro cardiorrespiratorio.

• Insuficiencia renal aguda.

• Encefalopatía hipóxica.

• Accidentes tromboembólicos.

• Injuria pulmonar aguda.

• Coagulopatías dilucionales y consumo.

• Disfunción o fallo multiorgánico.

Umbrales de tratamiento para la hemoterapia

• Hemoglobina/ hematócrito < 7.0 g/21%.

• Tiempo de hemorragia > 8 min.

• TP y TPTK prolongados en pacientes que sangran.

• Fibrinógeno < 100 mg/dl.

• TT prolongado.

• Plaquetas < 50,000/mm³ en pacientes que sangran o necesidad de cirugía.

Transfusión de hemoderivados- Si Hto <21%, glóbulos rojos o sangre total.- Si TP/TPT prolongado en paciente

sangrando: sangre total fresca o preferible plasma fresco congelado 1 bolsa /15 kg

(4-5 bolsas)-Si fibrinógeno < 100 mg% o TP/TPT o TT

prolongado: crioprecipitado 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas)

-Si plaquetas< 50 000/mm³ en paciente sangrando o necesidad de cirugía : concentrado de plaquetas 1 bolsa/ 10 kg (4-6 bolsas ).

Negativa a la transfusión.. Trabajo de parto.

- Carboprostol intramiometrial 250 mcg/10ml SS y oxitocina intravenosa 20U o intramiometrial profiláctica.

. Si hemorragia.- Inicial resucitación estándar, evitar dextranes.- Evaluar el uso de Vit K, metilprednisolona y agentes

antifrinolíticos (EACA).- Histerectomía precoz con ligadura de arterias

uterinas, considerar ligar ilíaca interna e histerectomía subtotal (más rápida y segura).

- Intentar el convencimiento.- Equipo multidisciplinario.

Errores en el tratamiento

• Prevención poco efectiva.

• Diagnóstico tardío.

• Estimación inadecuada de las pérdidas.

• Reposición hídrica en calidad y cantidad insuficiente.

• Demora del tratamiento en espera de complementarios.

Cont…

• Valoración incorrecta de la respuesta terapéutica.

• Indicación injustificada de la hemoterapia.

• Manejo inadecuado de las complicaciones.

• Demora del tratamiento quirúrgico.

• No individualización de la paciente.

• Ensañamiento terapéutico.

Recordar:

sustituye la permanencia del médico a

la cabecera del paciente .