Dr. Roberto Candia BalboaDepartamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Estratificación de Riesgo en pacientes con HDA

Introducción• Una de las causas más frecuentes de hospitalización por

enfermedad GI.

• Causa más común: Úlceras pépticas 1/3 de todas las HDA.

• Otras causas:– Varices gastroesofágicas– Neoplasias– Sd. Mallory Weiss– Erosiones– Malformaciones vasculares: Angectasias

Introducción

• 80% Responden a terapia conservadora.

• 20% Hemorragias severas Mortalidad. Terapias invasivas.

¿Cómo identificar a los pctes de mayor riesgo?

Programa

Score de Rockall

Score de RockallVariable 0 1 2 3

Edad <60 años 60-79años >o= 80 años

Shock HDN estable:PAS>100FC <100x

Taquicardia: PAS >100FC >100x

Hipotensión: PAS>100FC>100x

Comorbilidad Sin comorbilidad Falla cardiaca.Enf. isquémica cardiacaOtra mayor

Falla RenalFalla HepáticaNeoplasia diseminada.

Diagnóstico Sd. Mallory WeissLesión sin estigma de sangradoSin lesión

Todos los otros diagnósticos

Cáncer de Tracto GI.

Estigma de sangrado

Ninguno o mácula plana

Sangre en tracto GICoágulo adheridoVaso visible o sangrante.

Puntaje Mínimo =0ptos; Máximo =11ptos.

Score de Rockall

Score Rockall

Gut 1999;44:331–335Am J Gastroenterol. 2002;97(3):630-5.World J Gastroenterol. 2006 ;12(48):7779-85J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(5):253-6.Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(2):111-7.

¿Podemos utilizar el Score de Rockall para decidir la necesidad de

EDA inmediata?

Edad <60 años.HDN FC <100x’ con P.Sistólica >100.Ausencia de Comorbilidad

Mortalidad 0,2% Considerar EDA ambulatoria

Alternativas a Score de Rockall

Score de Glasgow-Blatchford

• Objetivo distinto a Rockall Predecir la necesidad de hospitalización y EDA terapeútica.

• Cohorte de 1945 pctes con HDA Análisis multivariado (regresión logística)

Lancet 2000; 356: 1318–21

El score varía desde 0 a 23 ptos.

Score de Glasgow-Blatchford Simplificado

• Urea <6,5mmol/L (BUN normal)• Hemoglobina Normal.• Presión Sistólica >110mg/dl.• Pulso <100/min.• Ausencia de:

– Melena a la presentación– Sincope– Insuficiencia cardiaca– Enfermedad hepática

Lancet 2000; 356: 1318–21Lancet 2009; 373: 42–47

Score de Glasgow-Blatchford Simplificado

• Al cumplir estas condiciones: Sólo 0,3 a 0,5% requirió terapia endoscópica. Sin mortalidad asociada.

• Aprox. 20% de los pctes. cumplen criterio.– Estos pctes. pueden manejarse con EDA

ambulatoria.

Lancet 2000; 356: 1318–21Lancet 2009; 373: 42–47

Una vez decidida la hospitalización y la realización de EDA

¿A quienes trato endoscópicamente?

Clasificación de Forrest

• Evaluación del estigma endoscópico que se estima provocó la HDA.

• Se aplica predominantemente a úlceras pépticas.

• El estigma se clasifica 6 tipos, dividido en 3 grupos.

Lancet 1974; 2:394-7

¿Cuál es el riesgo de resangrado? ¿A quienes trato?

¿Cuál es el riesgo de resangrado? ¿A quienes trato?

• Estigmas I y IIa – Son de alto riesgo Resangrado >30% terapia

endoscópica.

• Estigmas IIc y III– Son de bajo riesgo Resangrado <10% terapia

médica.

• Estigma IIb– Manejo controversial Resangrado 10 a 30%.

En suma

• Primero Determinar necesidad de hospitalización y EDA.– Score de Rockall clínico

• Edad <60 años • FC<100x, PAS>100• Sin comorbilidad

– Score simplificado Glasgow-Bletchford• BUN y Hb normales.• FC<100x’, PAS>110• Ausencia de melena y sincope• Sin comorbilidad

En suma

¿Cuando tratar endoscópicamente?• Utilizar clasificación de Forrest.

– Estigmas de alto riesgo: Ia, Ib, IIa terapia endoscópica.

– Estigmas de bajo riesgo IIc y III sólo terapia médica.

– Estigma Forrest IIb • Decidir caso a caso• Ofrecer terapia endoscópica al menos

inyectoterapia con adrenalina de la base del coágulo.