Upload
others
View
29
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kanser tedavisi ve Fertilite“Sperm ve oosit prezervasyonu gerekli
mi?
Dr. Serap Karamanİ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Hematoloji‐Onkoloji Bilim Dalı
• O yıllarda lösemi tanı ve tedavisi çok farklıydı..
• Burnu kanayan Kahramana lösemi tanısı kondu..
• Tek isteği televizyonlarının olmasıydı, göremeden öldü..
•Çünkü löseminin tedavisi yoktu..
Canım kardeşim‐1973
TPHK, 2015, S. Karaman. Lösemi geç yan etkilerini nasıl izleyelim?
Canım kardeşim filmi 2019‐ Yeni versiyon
Kahraman ölmedi…Çok sevdiği televizyona kavuştu…Lösemiden kurtuldu..Onu, sevdikleriyle uzun bir hayat bekliyor…
“Canım kardeşim” filminin yakın gelecekteki versiyonu.. “Kahraman baba olmak istiyor”
Baba olabilecek mi?Önünde engeller var mı?
Varsa hangi engeller?Bu engeller aşılabilecek mi?
Gelecek kongrelerde Kahraman’ı izlemeye devam edeceğiz…
Kanser ve infertilite
• Günümüzde kanserden artmış sağkalım, “kaliteli yaşatma isteği”ni de beraberinde getirmiştir.
• Kanser tedavisine bağlı yan etkiler, “mortalite ve morbidite” ye neden olabilir.
• Gonadal toksisitenin sonucu olarak infertilitegelişebilir
Etic Comite opinion 2018 (ASRM)
Kanser ve infertilite
• İnfertilite, kanser tedavisinin önemli bir yan etkisidir.
• Psikolojik travmaya neden olur• Yaşam kalitesini olumsuz etkiler
Chemaitilly W, Cohen LE: Eur J Endocrinol 176:R183‐R203, 2017
Aşkın en önemli meyvesi çocuk..Çocuk yoksa…Aşk progresif olarak azalıyor..İnfertilitenin sebebi % 95 kadın (Filimsel)
Suçluluk hissi, horlanma, dışlanma, boşanma/kuma…
İnfertilite, eski Türk filmlerinin de favori konusu
Kanser ve infertilite
• Çocukluk çağında kanser tedavisi gören hastalarda infertilite oranı
‐ Erkeklerde: % 42‐66‐ Kızlarda: %11‐26
Chemaitilly W, Cohen LE: Eur J Endocrinol 176:R183‐R203, 2017
İnsanoğlu, dünyada kendi DNA’sını taşıyan bir miras bırakma arzusu ile..
Üremek ve çoğalmak istiyor
Günümüzde…
• Fertilite prezervasyonuna ihtiyaç giderek artıyor..
– Kadınlar daha geç yaşta gebeliği tercih ediyor– Kanserden sağkalım giderek artıyor
• Kanser tanısı almış çocuksuz kadınların %75’i, en azbir çocuğu olanların 1/3’ü çocuk sahibi olmak istiyor
Kanser tedavisi görenlerde “Fertilite korunması” farkındalığının artması için yeni bir Türk dizisine
ihtiyaç var…
Sosyal medya’da giderek artan haberler çıksa da…
Yeni tekniklerin tanımlanması
American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients “yayını
Gonadotoksik tedavi alan hastalar, fertilite korunması için giderek daha fazla yönlendiriliyor..
Doktorlarda da farkındalık giderek artıyor
Roness H, Human Reprod. Up., 2014
Kemoterapi‐Radyoterapi‐gonadotoksisite
Apoptoz indüksiyonu, DNA‐RNA zararı
Kemoterapi‐gonadotoksisite
Kemoterapi tipiSüre ve dozuTedavi yaşıÇoklu KT ajanları
ETKİLİ..Germ hücreleri daha hassas
Beyinler farklı, mikrobiyata farklı
Beyinler farklı, mikrobiyata farklı
Gonadotoksisite?
• Birden çok işi aynı anda yapma
• Daha ayrıntılı düşünme• Duyguları daha yoğun yaşama
• Daha güçlü hafıza• Yüksek ağrı ve acı eşiği• ………
Google: “Kadınlar daha dayanıklı” diyor
Gonadotoksik etkiye de daha dayanıklı
• Germ hücre yetm ve endokrin fonks. bozukluğu birlikte
Gonadotoksisite‐Kız
• Akut over yetmezliği (Daha nadir, %6)• Tedavi sırası/hemen sonrası fonksiyon kaybı, amenore
• Prematür over yetmezliği (Daha sık, %40)• Tedavi sonrası over fonksiyonları iyi, ancak < 40 yaş menapoz
Roness H et. al. Hum Rep Up, 2014
Tedavi yaşı ne kadar küçükse, over yetmezliği riski o kadar düşük
Pelvik RT ve yüksek doz alkilleyici ajan alanlarda risk yüksek
Yaşla birlikte over rezervi azalıyor
COSA:AYA cancer fertility preservation/Impact of cancer treatments on fertility
Prematür over yetmezliği riskiLösemide < %10KİT olanlarda > %70‐90
Gonadotoksisite‐Erkek
Vergin C, Karapınar T. Cocukluk Cağı Losemilerini Takiben İnfertiliteTürkiye Klinikleri 2019;18‐25
Germ kök hücre (spermatogon), tubuler epitel veya farklı matürasyon evresindeki spermler etkilenir
COSA:AYA cancer fertility preservation/Impact of cancer treatments on fertility
Kanser tedavisinin sperm üretimine etkisi
Gonadotoksik etki‐puberte
• Prepubertal testis, yetişkine göre sitotoksik etkilere daha hassas
• Prepubertal ovum, olgun overden daha az hassas
Revel A, Revel‐Vilk S. Mol Cell Endocrinol 2008;282:143‐9.
Öncelik hangisinde?
• Kanserde mi?• İnfertilitede mi?
• Hemato‐onkolog için ?• Hasta için?• Ailesi için?
Hem hasta, hem doktor öncelikle kansere odaklanıyor
Tanı sırasında….
Kanser
Fertilite
“Kanser ve fertilite korunması” dengede olmalı
Kanser Fertilite
Ali Emre, 16 yaşında erkek hasta
• Tek taraflı testis RMS (opere)• Kemoterapi öncesi Ali ve ailesi ile görüşüldü • Sperm toplandı ve donduruldu (1 gün)• KT’nin 12. haftası, lokal RT zamanı• Bu zamana kadar herşey iyi gidiyor görünüyor…• Konsey kararı: “Sağlam testis, saçılan RT etkisinden korumak için taşınmalı”
Bizim düşündüklerimiz• Ne yapalım? Testisi nereye taşıyalım? • Zaman kaybeder miyiz? Bir KT daha mı versek?• Çocuk cerrahisi ile konsültasyon “İşlem çok basit ve kolay”
• Erken operasyon randevusu için telefon trafiği• Rica, dostluk, hatır, gönül..
Hızlıca randevu alıp Ali Emre ve ailesi ile konuşuyoruz…
Ali Emre’nin düşündükleri
İfade edemese de sebebi, tek kalan “testis”ine ya bir şey olursa korkusu… Geç itiraf “İnfertil kalırsam”
Gerekliliği tekrar anlatıldı.. Yüksek infertilite riski algısı, normale döndü..
Cerrahi istemiyorumArtık kemoterapi de istemiyorum Kabuslar…Tedaviye devam etmeme kararı..Randevulara gelmiyor, anne baba üzgün, çaresiz..
Fertilite merkezlerine yönlendirme
Neden?Nasıl?Nereye?
Ne zaman?…………
Hem sağlık çalışanları, hem de hasta ve aileleri için
Dengeyi sağlamak için…
Hekimler olarak bilgi sahibi olmalı, doğru bilgilerle eğitmeyi sağlamalıyız
Fertilite farkındalığı
• Onkologların %60’ı fertilite prezervasyonu ile ilgili rehberler hakkında bilgi sahibi iken, sadece %25’i bu bilgileri hasta ile paylaşmış
• Hastaların bir kısmı daha fazla kaygılı, bir kısmı daha az kaygılı
• En az bir semptomu olan daha kaygılı• Ama “infertil olsalar bile” geleceğe dair umutlu
Quinn GP, et al. J Clin Oncol 2009;10:5952–7
• Role of Health Care Providers• Recommendation 4.1. All oncologic health care providers should be
prepared to discuss infertility as a potential risk of therapy (as soon as possible once a cancer diagnosis is made)
• Recommendation 4.3. Refer patients who express an interest in fertility, as well as those who are ambivalent or uncertain, to reproductive specialists as soon as possible.
• Recommendation 4.4. Refer patients to psychosocial providers when they are distressed about potential infertility
• Special Considerations: Children• Reco
preservation (eg, semen or oocyte cryopreservation) for postpubertalchildren, with patient assent and parent or guardian consent. For prepubertal children, the only fertility preservation options are ovarian and testicular kryopreservation, which are investigational
• Onkolog, pratisyen, aile hekimi, hemşire ve psikologlarfertilite koruyucu protokollerle ilgili bilgi sahibi olmalı
• Tedavi öncesi hastaya fertilitenin korunması ve üreme seçenekleriyle ilgili bilgilendirme yapılmalı
• Uygun hastalar fertilite uzmanına yönlendirilmeli
• Aile ve çocuktan onam alınmalı
Google: Fertilite farkındalığı için eğitim kitapları, görseller…Ne ararsan var..
https://www.nccn.org/patients/guidelines/aya/index.html#
Hasta tarafından hekime yöneltilebileceği soru örnekleri…
Eğitim görselleri ve videolar
İşlemlerin maliyeti..
“Fertilite korunmasında ne zaman devreye girmeliyiz?
Ne zaman?
• Çoğunlukla tedavi öncesi..• Ama bazı korunma yöntemleri zaman alıyor• Hastanın bekleyecek zamanı var mı?• Kanserin tipi, hastanın yaşı,..birden çok faktör
• Kullanılacak yöntem de hastaya göre seçilmeli
Bireye özgü fertilite prezervasyonu
Unutulmaması gereken bir nokta…
Bazen tanı sırasında da gonadal disfonsiyon görülebilir
Hervy E, et al. Effects of cancer chemotherapy on gonadal dysfunction and reproductivecapacity. CA‐A Cancer Journal for clinics 1990;40:199‐209
Tanı sırasında da fonksiyonlar değerlendirilmeli..
• Hastanın yaşı• Malignitenin tipi ve prognozu• Gelecekte üreyebilecek kadar sağlıklı olup olmayacağı• Kullanılan tedavi protokolü (KT, RT)• Kullanılan prezervasyon yöntemi• Yöntemin zamanlaması• Hastanın tedavi öncesi ne kadar vakti olduğu• Partnerinin olup olmadığı • Maliyet
Etic Comite opinion 2018 (ASRM
Fertiliteyi ve seçilecek yöntemibelirleyen faktörler
“Fertilite korunmasında hangi yöntemler var?
Kanser ve Fertilite korunması‐rehberler‐kitaplar
Kadın • Embriyo dondurma *• Oosit dondurma*• Over dokusu dondurma (Rutin değil)
• GnRH analogları ile oversupresyonu (Tartışmalı) *
• Antiapoptotik ajanlarla farmakolojik korunma*
• Ooforopeksi (RT öncesi)
Fertilite korunması için yöntemler
Etic Comite opinion 2018 (ASRM), * prepubertal uygun değil
Erkek• Sperm dondurma*• Testis dokusu dondurulması (Rutinöneri değil, çalışmalar devam )*
Yöntemler daha komplike • Over fonks korumak daha güç
• Tedavi öncesi zaman olmalı
Yöntemler daha basit
• Tedavi öncesi çoğu kez uzun bir zamana ihtiyaç yok
Kadın Erkek
Erkek
Kadın
Fertilite korunmasında kız ve erkek cinsiyete genel bakış
Dondurma (Kriyoprezervasyon)
Etic Comite opinion 2018 (ASRM)
• Hücrelerin ve dokuların soğutularak biyolojik aktivitelerinin durdurulması ve gelecekte kullanılması amacıyla saklanması
• Yavaş dondurma• Hızlı dondurma(Vitrifikasyon)
Kriyoprotektanlar
• Dondurma işlemi sırasında dondurulacak dokudaki hücre içi sıvıyı dış ortama çıkarıp, onun yerine geçen kimyasal ajanlar (EG, DMSO, PROH, gliserol, sukroz, fikol,..)
Etic Comite opinion 2018 (ASRM)
Kriyoprezervasyon‐Tarihçe• 1776 – Hayvan spermi yavaş dondurma• 1938 ‐ Yavaş dondurma ile dondurulan hayvan
spermlerinde hareketlilik• 1947 – Tavşan oosit kriyoprezervasyonu• 1977 – Dondurulup çözülmüş fare oositleri ile canlı gebelik• 1983 – Dondurulmuş‐çözülmüş insan embriyosundan ilk
canlı doğum • 1986 –Dondurulmuş‐çözülmüş insan oositinden ilk canlı
doğum• 1996 – 1999 dondurularak saklanan insan over dokusunun
transplantasyonu sonucu gebelik
“Embriyo” Dondurulması
• En yaygın kullanılan metod• Taze ya da dondurulmuş embriyo ile gebelik ve doğum
oranları benzer• Dezavantajları
– Hastanın partneri olmalı– Çocuk ve adölesanlar için bir seçenek değil– Over stimulasyonuna ihtiyaç var (Zaman **)
Oktay K, JCEM, 2006
“Oosit” Dondurulması
• Adölesan ve eşi olmayan erişkinlerde kullanılabilir
• Ovulasyon indüksiyonu ile matür oositler elde edilir ve kullanılır
• İşlem için zamana ihtiyaç vardır
Rudlick B, et al. The status of oocyte cryopreservation in the United States.
En sık
Rutin öneri yok
1) Dondurulmuş/taze oositle fertilizasyon açısından farklılık var mı?
Dondurulmuş/çözülmüş oositler ile taze oositlerin fertilizasyon ve gebelik oranları benzer
Cobo 2008, 2010 A, Rienzi 2010, Parmegiani 2011
Oosit eldesinden sonra 2 saat içinde dondurulan oositlerden kaliteli embriyo elde etme, implantasyon
ve gebelik olasılığı daha yüksekParmegiani L, et al. Reprod Premed Online 2014;5:614‐23
2) Oosit dondurma ve çözme tekniği etkili mi?
3) Doğumsal anomali riski artmış mı?
936 canlı doğumda anomali insidansı % 1.3Noyes et al. RBM Online 18:769, 2009
• 2005‐2014 arası, 24‐36 yaş, 176 kanserden sağkalan kadın• 182 oosit dondurulmuş• Çözdürüldüğünde % 86’sında overde fonksiyon (+). • Oosit /embriyo dondurma ile canlı doğum oranı benzer• Doğumsal anomali insidansı normal ile benzer
“Over dokusu”nun dondurulması
• Kemoterapi öncesi overintamamı ya da korteks bölgesinin çıkarılarak parçalar halinde dondurulması (Histolojik incelemeye de gönderilmeli)
• Over dokusu dondurulması ile dünyada 100’e yakın canlı doğum bildirilmiş
• Henüz rutin önerilmiyor• Çalışmalar giderek artıyor
Gellert SE, et al. J Assist Reprod Genet 2018;35:561–70
• “Tedavisini ertelenemeyen ve over stimülasyonu ile embriyo veya oosit oluşturulması mümkün olmayan” kadınlar için bir seçenek
• Komplikasyonlar • İskemik hasar • Over replantasyonu ile malign tümör hücrelerin tekrar vücuda verilme riski (Lösemi, lenfoma gibi sistemik tutulum gösteren kanserli hastalar için risk)
“Over dokusu”nun dondurulması
Silber SJ. et al. Mol Hum Reprod 18:59‐67, 2012, Nalini Mahajan, J Hum Reprod Sci, 2015
Over dokusunun dondurulup çözüldükten sonra transplantasyonu
• Over fonksiyonları, over transplantasyonu sonrası 2‐8 ayda geri döner, 7 yıla kadar devam eder
• Kanser tedavisi sonrası en az 2 yıl sonra yapılması uygun
• > 40 y, uygun bir seçenek değil (Oosit az)
Meirow D. Ve ark. Engl J Med 2005
Over transplantıKoruyucu bir dokunun içinde overin saklanması
• 1997‐2017 yılları arası (20 yıl boyunca) 108 hasta• Ooferektomi, tek over dokuları donduruldu • 66’sı kanser 11’i lösemi, 6‐30 yaş • 13 hasta, overinin yeniden transplantasyonu için başvurdu
10’unda hamilelik (+), 1 i düşük, diğerleri canlı doğum (13 bebek)
13 hastanın 9’u kanserden sağkalanlar, 3 ü lösemi
Eğer tedavi öncesi hiç zaman yoksa, iki KT rejimi arasında da oosit ya da over dokusu dondurulabilir
11, erişkin kanser hastası
• 32 y, evlilik arefesi, meme Ca• Kemoterapi öncesi vaginal
ultrason ile yetersiz folikül• Over stimulasyonu ile oosit
matürasyonu sağlanıyor• 13 oosit alınarak döllenme
(+)• 7 embriyo, kanser tedavi
sinin bitiminde kullanılmak üzere donduruluyor
Hastanın dilinden…
Ve sonra..Kemoterapi başlanıyor
PEDIATRICS Volume 138 , number 4 , October 2016 :e 20160291
Olgu sunumu
Olgu sunumu
• 13 yaş kız, Hodgkin lenfoma• 6 kür ABVD
• 21 yaş, 2. malignite (AC sinovyal sarkom) • Cerrahi+ 6 kür ifosfamid
• Tanı sırasında, fertilite koruyucu yaklaşımlar henüz gelişmemiş
• 2. kanser tanısında hastaya fertilitenin korunması öneriliyor, ancak hasta kabul etmiyor
Olgu
• 22 yaşında mensurasyondüzensizliği (+)
• Değerlendirme sonucu overrezervinin azaldığı saptanıyor
• Over stimülasyonu ile 19 oosit toplanarak oosit dondurulma
• İşlem başarılı
Her dönem için şans varsa kullanılmalı
Hem oosit hem de embriyo kriyoprezervasyonu için overin stimülasyonu gerekli
Over transpoziyonu
Togas Tulandi MD, (1998).Fertil Steril 70:381–383
• Pelvik RT gerektiren durumlarda overlerin cerrahi olarak yukarı yer değiştirilmesi ve RT’den korunması• KT’de faydası yok
Erkekler
Fertilite korunması için yöntemler‐Erkek• Sperm dondurma* (Postpubertal): Standart uygulama
• Sperm eldesi için: • Ejakülasyon ile (Elektroejakülasyon, mastürbasyon,..)• Testis iğne biyopsisi/ testiküler aspirasyon* ile
‐Mikrocerrahi epididimal aspirasyon‐ Testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE,..)
• Testis dokusu/germ hücre dondurma (Rutin öneri değil, çalışmalar devam ) (Kanser tedavisi bitiminde reimplantasyon)
• Gonadal koruma (RT sahasından geçici süre uzaklaştırma)
Etic Comite opinion 2018 (ASRM), * prepubertal uygun değil, Clinical Oncology Society of Australia Adolescents and young adults (COSA‐AYA)
Pubertal erkeklerde fertilite koruma
• ≥ Tanner evre III, yeni tanı maligniteli erkeklerde (13,5 yaştan itibaren) kemoterapi öncesi sperm bankacılığı önerilmekte
• Doğru depolanırsa 28 yıla kadar etkili
Ginsberg JP, et al. Pediatric Blood Cancer 2008;50:594‐98
Puberte öncesi
• Sperm üretimi yok• Prepubertal testis germ hücreleri spermatogonyal kök hücre (SSC) içermesine rağmen, olgun spermatazoahenüz mevcut değil
• Testis dokusu dondurulması
Testis dokusu dondurulması
• Prepubertal tek seçenek • İhtiyaç olduğunda dokunun çözündürülmesi• Depolanmış germ hücrelerin in situ matürasyonadevam etmek için hastanın kendi testislerine yeniden yerleştirilmesi– Spermatogonial kök hücre miktarı fertilite için yeterli olacak mı?
– Kanser hücresi var mı?
Yeni yaklaşımlar
• Gonadal spermatogonial kök hücreleri arttırmak ve saflaştırmak
• Canlı spermatid diferansiyasyonuna yönlendirmek • İntrastoplazmik sperm enjeksiyonu ile fertilizasyonusağlamak için invitro kültür yöntemleri kullanmak
İmmatür testis dokusundan gamet oluşturmak
Daha fazla çalışmalara ihtiyaç var
Gelecekteki tedaviler• Germ (kök )hücre nakli• Doku fragman nakli• Tek hücre veya doku kullanan invitro kültür fragmanları gibi immatür testis dokusundan gamet oluşturma
• İlave araştırmalara ihtiyaç var
Shabatev V, et al. RambamMaimonides Med J 2017;8:4
Ülkemizde Durum
• 30.9.2014’te, üremeye yardımcı tedavi uygulamalarıve tedavi merkezleri hakkındaki yönetmelik (Resmigazete)– Tıbbi zorunluluk hallerinde gonad dokularının ve üremehücrelerinin saklanması
– 5 yıl süre ile (Uzatılması ve imha bakanlık iznine tabi)
• Kemoradyoterapi öncesinde,• Fertilitenin kaybına yol açan ameliyatlardan önce• Düşük over rezervi olup henüz doğurmamış hastalar• Soygeçmişte erken menopoz öyküsü olan hastalar
2018
• Çocuk ve erişkin kanserlerinde fertilite korunması ile ilgili rehber • 2013‐2017 arası pubmed ve cochrainde yayınlanmış literatürden 61’i gözden geçirilmiş
• Sperm, oosit ve embriyo kriyoprezervasyonu standart öneri• GnRHa ve diğer over baskılayıcı ilaçlar tartışmalı • Over dokusu kriyoprezervasyonu yakın bir gelecekte standart
öneri olacak
23 Nisan anısıYer: İstanbul yeni havalimanı
Sohbet, muhabbet ekibi kuruluyor…
Muhabbetin konusu:Dr. Canan’ın eski bir ALL hastası
• 10 yaşında iken lösemi tedavisi (+)• Remisyonda iken evlilik çağına ulaşıyor• Bir damat adayı var• Kız isteme aşamasında damat adayının korkusu “Acaba çocuğu olur mu?” (itiraf.com)
Aşk’ın gözü kör…
• Evlendikten 9 ay sonra ilk çocuk
Kısa süre sonra 2. çocuk … Mutlu günler devam..
• Sonra 3. hamilelik…
• Bebeğe ad arayışları…– Yeter, İmdat, Sonnur,…– Kesinlikle konmayacak adlar: Hasret, Umut, Özlem,..
3. Hamilelik süprizlesonuçlanıyor..
Bir alana 2 bedava: ÜÇÜZ…
Bu işte bir bit yeniği mi var?
• Kemoterapi ters etki mi yaptı?• Lösemi tedavisi almasaydı kaç çocuğu olacaktı?• Türk genetiğinin payı var mı?• Koruma değil, korunma yöntemlerine başvursunlar mı?• Literatüre katkı?
• Fertilite koruma yönetimi için bölümler arası (Onkolog, Ürolog, Endokrinolog, Kadın‐Doğumcu, Embriyolog) multidisipliner ekip çalışması planlanmalıdır
• Hastalık hakkında yapılan görüşmede, infertilitegörüşmenin vazgeçilmez bir parçası olmalıdır
• Fertilite korunma yöntemleri hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir
• En uygun seçenek hastaya sunulmalıdır
Sonuç olarak
TEŞEKKÜRLER