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DR. VIRGIL CARBALLOMED. INTERNISTA
1. Cada año en los servicios de Urgencias de USA son atendidos 7- 8 millones de pacientes con dolor torácico y otros síntomas sugestivos de isquemia.
2. Un 30% de estos en realidad corresponden a un IAM o angina inestable.
3. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados generando un costo en USA de 3000- 6000 dólares por paciente.
1. Cada año en los servicios de Urgencias de USA son atendidos 7- 8 millones de pacientes con dolor torácico y otros síntomas sugestivos de isquemia.
2. Un 30% de estos en realidad corresponden a un IAM o angina inestable.
3. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados generando un costo en USA de 3000- 6000 dólares por paciente.
Riesgo médico legal para los profesionales de urgencias. En USA 20 % de las indemnizaciones por negligencia médica están asociadas al diagnóstico erróneo del dolor torácico.
Mortalidad 6 – 8 % para pacientes mal diagnosticados.
El ingreso de pacientes de bajo riesgo, en algunos sitios debe ser justificado.
Riesgo médico legal para los profesionales de urgencias. En USA 20 % de las indemnizaciones por negligencia médica están asociadas al diagnóstico erróneo del dolor torácico.
Mortalidad 6 – 8 % para pacientes mal diagnosticados.
El ingreso de pacientes de bajo riesgo, en algunos sitios debe ser justificado.
Un 2 a 3 % de los pacientes con dolor torácico que realmente presentan un SCA son dados de alta erróneamente. En algunos centros es un 11%.
Tarea difícil : Identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su oportuno tratamiento y referir el resto a consulta externa de manera apropiada.
Un 2 a 3 % de los pacientes con dolor torácico que realmente presentan un SCA son dados de alta erróneamente. En algunos centros es un 11%.
Tarea difícil : Identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su oportuno tratamiento y referir el resto a consulta externa de manera apropiada.
La historia clínica , el examen físico y el ECG son utilizados para el enfoque inicial.
La evaluación clínica en muchos casos en insuficiente.
Pacientes ancianos, diabéticos, falla renal crónica y mujeres pueden presentar síntomas atípicos.
La historia clínica , el examen físico y el ECG son utilizados para el enfoque inicial.
La evaluación clínica en muchos casos en insuficiente.
Pacientes ancianos, diabéticos, falla renal crónica y mujeres pueden presentar síntomas atípicos.
Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)
Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)
LocalizaciónLocalización PuntosPuntos
SubesternalSubesternal + 3+ 3
PrecordialPrecordial + 2+ 2
Cuello, mandíbula, epigastrioCuello, mandíbula, epigastrio + 1+ 1
ApicalApical -1-1
IrradiaciónIrradiación PuntosPuntos
BrazosBrazos + 2+ 2
Hombro, espalda, cuello, mandíbulaHombro, espalda, cuello, mandíbula + 1+ 1
CaracterísticasCaracterísticas
Presión, apretadoPresión, apretado + 3+ 3
Pesado, ajustado.Pesado, ajustado. + 2+ 2
Molestia, punzanteMolestia, punzante - 1- 1
Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)
Score de Dolor Torácico Score de Dolor Torácico (Geleijse et al)(Geleijse et al)
Modificado porModificado por PuntosPuntos
NitroglicerinaNitroglicerina + 1+ 1
RespiraciónRespiración - 1- 1
Postura Postura - 1- 1
Síntomas asociadosSíntomas asociados PuntosPuntos
DisneaDisnea + 2+ 2
Nausea vómitoNausea vómito + 2+ 2
DiaforesisDiaforesis + 2+ 2
Historia de angina de ejercicioHistoria de angina de ejercicio + 3+ 3
1. Via aerea, Respiracion, Circulacion (ABC)
2. Signos vitales, observacion general
3. Presencia or ausencia de distension venosa yugular
4. Buscar rales pulmonares
5. Identificar soplos cardiacos o galopes
6. Presencia o ausencia de deficit neurologico
7. Presencia o ausencia de pulsos
8. Presencia o ausencia de hipoperfusion sistemica.
1. Historia clínica
2. EKG
3. Laboratorio
4. Enzimas
ISQUEMIA
LESION
NECROSIS
ARRITMIA
BLOQUEO
Se deben tomar como parte del manejo, pero no deben demorar la implementacion de la terapia de reperfusion.
Biomarcadores sericos de daño cardiaco Hemograma con plaquetas INR, PT, PTT Electrolitos y magnesio BUN Creatinina Glucosa Perfil lipidico completo
1. Mioglobina.
2.CK-MB (tamaño, expansión y reinfarto), CK-MB masa, Isoformas de CK-MB.
3.Troponinas I y T.
4.POCT: Point-of-care testing.(pruebas cerca del paciente) para disminuir TTAT (therapeutic turnaraound time)
Diagnóstico temprano: Mioglobina e Isoformas de CK-MB.
1. Mioglobina.
2.CK-MB (tamaño, expansión y reinfarto), CK-MB masa, Isoformas de CK-MB.
3.Troponinas I y T.
4.POCT: Point-of-care testing.(pruebas cerca del paciente) para disminuir TTAT (therapeutic turnaraound time)
Diagnóstico temprano: Mioglobina e Isoformas de CK-MB.
1.1.Alta sensibilidad y Especificidad.Alta sensibilidad y Especificidad.
2.2.Pronóstico: Actividad de la placa.Pronóstico: Actividad de la placa.
3.3.Una troponina (-) indica bajo riesgo, pero Una troponina (-) indica bajo riesgo, pero no ausencia de riesgo ni descarta no ausencia de riesgo ni descarta enfermedad coronaria. Ayuda a enfermedad coronaria. Ayuda a decisiones terapéuticas (HBPM, IGP decisiones terapéuticas (HBPM, IGP IIbIIIa, clopidogrel, procedimientos IIbIIIa, clopidogrel, procedimientos invasivos). Tnc(+) menos probabilidad de invasivos). Tnc(+) menos probabilidad de recanalizaciónrecanalización
4.4.Estandarizar la prueba.Estandarizar la prueba.
Dolor Torácico en Urgencias.Dolor Torácico en Urgencias.
Dolor torácico
EKGST No ST
Troponinas
(+)Positivo
SCA(-)negativo
>6 horas(bajo riesgo)
< 6 horas
Repetir troponinas(4 – 6 hrs )
Negativa(bajo riesgo)
PositivaSCA
RASGOSRASGOS ALTA PROBABILIDADALTA PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD INTERMEDIAINTERMEDIA BAJA PROBABILIDADBAJA PROBABILIDAD
HISTORIA
• Dolor de pecho o B.I.• Historia conocida de
EAC incluyendo IM
• Dolor de pecho o B.I.
• >70 años• Sexo masculino• Diabetes Mellitus
• Síntomas probables de isquemia en ausencia de una de las características de probabilidad intermedia.
• Uso reciente de cocaína.
EXAMEN
• R.M. transitoria• Hipotensión,
diaforesis.• Edema pulmonar
• Enfermedad vascular extra-cardiaca.
• Reproducción del dolor de pecho por palpación.
ECG
• Nueva o presumiblemente nueva desviación transitoria del ST ( 0.05 mv) ó inversión de la onda T ( 0.2 mv) con síntomas
• Ondas Q fijas.• Anormalidades
segmentos ST u ondas T no documentadas de ser nuevas
• Onda T aplanada o inversión en derivaciones con ondas R dominantes.
• ECG Normal.
MARCADORES CARDIACOS
TnI, TnT o CPK-MB • Normal • Normal
PRESENTACIÓN
DIAGNOSTICO DE
TRABAJO
E.K.G.
BIOMARCADORES CARDIACOS
DIAGNOSTICO FINAL
SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO
NO ELEVACIÓN NO ELEVACIÓN DEL STDEL ST
ELEVACIÓN ELEVACIÓN DEL STDEL ST
ANGINA ANGINA INESTABLEINESTABLE
INFARTO SIN INFARTO SIN ELEVACIÓN ELEVACIÓN
DEL STDEL ST
INFARTO CON INFARTO CON ELEVACIÓN ELEVACIÓN
DEL STDEL ST
HISTORIAHISTORIA Síntomas de isquemia en últimas 48 horasDolor en reposo prolongado > 20 minutos
EXAMENEXAMEN Edema pulmonar, soplo mitral, S3, estertores, hipotensión, bradicardia, taquicardia, > 75 años.
ECGECG Angina en reposo con infradesnivel del ST > 0.05 mV, bloqueo de rama, TVS.
MARCADORESMARCADORES TnT o TnI > 0.1 ng/ml o 10 veces su valor normal.
HISTORIAHISTORIA IM previo, enfermedad cerebrovascular o periférica, o CABG, uso previo de ASA. Angina de reposo prolongada resuelta, angina aliviada con reposo o con nitratos.
EXAMENEXAMEN Edad > 70 años.
ECGECG Inversiones de la onda T > 0.2 mV. Ondas Q patológicas.
MARCADORESMARCADORES Negativos.
HISTORIAHISTORIA Angina de reciente inicio o progresiva. Angina no > a 20 minutos, no en reposo.
EXAMENEXAMEN Normal
ECGECG Normal , no cambios en el ECG durante el dolor.
MARCADORESMARCADORES Normales.
1. Edad > 65 años
2. Más de 3 factores de riesgo
3. Obstrucción angiográfica previa
4. Desviación del ST
5. Más de 2 eventos de angina en 48 hs
6. Uso de ASA últimos 7 días
7. Marcadores cardiacos(TIMI 11b, ESSENCE , TIMI 18 )
0 – 2 Leve 3 – 4 Intermedio 5 – 6 – 7 Alto
4,78,3
13,2
19,9
26,2
40,9
05
1015202530354045
0/1 2 3 4 5 6/7
N°. Of Risk Factors
Rate
of
com
posit
e e
nd
p
oin
t
ASPIRINA NITRATOS OXIGENO MORFINA
1. Aspirina: 300 mg masticados (Clase I Evidencia A). NNT: 40 prevenir 1 muerte.Uso indefinido dosis 75 – 160 mg/ VO
2. Antagonistas receptor ADP (Tienopiridinas)
Clopidogrel 75 mg / Día (bolo 300 mg)
( Clase I Evidencia A)
La aspirina debe ser masticada por todo paciente que no la estaba recibiendo al momento del IAM-
ST
CLASE I
Una Tienopiridina (Clopidogrel ) en pacientes que no pueden tomar ASA por hipersensibilidad o intolerancia GI. ( Evidencia B ).
En pacientes con PCI planeada el Clopidogrel debe ser iniciado y continuar por 1 mes (Evidencia A) y por 12 meses si no hay alto riesgo de sangrado ( Evidencia B )
CLASE I
Pacientes en quienes una conducta intervencionista temprana no esta planeada. Adicionar ASA y Clopidogrel por 1 mes (A ) y por lo menos hasta 12 meses (B)
Si el paciente va para CABG retirar 5 días preferiblemente 7 (B)
Los pacientes con discomfort isquemico deben recibir nitroglicerina sublingual (0.4 mg) cada 5 minutos por 3 dosis,despues se debe valorar la necesidad de una infusion intravenosa.
La NTG intravenosa esta indicada para aliviar los sintomas, controlar la HTA y manejar la congestion pulmonar.
Los nitratos estan contraindicados en pacientes con:
Los nitratos no deben administrarse a pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesteras para disfuncion erectil en las ultimas 24 horas, si es tadalafil, 48 horas.
Presion sistolica < 90 mm Hg o una caida ≥ 30 mm Hg del basal
Bradicardia (< 50 lpm) Taquicardia (> 100 lpm) o Sospecha de IAM del VD.
El oxigeno debe ser administrado a pacientes con saturacion arterial menor de
90%.
Es razonable administrar suplemento de oxigeno a todo paciente con IAM-ST no
complicado durante las primeras 6 horas.
El sulfato de morfina es el analgesico de
escogencia para alivio del dolor, la dosis es de
2-8 mg intravenosos repeatidos cada 5 a15
minutos.
Betabloqueador: Metoprolol – Atenolol IV y seguir oral ( IIa -B ) dosis 5 mg hasta 15 mg IV. NNT 140 para prevenir 1 muerte a 7 a 14 dias. Oral B.
La terapia oral debe ser administrada rapidamente en todo paciente que no tenga contraindicaciones, independiente de la terapia de reperfusion que se utilice.
Es rasonable administtar beta-bloqueantes endovenosos prontamente en pacientes con IAM-ST sin contraindicaciones, especialmente si tienen taquiarritmia o hipertension.
– EN ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA:
• ENOXAPARINA BOLO 30 mg IV, LUEGO 1mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg / DIA SI DScr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IA)
• HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg (NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI / Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48 HORAS. (IA)
• FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)
– EN ESTRATEGIA CONSERVADORA:
• ENOXAPARINA 1 mg / Kg SC / 12 HORAS ó (1 mg / Kg / DIA SI DEP. Scr < 30 ml / min) POR 48 HORAS. (IB)
• FONDAPARINUX 2,5 mg / dia SC POR 8 DIAS o HASTA EL ALTA HOSPITALARIA. (IB)
• HEPARINA NO FRACCIONADA BOLO DE 60 UI / Kg (NO MAYOR DE 4.000 UI), LUEGO INFUSIÓN IV 12 UI / Kg / HORA (NO MAYOR A 1.000 UI / HORA) POR 48 HORAS. (IA)
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento Invasivo Urgente
ESC ACC/AHA
UFH IC IA
Enoxaparin IIa-B IA
Fondaparinux
No recom-mendada IB
Bivalirudin IB IB
Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.
LMWH recomendacion limitada a enoxaparin.LMWH recomendacion limitada a enoxaparin.
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento
Conservador
LMWH recomendacion limitada para enoxaparina.LMWH recomendacion limitada para enoxaparina.
ESC ACC/AHA
UFH IC IA
Enoxaparina IIa-B IA
Fondaparinux IA IB
Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento
conservador
ESC ACC/AHA
UFH IC IA
Enoxaparina IIa-B IA
Fondaparinux IA IB
Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.
LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.
2007 ESC and ACC/AHA NSTE ACS Guidelines Terapia Anticoagulante para un acercamiento
conservador
ESC ACC/AHA
UFH IC IA
Enoxaparina IIa-B IA
Fondaparinux IA IB
Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.2007;28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304.. 2007;116:e148-304.
LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.LMWH recomendacion limitada a enoxaparina.
VANQWISHVANQWISHICTUSICTUS
MATEMATE
TIMI III BTIMI III B
TRUCSTRUCS
VINOVINO
ISAR - COOLISAR - COOL
RITA 3RITA 3
TACTICS TACTICS TIMI - 18TIMI - 18
FRISC IIFRISC II
28742874CONSERVADORCONSERVADOR INVASIVOINVASIVO 70187018
920920El peso de la evidenciaEl peso de la evidencia
Meta-análisis de 23 ensayos randomizados*
0
5
10
15
20
25
Muerte Reinfarto I. Rec Stroke S. Hemor M+I+S
AP Trombolisis
P=0002 P=0.0001
P=0.0001
P=0.0004
P=0.0001
P=0.0001
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18Mort 30 dMort tard.30+tardMej. EF
<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs
%
**
*
***
* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Traslados In situ Combinados
tPA
PCI
M+IM+AVC a 30 d.
Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 KmTiempo máximo ingreso-balón: 160 m
p<0.0003p<0.048p<0.05
Reducción de riesgo: 45%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TODOS <3-hs 3-12 hs
tPA
PCI
Mortalidad 30 d.
p<0.02
1. REPOSO
2. ANSIOLITICOS
3. LAXANTES
4. PROTECCION GASTRICA
1. TAPON HEPARINIZADO2. O2 POR CANULA NASAL 3 LT POR MIN 3. ASA TAB 300MG AHORA , CONTINUAR 100MG CADA DIA4. ISORDIL TAB 5MG SUBLINGUAL AHORA #3 SI PERSISTE DOLOR TORACICO O TA: > 90/605. MORFINA AMP 10 MG DILUIR EN 10CC SSN , APLICAR 3CC/ POR RAZON NECESARIA.6. EKG7. HEMOGRAMA , BUN , CREAT , GLICEMIA , URIANALISIS , PERFIL LIPIDICO , TP , TPT , IONOGRAMA 8. RX TORAX AP Y LATERAL 9. CPK TOTAL – CPK MB CADA 6 H O TROPONINA10. METOPROLOL TAB 50 MG CADA ….11.ENOXAPARINA 60MG O 40MG …….12.NITROGLICERINA AMP 5 MG , DILUIR 1 AMP EN 125 MG SSN PASAR 5 CC/H.
13.ATORVASTATINA TAB 80MG AHORA14.ENALAPRIL TAB 20MG CADA DIA15.ESPIRONOLACTONA TAB 25MG CADA DIA16.OMEPRAZOL CAP 20MG CADA DIA17.ALPRAZOLAM TAB 0.25MG CADA DIA18.BISACODILO TAB 5MG CADA DIA19.MONITOREO DE EKG20.REPOSO ABSOLUTO21.TRASLADO (UTI , UCI , GENERAL)