Dra. Mariela Patricia Fontana - fac.org.ar · Goldman (1977) Revised Cardiac Risk Index (RCRI) (1999) American College of . Surgeons National Quality Improvement Program (NSQIP)

Dra. Mariela Patricia Fontana

Alcance del Problema

La mortalidad en la cirugía no cardiaca es baja:

El 75% de la mortalidad quirúrgica es en ancianos

El 40% de los procedimientos se realizan en

ancianos y son los responsables de mas del 50% de

las Cx de urgencia.

El IAM y otros trastornos cardiacos (EAP-PCR) son

los responsables de las principales causas de

mortalidad (3,5%) y morbilidad (4.5%) en el

perioperatorio de Cx no cardiaca

ACC/AHA Guideline Update, May 2002 Rev Fed Arg Cardiol:Vol30 N°2; Abril-Junio 2001 ACC/AHA Guideline 2007 October 23

Cirugía mayor:

0,5-1.5% mortalidad

2 - 3.5% complicaciones mayores CV

Estado previo del paciente

Presencia de comorbilidades

Magnitud y duración del procedimiento

quirurgico

Stress quirurgico Daño tisular

Alteraciones

Hemodinam.

Aumento

consumo V02

miocardico

Desequilibrio

hemostasia

Valvulares

Coronarios

Miocardiopatia

dilatada

“Riesgo según edad y tipo de cirugía”

“Riesgo alto, oxigenar y evitar hipotensión”

“Riesgo quirúrgico habitual”

“Riesgo CV aumentado”

Examen físico y ECG normales: “Riesgo Normal”

Informes de Riesgo Quirúrgico

Valoración peri operatoria

Cual es el verdadero alcance de la

evaluación prequirurgica por parte del

cardiólogo?

ACC/AHA Guideline Update, May 2002

1. Identificar pacientes con enfermedad

cardiaca que requieran manejo

especializado

2. Identificar el test mas apropiado, y

evitar test innecesarios

3. Identificar e implementar la terapia

apropiada (estrategias de tratamiento

intervencionista)


JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317 ACC/AHA Guideline Update, May 2002

British Journal of Anaesteshia 89 (5): 747-59; 2002 ACC/AHA Guideline 2007 October 23

1. Variables especificas del paciente

2. Capacidad de ejercicio

3. Riesgo propio del procedimiento

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

Alto riesgo

Procedimientos que imprimen un riesgo mayor al 5% de muerte cardiaca o infarto no fatal

Riesgo intermedio

Procedimientos que imprimen un riesgo mayor de 1% y menor 5% de muerte cardiaca o infarto no fatal

Bajo riesgo

Procedimientos que imprimen un riesgo menor de 1% de muerte cardiaca o infarto no fatal*

*Experiencia institucional e individual del cirujano pueden incrementar riesgo

JACC 1996; 27:910-945 Circulation 1996; 93:1278-1317

British Journal of Anaesteshia 89 (5): 747-59; 2002 ACC/AHA Guideline 2007 October 23

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

A

mbulatory procedures

B

reast procedures

C

ataract procedures

D

ermatologic procedures

E

ndoscopic procedures

Low cardiac risk: ABCDE

(reported risk generally <1%)

C

arotid endarterectomy

H

ead procedures

O

rthopedic procedures

P

rostate procedures

I

ntraperitoneal and intrathoracic procedures

N

eck procedures

Intermediate cardiac risk: CHOPIN

(reported risk generally <5%)

VOL 108 / NO 6 / NOVEMBER 2000 / POSTGRADUATE MEDICINE

High cardiac risk: EVA

(reported risk often >5%) E

mergency major operation, particularly in elderly patients

V

ascular procedures (major)

A

nticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts


Anamnesis: para valorar historia de enfermedad

cardiovascular, comorbilidades y capacidad Funcional.

IMPORTANTE consignar fechas de los eventos

Examen físico (debe incluir)

Signos vitales

Evaluación de las carótidas

Estudios complementarios

ECG

Ex físico Abdominal y de MI

Ex Físico CV

Elementos de la Evaluación Peri operatoria

ACC/AHA Guideline 2007 October 23

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.


*ACC/AHA Guideline Update, May 2002

Evaluación de la capacidad funcional

Si el paciente no tiene un test de

ejercicio reciente la CF se puede

evaluar con la actividad diaria*.

Capacidad funcional excelente

mayor a 10 METs

Buena de 7 a10 METs

Moderada de 4 a 7 METs

Mala inferior a 4 METs o desconocida

**Arch Intern Med. 1999;159:2185-92.

ACC/AHA Guideline 2007 October 23 Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

El riesgo cardiaco peri operatorio y el

pronóstico a largo plazo es malo en los Pacientes con menos de 4 METS**

La probabilidad de eventos serios ocurrieron en forma inversa a la cantidad de cuadras caminadas (P=0.006) o los tramos de escalera (P= 0.01)

La isquemia Miocárdica en el POP y otros eventos CV fueron mas frecuentes en los pacientes incapaces de caminar mas de 4 cuadras.

Valoración peri operatoria Evaluación de la capacidad funcional

Predictores mayores de riesgo

De estar presentes es mandatorio un manejo intensivo, el cuál puede resultar en la demora o cancelación de la cirugía a menos que sea de emergencia

Predictores de riesgo intermedio

Marcadores bien validados de riesgo cardiaco aumentado y de complicaciones cardiacas peri operatorias. Justifican una cuidadosa evaluación del estado clínico del paciente. Surgen del “Revised Cardiac Risk Index”

Predictores menores

Marcadores bien validados de enfermedad cardiaca, pero que no han demostrado aumentar el riesgo CV peri operatorio en forma independiente

ACC/AHA Guideline JACC Vol 50 Nº 17 2007 October 23

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

Predictores clínicos de RIESGO CV ALTO

Síndromes coronarios inestables

IAM reciente (menor a 30 días) con evidencia de

isquemia espontánea o inducida

Angina inestable o ACE CF III-IV

Insuficiencia cardiaca descompensada

Arritmias Significativas

Bloqueo AV de alto grado

Arritmias ventriculares en pacientes con

cardiopatías

TSV con frecuencia descontroladas

Enfermedad valvular severa




Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

Predictores clínicos de RIESGO CV BAJO

Edad avanzada (Mayor o igual a 70 años)

ECG anormal (BCRI, HVI, anormalidad en el ST-T)

Otros ritmos no sinusales (fibrilación auricular)

Baja capacidad funcional (Ej: incapaz de subir

una escalera con bolsas)

Historia de Stroke

HTA sistémica no controlada




Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

Predictores clínicos de RIESGO CV INTERMEDIO

RCRI: Revised Cardiac Risk Index

Se asigna 1 punto por

cada Factor de riesgo

De 0 a 6

N Engl J Med 353;4 28 july 2005

Riesgo de desarrollar complicaciones CV graves

1 pto 0.4% (OR 0.16)

2 ptos 0.9% (OR 0.34)

3 ptos 2.4% (OR 2.72)

mas de 3 ptos 11% (OR 4.75)

Goldman (1977)

Revised Cardiac Risk Index (RCRI) (1999)

American College of Surgeons National Quality

Improvement Program (NSQIP)

http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk











Clase ASA

Estado funcional dependiente

Edad

Creatinina > 1,5 mg/dl

Tipo de cirugía

400.000 pacientes Avances en estrategias quirúrgicas Area bajo la curva RCRI 0.76, MICA 0.88

Posponer el procedimiento quirúrgico

Dos semanas PTCA con balon

Tres meses PTCA BMS

Un año PTCA DES

Un mes post CRVM

Tratamiento farmacologico




Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.


El riesgo de sangrado mayor se incrementa en 1% con terapia dual

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.


Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.

Inicio 30 a 7 dias PreQx

Incremento gradual.

Alcanzar FC rango BB

Evitar hipotension

Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.



PROFILAXIS de TVP

Profilaxis de endocarditis Alto Riesgo:

Válvulas Protésica

Endocarditis Previa

Defectos cardiacos congénitos

cianóticos complejos

Shunts arterio-venosos

quirúrgicos o no

Riesgo Intermedio o

Moderado

Dúctus

Comunicación interventricular

CIA tipo Ostium Primun

Prolapso de la válvula Mitral

con soplo de insuficiencia

Coartación de Aorta

Válvula aórtica bicúspide

Miocardiopatía Hipertrófica

Valvulopatías adquiridas

CIV corregida con parche

Enfermedades de muy bajo riesgo

CIA tipo Ostium secundum

Después de los 6 meses de corrección de

cardiopatía congénita s/defectos posteriores

Marcapasos o CDI

Fiebre Reumática previa sin valvulopatía



ACC/AHA Guideline Update, May 2002 Rev Fed Arg Cardiol:Vol30 N°2; Abril-Junio 2001

Mito:

“El cardiólogo no debe informar riesgo”

ERROR:

Uno de los objetivos de la valoración PQ es

informar el riesgo del paciente y del

procedimiento

Las Guías tanto de cardiólogos como de

anestesiólogos se basan en la clasificación de

riesgo del paciente y del procedimiento ACC/AHA Guideline 2007 October 23

Una evaluación peri operatoria completa

debe especificar

El Riesgo CV del paciente y del procedimiento

Si es apto para la cirugía, o si el procedimiento

debe ser cancelado o pospuesto

Riesgo de TVP y como realizar su profilaxis

Riesgo de desarrollar Endocarditis Infecciosa

Conclusiones


Otros datos como alergias, función pulmonar y

antecedentes familiares entre otros NO son de la

incumbencia de cardiólogo. Su inclusión es innecesaria y

distrae los verdaderos objetivos

La conducta ante una CNC debe ser tomada en base al riesgo del procedimiento y del paciente

Las únicas intervenciones pre operatoria que demostraron beneficios en términos de IAM y mortalidad son los βB y la revascularización

En ninguna valoración, artículo, guía o reporte existen indicaciones para “Monitoreo por Cardiólogo” durante la cirugía

Conclusiones


Muchas Gracias x su atención……


http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest












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