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Cuando diagnosticamos una infección ¿siempre es necesario indicar tratamiento antibiótico?
Se estima que el 70% de los menores de 7 meses recibieron antibióticos en alguna oportunidad
Necesidad de identificar los criterios para la indicación de antibióticoseficacia clínica, efectos secundarios, comodidad posológica, espectro antibacteriano, precio y resistencia antibiótica
No hay una percepción adecuada, ni por parte de médicos ni de los padres, de que las resistencias bacterianas se relacionan con el uso de los antibióticos de manera indiscrimada.
Preguntas que guiaron el proceso
¿Cuáles son los niños que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad bacteriana grave?
¿Cuáles son los agentes más frecuentes relacionados a las enfermedades grave?
¿A qué niños se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico empírico?
¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico de elección? ¿Cuál sería la indicación de tratamiento en la bacteriemia
oculta?
Primer autor Año Método Edad N
Jasckiewicz J 1994 Prospectivo < 60 días 931
Baker MD 1999 Prospectivo 29 - 60 d 422
Byington CL 2004 Prospectivo 0 - 90 d 1378
Garra G 2004 Prospectivo 0 - 56 d 259
Herr SM 2001 Retrospectivo 0 - 60 d 404
Bachur RG 2001 Retrospectivo 0 - 90 d 5279
Watts K 2010 Retrospectivo 0 - 90 d 668
Menor de 3 meses con fiebre > 38°C
Buen estado general
Nivel de actividad Nivel de alerta Esfuerzo respiratorio Tono muscular Perfusión periférica Afecto Patrón de alimentación
Escala de Observación para menores de 8 semanas (YIOS)
Bonadio W A. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 65-77
Riesgo de Infección bacteriana gravePuntaje > 7
Sensibilidad: 76%Especificidad: 75%VPN: 96%
Aspecto tóxico
HemogramaProteína C-reactiva / PCT
Orina completa y Urocultivo Hemocultivos x 2
Punción lumbar – LCR (bacteriológico y virológico)EFMF y coprocultivo (si tiene diarrea)
ANF para virus respiratorios (si tiene clínica respiratoria)
ANTIBIOTICOTERAPIA EV
Criterios de bajo riesgo para desarrollar infección graveRochester Philadelphia Boston Pittsburgh
Antecedentes Previamente sano, sin enfermedades crónicas ni subyacentes.Nacido a término. No ha estado internado más tiempo que la madre.Sin hospitalizaciones previas. Sin tratamiento antibiótico previo o actual.
Ex. físico Examen físico normal (sin OMA)Luce bien
Independientemente de OMA
Hemograma Recuento leucocitos: entre 5,000 y 15,000/mm3
Cayados<1,500/mm3
Recuento de leucocitos:<15,000/mm3
Relación NC/PMN <0.2
Recuento de leucocitos: <20,000/mm3
Recuento de leucocitos: entre 5,000 y 15,000/mm3
Cayados: <1,500/mm3
Análisis de orina <10 leucocitos por campo de gran aumento en orina centrifugada <10 leucocitos/mm3 en orina sin centrifugar. Gram
Materia fecal Si diarrea< 5 leucocitos por campo de gran aumento (Rochester 2)
P. lumbar No incluida <8 leucocitos/cpo <10 leucocitos/cpo
<5 leucocitos/cpo
Rx. de tórax No incluida Normal
Marcadores resp.inflamatoria
PCR o ERS (modificado)
Primer autorAño
Método Criterio TEI Edad N Alto riesgo
IBG Bajo riesgo
IBG
Jasckiewicz J1994
Prospectivo Rochester < 60 días 931 494 61 (12,3%) 511 5 (1,0%)
Baker MD 1999
Prospectivo Philadelphia 2 NO 29 - 60 d 422 321 43 (13.4%) 101 0 (0%)
Byington CL2004
Prospectivo Rochester 2 SI 0 - 90 d 1378 922 118 (12.8%) 456 12 (2.6%)
Garra G2005
Prospectivo Rochester 2 y Philadelphia 2
SI 0 - 56 d 259 186 63 (33.9%) 73 2 (2.7%)
Herr SM2001
Retrospectivo 0 - 60 d 404 277 41 (14.8%) 127 0 (0%)
Bachur RG2001
Retrospectivo 0 - 90 d 5279 1465 307 (21%) 3814 66 (1.7%)
¿Cuáles son los niños que tienen riesgo de desarrollar una enfermedad bacteriana grave?
HUPPLER AR y col. Pediatrics 2010;125:228–233
Valor de la proteína C-reactiva y Procalcitonin en lactantes con fiebre y buena apariencia clínica
Gomez, B y col. Pediatrics 2012;130;815
Característica IBG Sin IBG p
PCT (ng/mL) 5.19 (0.7-24.05) 0.13 (0.1 – 0.23) <0.05
Prot C-r (mg/L) 33 (9-112) 6 (2-21) <0.05
RGB 13.379 + 5.842 12.090 + 8.386 NS
N en cayado 7.195 + 4.562 3.225 + 3.698 <0.05
N=111230 – 90 días: 835
IBG IBI
Prot C-r Prot C-r
PCT
PCT
RBGRBG
NcyNcy
¿Se modificó la epidemiología de las infecciones bacterianas graves?
1997-2001 2002-2006
Niños con SFS 307 361
31-60 días 134 151
61-90 días 69 113
IBG 13 43
Watt K y col. PLoS ONE 2010: e12448
1997-2001 2002-2006
31-60 días 5 18
61-90 días 4 20
1997-2001 2002-2006
31-60 días 3 6
61-90 días 1 0
1997-2001 2002-2006
31-60 días 0 1
61-90 días 0 1
Infección urinaria Bacteriemia
Meningitis
Niños de 30-90 días con fiebre sin foco
EFMF: examen en fresco de materia fecal. ANF: aspirado de secreciones nasofaríngeas. IBG: infección bacteriana grave
Buen estado general
BAJO RIESGO DE IBG: AntecedentesRGB 5.000 - 15.000/mm3PMN <10.000/mm3N cayados <1.500/ mm3Relación Cayados/PMN <0,2Sedimento urinario normalEFMF normalPCR <20 mg/L
SIN BAJO RIESGO DE IBGAntecedentesRGB <5.000 - ≥15.000/mm3
PMN ≥10.000/mm3
N cayado ≥1.500/ mm3
Relación Cayados/PMN ≥0,2Sedimento urinario anormalEFMF anormalPCR ≥20 mg/L
Evaluar antecedentesHemograma – Prot. C-reactiva –
orina completa - Urocultivo –Hemocultivos x 2
EFMF y coprocultivo (si diarrea)ANF para virus respiratorios (si clínica)
Niños de 30-90 días con fiebre sin foco
LCRRx tórax (si GB ≥20.000/mm3
o sospecha clínica)
INTERNACIÓN
ANTIBIOTICOTERAPIA EV
¿SEGUIMIENTO ASEGURADO?(Padres con buen nivel de alarma y
accesibilidad al centro de salud)
SI NO
INTERNACIÓNOBSERVACIÓN
CONTROL AMBULATORIO
SIN BAJO RIESGO DE IBGBAJO RIESGO DE IBG
Fiebre en niños de 3 a 36 meses
Aproximadamente 20% de los niños con fiebre no presentan un foco evidente en el momento de la consulta
Bacteriemia oculta: 3% - 10% previo a la introducción de la vacuna para H. influenzae b
Bacteriemia MeningitisS. pneumoniae 70% - 90% 1% - 3%H. influenzae b 3% - 25% 7% - 14%N. meningitidis 3% 50% - 58%Salmonella sp., S. pyogenes, S. aureus
Laboratorio e infección grave en niños febriles Proteína c-reactiva >80 mg/L o Procalcitonina > 2 ng/mL:
Especificidad > 90% Sensibilidad 40-50%, Likelihood ratio positivo: Proteína c-reactiva 8.4 y
Procalcitonina 3.6 a 13.7 Likelihood ratio negativo: Proteína c-reactiva 0,57
Procalcitonina 0.54 a 0.58
Proteína c-reactiva >20 mg/L o Procalcitonina > 0,5 ng/mL: Especificidad 70% Sensibilidad 80% Likelihood ratio negativo: Proteína c-reactiva 0.19 a 0.25
Procalcitonina 0.08 a 0.25
Van den Bruel, A. BMJ 2011;342:d3082
• Elementos que ayudan a diferenciar un patógeno de un contaminante:• Tipo de microorganismo• Características clínicas
• Fiebre• Estado inmunológico• Leucocitosis y otros predictores de bacteriemia
• Tiempo que se tarda en aislar al microorganismo• Las bacterias patógenas se positivizan más rápido
• 13.8 +/- 7 horas vs. 37.6 +/- 29.9 horas (*)
• Número de hemocultivos positivos
PATÓGENOS VS. CONTAMINANTES
(*) Kornberg AE, et al. Pediatr Emerg Care 1994; 10(1):20.
Infección del tracto urinario en lactantes febriles sin foco evidente Niños menores de 1 año 3 – 4%
Niñas menores de 2 años 8 – 9%
Pre-VN7V Post-VN7VFiebre sin foco 148 275
Niñas 60% 52,4%
Urocultivos 81 (55%) 168 (61%)
Bacteriuria 10 (6,8%) 21 (7,6%)
E. coli 60% 71%
Arch Dis Child 2009;94:144–147
ASPECTO TÓXICO
Hemograma – Proteína C-reactiva - orina completa Urocultivo - Hemocultivos x 2 - LCR
EFMF y coprocultivo (si diarrea)Aspiración nasofaríngea para virus respiratorios
(si clínica)
INTERNACIÓN
ANTIBIOTICOTERAPIA EV
Niños de 3 a 36 meses con fiebre sin foco
Consenso de Lactante Febril. Sociedad Argentina de Pediatría 2014.
BUEN ESTADO GENERALSIN ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS NI CLÍNICOS DE RIESGO
Seguimiento asegurado
Patológica
< 24 - 48 horas de evolución
Control ambulatorio Orina completa
Persiste con fiebre sin foco
> 24 - 48 horas de evolución
Urocultivo
Normal
Antibiótico VO* HemogramaProteína C reactiva
SI NO
y
Niños de 3 a 36 meses con fiebre sin foco
INTERNACIÓN
Consenso de Lactante Febril. Sociedad Argentina de Pediatría 2014.
RIESGO DE IBG BAJO RIESGO DE IBG
Hemocultivos x 2Rx de tórax (si GB >20.000/mm3
o con clínica compatible)
CONTROL AMBULATORIO
Niños de 3 a 36 meses con fiebre sin foco
Opción 1Control ambulatorio *
Opción 2Internación *
* Considerar: edad, nivel de temperatura y vacunación para H. influenzae b y S. pneumoniae
* HemogramaProteína C reactiva
Consenso de Lactante Febril. Sociedad Argentina de Pediatría 2014.
- GB 5.000 - 15.000/mm3
- PMN <10.000/mm3
- Cayados <1.500/ mm3
- Relación Cayados/PMN <0,2- Prot. C-reactiva <20 mg%
Bacteriemia oculta Disminución de BO luego de la incorporación de las vacunas
conjugadas S. pneumoniae sigue siendo el microorganismo más frecuente Un alto porcentaje puede auto limitarse Conducta ante hemocultivos positivos para neumococo y paciente
afebril, en buen estado general y sin foco infeccioso no fue medicado, se controlará ambulatoriamente sin antibioticoterapia ni
realización de nuevos estudios. el caso de que hubiera sido medicado, continuará tratamiento antibiótico.
Hemocultivos positivos para S. pneumoniae y persistencia de la fiebre, se internará para completar evaluación y tratamiento.
Indicación de PL: sospecha de meningitis por clínica desarrollo de N. meningitidis, Salmonella spp. o H. influenzae b
Desafíos
Abordaje de los niños con bajo riesgo de infección bacteriana grave
Evaluación adecuada de la presencia de foco de infección
Evaluar la indicación de antibioticoterapiaempírica
Evaluar la indicación de antibiótico a las 48 - 72 hs con la evolución clínica y el resultados de cultivos y estudios virológicos