Reforma de los sistemas de

Salud Mental

Nuevos Paradigmas

4tas. Jornadas de Actualización del Poder Judicial de CABA

Dra. Graciela Natella2012

� Basado en:

� Caplan, (1974) Manual de Psiquiatría Preventiva� Cohen, Natella; (2009) Argentina: El programa de salud mental en la provincia

de Río Negro, en “Salud Mental en la comunidad”, WDC: OPS,

� _____________ (1993), Trabajar en Salud Mental: La desmanicomialización en Río Negro, BSAS: Lugar,

� Documentos: Declaración de Alma Ata (1978) Declaración de Caracas (1990) D. de Brasilia (2005) D.de La Habana (2008) Consenso de Panamá (2010).

� Natella, G. (2010) La creciente medicalización contemporánea: Prácticas que la sostienen, prácticas que la resisten en el campo de la salud mental, en Medicalización y Sociedad: Lecturas críticas sobre la construcción social de enfermedades, Canellotto, A., coord. BSAS: UNSAM.

� _______ La necesidad de expandir la desinstitucionalización y evotar el riesgo del aggiornamiento del sistema manicomial, Ponencia presentada en el Congreso Internacional “Qué cosa es la salud mental”, Trieste, 2010.

� OPS-OMS, Temas de Salud mental en la comunidad. WDC: Levav, I.ed. 1992� Sarraceno, B. La liberación de los pacientes psiquiátricos, Mexico: .Pax, 2003

PorquPorquéé una Reforma del Sistema? una Reforma del Sistema? Un cambio de paradigma? Una Un cambio de paradigma? Una ley?:ley?:Salud mental es un área crítica por:

� La baja accesibilidad: brechaCasosCasos severosseveros sin sin tratamientotratamiento loslos úúltimosltimosdocedoce mesesmeses entreentre 70 y 80%70 y 80%

� La carga de enfermedad: para el propio usuario, su familia y comunidad sumado al costo económico que producen

� Las limitaciones de los derechos humanos. Enfoque de DDHH: previenen, curan, rehabilitan.

Sistema de salud fragmentado y segmentado: no cubre el territorio

Diez provincias evaluadas (WHO_AIMS),

� déficit de camas en hospitales generales. La mayoría concentradas en el hospital psiquiátrico y equivalentes (colonias, monovalente, htal. de sm)

� déficit de dispositivos intermedios (habitacionales, laborales, promocionales, etc.)

� insuficiencia de recursos humanos con formación en salud pública y salud mental comunitaria

� Escasa prestación y formación en atención primaria

� Déficit de políticas integradas y de trabajo intersectorial

� Atención basada en modelos y prácticas clínico-asistenciales con eje en hospital psiquiátrico

MONOVALENTES88,8%

COMUNITARIAS3,9%

POLIVALENTES7,3%

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

PORCENTAJE DE CAMAS PÚBLICAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN ARGENTINA. MAYO 2010.

TOTAL DE CAMAS: 11.782

POLIVALENTES10,8%

COMUNITARIAS7,7%

MONOVALENTES81,5%

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

PORCENTAJE DE CAMAS PÚBLICAS DESTINADAS A SALUD MENTAL EN ARGENTINA. MAYO 2011.

TOTAL DE CAMAS: 10.931

MONITOREO

Comparación cantidad de camas según tipo de institu ción. Mayo 2010 - Mayo 2011. Total País

Mayo de 2011

Hospital Monovalente

10.465

8914

Hospital Polivalente

857

1180

Dispositivos Comunitarios

460

837

Mayo de 2010

- 1.551 + 323

Proporción

88,8

81,5

Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción

37,7%14,8% 82,0%

+ 377

MONITOREO

MONOVALENTES

POLIVALENTES Y DISPOSITIVOS COMUNITARIOS 95%

5%

10,87,7

7,33,9

META DECLARACIÓN DE CARACAS 1990

TOTAL

11.782

10.931

Sistema Sistema manicomialmanicomial no no didióó respuestas respuestas

efectivas a la brecha, la carga a los efectivas a la brecha, la carga a los DDHHDDHH

�� Razones Razones ÉÉticas: violaciticas: violacióón de derechos humanos.n de derechos humanos.�� Razones de orden clRazones de orden clíínico: no rehabilita/nico: no rehabilita/iatrogeniaiatrogenia�� Razones de orden cientRazones de orden cientíífico: estfico: estáá comprobadocomprobado�� Razones de orden econRazones de orden econóómicas. micas. �� Razones Sanitarias: es centralizado Razones Sanitarias: es centralizado �� Razones Institucionales: quiebra orden socialRazones Institucionales: quiebra orden social�� Razones culturales: exclusiRazones culturales: exclusióónn�� Necesidad de usuarios y familiares no cubiertas Necesidad de usuarios y familiares no cubiertas

por los actuales servicios por los actuales servicios (adaptado de Caldas de Almeida, 2005)(adaptado de Caldas de Almeida, 2005)

Por lo tanto la Reforma del sistema de salud mental:

- Es una respuesta ética

- Una necesidad clínica

- Una evidencia científica

- Una necesidad de la lógica económica

- Una respuesta superadora a los usuarios y familiares

- Un cambio de lógica: de la exclusión a la inclusión

� Algunos paradigmas de la reforma (OMS)

� -de la exclusión a la inclusión� -de una aproximación biomédica a una

biopsicosocial� -de la cama al servicio� -del hospital a la comunidad� -de la atención a corto plazo a una de largo

plazo (la genuina rehabilitación)� -de la acción individual al equipo � -del tratamiento (1 plano) a la respuesta� -de paciente a recurso terapéutico

Nuevo enfoque: superar la exclusión

que sostiene y crea el Hospital

Psiquiátrico.

Imposible humanizarlo: pérdida de

identidad, voluntad, libertad, elección,

intimidad, dignidad, sociabilidad, etc.

� Consenso de Panamá (2010):

Meta: 2020 sin manicomios u

equivalentes

� De un sistema de salud mental clínico-asistencial a un sistema de atención comunitario-epidemiológico.

� Los sistemas comunitarios permitencon similar configuración económica de otras regiones producir un aumento de la accesibilidad y calidad de las respuestas. (Experiencias Demostrativas: Datos Río Negro 1984-2008 y 2010)

Actividades Año 1984

Efectores de Salud Mental 70 personas

2008

201 personas

En el lapso 1984-2008

El recurso humano casi se triplicó

Internaciones por crisis de Salud Mental

195 1709Se incrementaron 9 veces las

internaciones

Tiempo promedio de internación

6 meses (180 días) 10 días

El tiempo promedio de estada de cada usuario se redujo 18 veces

(95%)

Prestaciones ambulatorias 14000

148.483 (individuales,

grupales, comunitarias,

interinstitucionales, etc.)

Aumentaron 10 veces las prestaciones ambulatorias

Transformación del sistema

� Cambio de Políticas: Salud Mental comunitaria/desinstitucionalización/inclusión social/ Enfoque de DDHH.

� Cambio de Modelos: del clínico-asistencial al comunitario-epidemiológico

� Cambio de organización de servicios y de prácticas del síntoma a la existencia. Trípode. Red de servicios en la comunidad

� Cambio Cultural: respeto e integración de las diferencias, cambio de percepciones sociales sobre padecimiento mental

� Cambio de organización de servicios y de Prácticas:

RED DE SERVICIOS DE SM BASADOS EN LA COMUNIDAD Prácticas y Dispositivos para la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Generan inclusión social. Esta es la Máxima complejidad.

� Prácticas: de organización de la existenciade reconstrucción de red de apoyode activación de las familias, los usuarios y la comunidad. Inclusión de RRHH no convencionales

Abrir servicios sanitarios y sociales sustitutivos al hospital psiquiátrico(ley 26657)

� La integración de los dispositivos de salud mental en la red sanitaria general es el punto de partida de los procesos de reforma del sistema, por lo que se impulsa la internación en hospital general.

� Capacitación de equipos de salud (médicos generales, agentes sanitarios, etc.).

� Servicios , Dispositivos y prestaciones de la red de servicios con base en la comunidad

Cuales? Todos aquellos que estén al servicio de la inclusión social y tengan una metodología comunitaria de intervención: Hospital general, centros de salud, estructuras intermedias (vivienda y trabajo)

� En el hospital psiquiátrico: -Estrategias de externación según recursos

locales. Plan con plazos.-Máximos estándares de atención con la

población internada.

� Primer nivel de atención: más cercano y accesible cultural y geográficamente. Detección temprana. Atención de la crisis. Seguimiento, desarrollo de la red del usuario. Intersectorialidad, Promoción de asociaciones de usuarios y familiares.

� Segundo nivel: a lo anterior se incluye posibilidad de internación.

Internación:

-Un Recurso más de la estrategia terapéutica. A veces el primero.

-Recurso breve, transitorio, con el objeto de cuidar y reorganizar aspectos de la cotidianeidad.

-En instituciones polivalentes.

Se indica cuando:-Aporte mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social y cuando brinde cuidados y atención que no estén garantizados por fuera de la institución al momento de la evaluación.

Evaluar al menos tres variables:

�Sintomatología de la persona�Respuesta de la persona al plan de tratamiento

�Grado de apoyo familiar y social

Internaciones involuntarias (ii):

�Derecho a la vida…por sobre todo

�Si se evalúa la persistencia de riesgo cierto e inminente y la persona no consiente ser internada

�La ii debe ser resultado de una evaluación actual situacional

Riesgo cierto e inminente:

�Cierto: Circunstancias graves que amenacen o causen perjuicio a la vida, la integridad física de sí mismo o de otras personas, de bienes propios o ajenos

�Inminente: aquellas situaciones y/o conductas negativas con altas probabilidades de suceder en un plazo perentorio.

Criterios para evaluar potencial daño

La ética de la evaluación de la situación de Riesgo Cierto e Inminente está ligada a la garantía de derechos de la persona, donde el eje es el acceso a un tratamiento eficaz

Algunos síntomas o situaciones considerados de riesgo potencial:

- Presencia de alucinaciones que ordenan daño o amenaza.

- Estado de desesperación: ideación suicida, plan concreto, actos de autoagresión.

- Vivencias de desesperanza extrema: ausencias de proyectos o planes futuros, pérdida de vínculos/laborales/ sociales

- Enfermedad terminal o crónica incapacitante

- Episodios autolesivos previos (son ponderados más gravemente cuanto más letal haya sido el método elegido y sus consecuencias y cuanto más cercano en el tiempo a la actual).

- Incidentes altamente significativos que puedan motivar la conducta de riesgo.

- Signos de violencia inminente/nivel creciente de agitación/sensación subjetiva de descontrol/impulsividad severa.

Dispositivos Habitacionales y laborales son trasversales a los dos niveles.

ejes para evaluar la rehabilitación y parte fundamental de la red de servicios

-diversas nominaciones-con diversos grados de apoyo

D. habitacionales: casas de medio camino, convivencia, hogar de tránsito, etc.

D. laborales: Emprendimientos laborales productivos (empresa social, cooperativas, capacitación laboral, etc.) producen trabajo:

La evolución depende en gran medida:

� de las propuestas y alternativas concretas para la transformación de la vida.

� del Efecto Contexto, por lo que se requieren estrategias de manejo ambiental

� del funcionamiento Social de las personas

� del peso de las variables sociales y de servicios, superior a las diagnósticas o psicopatológicas.

� El diagnóstico no predice la evolución ni influye sobre los programas de rehabilitación

� Lo que decide el desarrollo psicótico es la respuesta social y personal al episodio agudo.

� Campo Social: escenario único para el trabajo

� Cronificación: mediada por el “artefacto social”

� La evolución depende de las expectativas: Modificar esperanzas de todos los actores (Ciompi)