TUBERCULOSIS

Dra. Sandra Leticia Trejo Cruz

Tuberculosis

Es una enfermedad causada por una bacteria de la familia mycobacteriaceae y del orden actinomycetales

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS bacteria aerobia mide 0.5 por 3µm

Epidemiologia En 2005 OMS : 8.8 millones de casos nuevos de TB en todas

las formas en todo el mundo. Asia : 4.9 millones de casos África : 2.6 millones de casosMedio Oriente: 600,000 casos América latina: 400,000 casos

En 2005 ocurrieron 1.6 millones de muertes por TB

Mas fte en ancianos de origen caucásico

Enfermedad propia de adultos jóvenes infectados por VIH

De inmigrantes De una población indigente /marginada

Mycobacterium se transmite de un paciente con TB pulmonar contagiosa a otras por medio de gotitas respiratorias, que la tos , el estornudo o la fonación, convierten en aerosol

las <5 a 10 µm de diámetro permanecen suspendidas en el aire por horas y alcanzan los alveolos al ser inhaladas ,

Mecanismo de transmisión

Factores que influyen para la transmisión

La duración e intimidad con el contacto

El grado de contagiosidad El ambiente que se comparte con la

persona enferma Incidencia máx. en mujeres entre los

25 y 34 años En edades avanzadas es mas fte en

hombres El factor de riesgo mas importante es

la infección simultanea por VIH por suprimir la inmunidad celular

Las personas sin infección por VIH son mas infecciosas que las infectadas por VIH, por tener menos probabilidades de formar cavidades

El riesgo de adquirir la infección tuberculosa depende principalmente de factores exógenos.

Infección - enfermedad Tuberculosis primaria : es la

enfermedad clínica que aparece después de la infección y es común en niños de hasta 4 años de edad y en individuos inmunodeprimidos

Tuberculosis secundaria : el bacilo inactivo persiste por años antes de reactivarse forma frecuentemente cavidades siendo así mas infecciosa

Inhalación de gotitas de fluchAtrapadas en vías respiratorias supExpulsadas por el barrido ciliar de las células-10% llega a alveolos Ahí los macrófagos fagocitan a los bacilos La fagocitosis se lleva a cabo por la activación del complemento En el fagosoma , la supervivencia de m. tuberculosis depende de la reducción de acidificaciónEl LAM inhibe el incremento de ca intracelular afectando la vía ca / calmodulinaPudiendo sobrevivir el bacilo dentro del fagosoma , Si el bacilo detiene la maduración del fagosoma , se inicia la replicación , Y el macrófago se rompe y libera el contenido bacilar

Tubérculos o granulomas consisten en acumulos de linfocitos y macrófagos activados que evolucionan a células epiteliales y células gigantes

TB divide en: pulmonar , extrapulmonar o ambas

Tuberculosis primaria TB primaria aparece posterior a la infección inicial

con bacilo tuberculoso Esta forma de la enfermedad es fte en niños Se afectan las áreas media e inferior de los pulmones Después de la infección aparece una lesión periférica

que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales, la lesión cura espontáneamente y puede descubrirse un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon)

Manifestaciones : derrame pleural mas fte por la penetración en el espacio pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente

A diseminación hidatógena, es fte y

muchas veces asintomático así como la manifestación mas grave de la infección primaria por M. tuberculosis .

Los bacilos pasan desde la lesión pulmonar o los ganglios linfáticos al torrente sanguíneo y con ello se diseminan por varios órganos donde se producen lesiones granulomatosas

Curación es fte .

Tuberculosis posprimaria

También llamada Tb secundaria, reactivación o del adulto

Se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente y se localiza en los segmentos

apicales y posteriores de los lóbulos superiores donde la gran concentración de oxigeno favorece el crecimiento de micobacterias , también suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores .

El grado de afectación parenquimatoso va desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso donde su contenido necrótico y licuado en las vías respiratorias forman lesiones parenquimatosas satélites que también pueden acabar cavitandose

En las primeras fases de la enfermedad las manifestaciones clínicas son inespecíficas e insidiosas

--Presenta fiebre,(80%) --Diaforesis nocturnas, --Perdida de peso -- Anorexia, --Malestar general -- Debilidad

--Tos seca --Expectoración purulenta con estrías de sangre en el esputo .

Ocasionalmente hemoptisis masiva causada por la erosión de un vaso situado en la pared de una caverna o como consecuencia a la rotura de un vaso dilatado en una caverna (aneurisma de Rasmussen) o a la formación de un aspergiloma en una caverna antigua

Disnea y ocasionalmente SDRA Pueden mostrar estertores inspiratorios en las zonas

afectadas ,roncus y el soplo anafórico en las zonas con cavernas grandes

La ausencia de fiebre no excluye TB Bh:anemia ,leucocitosis, hiponatremia, debida al síndrome de

secreción inapropiada de hormona antidiuretica

Diagnostico Los sospechosos de TB se deben aislar en área

de urgencias , utilizar cubrebocas e instruirse para taparse la boca y nariz al toser

Prueba cutánea Es el método mas común para identificación de

exposición a M. tuberculosis Prueba de Mantoux : inyeccion ID de .1ml de

PPD en el antebrazo (hipersensibilidad tardia ) Se lee 48 y 72 hrs despues de adm PPD

midiendo la induración de la piel en el sitio de la inyección

El eritema y cambios cutáneos no se valoran , solo la induracion

Hayan recibido vacunación BCG tendrán una respuesta positiva.

Interpretación de la prueba cutánea con derivado de proteínico purificado

1.- la induración ≥ 5mm es positiva en A.- pacientes con infección por VIH B.- pacientes con contacto cercano con un individuo infectado por

tuberculosis C.- pacientes con radiografía de tórax anormal sugerente de tuberculosis

cicatrizada

2.- la induración ≥10 mm es positiva en pacientes que no llenan los criterios anteriores pero que tienen otros riesgos

A.- consumidores de drogas intravenosas B.- grupos de prevalencia elevada (inmigrantes , residentes en

instituciones de tiempo prolongado , personas que habitan en areas de alto riesgo

C.- pacientes con trastornos que incrementan el riesgo de avance a enfermedad activa

3.- la induración ≥ 15 mm es positiva en todos los demás

4.-identificacion de personas infectadas en un programa de detección a.- el aumento de la induración ≥ 10 mm dentro de cualquier periodo de

dos años es positivo si el paciente tiene menos de 35 años de edad B.- el aumento de la induración ≥15 mm en cualquier periodo de dos años

es positivo si el paciente tiene 35 años o mas

Una reacción positiva no necesariamente indica que exista la enfermedad

Radiografía de tórax :

Útil en px con PPD positivo y en aquellos con signos y síntomas de infección aguda

TB activa: infiltrados parenquimatosos en cualquier región del pulmón , adenopatía hiliar ipsolateral aislada o mediastinal

derrames pleurales unilaterales solos o combinados con trastornos parenquimatosos

Atelectasias cicatrices fibroticas desviación de la tráquea

Microbiología El método tradicional

para establecer el diagnostico es el cultivo

Se recolecta esputo para identificar M. tuberculosis en frotis y cultivos

Se realiza la tinción de Ziehl Neelsen para hacer el dx

Tratamiento Por la posibilidad de resistencia el tratamiento de la TB

activa incluye una combinación de medicamentos antimicobacterianos

El tratamiento inicial es isoniazida rifampicina pirazinamida y estreptomicina o etambutol durante dos meses

Las opciones recomendadas son : 1.- Tratamiento diario con 4 mdx por 8 semanas luego diario o

dos o tres veces por semana durante otros 16 semana , en este caso el tx se prolonga por 6 meses y 3 meses después de la conversión del cultivo

2.- Tratamiento diario con 4 mdx por 2 semanas y después 2 veces por semana por 6 semanas con isoniacida y rifampicina subsecuente dos veces por semana durante las 16 semanas restantes

3.- Tx con 4 medicamentos tres veces por semana 6 meses

En px inmunodeprimidos y con VIH se recomienda un tx mas prolongado

Medicamento

Dosis diaria (máxima)

DOT 3 veces por semana (máximo

DOT 2 veces a la semana (máximo)

Efectos colaterales potenciales

isoniazida 5mg/kg (300mg)

15 mg/kg (900mg)

15 mg/kg (900mg)

Hepatitis neuropatía periférica

rifampicina 10mg/kg (600mg)

10mg/kg (600mg)

10mg/kg(600mg)

Hepatitis , fiebres y escalofríos trombocitopenia acciones medicamentosas

pirazinamida 15 a 30 mg/kg (2g)

50ª70mg/kg(3g)

50 a 70mg/kg (4g)

Artralgia hiperuricemia hepatitis

etambutol 15 a 25 mg/kg

25 a 30 mg/kg

50mg/kg Neuritis óptica, neuropatía periférica y cefalea

Estreptomicina

15mg/kg IM (1g)

25 a 30mg/kg IM(1.5g)

25 a 30mg/kg IM (1.5g)

Lesión del 8vo par ,eritema, insuficiencia renal

La isoniazida : antifimico mas utilizado puede producir hepatotoxicidad ,

Factores de riesgo para hepatotoxicidad: la edad avanzada Problemas hepáticos previos Embarazo Consumo de etanol VIH y hepatitis c

Cuando la infección no responde a quimioterapia la resección quirúrgica es el de mejores resultados e índice de curación de hasta 90 % en la TB resistente a fármacos múltiples

Tratamiento preventivo con isoniazida útil en : Px con conversión reciente positiva para PPD En quienes han estado en contacto cercano con

una fuente de TB activa Cuando la prevalencia de la TB es de 10% o mas

en la comunidad

El tratamiento es por 6 meses mínimo para adultos 9 meses para niños y un año para aquellos con inmunosupresión por VIH

Hospitalizar cuando : La situación social impide establecer

un dx correcto e iniciar el tratamiento Diagnostico incierto Falta de cumplimiento del paciente

con sus medicamentos

Gracias

Tuberculosis extrapulmonar

Se localiza TB fuera del pulmón, con mayor fcia

en :

Ganglios linfáticos (40%) Pleura (20%) Aparato genitourinario (15%) Huesos y articulaciones(10%) Meninges(5%) Peritoneo(3.5%) Pericardio