Upload
fandinisty
View
249
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Statistik
Citation preview
p | 1
Kode AngketABCDEFGHIJ
KUESIONER SURVEY BASELINE DATA MASYARAKATRENCANA PENGAMANAN AIR MINUM (RPAM)
Ass. Wr. Wb./Selamat Pagi/Siang/Sore: Nama saya .., adalah petugas Survey Rumah Tangga terkait perbaikan sungai Cikapundung. Informasi yang didapat dari survey ini digunakan untuk melakukan perbaikan Sungai Cikapundung di wilayah Bpk./Ibu baik oleh pemerintah maupun masyarakat.Bpk./Ibu terpilih secara acak sebagai responden yang mewakili masyarakat di wilayah Bpk./Ibu. Jawaban yang sebenarnya atau apa adanya atas pertanyaanpertanyaan dalam angket ini merupakan informasi yang sangat penting bagi kami. Bpk./Ibu tidak akan dirugikan dan waktu wawancara ini maksimal selama 30 menit.Apakah Bpk./Ibu bersedia untuk berpartisipasi? Jika TIDAK, akhiri wawancara ini dan ucapkan terima kasih.Jika BERSEDIA, ucapkan terimakasih dan mulai wawancara.
0000. DATA WAWANCARAP1. Nama Kota/Kabupaten: A
P2. Nama Kecamatan:B
P3. Nama Kelurahan/Desa:C
P4. RW:D
P5. RT:E
P6. Tanggal Wawancara:F /tanggal/bulan
P7. Waktu Wawancara:Pukul: ..........................................WIB
P8. Kode Enumerator:G
P9. Kode Supervisor:H
P10. Kode Koord. Lapangan (pemeriksa):I Tanggal:
P11. No. Urut AngketJ
0100. DATA RESPONDENNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
P100Nama Bapak/Ibu/Sdr/i?___________________________________________________________________
P101Alamat lengkap Bapak/Ibu/Sdr/i?___________________________________________________________________
P102Nomor telepon Bpk./Ibu?___________________________________________________________________
P103Status Bpk./Ibu dalam rumah tangga?1. Kepala Keluarga.2. Istri/Suami Kepala Keluarga.3. Lainnya: Sebutkan ______________________ (hanya boleh penanggung jawab keluarga).
P104Jenis kelamin?Diisi langsung oleh enumerator.1. Laki-laki2. Perempuan
P105Berapa penghuni di rumah Bpk./Ibu (termasuk Bpk./Ibu)____________________________________________ (isi dengan angka)
0110. KARAKTERISTIK RUMAH TINGGALNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
P110Apa status kepemilikan rumah yang saat ini Bpk./Ibu tempati?1. Milik sendiri2. Milik orang tua/keluarga3. Dinas/instansi/jabatan4. Kontrak/sewa5. Lainnya
P111Berapa daya listrik yang terpasang di rumah tinggal ini?1. 450 watt2. 900 watt3. 1.300 watt4. 2.200 watt5. lebih dari 2.200 watt
Berapakah ukuran rumah yang Bpk./Ibu tempati saat ini?P112. Luas tanah : ______________________________ m2P113. Luas bangunan : _________________________ m2
P114Jenis bangunan fisik rumah yang Bpk./Ibu tempati saat ini?Diisi langsung oleh enumerator.1. Permanen (batu bata/batako)2. Semi permanen (setengah kayu)3. Non permanen (papan, bambu, dll.)
P115Apakah rumah yang Bpk./Ibu tempati juga digunakan sebagai tempat usaha?1. Ya2. Tidak
0150. KESEHATANNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
Apakah dalam enam bulan terakhir ada anggota rumah tangga Bpk./Ibu terkena penyakit-penyakit berikut?No.PenyakitTerkena
YaTidak
P150Diare, muntaber, mencret12
P151Demam berdarah, malaria, cikunguya12
P152Flu (batuk, pilek), flu burung12
P153Kulit (gatal, kudis, kurap, dsb.)12
P154Polio (tulang)12
0200. AKSES AIR MINUMNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
Pada musim HUJAN dan KEMARAU, sumber air yang Bpk./Ibu gunakan adalah?
dan digunakan untuk?
Akan saya bacakan...
(contoh:sambungan langsung PDAM? Digunakan untuk? (bacakan kolom minum, masak, cuci tangan, dst.).
Boleh menjawab lebih dari 1 jawaban untuk setiap jenis sumber air (lingkari jawaban)No.Jenis SumberPenggunaan
MinumMasakCuci tanganKakusMandiCuci (pakaian, dll)Siram tanaman, isi kolam, ternakDijual
P2001Sambungan langsung PDAMH12345678
P2002K12345678
P2011Air mineral/dalam kemasanH12345678
P2012K12345678
P2021Kran umum/terminalair PDAMH12345678Kalau YA, jawabP210P2111
P2022K12345678
P2031Truk tangki PDAMH12345678
P2032K12345678
P2041Membeli dari pedagang air bukan PDAM (gerobak dorong/truk tangki) H12345678
P2042
K12345678
P2051Sumur gali atau sumur borH12345678
P2052K12345678
P2061SungaiH12345678Kalau YA, jawabP210P2111
P2062K12345678
P2071Mata airH12345678
P2072K12345678
P2081Air HujanH12345678
K12345678
P2082
P2091Lainnya: Sebutkan_____________________H12345678
P2092K12345678
P210Berapa lama yang Bpk./Ibu butuhkan untuk mengambilnya ?1. Kurang dari 1 jam2. Lebih dari 1 jam
Siapa yang paling sering melakukan pengambilan tersebut?Bisa dipilih lebih dari satu jawabanNo.Yang MelakukanJawaban
YaTidak
P2111Suami12
P2112Istri12
P2113Anak12
P2114Lainnya12
Pada musim HUJAN dan KEMARAU, apakah jumlah air yang tersedia cukup untuk keperluan-keperluan kegiatan rumah tangga Bpk./Ibu?KegiatanJawaban
YaTidak
P2121MinumH12
P2122K12
P2131MasakH12
P2132K12
P2141Cuci tanganH12
P2142K12
P2151KakusH12
P2152K12
P2161MandiH12
P2162K12
P2171Cuci (pakaian, dan lain-lain)H12
P2172K12
P2181Siram tanaman, isi kolam, atau ternakH12
P2182K12
P2191DijualH12
P2192K12
Bagaimana kualitas air yang Bpk./Ibu minum sehari-hari di rumah?KualitasJawaban
YaTidak
P2201BerwarnaH12
P2202K12
P2211BerasaH12
P2212K12
P2221BerbauH12
P2222K12
P2231KeruhH12
P2232K12
P224Berapa rupiah yang Bpk./Ibu keluarkan untuk membeli dan/atau mengolah air tiap bulan?1. Kurang dari Rp 60.0002. Rp 50.000 Rp 100.0003. Lebih dari Rp 100.000
(Tanyakan mengenai pembelian air galon).
0300. AKSES AIR LIMBAHNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
Dimana anggota rumah tangga Bpk./Ibu (dewasa dan bayi) melakukan buang air besar selama ini?Bisa dipilih lebih dari satu jawabanTempat/LokasiJawaban
YaTidak
P3001Kamar Mandi/WC sendiriBayi12Kalau Ya, jawabP304
P3002Dewasa12
P3011MCK umumBayi12
P3011Dewasa12
P3021Di tempat terbuka: perairan (kolam, selokan, sungai, kebun)Bayi12Kalau Ya, jawabP307
P3022Dewasa12
P3031Dimasukkan ke kantong plastik/pampers dan dibuang ke tempat sampahBayi12
P3032Dewasa12
P304Apakah WC atau MCK yang Bpk./Ibu pakai dilengkapi dengan septik tank?1. Ya2. TidakKalau Ya, jawabP314
P305Berapa jarak septik tank dari sumur/sumber air Bpk./Ibu?1. Kurang dari 10 meter2. Lebih dari 10 meter 3. Tidak ada sumber air (sumur) di sekitarnya
P306Apakah septik tank tersebut disedot atau dikuras?1. Kurang dari satu tahun2. Satu sampai tiga tahun3. Tidak pernah
Alasan apa yang menyebabkan anggota rumah tangga Bpk./Ibu buang air besar di tempat terbuka?Bisa dipilih lebih dari satu jawabanNo.AlasanJawaban
YaTidak
P307Tidak ada KM/WC di rumah sendiri12
P308Tidak tersedia MCK umum di sekitar rumah/terlalu jauh12
P309MCK umum tidak nyaman12
P310MCK umum tidak aman12
P311MCK umum antri/lama menunggu12
P312Kebiasaan keluarga dari kecil (turun temurun)12
P313Lebih senang, karena praktis12
P314Apakah Bpk./Ibu tahu, bahwa buang air besar sembarangan dapatmenyebabkan penyakit?1. Ya2. Tidak
Apakah Bpk./Ibu mencuci tangan dengan sabun setelah melakukan kegiatan di samping ini?Bisa dipilih lebih dari satu jawaban No.WaktuYa, SelaluKadang-kadangTidak Pernah
P315Setelah BAB123
P316Sebelum masak/ menyiapkan makanan123
P317Sebelum makan123
P318Sebelum menyuapi anak123
P319Setelah menceboki anak yang BAB123
0400. AKSES PERSAMPAHANNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
Apa yang paling sering Bpk./Ibu lakukan terhadap sampah rumah tangga?No.Yang dilakukanJawaban
YaTidak
P400Dibakar12Kalau Ya, jawabP407
P401Dikubur di dalam tanah12
P402Dibuang ke tempat pembuangan komunal (bukan TPS)12
P403Dibuang ke kali/sungai/selokan12
P404Dibuang ke lahan kosong12
P405Dimanfaatkan kembali (kompos/3R)12
P406Dikumpulkan oleh petugas12
Apa alasan utama Bpk./Ibu membuang sampah sembarangan?No.AlasanJawaban
YaTidak
P407Lebih murah (menghindari iuran)12
P408Lebih mudah 12
P409Tidak ada petugas12
0500. AKSES PENYALURAN AIR HUJAN (DRAINASE)NO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
P500Apakah lingkungan tempat Bpk./Ibu tinggal pernah kebanjiran?1. Ya2. TidakKalau Tidak, ke P600
P501Apabila terjadi banjir, berapa lama banjir terjadi? 1. Kurang dari 1 jam2. Lebih dari 1 jam3. Setengah hari4. Lebih dari sehari
Menurut Bpk./Ibu, apa penyebab banjir tersebut?No.PenyebabJawaban
YaTidak
P502Air sungai yang meluap12
P503Saluran air hujan rumah (got/selokan) yang mampat12
P504Saluran air hujan rumah terlalu kecil12
P505Tidak ada saluran (baik rumah maupun drainase kota)12
0600. KEBUTUHAN/KESIAPAN/PERMINTAAN MASYARAKATNO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
P600Apakah Bpk./Ibu membutuhkan sarana-prasarana air bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P610
Apa yang menjadi prioritas Bpk./Ibu dalam penyediaan air bersih? Boleh pilih lebih dari satu.No.AspekJawaban
YaTidak
P601Kualitas air baik/bagus12
P602Jumlah air untuk minum, penyiapan makan, cuci, dan kakus cukup12
P603Air selalu tersedia12
P604Harga/tarif air terjangkau12
P605Apakah Bpk./Ibu bersedia berpartisipasi dalam penyediaan sarana-prasarana air bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P610
Pada tahapan mana Bpk./Ibu ingin terlibat?No.TahapanJawaban
YaTidak
P606Perencanaan12
P607Pelaksanaan (pembangunan)12
P608Pengelolaan12
P609Berapa rupiah iuran bulanan yang Bpk./Ibu sanggup bayar?1. Kurang dari Rp 60.0002. Rp 60.000 Rp 100.0003. Lebih dari Rp 100.000
P610Apakah Bpk./Ibu membutuhkan sarana-prasarana air limbah?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P620
Sarana-prasarana air limbah apa yang Bpk./Ibu butuhkan? (Boleh pilih lebih dari satu)No.Sarana-PrasaranaJawaban
YaTidak
P611WC pribadi12
P612MCK12
P613Perpipaan air limbah12
P614Pelayanan pengurasan septik tank12
P615Apakah Bpk./Ibu bersedia berpartisipasi dalam penyediaan sarana-prasarana air limbah?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P620
Pada tahapan mana Bpk./Ibu ingin terlibat?No.TahapanJawaban
YaTidak
P616Perencanaan12
P617Pelaksanaan (pembangunan)12
P618Pengelolaan12
P619Berapa rupiah iuran bulanan yang Bpk./Ibu sanggup bayar?1. Kurang dari Rp 30.0002. Rp 30.000 Rp 50.0003. Lebih dari Rp 50.000
P620Apakah Bpk./Ibu membutuhkan sarana-prasarana persampahan?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P629
Sarana-prasarana persampahan apa yang Bpk./Ibu butuhkan? Boleh pilih lebih dari satuNo.Sar-PrasJawaban
YaTidak
P621Tong sampah12
P622Pengumpulan sampah oleh petugas12
P623Penampungan sampah sementara (TPS)12
P624Apakah Bpk./Ibu ingin terlibat dalam pengelolaan sampah?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P629
Pada kegiatan apa Bpk./Ibu ingin terlibat?No.TahapanJawaban
YaTidak
P625Pemilahan 12
P626Komposting dan pengolahan12
P627Pengangkutan12
P628Apabila ada pengelolaan sampah, berapa rupiah iuran bulanan yang Bpk./Ibu sanggup bayar?1. Kurang dari Rp 15.0002. Rp 15.000 Rp 30.0003. Lebih dari Rp 30.000
P629Apakah Bpk./Ibu membutuhkan saluran air hujan di lingkungan Bpk./Ibu?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P634
P630Apakah Bpk./Ibu ingin terlibat dalam pembersihan saluran?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P634
Dalam bentuk apa Bpk./Ibu ingin terlibat?Boleh lebih dari satu.No.TahapanJawaban
YaTidak
P631Uang12
P632Tenaga12
P633Pemikiran12
P634Apakah Bpk./Ibu mengetahui progam Cikapundung Bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P700
Sepengetahuan Bpk./Ibu, apa saja Program Cikapundung Bersih?(boleh pilih dari satu)No.KegiatanJawaban
YaTidak
P635Kukuyaan12
P636Penanaman pohon di bantaran sungai12
P637Pembersihan sungai dari sampah12
P638Penataan bantaran/pinggiran sungai12
P639Pembangunan kirmir12
P640Pengelolaan air limbah12
P641Apakah Bpk./Ibu ingin terlibat dalam program Cikapundung Bersih?1. Ya2. TidakKalau tidak, ke P700
Dalam kegiatan apa Bpk./Ibu ingin terlibat?(boleh pilih dari satu)No.KegiatanJawaban
YaTidak
P642Kukuyaan12
P643Penanaman pohon di bantaran sungai12
P644Pembersihan sungai dari sampah12
P645Penataan bantaran/pinggiran sungai12
P646Pembangunan kirmir12
P647Pengelolaan air limbah12
0700. KONDISI SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA RUMAH TANGGANO.PERTANYAANJAWABAN RESPONDENKe
P700Berapa usia Bpk./Ibu?1. ____________ tahun
P701Apa status perkawinan Bpk./Ibu?1. Belum Menikah2. Menikah3. Janda/Duda
P702Apa pendidikan terakhir Bpk./Ibu?1. Tidak tamat SD2. Tamat SD/Madrasah Ibtidaiyah3. Tamat SMP/Madrasah Tsanawiyah 4. Tamat SMA/Madrasah Aliyah5. Tamat Perguruan Tinggi/Akademi
P703Apa pekerjaan utama Bpk./Ibu?1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri2. Karyawan swasta3. Wiraswasta/wirausaha/Pedagang4. Petani5. Membantu orang/rumah/buruh/kuli (pegawai lepas)6. Pensiunan PNS/TNI/Polri7. Ibu Rumah Tangga8. Tidak bekerja
P704Berapakah pendapatan rumah tangga per-bulan?1. Kurang dari Rp. 500.0002. Rp. 500.000 Rp. 1.000.0003. Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.0004. Lebih besar dari Rp. 2.000.000
Berapa besar rata-rata pengeluaran rumah tangga Bpk./Ibu untuk keperluan berikut per bulan?Nominal (Rp)
P705Biaya untuk makan
P706Biaya untuk sewa/cicil rumah
P707Biaya untuk pakaian
P708Biaya untuk kesehatan
P709Biaya untuk pendidikan
P710Biaya untuk transport termasuk cicilan kendaraan
P711Biaya untuk pembantu, sopir
P712Biaya untuk listrik
P713Biaya untuk komunikasi (telepon, dll)
P714Biaya untuk air bersih termasuk air minum
P715Biaya untuk iuran sampah
P716Biaya air limbah (sedot tinja, WC umum)
P717Tabungan
P718Lain-lain (rokok, jajan, hiburan, dsb)
P719Total Pengeluran Rumah Tangga per bulan. Diisi oleh petugas.
0800. KEARIFAN LOKALApakah Bpk./Ibu mengetahui adanya dat istiadat di Cikapundung? Misalnya.....No.KegiatanJawaban
YaTidak
P800Larangan buang air besar/kecil ke sungai12
P801Larangan rumah tidak boleh membelakangi sungai12
P802Larangan mengambil ikan12
P803Larangan membuang bangkai binatang ke Cikapundung12
P804Larangan membuang sampah12
P805Menjaga keberadaan mata air12
P806Larangan menebang pohon12
P807Gotong royong/ririungan membersihkan sungai12
Akhiri wawancara.
Ucapkan terima kasih atas atas partisipasi Bpk./Ibu.
Serahkan cinderamata.