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Drainage autogène (DA) versus Expiration Lente etTotale Glotte ouverte (ELTGOL) pour le
désencombrement bronchique des patients atteints demucoviscidoseMadeleine Miossec
To cite this version:Madeleine Miossec. Drainage autogène (DA) versus Expiration Lente et Totale Glotte ouverte (ELT-GOL) pour le désencombrement bronchique des patients atteints de mucoviscidose. Sciences du Vivant[q-bio]. 2017. �dumas-01739642�
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE
22, avenue Camille Desmoulins
29200 BREST CEDEX 3
Effets du
drainage autogène versus ELTGOL
sur le désencombrement
des patients adultes atteints de
mucoviscidose
Présenté par MIOSSEC Madeleine
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat
Année académique 2016 – 2017
Remerciements
Je remercie :
Thibaud SIMONIN, Marc MEHEUST, Thibaud RICHAUME, Masseur-kinésithérapeutes
exerçant en cabinet libéral, qui ont accepté que je réalise mon étude au sein de leurs cabinets.
Anjela, Lucie, Katell, Gwen, et Dorian pour leur participation à ce projet
Mathilde MACE, ma référente mémoire, ainsi que toute l’équipe pédagogique de l’IFMK
Marc BEAUMONT, kinésithérapeute dans le Service de réhabilitation respiratoire du CH des Pays
de Morlaix pour sa contribution essentielle
Loïc PERAN et Romain PICHON, kinésithérapeutes, pour leurs encouragements et leurs conseils
Marion GORET, kinésithérapeute du service de Pneumologie au CHRU de Brest
La société ADHESIA, pour le prêt du spiromètre « spiromir », des turbines et pince nez et
particulièrement Mr Florent COLIN, représentant régional de la société ADHESIA pour sa
disponibilité, ses explications et ses conseils
La société ARCHIPEL MEDICAL pour le prêt du même spiromètre
Ma famille, mes amis, et Florent pour leur soutien
GLOSSAIRE
ACBT Active cycle of breathing technique : cycle de respiration active
AFE Augmentation du flux expiratoire
ATS / ERS American Thoracic Society / European respiratory society
CCPT Conventional Chest Phsysiotherapy
CFTR Cystic fibrosis transmembrane regulator : protéine transmembranaire
dont le dysfonctionnement est responsable de la mucoviscidose
CFQ14+ Cystic fibrosis questionnaire pour les patients âgés de 14 ans et plus
CI Capacité inspiratoire
CPT Capacité pulmonaire totale
CRCM Centre de Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose
CRF Capacité résiduelle fonctionnelle
CVF Capacité vitale forcée
CVL Capacité vitale lente
DA Drainage autogène
DEM 25-75 Débit expiratoire maximal médian
DEP Débit expiratoire de pointe
DIP Débit inspiratoire de pointe
DL Decubitus latéral
DP Drainage de posture
EFR Epreuves fonctionnelles respiratoires
ELPr Expiration lente prolongée
ELTGOL Expiration lente et totale glotte ouverte
ETP Education thérapeutique
EVA Echelle visuelle analogique
FR Fréquence respiratoire
FET Forced expiration technique : technique expiratoire forcée
MK Masseur-Kinésithérapeute
PEP Pression expiratoire positive
PEPO Pression expiratoire positive oscillante
RIM Resistive inspiratory manœuvre : Manœuvre résistive inspiratoire
TD Toux dirigée
TP Toux provoquée
VA Voies aériennes
VC Volume courant
VEMS Volume expiratoire maximal en une seconde
VHTF Vibrations thoraciques haute fréquence
VRE Volume de réserve expiratoire
VRI Volume de réserve inspiratoire
Sommaire
I. INTRODUCTION ................................................................................................................... 1
II. CONTEXTE ........................................................................................................................... 3
II.1 Une maladie respiratoire chronique multi systémique ....................................................... 3
II.1.1 Présentation et épidémiologie..................................................................................... 3
II.1.2 Une maladie respiratoire chronique ............................................................................ 3
II.1.3 Une maladie aux atteintes multi-viscérales ................................................................... 4
II.2 Les techniques de drainage bronchique ........................................................................... 4
II.2.1 Le rôle du kiné dans la prise en charge des patients atteints de mucoviscidose .................. 4
II.2.2 L’intérêt des techniques de drainage expiratoires lentes ................................................. 5
II.2.3 Le drainage autogène ................................................................................................ 8
II.2.4 L’ELTGOL ............................................................................................................. 9
II.3 Problématique ............................................................................................................ 10
II.4 Hypothèses de travail .................................................................................................. 10
III. METHODOLOGIE DE L’ETUDE ......................................................................................... 11
Lieu de déroulement de l’étude ........................................................................... 11
Population ........................................................................................................... 11
Méthode .............................................................................................................. 12
III.3.1 Echantillonnage ................................................................................................... 12
III.3.2 Déroulement global de l’étude ................................................................................. 12
III.3.3 Standardisation des techniques ELTGOL et Drainage Autogène ............................ 13
Les critères d’évaluation ..................................................................................... 14
III.4.1 Critère d’évaluation principal.......................................................................... 14
III.4.2 Critères d’évaluation secondaires.................................................................... 14
Réalisation de la spirométrie ............................................................................... 16
III.5.1 Mesure de la capacité inspiratoire ........................................................................ 17
III.5.2 Mesure de la capacité vitale forcée ...................................................................... 17
III.5.3 Précautions d’hygiène .......................................................................................... 17
IV. RESULTATS ...................................................................................................................... 18
IV.1. Caractéristiques des groupes ....................................................................... 18
IV.2 Présentation et analyse des résultats ............................................................ 18
IV.2.1 Evolution des paramètres de fonction pulmonaire ...................................... 19
a) Evolution du VEMS ............................................................................................ 19
b) Evolution de la CVF ............................................................................................ 19
d) Evolution du rapport DIP/DEP ........................................................................... 20
e) Evolution de la CI ............................................................................................... 20
IV.2.2 Evolution des paramètres de coût ventilatoire ................................................. 21
a) Evolution du différentiel de saturation en oxygène avant et après drainage ....... 21
b) Evolution du différentiel de dyspnée avant et après drainage ............................. 21
c) Evolution du différentiel de fréquence respiratoire avant et après le drainage ... 22
IV.2.3 Evolution de l’irritabilité bronchique .......................................................... 22
IV.2.4 Evolution des paramètres de qualité de vie selon le CFQ14+ ..................... 22
IV.2.5 Evaluation de la préférence des patients ..................................................... 23
IV.2 Synthèse de l’analyse des résultats .............................................................. 23
V. DISCUSSION ..................................................................................................................... 24
V.1 Choix du lieu d’évaluation .......................................................................... 24
V.2 Limites de l’étude ........................................................................................ 24
V.3 Les biais de l’étude ...................................................................................... 24
V.3.1 Les biais liés à l’échantillon de l’étude ..................................................... 24
V.3.2 Les biais influençant le suivi de la cohorte ou le recueil des valeurs ........ 25
V.3.3 Les biais liés à la réalisation du protocole ................................................. 26
V.4 Comment choisir la technique de drainage ?............................................... 27
V.5 Adapter le choix de la technique de drainage à l’évolution de la maladie .. 28
V.6 Pourquoi tant de différence en terme de techniques de drainage entre les
pays ? 28
V.7 Optimisation du drainage ............................................................................ 29
V.7.1 L’éducation thérapeutique pour améliorer la compliance ........................ 29
V.7.2 L’association de techniques visant des niveaux pulmonaires différents pour
drainer les différents étages pulmonaires ................................................................ 30
VI. CONCLUSION ................................................................................................................... 31
VII. BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................. 32
VIII. ANNEXES .......................................................................................................................... 38
1
I. INTRODUCTION
La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies génétiques graves en France. C’est une
maladie multisystémique, qui affecte principalement le système respiratoire. Grâce à
l’amélioration des traitements, les patients atteints de cette maladie dégénérative ont vu leur
espérance de vie augmenter au cours des dernières décennies (1) (2).
L’amélioration de l’espérance de vie est directement corrélée à l’amélioration des symptômes
pulmonaires puisque ceux-ci sont responsables de 90 % de la mortalité dans la mucoviscidose (3)
(4). Le désencombrement bronchique a donc une importance majeure car il facilite l’évacuation
des sécrétions bronchiques et évite ainsi les infections, les inflammations, et la destruction des
bronches. De plus, la fonction pulmonaire, la morbidité et la mortalité sont corrélées à l’efficacité
du drainage bronchique (5). Les techniques de désencombrement bronchiques sont donc des outils
clés du kinésithérapeute (MK) qui sont préconisées de façon consensuelle dans la prise charge
des patients atteints de mucoviscidose.
La conférence de consensus de Lyon de 1994 (6) (7) reconnait que le drainage autogène (DA) et
l’expiration lente et totale glotte ouverte (ELTGOL) sont efficaces dans le désencombrement
bronchique, sans pouvoir les classer par ordre d’efficacité.
Le DA est une technique décrite initialement pour les patients atteints de mucoviscidose. De
nombreuses études ont montré son efficacité (Annexe I), et c’est la seule techniques francophone
qui a été publiée à l’international dans le cadre de la mucoviscidose (8–10). Le DA peut être
réalisé de manière autonome il répond donc aux besoins des patients nécessitant des drainages
pluriquotidiens. Dans le service de soins de suite et nutrition du centre de ressources et de
compétences de la mucoviscidose (CRCM) de Perharidy où j’ai réalisé un stage, le DA est
considéré comme la technique de référence pour le désencombrement des patients atteints de
mucoviscidose, comme c’est le cas dans la plupart des CRCM français.
Pourtant, à l’usage on remarque que cette technique ne fait pas l’unanimité chez tous les patients,
selon leurs âges, leurs habitudes, leurs croyances, leurs conditions physiques et la sévérité de leurs
encombrements car c’est une technique lente et qui nécessite un certain apprentissage. Ces
patients ont recours à d’autres techniques de drainage bronchique comme l’ELTGOL,
l’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE), le drainage de posture (DP), les percussions, les
vibrations… Le DA ne fait pas non plus l’unanimité dans tous les pays puisque certains ont leurs
préférences : en France ce sont les techniques expiratoires forcées et plus récemment le drainage
autogène qui sont majoritairement pratiquées, en Belgique les MK utilisent d’avantage les
techniques expiratoires lentes comme l’Expiration Lente Prolongée (ELPr), l’ELTGOL et le DA,
au Royaume-Uni, c’est le cycle de respiration active (ACBT) et la technique expiratoire forcée
(FET), aux Etats-Unis, c’est la technique de vibrations thoraciques à Haute fréquence (VTHF) au
Canada c’est la pression expiratoire positive (PEP)… Il y a donc une grande diversité de
techniques employées pour traiter la même maladie.
Ainsi, le choix de la technique dépendrait entre autres du kinésithérapeute, du patient, et des
références du pays. On peut s’interroger sur les critères de choix sur lesquels s’appuient ces
différents acteurs pour choisir la méthode de drainage qui leur convient, tant sur le plan objectif
comme les valeurs obtenues aux explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) que subjectifs
comme la facilité d’apprentissage, l’autonomie offerte, le confort du patient, la qualité de vie…
La supériorité du DA par rapport aux autres techniques de désencombrement des voies aériennes
n’a jamais été démontrée. D’ailleurs une revue systématique de 2014 montre que les techniques
2
ELTGOL et DA présentent le même niveau de preuve B, les qualifiant de présomption
scientifique (7). Il me parait intéressant de comparer des techniques de même niveau de preuve.
J’ai choisi de comparer les techniques ELTGOL et DA car elles sont validées en France, à
l’inverse, évaluer l’ACBT aurait eu moins d’intérêt pour la pratique clinique puisqu’elle est très
peu utilisée en France. ELTGOL et DA reposent toutes les deux sur le principe physiologique de
l’expiration lente. En outre, l’ELTGOL n’a fait l’objet que d’une seule étude dans le cadre de la
mucoviscidose : l’essai contrôlé randomisé de Guimaraes et al. réalisé en 2014 (11) et les résultats
sont encourageants.
Ma problématique est la suivante : « La technique ELTGOL est-elle plus efficace que le
Drainage Autogène dans le désencombrement bronchique des patients atteints de
mucoviscidose ? »
Mon mémoire cible les patients adultes pour des raisons éthiques et épidémiologiques. La
mucoviscidose est une maladie génétique répandue en France, en particulier en Bretagne où elle
concerne une naissance sur 3000. Plus spécifiquement c’est la population adulte qui ne cesse de
s’accroître. En effet, depuis 2012, le nombre d’adultes a dépassé le nombre d’enfants atteints par
la maladie. En 2014, les adultes représentaient 53% des patients, et les prévisions suggèrent qu’ils
seront 72% à l’horizon 2020 (1).
Nous aborderons dans un premier temps le contexte de l’étude. Nous détaillerons l’impact de la
mucoviscidose sur la fonction respiratoire et les autres organes. Enfin nous montrerons l’intérêt
de la prise en charge kinésithérapique régulière du patient, en ciblant spécifiquement le
désencombrement bronchique.
Dans un deuxième temps, après avoir posé notre problématique et nos hypothèses, nous
présenterons l’étude expérimentale effectuée selon la logique IMRAD (contexte, matériels et
méthodes, résultats, analyse et discussion).
3
II. CONTEXTE
II.1 Une maladie respiratoire chronique multi systémique
II.1.1 Présentation et épidémiologie
La mucoviscidose ou fibrose kystique est une maladie génétique grave, évolutive, fréquente dans
la population caucasienne. L’ined (institut national des études démographiques) estime qu’elle
concerne 7000 patients en France (1). C’est une maladie évolutive, et incurable à transmission
autosomique récessive (12). C'est-à-dire qu’elle se transmet par deux parents hétérozygotes. Le
gène mis en cause dans cette maladie est localisé sur le bras long du chromosome 7 (13). La
mutation la plus fréquente est de type delta F508del, qui correspond à une perte de la
phénylalanine en position 508 du gène. Ce gène muté encode la fabrication anormale d’une
protéine transmembranaire, la Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR)
qui a entre autre pour fonction la régulation de canaux ioniques tels que le canal chlore et le canal
sodium situés au pôle apical des cellules épithéliales (14) (15) (Annexe II). Cela entraine une
anomalie des transports ioniques à l’origine d’une augmentation de la viscosité du mucus produit
au niveau du tube digestif, du foie, des glandes sudoripares, du tractus génital et surtout des voies
respiratoires.
En 2014, on dénombre plus de 2000 mutations différentes du gène codant pour la protéine CFTR
donc autant de dysfonctionnements de la protéine, qui s’exprimeront plus ou moins précocement
et plus ou moins sévèrement chez le patient. Cette maladie présente donc une grande diversité
d’expression clinique et d’évolution. Généralement, c’est la sévérité de l’atteinte respiratoire qui
conditionne le pronostic vital.
II.1.2 Une maladie respiratoire chronique
Les principales manifestations cliniques de l’atteinte respiratoire sont l’encombrement
bronchique, la dyspnée et la capacité d'exercice réduite(16). L’encombrement est lié à plusieurs
facteurs comme l’augmentation du volume des sécrétions, l’altération des propriétés rhéologiques
du mucus qui le rend trop adhérent, l’altération de la fonction ciliaire, ou bien le déficit des
muscles respiratoires.
L’anomalie génétique entraine un défaut d’hydratation du mucus bronchique, qui devient
visqueux(14). De plus le fonctionnement des cils vibratiles tapissant l’épithélium respiratoire est
altéré dans la mucoviscidose. Le mucus stagne donc dans les voies respiratoires, englué dans les
cils vibratiles. Les poussières et les germes ne sont pas bien évacués. Des bouchons muqueux se
forment, dans lesquels les bactéries se développent et provoquent des infections. En effet, les
patients sont tôt infectés dans leur vie par des bactéries comme Staphylococcus aureus et
Haemophilus influenzae, et plus tard par Pseudomonas aeruginosa (17).
Ces infections précoces induisent une réponse inflammatoire qui participe au phénomène de
chronicité de l'infection. La perpétuation des infections et des inflammations détruisent
localement les bronches. Les conduits bronchiques perdent leur rigidité, se dilatent, deviennent
de plus en plus difficiles à évacuer. Le mucus épaissi reste stagner dans les dilatations bronchiques
favorisant les infections et les inflammations : c’est un cercle vicieux. L’inflammation de la paroi
bronchique provoque aussi des contractions de muscles lisses, à l’origine de spasmes bronchiques.
L’accumulation de mucus et le bronchospasme contribuent à réduire le calibre bronchique. A
terme, les bronches se bouchent, bloquant l’entrée d’air dans les poumons, et empêchant
4
l’oxygénation des tissus. Cela peut conduire à une défaillance respiratoire dont l’issue peut être
fatale pour le patient.
Cliniquement, les patients présentent un encombrement bronchique, des épisodes de bronchites
aigües asthmatiformes récidivantes, et une toux sèche hors période d’exacerbation. En période
d’exacerbation, cette toux est plutôt grasse.
L’ampliation maximale de la cage thoracique n’est plus totalement exploitée, entrainant à terme
un enraidissement de la cage thoracique. Au syndrome obstructif s’ajoute donc un syndrome
restrictif.
Au stade évolué, la mucoviscidose correspond donc à un syndrome mixte qui associe la réduction
des volumes et des débits pulmonaires. On observe en général une diminution du VEMS, de la
CV, de la CPT et des débits expiratoires (Annexe III IV).
II.1.3 Une maladie aux atteintes multi-viscérales
Comme il a été dit précédemment l’atteinte n’est pas que pulmonaire, elle est multi viscérale.
Les patients atteints de mucoviscidose peuvent présenter des atteintes ORL et des voies aériennes
supérieures comme la sinusite chronique, le mucocèle, la polypose naso-sinusienne, et une
surdité, principalement due à l’ototoxicité des traitements.
Au niveau digestif, la malabsorption du glucose entraine un retard staturo-pondéral. De plus la
surutilisation des muscles inspirateurs accessoires et le déficit musculaire des extenseurs du rachis
provoquent une hypercyphose rachidienne et un enroulement des épaules. A ces déformations,
s’ajoutent l’encombrement bronchique, l’essoufflement, les troubles digestifs, l’incontinence
urinaire chez les femmes due à la toux chronique, le déconditionnement musculaire à l’effort…
Tous ces symptômes, les exacerbations et la limitation d’activité physique altèrent la qualité de
vie du patient (18) (19). Outre le degré et le niveau d’encombrement, bien d’autres critères seront
prendre en compte lors de la prise en charge de ces patients comme la fatigue, la baisse des
capacités physiques, les déformations thoraciques…
II.2 Les techniques de drainage bronchique
II.2.1 Le rôle du kiné dans la prise en charge des patients atteints de
mucoviscidose
En France, la prise en charge de la mucoviscidose est personnalisée et multidisciplinaire. Tout au
long de leur vie, les patients bénéficient d’un suivi régulier dans l’un des 49 CRCM, centres
chargés du dépistage, de la stratégie thérapeutique et de la coordination des soins. A l’heure
actuelle la mucoviscidose reste une maladie incurable mais l’avancée des recherches permet
d’allonger l’espérance de vie et d’en améliorer la qualité, au prix d’une lourde charge
thérapeutique (20).
Les traitements symptomatiques reposent sur la prise en charge respiratoire, digestive et
nutritionnelle. Les objectifs principaux sont le maintien de la fonction pulmonaire, la réduction
de la fréquence des exacerbations pulmonaires et le maintien de l’état nutritionnel. Le traitement
des symptômes respiratoires implique le désencombrement bronchique, les traitements inhalés
comme les bronchodilatateurs, les fluidifiants comme la solution hypertonique, les anti-
5
inflammatoires (corticostéroïdes), l’antibiothérapie, et l’oxygénothérapie. La transplantation
pulmonaire est l’ultime recours en cas d’insuffisance respiratoire grave.
La prise en charge kinésithérapeutique s’inscrit dans cette dynamique pluridisciplinaire par le
désencombrement des voies respiratoires, le réentrainement à l’effort et l’éducation
thérapeutique. Désormais on peut même parler de « desease management » pour le rôle du
kinésithérapeute, qui doit aussi entretenir la motivation du patient, être un interlocuteur des autres
professionnels de santé auprès du patient et de son entourage, et assurer la veille thérapeutique
afin de signaler le CRCM en cas d’exacerbation (21).
La première technique de drainage développée est la toux. Ensuite, les techniques de
kinésithérapie respiratoires conventionnelles ou « Conventional Chest Physiotherapy » (CCPT),
regroupent les percussions et les vibrations associées au drainage de posture (DP). Le DP n’est
soutenu par aucune preuve scientifique et a été abandonné en Europe en faveur des techniques
fondées sur la modulation du flux expiratoire, suite à la conférence de consensus de 1994 (6).
Plus récemment se sont développées d’autres techniques comme l’AFE, l’ACBT, équivalent
anglo-saxons de l’AFE et des techniques expiratoires lentes comme le DA ou l’ELTGOL (22)
(23). La revue Cochrane de 2012 (24) souligne que toutes les techniques de drainage citées ci-
dessus sont efficaces mais ne montrent pas de différence significative entre elles. Il n’y a donc
actuellement pas de consensus quant à une technique de référence (19). A ces techniques
manuelles s’ajoutent des techniques instrumentales telles que la Pression expiratoire positive
(PEP) ou la pression expiratoire positive oscillante (PEPO) par exemple.
L’objectif du désencombrement est d’améliorer la ventilation et les échanges gazeux.
II.2.2 L’intérêt des techniques de drainage expiratoires lentes
Dans la mucoviscidose, la quantité de mucus est plus importante dans les voies aériennes
périphériques (25), car les bronches distales (de la 7ème à la 29ème génération) sont précocement
atteintes (26) et sont plus sensibles à la destruction pulmonaire. De plus leur encombrement cause
des perturbations fonctionnelles plus importantes que celle des gros troncs bronchiques,
notamment au niveau des échanges gazeux. Le désencombrement des voies aériennes
périphériques est donc un défi majeur. Ce challenge concerne tout particulièrement les patients
atteints de dyskinésie bronchique ou broncho-réactifs pour qui, toute expiration forcée provoque
une réduction du calibre des voies aériennes voire des collapsus bronchiques comme c’est le cas
dans la mucoviscidose.
Malheureusement la toux est un outil inefficace pour drainer cette région périphérique (27). Dans
ce but, les écoles françaises et anglaises utilisent les techniques expiratoires forcées qui créent
une compression dynamique bronchique au moyen d’une expiration active sensée augmenter les
débits et chasser les sécrétions. A l’inverse, l’école belge utilise les techniques expiratoires lentes
comme l’ELTGOL et le DA qui ont pour but de limiter ou retarder le collapsus bronchique au
moyen d’une expiration soupirée (27) (21).
Les techniques expiratoires de désencombrement bronchiques comme l’AFE, l’ELTGOL et le
DA (Annexe VI) utilisent le mouvement d’expansion pulmonaire suivi d’une compression, pour
les techniques forcées ou d’une rétraction élastique pulmonaire, pour les techniques lentes. Ces
variations du volume pulmonaire sont associées aux mouvements respiratoires. Elles provoquent
d’une part, une hyperventilation locale qui stimule l’activité ciliaire et augmente la vitesse de la
clairance muco-ciliaire (27). D’autre part, l’alternance d’expansion contraction créer un
mouvement rythmé de la surface alvéolaire. Cet effet mécanique porte le nom de brassage
pulmonaire. Il a 2 actions. Premièrement, il expulse le mucus des alvéoles vers les bronchioles
6
respiratoires assurant ainsi l’épuration et la défense car le mucus contient des macrophages gorgés
d’agents pathogènes phagocytés. Deuxièmement, le brassage pulmonaire pousse le surfactant en
dehors des cellules vers les voies aériennes pour faciliter et orienter le transport muco-ciliaire. Il
agit comme un lubrifiant. On parle d’effet « anti-glue ».
Malgré les bénéfices communs des techniques de drainage bronchique, les techniques expiratoires
lentes présentent plusieurs avantages par rapport aux techniques expiratoires forcées :
- Les techniques expiratoires lentes diminuent le bronchospasme en limitant l’étirement des parois
bronchiques. Au contraire, lors des expirations forcées, l’augmentation de la pression dans les
voies aériennes entraine un étirement de la paroi bronchique. Or, l’innervation des cellules
musculaires lisses est sensible à l'étirement de la paroi des voies aériennes, entrainant leur
contraction et par conséquent la réduction du calibre des bronches. Selon la loi de Poiseuille, cela
augmente la résistance des voies aériennes (VA), et limite ainsi le débit d’air (Annexe V).
- Elles limitent ou reculent le point d’égale pression (28).
Figure 1. Physiologie de l’expiration lente Figure 2. Physiologie de l’expiration forcée
Ppl : pression pleurale ; Pa : pression alvéolaire ; Pre : pression de recul élastique
Dans les voies aériennes intra-thoraciques, la pression alvéolaire est la résultante de la pression
pleurale, et de la pression de recul élastique du poumon. La pression de recul élastique est toujours
positive par rapport à la pression atmosphérique. En revanche, la pression pleurale n’est pas
toujours négative, et peut devenir positive en cas d’expiration forcée.
Lors de l’inspiration, la pression pleurale est très négative et la pression de recul élastique
pulmonaire est positive. La pression interne étant supérieure à la pression externe, les voies
aériennes ne sont pas comprimées. La pression alvéolaire est négative ce qui permet à l’air
d’entrer dans les poumons.
Lors de l’expiration lente représentée sur la figure 1, la pression pleurale reste légèrement négative
: c’est ce qui permet de conserver une pression interne supérieure à la pression externe, et donc
de ne pas comprimer les voies aériennes à l’expiration.
Lors de l’expiration forcée, en revanche, la pression pleurale devient positive sous l’effet de la
pression exercée manuellement par le thérapeute ou sous l’effet de la contraction des muscles
7
expiratoires. La pression alvéolaire est alors constituée de deux pressions positives que l’on
chiffrera à + 20 pour les explications à partir de la figure 2. Or, le gradient de pression à l’intérieur
de l’arbre bronchique décroit des alvéoles vers l’entrée des voies aériennes (de +30 à 0 sur la
figure). Il y a donc un niveau dans les voies aériennes ou la pression pleurale est égale à la pression
interne intra bronchique. Ce point est le point d’égale pression. La pression transmurale qui est la
résultante de la pression interne et externe devient nulle. Il y a donc un collapsus des voies
aériennes à ce point et dans la zone en aval. Ainsi toute expiration forcée se traduit par l’apparition
d’un point d’égale pression sur le trajet bronchique.
Dans la mucoviscidose, du fait de l’obstruction bronchique, la pression à l’intérieur des voies
aériennes est diminuée. Le point d’égale pression apparait alors plus tôt en amont, c’est à dire au
niveau des voies aériennes distales, ce qui majore l’étendue de la zone de l’arbre bronchique
comprimée.
- Elles limitent l’augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) :
Les alvéoles pulmonaires sont en permanence hypoventilées et dilatées par les sécrétions qui
s’évacuent difficilement à cause de l’obstruction bronchique. Cela crée des zones d’hyperinflation
pulmonaire. La capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) correspond à la position de repos du
système thoraco-pulmonaire, c’est-à-dire à l’équilibre entre les forces de recul pulmonaire et
thoracique, qui sont égales mais de sens opposées. L’hyperinflation diminue la force de recul
pulmonaire, la CRF est donc augmentée.
Comme nous l’avons vu précédemment, l’obstruction entraine une compression dynamique des
VA à l’expiration, ce qui limite le débit expiratoire. Le temps nécessaire pour expulser l’air des
VA est alors augmenté. Lors des expirations forcées le temps expiratoire n’est tellement pas
suffisant pour permettre à l’air d’être évacué que l’inspiration suivante commence avant que le
volume pulmonaire n’ait eu le temps d’atteindre le niveau de la CRF. La CRF est donc majorée
lors des expirations forcées, alors qu’une expiration lente permet au poumon de revenir au volume
pulmonaire de repos.
Ainsi lors des expirations forcées, non seulement les zones pulmonaires atteintes vont augmenter
leur hyperinflation mais en plus, cette rétention d’un volume d’air peut comprimer les zones
moins atteintes autour et compromettre leur efficacité ventilatoire.
- Le volume du poumon a un effet important sur la résistance à l’écoulement de l’air dans les
voies aériennes. Durant la phase inspiratoire, la traction radiale exercée par le parenchyme
pulmonaire sur les conduits bronchiques augmente le calibre des bronches, diminuant la
résistance des VA.
A l’inverse, lors de l’expiration, la diminution du volume pulmonaire entraine la réduction
simultanée du diamètre des VA et l’augmentation de leur résistance. En effet, selon la loi de
Poiseuille, la réduction du calibre (diamètre) des voies aériennes augmente la résistance
bronchique et limite ainsi le débit d’air (Annexe V). Cette notion est primordiale car dans la
mucoviscidose la résistance et l’instabilité bronchique des voies aériennes sont déjà augmentées
par le mucus qui stagne dans les voies aériennes et la dyskinésie trachéo-bronchique.
Lors d’une expiration forcée, les petites voies aériennes peuvent se fermer complétement,
empêchant tout passage d’air pour évacuer les sécrétions.
Lors de l’expiration lente, la réduction du calibre des voies aériennes se fait de façon harmonieuse
sans collapsus bronchique. Si le débit généré à l’échelle d’une bronche parait faible, il faut le
replacer dans le contexte de l’arbre aérien, assimilable à un modèle en dérivation. En effet, grâce
à la multiplication des conduits périphériques, le diamètre global des voies aériennes est
8
largement augmenté, et le débit global généré dans l’arbre aérien distal de la 7ème à la 20ème
génération est conséquent (Annexe V). Cet important flux d’air est responsable des forces de
cisaillement dans les petites voies aériennes, favorisant l’évacuation des sécrétions.
- Dans les techniques expiratoires lentes, l’expiration lente à bas volume pulmonaire entraine une
déflation du poumon.
A l’image de l’éponge gorgée d’eau que l’on compresse, cette déflation pulmonaire provoque une
concentration centripète des sécrétions qui favorise l’épuration distale.
L’absence de preuve en faveur du drainage postural dans la littérature et les travaux menés par
Lens et Postiaux anéantissent la théorie de la facilitation du drainage bronchique par la gravité.
En réalité, c’est tout l’inverse qui se produit : plus la déflation pulmonaire du poumon est grande,
plus le désencombrement périphérique est efficace. En effet, chez un sujet debout ou assis, sous
l’action de la gravité, le poumon augmente la pression aux bases pulmonaires, de sorte que la
pression pleurale est plus négative au sommet qu'à la base. En l'absence de débit aérien dans les
bronches, cette pression plus négative fait que les alvéoles du sommet sont plus distendues que
celles de la base. Lors de l'inspiration, pour une même variation de pression pleurale, la variation
de volume apparaît plus importante à la base qu’au sommet : la ventilation alvéolaire est donc
plus importante à la base qu'au sommet du poumon. Lors de l’obstruction des petites voies
aériennes, comme dans la mucoviscidose, la déflation pulmonaire améliore les débits distaux.
Cette théorie de mobilisation contre gravitationnelle des sécrétions bronchique est mise en place
dans les techniques expiratoires lentes et particulièrement dans l’ELTGOL où la mise en infra
latéral du poumon encombré majore la déflation pulmonaire et optimise les effets favorables à
l’évacuation des conduits périphériques (27).
Les techniques expiratoires lentes sont récentes (1960-1970), elles sont validées et reconnues
efficaces pour l’épuration des voies aériennes distales et sont indiquées pour les encombrements
broncho-pulmonaires de patients atteints de troubles ventilatoires obstructifs. (27)
En outre, les techniques expiratoires lentes sont largement applicables :
- Elles sont bien tolérées : par les patients broncho-réactifs et ceux atteints de dyskinésie
trachéo-bronchiques mais aussi par les patients fatigables car elles présentent un faible coût
ventilatoire. Elles conviennent donc bien aux patients atteints de maladies pulmonaires
chroniques.
- Elles présentent peu de contre-indications par rapport aux techniques respiratoires
conventionnelles.
- Elles agissent en périphérie des poumons, contrairement aux techniques traditionnelles.
- Elles peuvent être réalisées sans l’aide d’un MK, ce qui donne une part d’autonomie aux
patients atteints de maladie chronique et les rend acteurs de leur traitement. De plus, d’après les
études, les patients atteints de mucoviscidose préfèrent les techniques leur apportant le maximum
d’autonomie, par rapport aux techniques conventionnelles par exemple. (22,29)
II.2.3 Le drainage autogène
Le drainage autogène a été décrit en Belgique par J. Chevaillier (30). Cette technique a été conçue
spécialement pour les patients atteints de mucoviscidose. Le principe du DA est de décoller,
rassembler et évacuer les sécrétions des petites bronches périphériques vers les grosses bronches
au moyen d’inspirations et d’expirations lentes. Le drainage autogène permet de travailler les
9
différents volumes du poumon en fonction du volume inspiré pour mobiliser les sécrétions selon
leur localisation au niveau de l’arbre bronchique. Ainsi, les débits produits à bas volume
mobilisent préférentiellement les sécrétions des voies aériennes distales, puis progressivement,
les débits produits à plus haut volume pulmonaire mobilisent les sécrétions dans les voies
aériennes centrales.
Contrairement aux méthodes traditionnelles, il s’agit d’une technique douce. Dans le DA, les
expirations dosées, permettent de générer des débits aériens optimaux à chaque niveau de l’arbre
bronchique, tout en évitant le collapsus des bronches.
L’inspiration lente et la pause télé inspiratoire limitent l’asynchronisme ventilatoire et assurent
une distribution homogène de l’air. Ainsi lors de l’obstruction des voies aériennes distales, la
ventilation des espaces aériens alvéolaires en amont de l’obstruction sera conservée grâce à la
ventilation collatérale assurée par les pores de Kohn et les canaux de Lambert et de Martins chez
l’adulte (Annexe VII) (31).
Durant l’expiration, la glotte reste ouverte. Cela évite de provoquer une toux précoce, d’entraîner
une irritation bronchique et donc une inflammation, et d’expectorer des crachats fragmentés.
Cette technique implique une bonne compréhension et coopération du patient c’est pourquoi elle
est rarement enseignée chez l’enfant, mais une fois comprise et bien maitrisée par le patient, elle
est réalisable de façon autonome. Le patient est guidé par le feed back proprioceptif (vibrations
ressenties au niveau de la cage thoracique), et auditif (bruit des sécrétions évolue selon le calibre
des voies aériennes dans lequel elles se situent). Une évaluation régulière de la technique est
cependant indispensable.
La seule étude comparant à long terme la technique DA et la CPT publiée par Mcilwaine et al.
montre que le DA ne semble pas plus efficace en terme de fonction pulmonaire. Le DA parait
produire cependant une plus grande quantité de sécrétions. De plus, cette étude montre une nette
préférence des patients porteurs de maladies chroniques obstructives pour la technique drainage
autogène par rapport à l’ACBT(24), ou aux percussions (32).
II.2.4 L’ELTGOL
L’ELTGOL est une expiration lente initiée au volume courant et prolongée jusqu’au volume
résiduel, en conservant la glotte ouverte (33). Elle cible les encombrements bronchiques distaux
et est sélective du poumon encombré, situé en infra latéral (34). Elle s’adresse aux patients
coopérants, adultes ou adolescents. Le patient est installé en décubitus latéral. Le poumon
encombré est placé sur le plan d’appui. En plus le MK dispose ses mains sur la cage thoracique
et l’abdomen, pour améliorer la déflation du poumon infra-latéral à l’expiration.
Le décubitus latéral est une position privilégiée. D’une part il favorise l’inflation du poumon
supérieur car, comme nous l’avons vu précédemment, les régions les plus élevées sont le siège
des pressions pleurales les plus basses. A l’inspiration, l’élévation du grill costal supra-latéral
majore la distension du tissu pulmonaire, ce qui favorise davantage l’appel d’air dans les voies
aériennes du poumon supra-latéral. D’autre part elle favorise la déflation du poumon inférieur
grâce à la chute du médiastin vers le plan d’appui, et à la position haute de la coupole
diaphragmatique inférieure, refoulée par le contenu abdominal. L’ELTGOL permet ainsi de
mieux faire ventiler le poumon supra latéral et de drainer le poumon infra latéral.
Bien qu’il n’y ait pas de niveau de preuve établi dans la mucoviscidose, l’ELTGOL est une
technique reconnue et validée de drainage bronchique dans le cadre de trouble ventilatoire
obstructif selon les recommandations de la société française de pneumologie de 2005. (35)
10
L’ELTGOL est mieux tolérée chez les patients broncho-réactifs et présente un cout énergétique
plus faible que les expirations forcées. D’après la seule étude concernant l’utilisation de la
technique ELTGOL sur des patients adultes stables atteints de mucoviscidose (11), l’ELTGOL
favoriserait davantage l’évacuation des sécrétions par rapport au flutter (sorte de PEPO), et
augmenterait la perméabilité des voies aériennes en général. Mais cette étude se limite aux effets
à court terme et n’évalue pas l’impact des techniques sur la qualité de vie ou le nombre
d’hospitalisations et d’exacerbations.
II.3 Problématique
De nombreuses études ont montré l’efficacité du DA dans le désencombrement des patients
atteints de mucoviscidose (36–41). Pour autant il n’existe pas de preuve quant à la supériorité de
cette technique par rapport aux autres techniques de drainage bronchique.
La physiologie des techniques expiratoires lentes correspond aux besoins des patients atteints de
maladies pulmonaires obstructives chroniques comme la mucoviscidose. C’est pourquoi je
m’intéresse à l’ELTGOL, peu investigué dans ce contexte, et reposant pourtant sur le même
principe physiologique que le drainage autogène.
Pour l’instant aucune étude expérimentale n’a comparé la technique DA et ELTGOL dans le
contexte de la mucoviscidose. Seule, la récente revue de littérature de M. Cabillic, P.Gouilly, et
G. Reychler (7) attribue aux deux techniques ELTGOL et DA le même grade de
recommandation ; le grade B, les qualifiant de « présomptions scientifiques ». La conférence de
consensus reconnait que ce même niveau de preuve établi reflète d’avantage le manque
d’investigations que l’équivalence réelle des deux techniques. C’est pourquoi je voudrais mettre
en place un protocole, afin de comparer ces deux techniques dans le contexte de la mucoviscidose,
selon les critères qui me semblent les plus pertinents et les moyens accessibles en cabinet libéral,
afin de répondre à la question suivante : « La technique d’ELTGOL est-elle plus efficace que le
Drainage Autogène dans le désencombrement bronchique des patients atteints de mucoviscidose ? »
II.4 Hypothèses de travail
L’objectif principal de ce projet est de comparer l’efficacité des deux techniques de drainage
bronchique (ELTGOL et DA) chez des patients atteints de mucoviscidose afin de déterminer si
l’ELTGOL est plus efficace que le Drainage autogène. L’évaluation de cet objectif principal est
basée sur l’évolution des paramètres de fonction pulmonaire, des paramètres ventilatoires, de
l’irritabilité bronchique et de qualité de vie (CFQ14+).
La première hypothèse est que l’ELTGOL n’engendre pas de dégradation des paramètres évaluant
la fonction respiratoire. Cela montre que l’ELTGOL n’est pas délétère pour le désencombrement
des patients atteints de mucoviscidose. La deuxième hypothèse est que l’ELTGOL est plus
efficace que le drainage autogène pour maintenir la fonction respiratoire.
11
III. METHODOLOGIE DE L’ETUDE
Lieu de déroulement de l’étude
L’étude a été réalisée à Brest dans deux cabinets libéraux de kinésithérapie. Chaque MK
participant à l’étude reçoit un questionnaire avant le début de l’étude (Annexe VIII).
Population
Le recrutement des patients s’est déroulé sur 3 mois, par contact téléphonique des cabinets
libéraux exerçant la kinésithérapie respiratoire dans le département du Finistère. Ensuite une
rencontre a eu lieu avec les MK qui ont accepté de participer à l’étude afin de leur présenter le
protocole. Les patients éligibles sont inclus après avoir vérifié les critères d’inclusions et de non-
inclusion, après avoir reçu une information claire loyale et appropriée orale et écrite, et après avoir
obtenu leur consentement écrit (Annexe IX).
Critères d’inclusion :
Pour être inclus, le patient doit être adulte (âgé de plus de 18 ans au moment du début de l’étude),
atteint de mucoviscidose, doit bénéficier d’un suivi régulier de kinésithérapie respiratoire (au
moins 2 fois par semaine) en cabinet libéral, et doit avoir signé le consentement par écrit après
avoir reçu une information loyale, claire et appropriée sur l’étude (Annexe IX).
Critères de non-inclusion: (42)
- patients en période d’exacerbation. L’exacerbation dans la mucoviscidose est définie
comme « la survenue d’un épisode aigu de détérioration clinique sur un état stable :
altération de l’état général (anorexie, asthénie, diminution de l’activité, stagnation
pondérale ou amaigrissement, voire fièvre) ou respiratoire (augmentation de la toux, de
l’encombrement, du volume et de la purulence des crachats de la gêne respiratoire) »
selon l’HAS (43).
- patients greffés
Les critères de non inclusions comprennent les contre-indications à la kinésithérapie respiratoire:
- patient présentant des hémoptysies massives : rejet par la bouche de sang provenant des
voies aériennes infra-glottiques, au cours d’un effort de toux. Le terme « massif » désigne
une quantité de sang émise comprise entre 200mL à plus d’1L sur 24 à 48h ou l’émission
de 500 à 600 mL rejetés en une fois. (44)
- patient présentant un pneumothorax non drainé, un abcès pulmonaire non drainé, une
embolie pulmonaire, un œdème aigu du poumon, une cardiopathie instable (infarctus du
myocarde, angor), un anévrisme aortique
La présence d’encombrements cavitaires, d’anomalies vasculaires unilatérales sont des contre-
indications à l’ELTGOL.
Le fait que les patients aient subi une chirurgie thoracique, abdominale, cérébrale, oculaire, ORL
moins de trois semaines auparavant sont des contre-indications aux épreuves fonctionnelles
respiratoires (EFR).
12
Méthode
III.3.1 Echantillonnage
C’est une étude de faisabilité, croisée randomisée : au cours de l'étude, chaque participant reçoit
la technique DA et ELTGOL dans un ordre aléatoire car l’ordre dans lequel est effectué le
traitement peut avoir une influence sur les paramètres évalués en dehors de la technique utilisée.
Une randomisation par tirage au sort sur l’ordre de réalisation des techniques de drainage est ainsi
effectuée. Pour que les groupes soient équitables, le tirage au sort désigne des binômes. Ainsi 2
groupes sont constitués : un groupe bénéficie de la technique DA les deux premières semaines
puis de la technique ELTGOL les deux semaines suivantes (Groupe 1), et un autre groupe
bénéficie de la technique ELTGOL les deux premières semaines puis de la technique DA les deux
semaines suivantes (Groupe 2). Le groupe 1 compte 3 patients, le groupe 2 compte 2 patients.
III.3.2 Déroulement global de l’étude
L’étude se déroule sur 5 semaines.
L’évaluation initiale a lieu lors de la première séance de drainage. Le sujet reçoit un
« questionnaire patient » (Annexe X) portant sur la fréquence et le déroulement des séances que
le patient réalise chez son kinésithérapeute habituel et en autonomie et ses connaissances sur les
techniques de drainage.
Maquette du protocole
Pendant la première semaine de l’étude, la première séance concerne l’évaluation initiale, puis
(l’) (les) autre(s) séance(s) de drainage de la semaine sont consacrées à l’apprentissage des 2
techniques DA et ELTGOL. A l’issue de la première semaine a lieu la randomisation pour créer
les groupes.
Pendant la 2eme et la 3eme semaine, le drainage est effectué par DA pour le groupe 1 et ELTGOL
pour le groupe 2, puis pendant la 4eme et la 5eme semaine, le drainage est effectué par la
technique ELTGOL pour le groupe 1 et DA pour le groupe 2.
Durant toute l’étude les séances de kinésithérapie sont effectuées au même rythme (dépend des
patients, mais au minium deux fois par semaine), dans le même cabinet, avec le MK que
d’habitude. L’étude ne requiert aucune modification de la médication ou de l’hygiène de vie. Les
aides techniques tolérées sont la PEP et la PEPO. Dans l’étude, seule la patiente 4 utilise une aide
technique de type PEP1.
La séance de drainage dure une vingtaine de minutes et a lieu au même moment de la journée
pour chaque patient.
1 La PEP créer une résistance à l’expiration, qui évite le collapsus des voies aériennes (5,12), et favorise la
ventilation collatérale, ce qui augmente le volume d’air en amont des sécrétions et homogénéise la
ventilation (12,45).
temps
Semaine 1 (S1) S2 S3 S4 S5
inclusion
patients
Apprentissage
des techniques Randomisation
Groupe 1 DA ELTGOL
Groupe 2 ELTGOL DA
13
III.3.3 Standardisation des techniques ELTGOL et Drainage Autogène
Avant le drainage le patient libère ses voies aériennes supérieures par fluidification des sécrétions
et mouchage des fosses nasales.
a) Réalisation de la technique ELTGOL, d’après la description de G. Postiaux
Le patient est installé en décubitus latéral sur un des deux côtés, pour mettre le poumon infra-
latéral en déflation maximale. Le désencombrement cible le poumon qui est en position infra-
latérale. Le MK se place derrière le patient : une main empaume l'hémi-abdomen infra-latéral,
l’autre main, placée sur le grill costal opposé (supra-latéral), réalise un contre appui. Cette poussée
accompagne l’expiration pour obtenir une déflation pulmonaire progressive la plus profonde
possible (Annexe XI).
Le MK demande au patient d'expirer lentement par la bouche, en gardant la glotte ouverte.
L’expiration commence au niveau ventilatoire de repos, et se poursuit jusqu'au volume résiduel.
Trois séries de dix répétitions d’ELTGOL sont réalisées de chaque côté. Entre chaque série, 2
minutes de repos sont accordées. Pendant cette période de repos, les patients restent sur l’hémi
coté à drainer (34).
b) Réalisation de la technique de drainage autogène, d’après la description de
J. Chevaillier, et l’expérience pratique de H. Gauchez
Le patient est assis ou semi-allongé sur le dos (Annexe XII). Si le patient est semi allongé, les
membres inférieurs du patient sont fléchis sur un coussin pour relâcher les muscles abdominaux
et le MK se place en fente avant, latéralement à hauteur de l’abdomen du patient.
Si le patient est assis, le MK se place derrière le patient, il doit avoir une assise légèrement plus
basse que le patient afin de faciliter l’accompagnement manuel de l’expiration. La tête du patient
est en légère extension. Les bras et avant-bras du MK encadrant le thorax, les coudes restent collés
au thorax et les mains reposent sur la poitrine, entrelacées, pouces vers le haut.
Pour les patients présentant une chambre implantable, le MK adapte la position de sa ou ses
main(s) afin de ne pas appuyer dessus.
La technique du DA se déroule en 3 phases : l’exploration, pour localiser l’encombrement du
patient, la mobilisation, pour accumuler le mucus, et l’évacuation des sécrétions, pour expectorer
les sécrétions (Annexe XIII) :
-1ere phase, d’exploration : Le patient fait une inspiration nasale lente et expire afin de
descendre dans le volume de réserve expiratoire (VRE) pour explorer et situer les sécrétions en
périphérie. Lors de l’expiration, les informations proprioceptives tactiles (vibrations ressenties
manuellement) et auditives (crépitements) traduisent le décollement des sécrétions et permettent
ainsi de repérer le volume où se situent les sécrétions périphériques. Le patient reprend un volume
d’air équivalent au volume courant, et expire. En pratique, on peut conseiller au patient de
reprendre « peu d’air » afin de rester dans le VRE. Ce cycle est répété jusqu’à ce que les
crépitements soient nettement percus. L’objectif du DA est de déplacer ce volume d’environ 500
mL (équivalent au volume courant) du VRE vers le volume de réserve inspiratoire (VRI).
-2ème phase, de mobilisation : La 2ème phase consiste à amplifier les crépitements en inspirant un
peu plus pour déplacer la ventilation à moyen volume pulmonaire mais en expirant toujours autant
afin de conserver le même volume de travail (équivalent au volume courant). L’expiration à
moyen volume collecte le mucus. Le MK est guidé dans la progression des sécrétions par les
vibrations ressenties sous ses mains et la perception des bruits : le crépitement s’amplifie jusqu’au
ronronnement.
14
-3ème phase, d’évacuation : Lorsque les ronronnements sont perçus, le patient inspire davantage
d’air pour déplacer la ventilation dans les hauts volumes, mais en expirant toujours autant, jusqu’à
l’évacuation, qui se réalise dans l’idéal sans tousser.
Chaque phase comprend au moins 3 cycles respiratoires. A chaque cycle, le patient inspire
lentement et profondément par le nez, en gonflant d’abord le ventre, puis le thorax, afin de répartir
l’air de façon homogène sur les deux poumons. Puis, le patient réalise une pause dans le
mouvement inspiratoire pendant 3 à 4 secondes, tout en conservant la glotte ouverte. Il faut bien
insister sur le fait qu’il ne s’agit pas d’un blocage, et qu’il ne faut pas fermer la glotte. Cette pause
permet d’éviter l’asynchronisme ventilatoire et d’homogénéiser la ventilation en laissant le temps
nécessaire aux alvéoles de se remplir d’air de façon optimale, afin que l’air en amont du mucus
puisse être expulsé. Lors de l’expiration, la glotte doit bien rester ouverte, le souffle doit être
chaud (comme pour faire de la buée sur une vitre), réalisé de manière soupiré, et suffisamment
lent pour éviter la compression dynamique des bronches (46).
Les cycles sont répétés autant de fois que nécessaire jusqu’à ce que le patient expectore les
sécrétions ressenties lors de l’exploration.
Les critères d’évaluation
Tout au long de l’étude, le MK mesure certains paramètres et reporte les données sur un tableau
(Annexe XIV). Ces données permettent d’apprécier l’efficacité des techniques sur l’évolution de
la fonction respiratoire, l’irritation bronchique, les paramètres ventilatoires et la qualité de vie.
III.4.1 Critère d’évaluation principal
Le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) est le volume maximal d’air que l’on peut
expirer lors de la première seconde d’une expiration forcée, à partir d’une inspiration maximale.
Il est exprimé en litres. C’est l’indice le plus répétable et rend compte de changements aussi bien
dans le contexte d’un trouble obstructif que d’un trouble restrictif. Cet indicateur est intéressant
dans le cadre de la mucoviscidose car il c’est le paramètre qui reflète le mieux l’évolution de la
fonction respiratoire au cours de la maladie (47) et il est corrélé à la survie et à la qualité de vie
des patients atteints de muscoviscidose (48). Ainsi le VEMS est couramment employé pour
classifier l’atteinte pulmonaire des patients mucoviscidosiques et c’est aussi un critère
d’inscription sur liste d’attente de transplantation pulmonaire(49).
III.4.2 Critères d’évaluation secondaires
- Le débit expiratoire maximal médian (DEM 25-75) : c’est le débit expiratoire moyen mesuré
entre 25% et 75% de la capacité vitale forcée (CVF). Il est exprimé en L/sec. Cette mesure évalue
l’encombrement des bronches distales, qui sont les zones précocement et principalement atteintes
dans la mucoviscidose (50).
- La capacité vitale forcée (CVF) : c’est le volume maximal d’air que l’on peut expirer après
avoir fait une inspiration forcée. Elle est exprimée en litres.
- La capacité inspiratoire (CI) : Elle correspond au volume mobilisé lors d’une inspiration lente
et complète jusqu’à la capacité pulmonaire totale (CPT) à partir d’une expiration normale passive
correspondant à la CRF. Elle est exprimée en litres. La CI est estimée à partir de la mesure de
capacité vitale lente (CVL). Physiologiquement, la CVL et la CVF sont équivalentes. La
spirométrie pourrait se limiter à la manœuvre de l’expiration forcée. Cependant, en présence d’un
trouble ventilatoire obstructif, la CVF est souvent abaissée par rapport à la CVL. Cela s’explique
15
par le phénomène de trappage de l’air induit par la compression dynamique des voies aériennes ;
d’où l’utilité de réaliser en plus une manœuvre lente.
Dans la mucoviscidose, à cause de l’obstruction bronchique le débit expiratoire est diminué. Le
volume d’air inspiré, retenu en aval des sténoses bronchiques ne peut pas être totalement exhalé
sur le temps expiratoire. C’est cette augmentation temporaire du volume télé-expiratoire qui
définit la distension dynamique au repos. L’inspiration suivante commence à partir d’un volume
supérieur au volume de relaxation, on assiste alors à un décalage vers les hauts volumes
pulmonaires du volume courant et donc une augmentation de la CRF. Si on considère que la CPT
reste constante, toute diminution de la CI signifie une augmentation parallèle de la CRF. La
diminution de la CI estime donc indirectement le degré de distension pulmonaire dynamique au
repos via l’augmentation de la CRF (51). La CI est un bon indicateur de la contrainte mécanique
ventilatoire qu’impose la technique (52,53). De plus il existe une corrélation négative entre la
capacité inspiratoire de repos et l’importance de la distension à l’exercice.(54)
Le gold standard pour mesurer la distension pulmonaire dynamique est la mesure du volume télé-
expiratoire par pléthysmographie corporelle totale mais elle n’est pas réalisable en cabinet libéral.
- Le rapport du débit inspiratoire de pointe (DIP) sur le débit expiratoire de pointe (DEP).
Le DIP correspond au débit inspiratoire maximal obtenu à partir d’une inspiration forcée,
démarrée après le vide d’air des poumons et le DEP correspond au débit expiratoire maximal
obtenu à partir d’une expiration forcée, démarrée après le remplissage des poumons.
Le rapport DIP/DEP est largement moins utilisé que la mesure du DEP, néanmoins, les études
montrent que la direction du transport du mucus est régie par le rapport DIP/DEP ; un DEP
supérieur de 10% du DIP favorise le mouvement des sécrétions des voies aériennes périphériques
vers les voies proximales. Autrement dit, si le rapport DIP/DEP est inférieur à 0.9, les sécrétions
migrent vers les bronches centrales, la clairance mucociliaire est effective, et d’autant plus
efficace que le rapport DIP-DEP est bas. Ce rapport permet donc de quantifier l’efficacité de la
clairance mucociliaire (17)(55) (56).
La qualité de vie : Pour évaluer la qualité de vie, nous avons choisi l’autoquestionnaire Cystic
Fibrosis questionnaire pour les patients âgés de 14 ans et plus (CFQ14+) (Annexe XV). Ce
questionnaire est validé en français, et spécifique de la mucoviscidose et il possède une différence
minimale intéressante (57). Il évalue la qualité de vie du patient sur les 15 derniers jours, ce qui
est bien approprié à ce travail car le patient utilise chaque technique pendant 15 jours. La qualité
de vie sera évaluée au début de l’étude (S1), à la fin des 2 semaines de drainage par la première
technique (S3) et à la fin des 2 dernières semaines de drainage par la deuxième technique (S5).
Il existe deux versions développées et validées en France. Nous utilisons le CFQ14+, destiné aux
adolescents, à partir de 14 ans et aux adultes. Il comprend 48 items, repartis en 3 modules :
La qualité de vie : fonction physique (8 items), rôle (absences, performances) et énergie
(4 items), émotions (5 items), limitations des activités et rôle social (4 items), gêne
(3items), image de soi (3 items), troubles de l’alimentation (2 items), contraintes du
traitement (2 items)
les symptômes : respiratoires (7 items), digestifs (2 items), le poids (1 item)
la perception de l’état de santé (4 items)
Le score est compris entre 0 et 100, plus le score est élevé et meilleure est la qualité de vie.
L’analyse des tests se fait à l’aide du logiciel Excel du CRCM de Nantes qui répertorie tous les
items du questionnaire dans différents domaines, évalués en pourcentage. La qualité de vie
optimale étant représentée par 100%.
L’évaluation de l’irritabilité bronchique, est réalisée au début et à la fin de chaque séance par
la présence ou non de traces de sang dans les crachats. On parle de traces de sang et non
16
d’hémoptysie, car telle qu’elle est définie dans les critères de non inclusion, l’hémoptysie est une
contre-indication au drainage et entraine l’exclusion du patient du protocole.
La mesure des paramètres ventilatoires est effectuée au début et à la fin de chaque séance de
drainage. Elle comprend :
- le différentiel de la saturation en oxygène, ou SpO2, mesuré à l’oxymètre de pouls entre le
début et la fin du drainage. Cette mesure permet de surveiller l’innocuité de la technique par
rapport aux échanges gazeux alévolo-capillaires. Dans la mucoviscidose, du fait de
l’encombrement des bronches distales, l’air peut avoir des difficultés à accéder à la barrière
alévolo-capillaires, et compromettre ainsi l’oxygénation des tissus.
- le différentiel de fréquence respiratoire (FR), entre le début et la fin du drainage. La FR est
mesuré en posant la paume de la main sur la poitrine du sujet, en comptant le nombre de cycles
par minute. L’augmentation de la FR est un bon indicateur de l’effort ventilatoire imposé par la
technique de drainage utilisée.
- l’échelle de dyspnée selon l’échelle de Borg modifiée (Annexe XVI). Elle évalue de manière
subjective l’intensité de l’effort fourni entre 0 et 10, 0 correspondant à l’absence d’effort.
L’échelle de Borg modifiée est validée en français. Cette échelle permet d’appréhender plus
précisément le degré de dyspnée par rapport à l’échelle visuelle analogique (EVA) car d’une part
une description de la sensation de dyspnée est donnée pour chaque valeur de l’échelle de BORG,
ce qui permet une meilleure discrimination par le patient. D’autre part, l’échelle de BORG
s’adapte à la loi de Stevens, selon laquelle la relation entre l’effort fourni et la dyspnée perçue est
exponentielle, alors que l’EVA représente une évolution linéaire de la dyspnée, qui est une
représentation erronée.
Evaluation subjective de la préférence du patient entre les 2 techniques : Cette évaluation est
réalisée à la fin de l’étude, par un questionnaire (Annexe XVII) à remplir par le patient. Il évalue
la facilité d’apprentissage, la reproductibilité, le confort du patient, et l’autonomie qu’offre la
technique au patient.
Réalisation de la spirométrie
La mesure de la fonction pulmonaire est réalisée par une spirométrie, une fois par semaine, à
la fin de la dernière séance de drainage bronchique de la semaine,
La spirométrie est réalisée selon les recommandations de l’American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS) (51). Le patient ne doit pas fumer (dans l’heure précédant
l’examen), boire de l’alcool (dans les 4 heures précédant l’examen), manger un repas copieux
(dans les 2 heures précédant l’examen) ou se livrer à une activité physique intense (dans les 30
minutes précédant l’examen). Lors de la spirométrie le patient évite de porter des vêtements qui
limitent l’expansion thoracique et abdominale.
Pour la réalisation des EFR nous utilisons un spiromètre de type Spirodoc MIR avec turbine à
usage unique FlowMIR, compatible avec les standards ATS/ERS (Annexe XVIII). Plus le débit
d’air est élevé, plus la vitesse de rotation de la turbine est élevée. Un laser comptabilise le nombre
de tours de la turbine pour en déduire le débit de l’air.
Pour le recueil et l’analyse des données, nous utilisons le logiciel WinspiroPRO (Annexe XIX).
Les EFR commencent par la création d’une fiche « patient ». Le MK entre les paramètres
anthropométriques, tels que le sexe, l’âge (en années), la taille (en cm), le poids (en Kg) et l’éthnie,
qui permettent de calculer les valeurs de référence. Ces valeurs sont données par le logiciel
WinspiroPro utilisant des équations de référence issues d’études sur des populations saines. Le
poids du patient est mesuré sans chaussures et avec des vêtements d’intérieur. La taille est
mesurée sur un patient déchaussé, pieds joints, le corps aussi droit et étiré que possible, les yeux
17
regardant droit devant. Chez les patients présentant une cyphose thoracique ou une scoliose, le
patient se met debout contre un mur et on mesure l’envergure des membres supérieurs entre l’
extrémité des deux majeurs(58).
III.5.1 Mesure de la capacité inspiratoire
Il est préférable que les manœuvres de CI soient effectuées avant les manœuvres de CVF car la
fatigue induite par les manœuvres forcées et les éventuels effets sur la mécanique respiratoire
pourraient altérer les performances du patient lors de la réalisation de l’expiration lente (51).
Le premier test mesure la capacité inspiratoire. Il est répété 3 fois. Le technicien explique et
montre le test au patient. Le patient est assis sur une chaise sans roulettes. Il est équipé d’un pince-
nez et d’un embout buccal placé dans sa bouche de manière hermétique pour éviter les fuites. Le
patient respire régulièrement durant trois à quatre cycles afin de calibrer le VC ensuite le MK
encourage le patient à inspirer complètement jusqu’à la CPT (Annexe XX) puis expirer
normalement. Le patient doit bien comprendre qu’il faut remplir ses poumons de manière
détendue, sans forcer.
Pour la CI, le nombre maximal de manœuvres réalisées est 4. Entre chaque manœuvre, le patient
doit observer une période de repos d’au moins une minute. La mesure de CI retenue est la
moyenne d’au moins trois manœuvres(51). Les spirogrammes sont valides si ils respectent les
critères d’évaluation intra-manœuvres (qui évaluent l’acceptabilité de la manœuvre) et inter-
manœuvres (qui évaluent la répétabilité des manœuvres) (Annexe XXI). A partir de la CVL, le
logiciel calcule ensuite la CI.
III.5.2 Mesure de la capacité vitale forcée
Le deuxième test, d’expiration forcée est répété 3 fois avec une pause entre chaque test. Il mesure
le VEMS, la CVF, le DEP, le DIP, et le DEM25-75. Pour la réalisation des 3 séries de CVF, le
patient est en position debout avec la tête légèrement relevée, une chaise sans roulettes est placée
derrière lui. Le patient est équipé d’un pince-nez.
Le patient fait une inspiration rapide et maximale à partir de la CRF. La pause inspiratoire doit
être la plus courte possible, puis le patient expire de manière aussi rapide, forte et aussi prolongée
que possible jusqu’à la fin du test (6 secondes au minimum), tout en gardant le tronc vertical. Il
finit la manœuvre par une inspiration forcée et rapide (28). Pendant la manœuvre le MK
encourage le patient et donne des consignes identiques pour chaque patient (Annexe XXII). Le
MK doit observer attentivement le patient pour détecter une détresse éventuelle lors du test. Seules
les meilleures valeurs pour chaque paramètre seront retenues. Les mesures doivent répondre aux
critères d’évaluation intra et inter-manœuvres (Annexe XXIII). Le nombre maximal de
manœuvres d’expirations forcées est 8.
III.5.3 Précautions d’hygiène
Pour respecter les conditions d’hygiène, dans le cadre de la protection gouttelettes le MK porte
un masque, une sur-blouse et des gants à usage unique lors du drainage et des tests spirométriques.
Pour éviter la transmission interindividuelle de germes, les surfaces en contact avec le patient sont
nettoyées à la fin de la séance, les turbines sont à usage unique et chaque patient possède son
propre pince-nez pendant toute la durée de l’étude, désinfecté à la fin de chaque mesure. Le
spiromètre est désinfecté après chaque usage.
18
IV. RESULTATS
IV.1. Caractéristiques des groupes
Les données anthropométriques et les valeurs de la fonction respiratoires des 5 patients, répartis
en 2 groupes ont étés comparées afin de vérifier l’homogénéité des groupes. (Annexe XXIV)
Les groupes sont composés de 3 et 2 sujets. Il n’y a aucun fumeur. Il y a moins de 4 ans de
différence entre les moyennes d’âge des 2 groupes. Les moyennes d’IMC des deux groupes
appartiennent au stade de maigreur (entre 16,5 et 18, 5). Les moyennes de VEMS de chaque
groupe sont comprises entre 40 et 69% de la valeur théorique, correspondant à un syndrome
obstructif modéré (59). Les moyennes de la CVF (11 points d’écart), du DEM 25-75 (6 points
d’écart), des rapports du DIP/DEP (0,14 points d’écart) et de la CI (7 points d’écart) sont
relativement proches entre les deux groupes, cependant les valeurs à l’intérieur des groupes sont
dispersées.
Les moyennes de fréquence respiratoire des deux groupes sont sensiblement similaires. En
revanche la différence des moyennes de saturation en oxygène est relativement importante, (3,5
%), ceci s’explique par les valeurs extrêmes des écarts types. La différence des moyennes de
dyspnée selon l’échelle de Borg est plus élevée de 2 points sur 10 dans le groupe 1.
Il y a moins de 5 points de différence sur 100 entre les moyennes des scores de qualité de vie du
CFQ14+ des 2 groupes.
Les groupes sont comparables au niveau de l’âge, de l’IMC, du VEMS et de la qualité de vie.
Cependant, au vu de la forte dispersion des valeurs au sein des groupes et de l’écart des moyennes
initiales pour certains paramètres, nous analyserons les différentiels des valeurs entre le bilan
initial et le bilan de fin de chaque technique, par patient. Ainsi, la variabilité inter-patients est
remplacée par une variabilité intra-patients, qui est plus faible.
IV.2 Présentation et analyse des résultats
Les résultats présentés sont issus des mesures réalisées sur 5 patients. Tous les patients inclus ont
terminé l’étude. Le nombre de patients est trop faible pour effectuer des tests statistiques, nous
essayerons donc de dégager des tendances. Les résultats sont présentés pour chaque critère
d’évaluation sous forme d’un histogramme. Le pourcentage d’évolution par rapport au bilan
initial lors du DA est représenté en bleu, et en orange lors de l’ELTGOL.
19
IV.2.1 Evolution des paramètres de fonction pulmonaire
a) Evolution du VEMS
Pour les patient 1, 2 et 3 du groupe 1, on
constate une diminution du VEMS de
respectivement 2.16%, 24.8% et 9.43%
pendant la période de DA. Pour les
patients 1 et 2 on remarque une
augmentation, de respectivement 3.14%
et 7.41% pendant la période ELTGOL
par rapport aux valeurs initiales.
Dans le groupe 2, pour les patients 4 et
5, le VEMS augmente légèrement avec
ELTGOL, puis il diminue de façon
importante avec le DA, de
respectivement 8.89% et 6.74% par
rapport aux valeurs initiales.
Dans les deux groupes on note une diminution du VEMS par rapport à la valeur initiale pendant
la période DA et une augmentation durant l’ELTGOL, sauf pour le patient 3. L’ELTGOL aurait
donc tendance à maintenir voire à améliorer le VEMS.
b) Evolution de la CVF
Dans le groupe 1, on constate une
diminution de la CVF au cours de la
période DA pour les patients 1 et 2, de
respectivement 5.6 et 6.58%. Les 15
jours suivants, pendant l’ELTGOL, on
remarque une augmentation importante
de la CVF (+18.42%) pour le patient 2
alors qu’elle se maintient chez le patient
1. La CVF du patient 3 suit une tendance
inverse.
Dans le groupe 2, pour les patients 4 et
5, on relève une augmentation de la
CVF lors de l’ELTGOL de
respectivement 9.88% et 3.66% et à
l’inverse une diminution de la CVF à la
fin du DA, de respectivement 7.11% et
10.07%.
Dans les groupes 1 et 2 on note une tendance à la diminution de la CVF pendant la période DA
et à l’augmentation ou stagnation durant l’ELTGOL, sauf pour le patient 3. L’amélioration de la
CVF lors de l’ELTGOL témoigne de l’efficacité de la technique dans le désencombrement distal
et d’un meilleur recrutement des territoires non ventilés. (60)
Evolution du VEMS (en % par rapport au bilan initial)
Evolution de la CVF rapport au bilan initial)
20
c) Evolution du DEM 25-75
Dans le groupe 1, pendant la période de
DA, on remarque une diminution
importante du DEM25-75 de 22%
(patient 2) et 13.19% (patient 3). Pour
le patient 1 le DEM25-75 est maintenu
à la fin du DA. Pour les patients 1 et 2
on observe une forte augmentation du
DEM25-75 pendant la période
ELTGOL, de respectivement 16.98%
et 43.84%. A l’inverse, le DEM25-75
du patient 3 a diminué à la fin de la
période ELTGOL, mais dans des
proportions moindres.
Dans le groupe 2, on note une augmenation du DEM25-75 de 17.86% pour le patient 4 et 5.29%
à la fin de la période ELTGOL. Puis à la fin de la période DA on observe une diminution
importante de 21.43% du DEM25-75 chez le patient 4 et à l’inverse une légère augmentation du
DEM25-75 (+7%) chez le patient 5.
D’après ces résultats, on peut supposer que l’ELTGOL favorise le désencombrement bronchique
périphérique pour 4 patients sur 5. Le DA détériore ou n’a pas d’effet sur l’obstruction des voies
aériennes périphériques pour 4 patients sur 5.
d) Evolution du rapport DIP/DEP
Pour toutes les mesures réalisées, le rapport DIP/DEP, est inférieur à 0.9, ce qui veut dire que les
deux méthodes DA et ELTGOL génèrent un flux d’air adéquat qui favorise la clairance
mucociliaire.
e) Evolution de la CI
Pour tous les patients sauf le patient 3,
quel que soit l’ordre des techniques, la
CI augmente lors de l’ELTGOL et
diminue lors du drainage autogène.
L’augmentation de la CI lors de
l’ELTGOL traduit la diminution de la
CRF et nous indique une diminution de
la distension dynamique pulmonaire.
Au contraire, la diminution de la CI lors
du DA traduit indirectement une
augmentation de l’hyperinflation
pulmonaire.
Evolution du DEM25-75 (en % par rapport au
bilan initial)
Evolution de la CI (en % par rapport au bilan initial)
21
IV.2.2 Evolution des paramètres de coût ventilatoire
a) Evolution du différentiel de saturation en oxygène avant et après
drainage
Graphique des moyennes des différentiels de saturation en oxygène mesurés au début et à la fin
de chaque séance pour chaque patient, en bleu pour le DA et en orange pour l’ELTGOL.
L’évolution de la saturation est très hétérogène Pour les patients 1 et 3, la saturation lors du
drainage varie peu ou pas, que ce soit avec l’ELTGOL ou le DA.
Le DA détériore la saturation en oxygène des patients 2 et 5, alors qu’il augmente la saturation
du patient 4 de près de 2 points.
L’ELTGOL n’influence pas la saturation en oxygène du patient 2, l’augmente chez le patient 4 et
la diminue chez le patient 5.
D’après ces résultats il n’y a pas de lien entre l’évolution de la saturation lors du drainage et celle
de la dyspnée ou de la fréquence respiratoire. Ces mesures de saturation indiquent que l’ELTGOL
n’a pas provoqué de désaturation importante et n’est donc pas délétère pour l’oxygénation des
tissus.
Dans le DA, souvent, le mucus est expectoré sans avoir besoin de toux forcée. En raison de cela,
dans la littérature, on retrouve souvent que l'oxygénation n'est pas affectée lors du drainage
autogène(60), voire améliorée, comme le montre DR. Giles (40).
b) Evolution du différentiel de dyspnée avant et après drainage
Graphique des moyennes différentiels de dyspnée (selon l’échelle de Borg modifiée) mesurés au
début et à la fin de chaque séance pour chaque patient, en bleu pour le DA, en orange pour
l’ELTGOL
Pour 2 patients, (patients 2, et 4), on remarque que la dyspnée ressentie à l’issue du drainage par
la technique ELTGOL est fortement supérieure à la dyspnée ressentie en fin de drainage autogène.
Pour le patient 3, cette tendance est inversée. Pour le patient 1 la dyspnée n’évolue pas en
22
moyenne entre le début et la fin du drainage et pour le patient 5 la dyspnée augmente
uniformément entre le DA et l’ELTGOL.
En moyenne, les deux techniques augmentent le score de dyspnée entre le début et la fin du
drainage, mais en termes de cout ventilatoire, la tendance est en faveur du DA, car le gain moyen
de points au score de Borg est moins important que pour l’ELTGOL. L’ELTGOL aurait tendance
à augmenter davantage la dyspnée par rapport au DA.
c) Evolution du différentiel de fréquence respiratoire avant et après le
drainage
Graphique des moyennes des différentiels de fréquence respiratoire mesurés au début et à la fin
de chaque séance, en bleu pour le DA, en orange pour l’ELTGOL
L’évolution de la fréquence respiratoire au cours de chaque drainage est sensiblement similaire à
l’évolution de la dyspnée.
Pour tous les patients, sauf le patient 1, les deux techniques augmentent la fréquence respiratoire
entre le début et la fin du drainage, mais en moyenne, l’ELTGOL augmente davantage la
fréquence respiratoire que l’ELTGOL. En termes de cout ventilatoire, la tendance serait donc en
faveur du DA, car le différentiel de FR est moins important que pour l’ELTGOL.
IV.2.3 Evolution de l’irritabilité bronchique
Aucun patient n’a présenté de traces de sang dans les crachats que ce soit avant, pendant ou après
un drainage bronchique par ELTGOL ou Drainage autogène durant toute l’étude. L’ELTGOL ne
paraît pas irritant pour les parois bronchiques.
IV.2.4 Evolution des paramètres de qualité de vie selon le CFQ14+
Les items « rôle » (professionnel), « alimentation », « traitement » (médicament), et
« symptômes digestifs », et « poids » du CFQ14+, sur fond gris dans le tableau (Annexe XXVIII,
XXIX, XXX) n’évoluent peu ou pas chez les patients que ce soit pendant la période de DA ou
d’ELTGOL. Ainsi nous analyserons plutôt les critères les plus pertinents dans ce travail, qui sont
les critères « physique », « énergie », « social », « marginalisation », « image du corps »,
« symptômes respiratoires », et « perception de l’état de santé », car ils paraissent plus sensibles
au changement de technique de drainage bronchique.
En moyenne, on observe une tendance globale à l’amélioration dans les domaines « physique »
« psychique » et « marginalisation » en faveur de l’ELTGOL, et dans les domaines « psychique »,
« marginalisation », en faveur du DA. A l’inverse on remarque une importante détérioration du
domaine « énergie » de plus de 10% lors des deux techniques (Annexe XXXI).
23
Ces variations ne semblent pas être liées à l’ordre des techniques de drainage dans la réalisation
du protocole mais davantage au lieu de réalisation des techniques (Annexe XXXII).
Dans le cabinet A, les améliorations les plus importantes du score CFQ14+ ont été perçues avec
le DA à raison de + 7,5 points dans le domaine « psychique », et + 15 points pour le domaine
« marginalisation ». Les détériorations les plus importantes ont étés reportées avec l’ELTGOL
avec une baisse de 15 points pour l’ « énergie », de 11 points pour les « symptômes
respiratoires », et de 4 points pour la « perception de l’état de santé ».
Dans le cabinet B on remarque que l’ELTGOL a eu des effets bénéfiques dans les domaines
« psychiques », « symptômes respiratoires » (+13 points), « perception de l’état de santé » (+6
points). Lors du DA, en revanche, 5 domaines ont été détériorés avec notament plus de 30 points
perdus pour l’item « énergie », et 15 points perdus pour la « perception de l’état de santé ».
En moyenne, l’ELTGOL a diminué de 1,4 points le score de qualité de vie et l’ELTGOL a eu les
mêmes effets, avec une baisse de 1,7 points en moyenne. L’ELTGOL ne semble pas altérer la
qualité de vie du patient.
IV.2.5 Evaluation de la préférence des patients
D’après les résultats du questionnaire de préférence (Annexe XVII), les patient 1 et 4, suivis dans
le cabinet A ont apprécié le changement de la technique routinière, et à l’avenir souhaiterait
alterner les deux techniques régulièrement. Les patients 2 et 3 ont préféré la technique ELTGOL.
Le patient 5 a préféré le drainage autogène, technique bien maitrisée et à laquelle le patient était
habitué depuis plusieurs années.
Sur les 5 patients, 4 patients seraient prêts à utiliser l’ELTGOL en technique de routine ou en
alternance avec la technique DA, déjà bien maitrisée.
IV.2 Synthèse de l’analyse des résultats
On retrouve sensiblement les mêmes tendances dans l’évolution des volumes et capacités
pulmonaires ainsi que des débits expiratoires entre les deux groupes. L’effet de l’ordre de
réalisation des techniques aurait donc peu ou pas d’impact sur l’évolution des paramètres de
fonction pulmonaire.
Globalement, l’ELTGOL paraît avoir une influence positive sur la fonction pulmonaire. Elle ne
serait pas délétère concernant les échanges gazeux, ni irritante pour les bronches. Cette technique
serait en mesure de maintenir la qualité de vie des patients. L’ELTGOL semble être aussi
appréciée que le DA par les patients. Cependant, elle semble présenter un coût ventilatoire plus
élevé que le DA.
Il est important de préciser que les résultats présentés ci-dessus sont issus d’un travail exploratoire
effectué sur un très faible nombre de patients. Ils sont donc à relativiser. Par exemple, dans la
littérature, les résultats quant à l’évolution de la fonction pulmonaire lors du désencombrement
bronchique par le DA ont tendance à se maintenir, alors que les résultats présentés ci-dessus
montrent une diminution des paramètres de la fonction pulmonaire lors du DA.
Cette enquête à petite échelle n’est pas en mesure de montrer ce que les études de forte puissance
n’ont pas réussi à prouver concernant la supériorité d’une technique par rapport à une autre.
24
V. DISCUSSION
V.1 Choix du lieu d’évaluation
La population source correspond aux patients pris en charge régulièrement en cabinet libéral. En
effet, cette étude parait difficilement réalisable en centre hospitalier ou CRCM car les patients y
vont seulement une demi-journée par mois en hospitalisation de jour lorsque leur état est stable
et y restent hospitalisés pour une longue durée lorsqu’ils sont en période d’exacerbation. Or durant
ces périodes les valeurs des EFR et l’évaluation de la qualité de vie sont fortement altérées et ne
reflètent pas la maladie du patient au quotidien.
V.2 Limites de l’étude
Certaines mesures auraient été intéressantes à acquérir mais trop complexes à mettre en œuvre ou
soulevant des problématiques d’hygiène ou de standardisation.
La quantité de sécrétions expectorées est une variable souvent utilisée pour juger de l’efficacité
d’une technique de désencombrement.
Si nous évaluions le volume des sécrétions recueillies en récupérant les crachats dans un pot
gradué millimétré, la quantité de sécrétions aurait pu varier grandement selon la quantité de salive
expectorée, la quantité de crachats déglutis et selon le kinésithérapeute qui effectue la technique.
Nous avons choisi de ne pas utiliser cette technique car la fiabilité de cette mesure est trop faible.
Pour avoir une mesure plus fiable, il aurait fallu mesurer le poids sec des sécrétions, permettant
de soustraire à la mesure la quantité de salive. Mais cette méthode requiert un protocole
standardisé assez long et précis que j’ai décidé de ne pas ajouter à mon protocole. De plus ce
processus de mesure aurait été difficile à mettre en place au sein d’un cabinet libéral pour des
raisons d’hygiène car cela implique de conserver les sécrétions.
L’Auscultation pourrait également être un bon outil permettant de repérer des atteintes distales
inaccessible aux autres investigations paracliniques, et d’apprécier l’évolution des bruits perçus.
Ainsi au cours d’une séance, le MK peut distinguer les bruits liés à la présence des sécrétions
(crépitants) et les bruits liés à l’inflammation et aux bronchospasmes (sibilants). Mais
l’auscultation laisse une trop grande place à la subjectivité de l’examinateur par manque de
standardisation de la technique. En effet il n’existe pas encore de consensus sur une nomenclature
scientifique objective concernant cet outil.
V.3 Les biais de l’étude
V.3.1 Les biais liés à l’échantillon de l’étude
Le nombre de patients inclus est insuffisant pour être représentatif de la population cible. Il
faudrait élargir la taille de l’échantillon pour que les résultats soient plus précis et pour pouvoir
les extrapoler. Cette étude pourrait, par contre, servir de préliminaire pour une étude à plus grande
échelle avec un nombre de patients plus important.
Dans ce travail, les patients, pour être inclus doivent être âgés de plus de 18 ans, mais il n’y a pas
de limite d’âge supérieure. De même, les patients dans ce travail présentent des VEMS variés.
Dans un soucis de comparabilité entre études, il serait plus judicieux de cibler une tranche d’âge
et une tranche de VEMS afin d’homogénéiser les populations sur l’âge et le degrés de sévérité de
l’obstruction bronchique car ces paramètres ont un impact sur les réponses ventilatoires du patient
mucoviscidosique (61).
Les patients mucoviscidosiques n’ont pas tous les mêmes degrés d’atteinte. Les patients suffisants
pancréatiques ont en général une détérioration plus lente du VEMS (62). A l’inverse, plusieurs
25
publications montrent que les patients porteurs de mutations de classe I, II ou III ont une
dysfonction plus importante de la protéine CFTR et donc une fonction pulmonaire plus dégradée
(63). Il serait intéressant de tenir compte de ces paramètres dans l’analyse des résultats.
V.3.2 Les biais influençant le suivi de la cohorte ou le recueil des
valeurs
La patiente 4 utilise une PEP. Il aurait été éthiquement incorrect de priver les patients de cet
aide car le guide français mucoviscidose et kinésithérapie reconnait la facilitation du dégagement
des sécrétions apportée par les appareils de type PEP entre autres, lorsqu’ils sont employés en
complément d’autres modalités. L’utilisation d’une PEP par la patiente 4 n’influence pas les
conclusions de l’étude car nous nous intéressons à l’évolution du différentiel de valeur de la
fonction pulmonaire entre le début et la fin de chaque technique. Le plus important est que la
patiente était dans les mêmes conditions de drainage lors du bilan initial et lors des bilans de fin
de chaque technique.
La médication avant le drainage tels que les aérosols, les fluidifiants, les bronchodilatateurs
influencent le déroulement du désencombrement. Or, tous les patients n’ont pas le même type de
médication.
Abordons plus particulièrement le cas de la patiente 2 qui a commencé un traitement Orkambi au
5ème jour de l’étude. Ce médicament, destiné aux patients ayant la mutation F508del corrige le
défaut de fabrication de la protéine, améliore son transport vers la surface cellulaire et facilite le
transport des ions chlorures par activation du canal CFTR à la surface cellulaire. (64) (65)
Deux études, « Transport » et « Traffic », ont été réalisées par Wainright et al (27) et Boyle et
al.(39) pour évaluer l’efficacité de l’Orkambi. Elles mettent en évidence une augmentation
significative du VEMS au bout des 15 premiers jours de traitement ainsi qu’une amélioration de
la qualité de vie dans le domaine de la fonction respiratoire chez les patients traités par Orkambi.
La patiente 2 voit son VEMS diminuer de près de 25% au bout des 15 premiers jours de l’étude,
correspondant au 10ème jour de prise d’Orkambi. Cette détérioration du VEMS et du CFQ14+ ne
corrèle pas avec l’amélioration de VEMS et du score de qualité de vie rapportée par les études
Traffic et Transport.
Cependant, une autre étude montre que les principaux effets indésirables observés concernent la
fonction pulmonaire et les problèmes digestifs. Ces effets correspondraient d’avantage aux
valeurs observés chez la patiente 2 lors des 10 premiers jours de la prise d’Orkambi. En effet, on
constate une détérioration des valeurs de fonction pulmonaire tel que le VEMS (-24,8%), le DEM
25-75 (-21.9%), et la baisse de saturation de près de 2 points chez cette patient. D’autre part on
remarque une baisse du score du CFQ14+, concernant spécifiquement les domaines « énergie »
(-50,7%), « alimentation » (-17%), « symptômes digestifs » (-30,9%), et « perception de l’état de
santé » (-29,7%) de la patiente 2.
Il ne s’agit que d’hypothèses. A notre échelle on ne peut pas déterminer la part de la prise du
médicament dans la baisse puis l’amélioration des résultats de la fonction pulmonaire de la
patiente 2, ni même si la prise du médicament a eu un effet sur ces résultats.
Au vu de l’éventuel impact du médicament sur les résultats de l’étude, il aurait été préférable que
tout changement du traitement médical susceptible d’avoir une incidence sur l’évolution de la
fonction pulmonaire au cours de l’étude soit considéré comme un critère d’exclusion.
Par ailleurs, aucun des 5 patients n’avait déjà expérimenté l’ELTGOL. Les patients avaient donc
pour la plupart un avis neutre sur la technique. Pour le DA, en revanche, les 3 patients du cabinet
A l’utilisaient déjà en traitement de routine. Ils étaient donc convaincus de son efficacité, de ses
répercussions positives sur leur qualité de vie et ils la maîtrisaient, ce qui n’est pas négligeable
concernant le DA qui nécessite généralement un long apprentissage. Cela peut expliquer les
variations des scores du CFQ14+ en faveur du DA pour les patients du cabinet A. La détérioration
26
des scores du CFQ14+ lors de l’ELTGOL a éventuellement pu être biaisée par la motivation et la
préférence des patients du cabinet A pour la technique DA.
La détérioration du score CFQ14+ lors du DA pour les patients du cabinet B pourrait être dû,
d’une part au fait que les patients n’avaient pas l’habitude de pratiquer le DA, ils n’étaient donc
pas forcément convaincus par la technique et d’autre part, au fait que le kiné B n’a pas reçu la
formation Promotion de la Rééducation Respiratoire (p2R) donc l’impact du DA sur la qualité de
vie des patients n’était peut-être pas optimale.
V.3.3 Les biais liés à la réalisation du protocole
Globalement on remarque qu’il n’y a pas de différence majeure entre les valeurs spirométriques
mesurées avec les deux techniques de drainage pour chaque patient. L’une des raisons principales
pourraient être liée au fait qu’il s’agit d’effets à court terme. En effet, la période de temps de
réalisation de chaque technique est de 2 semaines dans le protocole. Cela semble trop court pour
refléter réellement l’efficacité à long terme de la technique sur le désencombrement des voies
aériennes. De plus, les mesures étant effectuées juste après le drainage, il est probable qu’une
partie des sécrétions se trouvaient encore dans les voies aériennes lors des évaluations
spirométriques. D’après une étude réalisée en 2005, la remontée de mucus radiomarqué inhalé
puis déposé dans les petites voies aériennes peut durer plusieurs heures voire plusieurs jours chez
les patients atteints de mucoviscidose(66). Cela amène certaines réflexions concernant le
protocole.
D’abord, l’évaluation de la technique sur la fonction pulmonaire a été réalisée dans les cinq
minutes qui suivent le drainage. Il aurait été peut être intéressant de renouveler l’évaluation un
peu plus tard. Par exemple, dans l’étude de Sokol et al, la fonction pulmonaire était mesurée au
bout de 20-30 minutes, dans celle de Donald R, elle était évaluée au bout de 15 min puis 60 min
(Annexe I). Cette durée de 20 à 30 minutes est en accord avec le temps optimal pour l’évaluation
post-thérapie chez les adultes atteints de mucoviscidose comme cela a été montré pour le VEMS
(67). Mais ces délais ne sont pas en adéquation avec les contraintes horaires imposées par le mode
d’exercice libéral de la kinésithérapie.
Enfin, dans l’étude de Guimaraes et al. (11) et celle de Ernst M (68) une semaine d’intervalle
entre la réalisation de deux techniques a été aménagée afin d’être sure que les mesures obtenues
lors de la réalisation de la 2ème technique était exclusivement liée à la 2eme technique et non aux
effets prolongées de la 1ère technique. Dans le protocole, nous avons pris ce facteur en compte et
nous avons choisi de faire 2 groupes bénéficiant chacun des techniques dans l’ordre inverse. Dans
les deux groupes on observe les mêmes tendances concernant l’évolution de la fonction
pulmonaire et le coût ventilatoire lors de l’ELTGOL et du DA. L’impact de l’ordre des techniques
ne semble pas influencer l’évolution de la fonction pulmonaire. Cependant, le nombre de patient
est trop faible pour affirmer que les variations des valeurs de fonction pulmonaires sont liées
exclusivement à la technique en cours et ne sont pas influencées par la technique précédente.
Un autre biais dans ce travail concerne la conformité de réalisation du protocole. Les résultats des
études qui tentent de comparer les techniques de désencombrement entre elles sont souvent
contradictoires. C’est en partie lié aux définitions des techniques qui restent assez floues sur bien
des points. Pour l’ELTGOL et le DA par exemple, les deux techniques sont basées sur la
modulation des débits expiratoires, et pourtant la plupart des articles scientifiques et
recommandations ne précisent pas les débits et les volumes mobilisés lors de leur réalisation, ce
qui rend le drainage très opérateur-dépendant. La spirométrie aurait toute son utilité pour aider à
standardiser les techniques, ce qui améliorerait la reproductibilité et la comparabilité des
techniques dans les études.
Le DA est également très difficile à standardiser. En ce qui concerne le nombre de série, de
répétitions, et la durée de la séance, nous avons déterminé la durée de la séance en fonction de ce
qui avait déjà était utilisé dans les précédentes études (Annexe I). De plus la durée du drainage
27
devait être compatible avec la durée d’une séance en cabinet libéral. Une vingtaine de minute
pour la réalisation du drainage parait être un bon équilibre entre efficacité et fatigue du patient car
l’étude ne dure que 4 semaines et ne concerne que des patients hors exacerbations.
Dans le protocole, nous n’avons pas imposé un nombre de répétition ni de séries pour le DA, et
nous avons laissé le MK adapter selon les situations dans un souci éthique. En effet, si le patient
est fatigué, les cycles seront plus lents et plus espacés, afin de laisser le temps au patient de se
reposer. Si le patient est très encombré, il peut avoir besoin d’un plus grand nombre de séries pour
évacuer les sécrétions. C’est le respect de la fatigabilité des patients prime avant tout. Le MK doit trouver
un équilibre entre les capacités du patient et le degré d’encombrement pour doser l’intensité des séances.
Un dernier biais concerne l’évaluation spirométrique, qui a été réalisée par la même personne
pour tous les patients, mais dans un souci de précision et d’objectivité, il aurait était plus judicieux
que ce suivi soit réalisé par un technicien expert et aveugle par rapport à la technique utilisée par
la patient.
V.4 Comment choisir la technique de drainage ?
Au vu de l’absence d’évidence quant à la supériorité d’une technique de désencombrement par
rapport à une autre, le choix de la technique de drainage revient au kiné, qui s’appuie sur des
critères objectifs, en accord avec les critères subjectifs du patient.
Le MK choisit la technique la plus adaptée en fonction des caractéristiques du patient et des
mesures effectuées chez le patient. Les caractéristiques du patient sont l’âge, les capacités
physiques et mentales comme le niveau d’attention que le patient peut apporter lors du drainage.
Les mesures réalisables chez le patient au cabinet lors du bilan sont la fonction pulmonaire avec
un spiromètre portable, la dyspnée avec l’échelle de Borg modifiée (Annexe XVI), la saturation
via l’oxymètre de pouls, la fréquence respiratoire et l’auscultation. Ces mesures permettent
d’identifier le degré de sévérité de la maladie, le niveau de l’encombrement, l’état ventilatoire du
patient…
Les critères subjectifs du patient sont : le confort de la technique, le degré d’autonomie offert par
la technique, la motivation du patient (le temps que le patient peut consacrer à son drainage), et
tout simplement sa préférence. (23) La préférence du patient n’est pas un facteur anodin car la
technique choisie par le patient sera celle qui favorisera son adhérence au drainage. Or l’adhérence
du patient à son traitement limite le déclin de la fonction pulmonaire et diminue la mortalité et la
morbidité.
Comme le dit CD Lapin, si les différences objectives sont faibles, les préférences individuelles et
les influences culturelles peuvent être significatives dans l'adhésion au traitement.
Le drainage autogène est une technique active, qui demande une grande attention et une bonne
compréhension de la part du patient. La difficulté d’apprentissage de cette technique pourrait
cependant limiter l’adhérence des patients. D’après les mesures rapportées dans ce travail, le DA
aurait un coût ventilatoire moindre que l’ELTGOL. Il s’adresserait donc être aux patients les plus
fatigables sur le plan ventilatoire. Sa bonne tolérance et sa possibilité de le pratiquer de manière
autonome après apprentissage améliorent l’adhésion au traitement chez les patients atteints de
pathologies chroniques (46). Lorsque le DA était comparé à d’autres techniques, la préférence
des patients pour le drainage autogène a été relevée à plusieurs reprises (Annexe I).
Contrairement au DA, l’ELTGOL ne nécessite pas un long apprentissage et une coopération trop
importante du patient. De plus d’après les mesures réalisées dans ce travail, l’ELTGOL parait au
moins aussi performant que le DA pour le désencombrement régulier des patients adultes atteints
de mucoviscidose hors exacerbations. Il serait donc intéressant d’en disposer de manière égale
que le DA.
28
Cela permettrait d’une part de laisser le patient choisir la technique qu’il préfère entre le DA ou
l’ELTGOL au lieu de lui imposer la technique couramment utilisée dans le pays. Le choix par le
patient le rend acteur de ses soins, le responsabilise par rapport à son traitement
kinésithérapeutique, et augmente son observance.
D’autre part, comme l’ont eux-mêmes suggérés les patients 1 et 4, cela permettrait d’introduire la
technique ELTGOL en alternance avec la technique DA au lieu d’utiliser systématiquement le
DA. Cette alternance rendrait moins routinier le traitement kinésithérapeutique et favoriserait
l’assiduité des patients à leur traitement (69).
Finalement le choix de la technique repose sur de nombreux critères. Comme résume
Lagenderfeld « quelle technique de drainage utiliser dépend des capacités, de la motivation, de la
préférence, des besoins et des ressources de chaque patient » (70).
V.5 Adapter le choix de la technique de drainage à l’évolution de la
maladie
Les critères objectifs tels que les caractéristiques du patient ou la fonction pulmonaire, ainsi que
les critères subjectifs évoluent avec le temps. Il faut donc réévaluer continuellement le choix de
la technique de drainage afin que la prise en charge kinésithérapeutique réponde à l’évolution de
la maladie d’une part et aux exigences du patient d’autre part. En effet, les patients peuvent
préférer une technique plus passive pendant les phases d’exacerbations et une technique plus
autonome en dehors de ces phases par exemple (29).
Le pronostic de la maladie étant conditionné par l’atteinte respiratoire, il est primordial que le
MK libéral puisse évaluer rigoureusement la fonction respiratoire dans le cadre du suivi régulier
du patient (52). Ces mesures sont réalisables en cabinet libéral via les spiromètres portables.
Dans un premier temps, la courbe débit-volume permet de déterminer la technique la plus
appropriée pour chaque patient en fonction du degré de sévérité et de la localisation de
l’encombrement. Dans un second temps, les mesures spirométriques permettent d’évaluer le
caractère « répondeur » du patient vis-à-vis de la technique (71) et d’adapter au jour le jour la
technique, selon l’état clinique du patient. Puis même à l’échelle d’une séance, le biofeed back
visuel constitué par la courbe débit-volume permet d’adapter les débits expiratoires au cours d’une
séance.
Comme le montre le récent rapport de Mcilwaine et al, il n’y a pas qu’une technique unique
pouvant prétendre engendrer les meilleurs débits expiratoires quelle que soit l’atteinte
pulmonaire. En outre, il n’y a pas non plus une seule et meilleure technique pour tous les patients
atteints de mucoviscidose (72). La technique à utiliser dépend donc de la pathologie pulmonaire
et de la singularité de son expression chez chaque patient.
L’acquisition de données objectives permet aussi de mieux communiquer avec les autres acteurs
de soins et d’inscrire le MK dans son rôle de veille thérapeutique (21) en alertant le CRCM en
cas d’éventuelles exacerbations.
Les spiromètres sont des outils fiables (73), simples d’utilisation et de plus en plus accessibles en
libéral. En plus, les modalités du suivi spirométrique font l’objet d’un consensus international
(74) pour le suivi des patients mucoviscidosiques. Mais pour l’instant la spirométrie est sous
utilisée par les MK en cabinet libéral, à cause du coût de l’appareil, de la nécessité de formations
régulières et de la durée de réalisation.
V.6 Pourquoi tant de différence en terme de techniques de drainage entre
les pays ?
Malgré le grand nombre d’études réalisées sur la comparaison de toutes ces modalités de drainage,
la plupart évaluent les effets à court terme, l’échantillon est souvent restreint, et il n’y a pas de
consensus quant aux critères d’évaluations ce qui rend difficile la comparaison des résultats. Cette
29
absence de consensus concernant la meilleure technique de drainage bronchique laisse les MK
libre de choisir leur technique. Or, comme nous l’avons vu, un grand nombre de critères cliniques
entrent en compte dans le choix de la technique de drainage. Mais suffisent-ils à expliquer la
grande variabilité des techniques utilisées au plan international ?
D’autres facteurs propres au pays entrent en compte. En effet les patients ne bénéficient pas tous
des mêmes assurances et du même taux de remboursement selon le pays. Par exemple, les
techniques autonomes sont privilégiées dans les pays où la réalisation d’une toilette bronchique
quotidienne par un professionnel est difficile voire impossible compte tenu du faible niveau de
couverture sociale ou de l’absence de kinésithérapeute. D’autre part, les acteurs de soins ont des
formations et donc et des outils thérapeutiques différents selon les pays.
V.7 Optimisation du drainage
V.7.1 L’éducation thérapeutique pour améliorer la compliance
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique (ETP) se définit comme « un processus permanent,
intégré dans les soins et centré sur le patient. L’éducation implique des activités organisées de
sensibilisation, d’information, d’apprentissage de l’auto gestion et de soutien psychologique
concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins ». Elle doit permettre « d’acquérir et de
conserver les compétences qui les aident à vivre de manière optimale leur vie avec la maladie. »
« Elle vise à (…) maintenir ou améliorer leur qualité de vie »(75).
D’après de nombreuses études (77–80), l’observance des patients atteints de mucoviscidose vis-
à-vis de leur traitement kinésithérapeutique est faible. En 2008, une étude de Gregory S Swiicki,
montre que seulement 49% des patients réalisent leur drainage bronchique quotidien. Cela
s’explique par la lourde charge de traitements, liée à la multiplication des moyens thérapeutiques.
Pourtant, dans une maladie chronique comme la mucoviscidose, il est reconnu que l’observance
à l’ensemble des traitements permet de limiter le déclin de la fonction respiratoire. C’est donc un
réel enjeu pour le MK, surtout en dehors des périodes d’exacerbations où l’absence de symptômes
peut démotiver le patient.
Si l’éducation thérapeutique est bien intégrée dans la prise en charge kinésithérapeutique des
patients en CRCM, elle l’est beaucoup moins en libéral. Il est primordial que les MK libéraux
assurent cette continuité de prise en charge éducative.
En2003, un groupe formé de professionnels de santé, d’un patient mucoviscidosique adulte et
d’un parent ont élaboré des objectifs d’apprentissage spécifiques pour l’ETP des patients adultes
mucoviscidosiques (69) (Annexe XXXIII). Ce document donne des fils conducteurs qui
pourraient aider les MK libéraux à mieux structurer l’éducation thérapeutique qu’ils peuvent
dispenser aux patients. Les objectifs éducatifs sont entre autres : savoir repérer les signes
d’infection ou d’exacerbation, gérer les horaires et optimiser la prise des aérosols, savoir pratiquer
un autodrainage, adapter la technique de kinésithérapie en fonction de son état respiratoire,
adapter son traitement en cas de présence de sang dans les crachats, mais aussi gérer son
alimentation. Le MK, en cabinet libéral doit poursuivre le travail engagé en CRCM, en
encourageant la prise continue des traitements, en favorisant l’adhésion des patients aux
programmes d’activité physique proposés… Il est primordial de développer cet aspect éducatif
de la prise en charge en cabinet libéral.
Dans le cadre de la loi « hôpital, patient, santé et territoire » de 2009 (76), l’éducation
thérapeutique doit avoir pour but de faciliter l’adhésion du patient aux traitements prescrits et
d’améliorer sa qualité de vie. En effet, l’ETP, vise à rendre le patient acteur de ses soins, plus
autonome, et plus responsabilisé par rapport à son traitement. Cette loi prévoit même de changer
le statut du patient par rapport à la maladie : c’est le concept de « patient expert ».
30
V.7.2 L’association de techniques visant des niveaux pulmonaires
différents pour drainer les différents étages pulmonaires
Les techniques d’expiration forcées (FET, TD, TP, AFE) ont un effet épuratif sur les voies
aériennes proximales, jusqu’à la 4ème ou 5ème génération de bronche, alors que, comme nous
l’avons montré, les techniques expiratoires lentes ((ELTGOL, DA, ELPr) sont efficaces au niveau
des voies aériennes distales, de la 7ème à la 10ème génération de bronches, en prenant pour référence
le modèle morphométrique de Weibel (Annexe VI). Ces deux techniques seraient donc
complémentaires, les techniques expiratoires forcées prenant le relai sur les techniques
expiratoires lentes, une fois le mucus remonté vers les gros troncs bronchiques.
Si grâce à la multiplication des conduits la surface totale de la zone de conduction est largement
supérieure (500cm2) à la section des voies aériennes proximale (2,5cm2pour la trachée), la surface
représentée par la zone d’échange constituée des alvéoles est, elle, bien plus importante encore,
allant jusqu’à 130m2, soit un volume de 3litres. Or les techniques expiratoires lentes épurent la
zone de conduction mais pas la zone d’échange, il paraît donc logique d’appeler l’air dans cette
zone. C’est le concept développé dans les techniques inspiratoires lentes résistées comme
l’exercice à débit inspiratoire contrôlé (EDIC), la spiromètrie incitative (SI), la manœuvre
résistive inspiratoire (Resistive Inspiratory Manoever ou RIM). Ces techniques utilisent le
recrutement alvéolaire inspiratoire pour désencombrer le poumon profond au-delà de la 10ème
génération de bronches. Au vu du volume liquidien qui occupe les alvéoles pulmonaires, on
comprend que les quantités de sécrétions recueillies soient alors très importantes.
Aux techniques inspiratoires lentes s’ajoutent les inspirations forcées modélisées par le drainage
Rhyno Pharyngé et le reniflement actif qui désencombrent les voies aériennes extra thoraciques,
nasopharyngée.
Ainsi les 4 modes ventilatoire (inspirations et expirations lentes ou forcées) ont tous leurs rôles à
jouer aux différents étages de l’appareil respiratoire, et sont complémentaires. Afin d’assurer un
désencombrement homogène de tout l’appareil respiratoire, il serait intéressant de cumuler les
techniques dans l’ordre allant du désencombrement du poumon profond vers le désencombrement
des voies aériennes proximales, ou de sélectionner la technique selon le niveau d’encombrement
du patient.
Le défi majeur dans la mucoviscidose étant le désencombrement du poumon distal, on pourrait
combiner la technique spécifique de désencombrement alvéolaire à celle qui désencombre les
voies aériennes distales. Ainsi les techniques expiratoires lentes prendraient le relai sur les
techniques inspiratoires lentes. De plus, au vu des propriétés physiologiques intéressantes du
décubitus latéral, on pourrait combiner ces techniques au DL. D’une part, le DL favoriserait
l’entrée d’air dans les alvéoles pulmonaires du poumon supra-latéral grâce à la distension
tissulaire provoquée par l’expansion du grill costal supra latéral lors des techniques inspiratoires
lentes. D’autre part, le DL favoriserait la désobstruction des voies aériennes distales du poumon
infra-latéral grâce à la déflation pulmonaire lors des techniques expiratoires forcées.
En 2004, un étude réalisée à court terme sur une vingtaine de patients mucoviscidosiques montre
que la quantité de sécrétions recueillies est deux fois plus importante avec la RIM
qu’avec l’ACBT ou les CCPT (81). Dans les pathologies sécrétantes comme la mucoviscidose,
on constate qu’une plus grande quantité d’expectorations est recueillie lorsque les techniques
inspiratoires lentes unilatérales précèdent les manœuvres expiratoires. Les techniques
inspiratoires lentes sont donc une piste intéressante à développer dans le cadre de la
mucoviscidose.
31
VI. CONCLUSION
Ce travail étudie l’impact du DA comparé à l’ELTGOL sur la fonction pulmonaire, le cout
ventilatoire et la qualité de vie chez les patients adultes atteints de mucoviscidose. Une étude de
faisabilité a été réalisée avec 5 patients randomisés en deux groupes, suivis en cabinet libéral sur
5 semaines, afin de répondre à la problématique suivante : « La technique ELTGOL est-elle plus
efficace que le Drainage Autogène dans le désencombrement bronchique des patients atteints
de mucoviscidose ? »
Lors de l’ELTGOL on observe dans les 2 groupes une augmentation des valeurs de la fonction
pulmonaire. Aucune des deux techniques ne montre pas de signes d’irritabilité des parois
bronchiques et ne provoque pas de désaturation chez les patients. Le coût ventilatoire semble
cependant moins élevé lors du DA comparé à l’ELTGOL, qui semble augmenter d’avantage la
fréquence respiratoire et la dyspnée. En moyenne l’ELTGOL et le DA ont été appréciées par les
patients et ont maintenu la qualité de vie.
Le niveau de preuve (équivalent à celui du drainage autogène), l’efficacité sur la fonction
pulmonaire, et la simplicité d’apprentissage et de réalisation de l’ELTGOL pourraient permettre
de l’intégrer dans la prise en charge des patients adultes, atteints de mucoviscidose, hors
exacerbations, en cabinet libéral.
Cette étude ne permet pas d’affirmer qu’une technique de drainage est plus efficace que l’autre,
tout comme les autres études réalisées jusqu’à aujourd’hui, à plus grande échelle et avec
d’avantage de critères d’évaluation. Des études de meilleures qualités métrologiques seraient
utiles pour déterminer réellement l’efficacité des techniques de drainage bronchique. Cependant,
le fait de disposer de deux techniques aussi efficace sur la fonction pulmonaire et non délétères
pour le drainage des patients adultes atteints de mucoviscidose hors exacerbation permet au MK
de laisser le patient choisir sa technique, ou bien d’alterner les méthodes afin de rendre moins
routinier le traitement déjà très lourd de cette pathologie chronique.
La supériorité d’une seule technique par rapport aux autres n’est pas aisée à prouver car il n’y a
pas une technique meilleure pour tous les patients atteints d’une même maladie mais chaque
patient à une technique plus appropriée à son état clinique, à un instant donné. De plus, même si
physiologiquement une technique et plus efficace que l’autre, c’est la qualité de vie du patient qui
prime avant tout dans les pathologies chroniques comme la mucoviscidose. Il est donc important
que le patient puisse choisir sa technique. Cela le rend acteur de son traitement et favorise son
adhésion.
Par ailleurs, à l’issue de ce travail, certains questionnements émergent. Il serait intéressant de
définir les débits et volumes optimaux à utiliser lors des techniques ELTGOL et drainage
autogène afin d’optimiser les effets du drainage. La standardisation de ces techniques permettrait
aussi une meilleure reproductibilité et comparabilité. Par ailleurs, les effets des deux techniques
ont étés évalués sur 5 semaines mais on peut se demander si les effets bénéfiques se prolongeraient
sur le long terme ? Il serait intéressant de suivre l’évolution de ces paramètres sur la durée.
On peut aussi se demander si l’ELTGOL trouverait sa place en période d’exacerbation chez les
patients mucovsicidosiques adultes.
32
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38
VIII. ANNEXES
Sommaire des Annexes :
ANNEXE I Tableau d’analyse de littérature 39
ANNEXE II Modification du transport mucociliaire dans la mucoviscidose 41
ANNEXE III Subdivision des volumes pulmonaires statiques 42
ANNEXE IV Courbe débit-volume 42
ANNEXE V Loi de Poiseuille 43
ANNEXE VI Classification des techniques de désencombrement 44
ANNEXE VII Ventilation collatérale 45
ANNEXE VIII Questionnaire destiné aux MK 45
ANNEXE IX Lettre d’information et formulaire de consentement pour les patients 46
ANNEXE X Questionnaire destiné aux patients 49
ANNEXE XI Positionnement du MK et du patient lors de l’ELTGOL 50
ANNEXE XII Positionnements du MK et du patient lors du drainage autogène 50
ANNEXE XIII Schématisation du drainage autogène 51
ANNEXE XIV Tableaux de report des mesures 52
ANNEXE XV Questionnaire de qualité de vie CFQ14+ 53
ANNEXE XVI Echelle de Borg modifiée 62
ANNEXE XVII Questionnaire de préférence des patients 62
ANNEXE XVIII Photo et fiche technique de l’appareil Spirodoc MIR 63
ANNEXE XIX Interface du logiciel Winspiro Pro 64
ANNEXE XX Consignes pour la réalisation de la mesure de CI 64
ANNEXE XXI Critères intra et intermanoeuvres lors de la réalisation de la CI 64
ANNEXE XXII Consignes pour la réalisation de la mesure de CVF 65
ANNEXE XXIII Critères intra et intermanoeuvres lors de la réalisation de la CVF 65
ANNEXE XXIV Comparaison de l’homogénéité des groupes 66
ANNEXE XV Tableau des valeurs des paramètres de fonction pulmonaire 67
ANNEXE XVI Tableau des différentiels de valeurs de fonction pulmonaire 67
ANNEXE XVII Tableau des pourcentages d’amélioration de fonction pulmonaire 67
ANNEXE XVIII Tableau des valeurs du CFQ14+ 68
ANNEXE XIX Tableau des différentiels de valeurs du CFQ14+ 69
ANNEXE XXX Tableau des pourcentages d’amélioration du CFQ14+ 69
ANNEXE XXXI Comparaison des items du CFQ14+ en moyenne par groupe 70
ANNEXE XXXII Comparaison des items du CFQ14+ en moyenne par cabinet 71
ANNEXE XXXIII Objectifs d’apprentissage spécifiques à la mucoviscidose 72
39
ANNEXE I. Tableau d’analyse de littérature concernant les études comparant le
DA ou l’ELTGOL à d’autres techniuqes de kinésithérapie respiratoire
Au
teurs
Date
Etu
de
No
mb
re de
patien
ts
Modalités
comparées Durée Moyens d’évaluation Résultats
Guimaraes
et al.
Essai
contrôlé
randomisé
2014
14 ELTGOL
Flutter
Poids des sécrétions
CVF, VEMS, CI, CPT, VR,
VEMS/CVF, CI, CPT, VR
VR, Raw, Gaw
(pléthysmographie)
ELTGOL donne + de sécrétions que Flutter
ELTGOL améliore (↘) la Résistance des voies
aériennes et (↗) les conductances spécifiques
Pas de différence entre CPT, VR, VR/CPT
Mcllwaine
et al.
Essai
randomisé
crossover
18 CPT
PEP
DA
2 mois Poids des sécrétions
VEMS, CVF, DEM 25-75,
VEMS/CVF
Pas de différence entre DA et CPT pour le
VEMS,
Les patients préfèrent le DA aux CPT
Pas de différence entre CPT et DA pour dans la
capacité a l’exercice, dans le CPT, dans le VR, la
production de sécrétions, bactériologie, la toux,
le taux de sp02, et le statu nutritionnel
Pfleger et al.
1992
Etude
randomisée
crossover
14 PEP
DA
CVF
VEMS
VR/CPT
Raw
Poids des expectorations
PEP produit la plus grande quantité de mucus
que drainage autogène.
La PEP draine mieux le mucus que le DA ou les
techniques combinées. Mais les patients
hyperréactifs préfèrent le drainage autogène ou
prennent un bronchodilatateur avant la PEP
Giles DR et
al.
Essai
randomisé
crossover
1995
10 DP
DA
< 7 jours
spO2
fonction pulmonaire :
CVF, VEMS, DEP,
DEM25, DEM50, DEM75
Quantité de sécrétions
collectées
spO2 ↘ pendant le DP
sPO2 ↗ avec DA et se maintient pdt 1h après le
ttt
Hall DO,
Miller S et
al.
Essai
randomisé
crossover
1995
18 de
11 à
32 ans
DA
ACBT
DP
2 jours
2
séances
par jour
de 30
min
Mouvement du mucus
quantifié par radio-aérosols
Clairance des voies
aériennes
Receuil des sécrétions
Fonction pulmonaire : CV,
CVF, VEMS, DEP, DEM
25-75
SaO2
Préférence
DA élimine le mucus + vite que ACBT.
Les 2 méthodes ↗ la ventilation.
Le DA ↗ le DEM 25-75, l’ACBT ↗ la CVF.
ACBT ↘ de 4 points la spO2
40
Ernst M. et
al
Essai
randomisé
crossover
1998
17 de
7 à 41
ans
DA
Flutter
9
semaine
s
CVF VEMS
Poids des sécrétions
Analyse de viscoélasticité
Pas de changement significatif du VEMS, CVF,
volume des sécrétions
Viscoélasticité des expectorations : flutter <DA
CVF ↗
Mcllwaine
et al.
Essai
randomisé
crossover
1992
36
12 à
18 ans
DP
DA
2 ans en
théorie
mais 1
an
CVF, DEM 25-75, VEMS
Schwachman,
nb d’hospitalisations,
préférence
Pas de différence significative de la fonction
pulmonaire entre les 2 groupes.
Préférence des sujets pour le Drainage autogène
Pryor et al.
2010
Essai
contrôlé
randomisé
75
> 16
ans
ACBT
DA
PEP
OPEP
(Cornet et
flutter)
1 an VEMS, CVF, DEM25-75,
VR/CPT
IMC
test de la navette
SF36
Chronic Respiratory
Questionnnaire
Nb de cures IV
Pas de différence significative entre les
techniques concernant le VEMS et les autres
valeurs de la fonction pulmonaire
Pas de différence pour la capacité d’exercice, la
qualité de vie
SAUF : Flutter améliore la dyspnée
Sokol et al.
2015
Etude
rétrospectiv
e
72
Agés
de +
de 8
ans
Spiromét
rie
incitative
DA
2008-
2011
Spirométrie : CVF, VEMS,
DEM 25-75 Spirométrie incitative ↗CVF, VEMS, DEP
41
ANNEXE II. Modification du transport mucociliaire chez le patient atteint de
mucoviscidose (The new england journal of medecine F. RATJEN, M.D., Ph. D.
Restoring airway surface liquid in Cystic Fibrosis)
Figure 1 Transport mucocilaire chez la personne saine
Figure 2 : Transport mucociliare altéré chez le patient atteint de mucoviscidose
42
ANNEXE III. Subdivision des volumes et capacités pulmonaires sur une courbe
volume temps
VRI : Volume de Réserve Inspiratoire ; VT : Volume courant ; VRE : Volume de Réserve
Expiratoire ; CV : Capacité Vitale ; CI : Capacité inspiratoire ; CRF : Capacité Résiduelle
Fonctionnelle ; CPT : Capacité Pulmonaire Totale
ANNEXE IV. Courbe débit/volume de sdébits bronchiques
CI
43
ANNEXE V. Loi de Poseuille
En flux laminaire, le gradient de pression nécessaire à l’écoulement du gaz peut s’exprimer par
l’expression de Poiseuille. Dans ce cas, les lignes de direction du flux sont parallèles aux parois
et le débit d’écoulement de l’air dans les voies aériennes (Q) est directement proportionnel à la
différence de pression (∆P) entre les 2 extrémités du conduit :
∆P = R x Q
R : résistance à l'écoulement de l’air dans les voies aériennes, exprimée en cm H2O/L/sec
R dépend des caractéristiques du gaz et du conduit :
R = 8 . l . η / π . r4
l représente la longueur du conduit, r le rayon du conduit et η la viscosité du gaz.
44
ANNEXE VI. Classification des techniques manuelles de désencombrment
respoiratoire selon le modèle morphométrique de Weibe, mis en relation avec le
modèle mono-alvéolaire de l’appareil respiratoire
Zone respiratoire Zone de
transition
Zone de conduction
Inspirations lentes Expirations lentes Expirations forcées Inspirations
forcées
- Spirométrie
incittaive
- EDIC
- RIM
- ELTGOL
- ELPr
- DA
- FET
- AFE
- TD, TP
DRR
45
ANNEXE VII. Ventilation collatérale
ANNEXE VIII. Questionnaire distribué aux kinésithérapeutes au début de l’étude
QUESTIONNAIRE KINESITHERAPEUTES
Depuis combien d’années ou mois pratiquez vous le drainage bronchique :
……………………………..
Quelle(s) technique(s) utilisez vous le plus fréquemment pour drainer les patients atteints de
mucoviscidose ?
Augmentation du Flux Expiratoire (AFE)
Drainage autogène
Vibrations manuelles ou mécaniques
Drainage de posture
Expiration lente et totale glotte ouverte en infra latéral (ELTGOL)
Pression expiratoire Positive (PEP)
Toux dirigée
Autre
Avez-vous reçu la formation P2R (promotion à la rééducation Respiratoire) au drainage
autogène ? Oui Non
Pour quelle(s) raison(s) préférerez-vous utiliser la technique ELTGOL ?
Efficacité sur le plan respiratoire
Autonomie du patient
Cout ventilatoire de la technique
Facilité d’apprentissage, favorise l’adhésion du patient
Pour quelle(s) raison(s) préférerez-vous utiliser la technique Drainage autogène ?
Efficacité sur le plan respiratoire
Autonomie du patient
Cout ventilatoire de la technique
Facilité d’apprentissage, favorise l’adhésion du patient
46
ANNEXE IX. Lettre d’information et formulaire de consentement pour les patients
LETTRE D’INFORMATION DESTINEE AUX PATIENTS
Titre de la recherche : Comparaison Drainage autogène (DA) versus Expiration Lente et
Totale Glotte ouverte (ELTGOL) pour le désencombrement bronchique des patients atteints de
mucoviscidose.
Madame, Monsieur,
Actuellement étudiante en masso-kinésithérapie à l’institut de formation de kinésithérapie de
Brest, je réalise dans le cadre de mon projet de fin d’étude, une recherche sur les techniques de
désencombrement bronchique chez les patients atteints de mucoviscidose.
Le drainage autogène et l’ELTGOL sont des techniques d’expiration lentes. Ces dernières sont
récentes, validées et reconnues efficaces pour l’épuration des voies aériennes distales. Le but de
ces techniques est d’atteindre un débit maximal d’air dans les différentes générations de bronches
sans créer de rétrécissement ou de collapsus bronchiques. Ce défi concerne tout particulièrement
les patients atteints de dyskinésie bronchique (résistance et instabilité des parois bronchiques)
comme dans la mucoviscidose.
Ces méthodes présentent plusieurs avantages :
- Elles sont bien tolérées : par les patients broncho-réactifs mais aussi par les patients
fatigables car elles présentent un faible cout énergétique.
- Elles agissent en périphérie des poumons, contrairement aux techniques traditionnelles.
- Elles présentent peu de contre-indications par rapport aux techniques respiratoires
conventionnelles.
- Elles peuvent être réalisées sans l’aide d’un MK, de façon autonome
-
La conférence de consensus de Lyon de 1994 reconnait le drainage autogène aussi efficace que
l’ELTGOL dans le désencombrement bronchique. Plus récemment, une revue systématique
montre que les techniques d’ELTGOL et de drainage autogène présentent le même niveau de
preuve B.
De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la technique de drainage autogène, sans
pouvoir démontrer sa supériorité par rapport à l’ELTGOL. Dans les centres notamment le
drainage autogène est souvent considérée comme la technique de référence pour le
désencombrement des patients atteints de mucoviscidose.
Pourtant ces deux techniques reposent toutes les deux sur le même principe physiologique de
l’expiration lente. De plus, la déflation pulmonaire est un critère physiologique qui favorise le
désencombrement, principe sur lequel est fondé la technique ELTGOL. Nous cherchons à savoir
si l’ELTGOL ne serait pas plus adaptée dans certaines situations en termes d’amélioration de la
fonction pulmonaire, de cout énergétique, de qualité de vie du patient, et sur quels critères
reposerait alors le choix de la technique (ELTGOL ou Drainage autogène).
47
L’étude se déroulera sur 5 semaines. Pendant la première semaine vous apprendrez les techniques
ELTGOL et Drainage autogène. Puis, suite à une attribution au hasard des groupes, vous
effectuerez votre drainage par la technique Drainage Autogène puis ELTGOL dans un ordre
aléatoire : soit 2 semaines de drainage par la technique ELTGOL, puis les 2 dernières semaines
par la technique de drainage autogène, soit 2 semaines de Drainage autogène puis 2 semaines
d’ELTGOL.
Durant toute l’étude vous réaliserez vos séances de kinésithérapie au même rythme, dans le même
cabinet, avec le même masseur kinésithérapeute que vous avez l’habitude de consulter, ainsi
qu’avec les mêmes aides techniques que vous utilisez d’habitude.
Cette étude ne comporte pas de risques pour vous.
Nous vous remercions d’avoir pris le temps de lire cette lettre d’information. Si vous êtes d’accord
pour participer à cette recherche, nous vous invitons à signer le formulaire de consentement ci-
joint.
Je reste à votre disposition pour de plus amples informations.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur l’expression de mes sincères salutations.
Madeleine MIOSSEC
48
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Objectif de la recherche : Comparer l’efficacité du Drainage autogène (DA) et de l’Expiration
Lente et Totale Glotte ouverte (ELTGOL) pour le désencombrement bronchique des patients
atteints de mucoviscidose.
Je soussigné(e) …………………………………………………… (nom et prénom du sujet),
déclare avoir lu le document d’information et accepte de participer à l’étude.
1) J’ai reçu une information claire, loyale et appropriée concernant la nature, les objectifs,
la durée de l’étude et j’ai été informé(e) de ce qu’on attend de ma part. J’ai lu et compris
la fiche d’information qui m’a été remise.
2) Je suis libre de participer et d’abandonner ma participation à l’étude à tout moment sans
qu’il soit nécessaire de justifier ma décision et sans que cela n’influence la qualité des
soins qui me seront prodigués.
3) J’accepte que les données suivantes soient utilisées dans le cadre de cette étude :
les réponses que j’ai données aux questionnaires de l’enquête (Questionnaire initial
et questionnaire des préférences)
Les résultats que j’obtiendrai aux différentes mesures réalisées
Les réponses que j’ai données aux échelles de l’enquête
4) J’accepte que ces données soient analysées afin de répondre aux objectifs de cette
recherche. Mon identité, les informations que j’ai fournies et les données recueillies
seront gardés confidentiels. Les résultats de cette étude et les personnes qui traiteront les
données s’engagent à respecter cette confidentialité.
5) J’accepte que les résultats de cette étude soient diffusés à des fins scientifiques dans le
respect de l’anonymat et des règles déontologiques de la communauté scientifique
6) Je peux à tout moment demander la consultation de mes données personnelles
conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés (loi du 6 janvier 1978 modifié en 2004). Ces données seront conservées durant le
temps nécessaire à leur analyse, et ce, jusqu’à un maximum de dix années.
7) Après avoir échangé avec les personnes en charge de l’étude, j’ai eu la réponse à toutes
mes interrogations. J’accepte librement, de mon plein grès de participer à cette étude.
Fait à ………………….,
le …………………
Nom et signature de l’investigateur Signature du sujet
49
ANNEXE X. Questionnaire distribué aux patients au début de l’étude
QUESTIONNAIRE PATIENT
Nous vous remercions de bien vouloir répondre à ce questionnaire, votre collaboration nous
permettra d’analyser les résultats de l’étude.
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche d votre
situation.
MERCI de votre collaboration.
A PROPOS DE VOUS :
NOM :…………………………………… Prénom :………………………………
CHEZ LE KINESITHERAPEUTE :
A quelle fréquence avez-vous des séances de kinésithérapie respiratoire effectuées par un
kinésithérapeute ?
…………../ semaines Variable
Quelle technique de désencombrement utilisez-vous avec votre kiné ?
drainage de posture
percussions intra pulmonaires
vibrations manuelles / mécaniques
ELTGOL
ACBT
AFE (augmentation du Flux Expiratoire
drainage autogène
Autre, laquelle ?..............................................
Utilisez-vous une aide technique au désencombrement (PEP, PEP oscillante comme le Flutter,
caugh assist…) ?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
Connaissez-vous ces techniques : ELTGOL Drainage autogène Aucune
Si oui, avez-vous déjà pratiqué ces techniques ELTGOL Drainage autogène
Pensez vous qu’une technique est plus efficace que l’autre ?
Justifiez :
…………………………………………………………………………………………….
50
ANNEXE XI. Positionnement du patient et du MK lors de l’ELTGOL
ANNEXE XII. Positions du patient et du MK lors du drainage autogène
Photo 1 : Position assise Photo 2 : position allongée
51
ANNEXE XIII. Schématisation du drainage autogène
VRE : Volume de Reserve Expiratoire, VRI : Volume de Réserve Inspiratoire, VT : Volume
Courant
1 : exploration et décollement des sécrétions périphériques par la ventilation à bas volume
pulmonaire (VRE)
2 : mobilisation et rassemblement des sécrétions dans les bronches par la ventilation à moyen
volume respiratoire (VC)
3 : Rassemblement et évacuation des sécrétions par la ventilation à haut volume respiratoire
(VRI)
52
ANNEXE XIV. Tableaux de report des mesures effectuées chez les patients du
groupe 1 (Tableau 1) et du groupe 2 (Tableau 2), à remplir par le MK en charge du
patient.
Tableau 1
Tableau 2
53
ANNEXE XV. Questionnaire de qualité de vie : CFQ14+ (Cystic Fibrosis
Questionnaire)
54
55
56
57
58
59
60
61
62
ANNEXE XVI. Echelle de BORG modifiée
Cotation Perception
0 Rien du tout
0,5 Très très facile
1 Très facile
2 Facile
3 Moyen
4 Un peu difficile
5 Difficile
6
7 Très difficile
8
9
10 Très très difficile (presque maximal)
ANNEXE XVII. Questionnaire de préférence du patient à l’issue de l’étude
63
ANNEXE XVIII. Photo et fiche technique de l’appareil Spirodoc MIR
Turbine jetable FlowMIR avec embout buccal intégré
64
ANNEXE XIX. Interface du logiciel Winspiro Pro
ANNEXE XX. Consignes pour la réalisation de la mesure de CI
1) « Serrez correctement l’embout entre vos lèvres afin d’assurer une bonne étanchéité »
2) « Respirez régulièrement pendant 3 à 4 cycles »
3) « Prenez une grande inspiration, sans hésitation, jusqu’à ne plus pouvoir rien faire
rentrer dans vos poumons »
ANNEXE XXI. Critères intra et intermanoeuvres lors de la réalisation du test de CI
à la spirométrie
Critères d’évaluation intra-manœuvre
= acceptabilité de la technique
Critères d’évaluation inter-manœuvres
= reproductibilité de la technique
Les spirogrammes individuels sont
acceptables si ils ne comportent pas d’artefacts
comme :
– Fermeture de la glotte
– Arrêt prématuré
–Effort sub-optimal pendant toute la
manœuvre
– Fuite autour de l’embout buccal
– Embout buccal obstrué
Après avoir obtenu 3 spirogrammes
acceptables, effectuer les vérifications
suivantes :
– L’écart entre les deux valeurs les plus
élevées de la CI ne doit pas dépasser 0,150 L
65
ANNEXE XXII. Consignes pour la réalisation de la mesure de CVF
1) « Serrez correctement l’embout entre vos lèvres afin d’assurer une bonne étanchéité »
2) « Maintenant, essayez de sortir tout l’air de vos poumons »
3) « Puis, inspirez le plus à fond possible, jusqu’à ne plus pouvoir rien faire rentrer dans
vos poumons »
4) « soufflez aussi fort et aussi vite que possible jusqu’au bout de vos réserves »
5) « continuez, encore, encore » (durée approximative de 6 secondes)
6) « Gardez bien l’embout en bouche, et immédiatement après, réinspirez à fond le plus d’air
possible. »
ANNEXE XXIII. Critères intra et intermanoeuvres lors de la réalisation du test de
CVF à la spirométrie
CVF : capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiré maximal à la première seconde
Critères d’évaluation intra-manœuvre
= acceptabilité de la technique
Critères d’évaluation inter-manœuvres
= reproductibilité de la technique
Les spirogrammes individuels sont
acceptables si ils ne comportent pas d’artefacts
comme :
– Toux pendant la première seconde de
l’expiration
– Fermeture de la glotte
– Arrêt prématuré
–Effort sub-optimal pendant toute la
manœuvre
– Fuite autour de l’embout buccal
– Embout buccal obstrué
Ils indiquent un bon début
– Volume extrapolé < 5 % de la CVF, ou 0,15
L si cette valeur est plus élevée
Ils indiquent une expiration satisfaisante
– Durée ≥ 6 s (3 s pour les enfants) ou un
plateau dans la courbe volume-temps ou le
patient ne peut pas ou ne doit pas continuer à
expirer
Après avoir obtenu 3 spirogrammes
acceptables, effectuer les vérifications
suivantes :
– L’écart entre les deux valeurs les plus
élevées de la CVF ne doit pas dépasser 0,150
L
Si ces deux critères sont remplis, le test peut
être arrêté.
Si ces deux critères ne sont pas remplis,
poursuivre le test jusqu’à ce que :
– Les deux critères soient remplis avec
l’analyse de spirogrammes acceptables
supplémentaires ou
– Au total huit tests ont été effectués
(facultatif) ou
– Le patient ne peut pas ou ne doit pas
continuer
66
ANNEXE XXIV. Comparaison des données anthropométriques et de fonction
pulmonaire des deux groupes
Groupe 1 Groupe 2
Nombre (Hommes/femmes) 3 (2 femmes/1
homme)
2 (1 femmes / 1
homme)
Age (en année) 22,6 [21 ; 26] 26 [22 ; 30]
Taille (en m) 1,56 [1,50 ; 1,66] 1,68 [1,55 ; 1,81]
IMC (en kg/m2) 17,6 [16,3 ; 18,3] 18,4 [17,9 ; 18,4]
VEMS après drainage
(% par rapport à la théorie) 53 [44 ; 59] 45 [28 ; 62]
CVF après drainage
(% par rapport à la théorie) 62.9 [46.8 ; 71.6] 74,35 [68,7 ; 80]
DEM 25-75 après drainage
(% par rapport à la théorie) 26, 3 [18 ; 38] 20 [7 ; 33]
Rapport DIP/DEP après drainage 0,33 [0,17 ; 0,44] 0.47 [0,27 ; 0,68]
CI (% par rapport à la théorie) 98,6 [71 ; 141] 105,5 [90 ; 121]
Saturation en oxygène (spO2) au repos 97 [95 ; 99] 93,5 [92 ; 95]
Fréquence respiratoire de repos 20 [18 ; 22] 18 [16 ; 20]
Dyspnée selon Borg avant le drainage
au repos 2,6 [0 ; 5] 0,5 [0 ; 1]
CFQ14+ 77,97 [70,25 ; 82,67] 73,84 [65 ; 82,69]
67
ANNEXE XXV. Tableau des valeurs de fonction pulmonaire à la fin de chaque
période
DRAINAGE AUTOGENE ELTGOL
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 1 Groupe 2
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
VEMS 1,81 0,94 1,44 0,82 2,63 1,91 1,35 1,4 0,92 2,87
CVF 2,36 1,42 2,28 2,35 3,93 2,46 1,8 2,09 2,78 4,53
DEM 25-75
1,61 0,57 0,79 0,22 1,82 1,86 1,05 0,79 0,33 1,79
DIP/DEP 0.16 0.41 0,31 0,32 0,18 0.23 0.34 0.25 0,46 0,24
CI 1.87 1,24 2,23 2,52 3,57 2,24 1,59 2,27 3,21 3,91
ANNEXE XXVI. Tableau des différentiels des valeurs de fonction pulmonaire entre la
valeur de fin de DA ou de fin d’ELTGOL et la valeur initiale
DRAINAGE AUTOGENE ELTGOL
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 1 Groupe 2
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
VEMS -0,04 -0,31 -0,15 -0,08 -0,19 0,06 0,1 -0,19 0,02 0,05
CVF -0,14 -0,1 0,07 -0,18 -0,44 -0,04 0,28 -0,12 0,25 0,16
DEM 25-75
0,02 -0,16 -0,12 -0,06 0,12 0,27 0,32 -0,12 0,05 0,09
DIP/DEP -0.01 -0.03 +0.02 -0.37 -0.09 +0.06 -0.1 -0.04 -0.23 -0.03
CI -0,2 -0,13 -0,17 -0,44 -0,06 0,17 0,22 -0,25 0,25 0,28
ANNEXE XXVII. Tableau de l’amélioration en pourcentage des valeurs de fonction
pulmonaire entre la valeur de fin de DA ou de fin d’ELTGOL et la valeur initiale.
DRAINAGE AUTOGENE ELTGOL
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 1 Groupe 2
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
Patient 1
Patient 2
Patient 3
Patient 4
Patient 5
VEMS -2,16 -24,8 -9,43 -8,89 -6,74 3,24 8 -11,95 2,22 1,77
CVF -5,6 -6,58 3,17 -7,11 -10,07 -1,6 18,42 -5,43 9,88 3,66
DEM 25-75
1,26 -21,92 -13,19 -21,43 7,06 16,98 43,84 -13,19 17,86 5,29
DIP/DEP -6 -7 +7 -54 -33 +35 -23 -14 -33 -11
CI -9,66 -9,49 -18,68 -14,86 -1,65 8,21 16,05 -9,92 8,45 7,71
68
ANNEXE XXVIII. Valeurs du CFQ14+ répertoriées en 13 items pour chaque
patient, au début, à la fin du drainage autogène et à la fin de l’ELTGOL
Les valeurs sur fond blanc sont celles évaluées lors du bilan initial à J0, les valeurs sur fond bleu
sont celles évaluées lors de la fin du drainage autogène (àJ15 pour le groupe 1, à J28 pour le
groupe 2), les valeurs sur fond orange sont celles évaluées lors de la fin de ELTGOL (àJ15 pour
le groupe 2, à J28 pour le groupe 1).
Les valeurs grisées correspondent aux critères les moins sensibles au changement de technique.
« nr » désigne le valeurs non renseignées par le patient.
Groupe 1 Groupe 2
patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5
Physique 88 83 100 67 67 71 75 67 71 42 42 42 96 92 96
Rôle 88 88 88 nr nr nr nr nr nr 63 63 63 100 100 100
Energie 92 92 83 67 33 58 75 67 75 75 75 58 67 67 58
Psychique 100 100 100 87 87 93 100 100 100 80 93 87 87 93 93
Social 100 92 100 100 92 100 100 100 83 75 83 83 92 92 83
Alimentation 67 67 67 100 83 83 100 100 83 83 83 83 100 100 100
Marginalisation 67 78 78 89 78 89 89 89 89 78 100 78 100 100 89
Image du corps 100 89 100 78 89 89 89 89 78 33 22 33 56 67 56
Traitement 50 50 50 67 50 50 67 67 67 50 50 50 50 50 50
Symptômes
respiratoires 95 95 95 19 19 24 67 71 67 48 48 38 81 67 71
Symptômes
digestifs 100 100 100 97 67 67 100 100 100 67 97 67 100 100 100
Poids 33 33 33 0 0 33 67 67 67 33 33 33 100 100 67
Perception de
l'état de santé 82 82 82 64 45 64 73 73 82 64 45 45 55 64 64
TOTAL 81 81.5 80.4 70.2 54.7 64.7 82.7 81.7 83.4 65 70.6 65.4 82.7 84 79
69
ANNEXE XXIX. Différentiels des valeurs pour chacun des 13 items du CFQ14+ :
En bleu : différentiel en % entre les valeurs obtenues après le drainage autogène et lors du bilan
initial. En orange : différentiel en % entre les valeurs obtenues après ELTGOL et lors du bilan
initial
patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 Moyenne
Physique -5 12 0 4 -8 -4 0 0 -4 0 -3.4 2.4
Rôle 0 0 nr nr nr nr 0 0 0 0 0 0
Energie 0 -9 -34 -9 -8 0 0 -17 0 -9 -6.6 -3.6
Psychique 0 0 0 6 0 0 13 7 6 6 3.8 3.8
Social -8 0 -8 0 0 -17 8 8 0 -9 -5 -0.2
Alimentation 0 0 -17 -17 0 -17 0 0 0 0 -3.4 -6.8
Marginalisation 11 11 -11 0 0 0 22 0 0 -11 6.6 -2.2
Image du corps -11 0 11 11 0 -11 -11 0 11 0 -6.8 -4.4
Traitement 0 0 -17 -17 0 0 0 0 0 0 -3.4 -3.4
Symptômes respiratoires 0 0 0 5 4 0 0 -10 -14 -10 -2 -3
Symptômes digestifs 0 0 -30 -30 0 0 30 0 0 0 0 -6
poids 0 0 0 33 0 0 0 0 0 -33 0 0
Perception de l'état de santé 0 0 -19 0 0 9 -19 -19 9 9 1.8 1.8
TOTAL 0,5 -0,6 -15,6 -5,5 -1 0,7 5,6 0,4 1,3 3,7 -1,4 -1,7
ANNEXE XXX. Différentiels des pourcentages d’amélioration par rapport au bilan
initial pour chacun des 13 items du CFQ14+ :
En bleu : différentiel entre les valeurs obtenues après le drainage autogène et lors du bilan initial
En orange : différentiel entre les valeurs obtenues après ELTGOL et lors du bilan initial
patient 1 patient 2 patient 3 patient 4 patient 5 Moyenne
Physique -5.7 13.6 0 6 -10.7 -5.3 0 0 -4.2 0 -4.1 2.9
Rôle 0 0 nr nr nr nr 0 0 0 0 0 0
Energie 0 -9.8 -50.7 -13.4 -10.7 0 0 -22.7 0 -13.4 -12.3 -11.9
Psychique 0 0 0 6.9 0 0 16.2 8.7 6.9 6.9 4.6 4.5
Social -8.7 0 -8 0 0 -17 10.7 10.7 0 -9.8 -1.2 -3.2
Alimentation 0 0 -17 -17 0 -17 0 0 0 0 -3.4 -6.8
Marginalisation 16.4 16.4 -12.4 0 0 0 28.2 0 0 -11 6.4 1.1
Image du corps -11 0 14.1 14.1 0 -12.4 -33.3 0 19.6 0 -2.1 0.3
Traitement 0 0 -25.4 -25.4 0 0 0 0 0 0 -5.1 -5.1
Symptômes
respiratoires 0 0 0 26.3 5.97 0 0 -20.8 -17.3 -12.3 -2.3 -1.4
Symptômes
digestifs 0 0 -30.9 -30.9 0 0 44.8 0 0 0 2.8 -6.2
poids 0 0 0 33 0 0 0 0 0 -33 0 0
Perception de l'état
de santé 0 0 -29.7 0 0 12.3 -29.7 -29.7 16.4 16.4 -8.6 -0.2
TOTAL 0,6 -0,7 -22,2 -7,8 -1,2 0,84 8,6 0,6 -1,6 -4,5 -1,9 -2
70
ANNEXE XXXI. Moyenne des pourcentages d’amélioration en fin de DA comparé à
fin d’ELTGOL par rapport au bilan initial
71
ANNEXE XXXII. Evolution des paramètres les plus pertinents du score de qualité de
vie (physique, énergie, psychique, social, marginalisation, image du corps,
symptômes pulmonaires, perception de l’état de santé) en moyenne des différentiels
de points entre le bilan initial et l’évaluation final du DA en bleu et de l’ELTGOL
en orange, répartis par cabinet
72
ANNEXE XXXIII. Compétences et objectifs d’apprentissage spécifiques des
patienst adultes atteints de muscoviscidose, selon V. David et al (82)
MIOSSEC
MADELEINE
Titre : Drainage autogène (DA) versus Expiration Lente et Totale Glotte ouverte
(ELTGOL) pour le désencombrement bronchique des patients atteints de mucoviscidose.
Autogenic drainage (AD) was conceived for the removal of bronchial secretions in
patients with CF. It is considered as the reference technique and efficiency has been
shown in several studies. ELTGOL is an easy-to-perform method. It promotes
pulmonary deflation and thereby improves airway clearance but this technique has been
rarely investigated in cystic fibrosis context. However both techniques are based on the
same physiological principle of slow expiration and they are both effective methods of
self-clearance in chronic pulmonary disease. We decided to compare short term effects
of ELTGOL and AD on cystic fibrois adult patients care. “Is ELTGOL more effective
than Autogenic drainage for airway clearance in patients with cystic fibrosis?” 5 stable adult patients with cystic fibrosis were included in this 5 weeks cross over trial.
They are randomly assessed to two groups. For the 2 first weeks of study, group 1
performs AD while group 2 performs ELTGOL, and for the two last weeks, group 1 and
2 cross over physiotherapy techniques. Pulmonary function, bronchial irritability,
ventilatory burden, quality of life and preference were measured.
There is no important difference between ELTGOL and AD on the meseared criterias.
ELTGOL seems to be as performant as AD to improve airway clearance. Nevertheless,
more powerful studies are required to prove it.
La technique de DA a été conçue pour le désencombrement bronchique des patients
atteints de mucoviscidose. Elle est considérée comme la technique de référence, et son
efficacité a été montrée au cours de nombreuses études. L’ELTGOL est simple
d’utilisation et favorise la déflation pulmonaire et donc le désencombrement bronchique,
mais cette technique a été peu investiguée dans le contexte de la mucoviscidose. Pourtant
les deux techniques reposent sur le même principe physiologique de l’expiration lente et
sont praticables de manière autonome, elles s’adressent donc à des patients atteints de
maladies chroniques. Nous avons choisi de comparer les effets à court terme de
l’ELTGOL et du DA dans la prise en charge des patients atteints de mucoviscidose. « La
technique ELTGOL est-elle plus efficace que le DA pour le désencombrement
bronchique des patients atteints de mucoviscidose ? » Cette étude en cross over de 5 semaines inclus 5 patients adultes hors exacerbation
atteints de mucoviscidose. Ils sont randomisés en 2 groupes. Pendant les deux premières
semaines, le groupe 1 reçoit le DA pendant que le groupe 2 pratique l’ELTGOL, et les
2 dernières semaines les 2 groupes inversent les techniques. Les paramètres évalués sont
la fonction pulmonaire, l’irritabilité bronchique, le coût ventilatoire, la qualité de vie et
la préférence.
Il n’y a pas de différence majeure entre le DA et l’ELTGOL concernant les critères
évalués. L’ELTGOL semble être aussi performante que le DA pour le désencombrement
bronchique des patients atteints de mucoviscidose, mais des études de plus forte
puissance sont nécessaires pour le montrer.
Keys words : cystic fibrosis, ELTGOL, autogenic drainage, airway clearance,
physiotherapy
Mots clés : mucoviscidose, ELTGOL, drainage autogène, désencombrement
bronchique, kinésithérapie
Institut de Formation en Masso-Kinesitherapie
22, Avenue Camille Desmoulins 29200 Brest Cedex 3
Travail écrit de fin d’étude – Année 2016-2017
