TERAPIE INTRAVITREALITERAPIE INTRAVITREALI

Razionale, effetti terapeutici, indicazioni cliniche, gestione delle Razionale, effetti terapeutici, indicazioni cliniche, gestione delle complicanzecomplicanze

TERAPIE INTRAVITREALITERAPIE INTRAVITREALI

Razionale, effetti terapeutici, indicazioni cliniche, gestione delle Razionale, effetti terapeutici, indicazioni cliniche, gestione delle complicanzecomplicanze

Veronica Maritan U.O.C. Oculistica Conegliano

Giuseppe Lo Giudice U.O.C. S.Antonio Padova

Punti criticiPunti critici

Concentrazione localeConcentrazione locale

Barriera corneo - scleraleBarriera corneo - sclerale

Barriera emato - retinicaBarriera emato - retinica

Effetti collaterali sistemiciEffetti collaterali sistemici

Concentrazione localeConcentrazione locale

Barriera corneo - scleraleBarriera corneo - sclerale

Barriera emato - retinicaBarriera emato - retinica

Effetti collaterali sistemiciEffetti collaterali sistemici

DDSDDS

Azione diretta sul tessuto bersaglioAzione diretta sul tessuto bersaglio

Concentrazioni terapeuticheConcentrazioni terapeutiche

Tempo di rilascio prolungato e Tempo di rilascio prolungato e controllatocontrollato

Azione diretta sul tessuto bersaglioAzione diretta sul tessuto bersaglio

Concentrazioni terapeuticheConcentrazioni terapeutiche

Tempo di rilascio prolungato e Tempo di rilascio prolungato e controllatocontrollato

Terapia oggi in usoTerapia oggi in uso

IVT

Somministrazione orale

Somministrazione topica

Impianti transclerali/CAImpianti sovracoroidealiImpianti sottoretiniciImpianti intravitreali

Speranze per il futuro

Maggiore efficaciaMaggiore efficacia

Minore dose totale Minore dose totale

Minore frequenza di somministrazioneMinore frequenza di somministrazione

Minori effetti collaterali sistemiciMinori effetti collaterali sistemici

Maggiore efficaciaMaggiore efficacia

Minore dose totale Minore dose totale

Minore frequenza di somministrazioneMinore frequenza di somministrazione

Minori effetti collaterali sistemiciMinori effetti collaterali sistemici

DDSDDS

• UveitiUveiti

• Retinite da CMV-HZV-HSVRetinite da CMV-HZV-HSV

• PVRPVR

• Edema maculare cronico Edema maculare cronico (in RD, (in RD,

idiopatico, trombosi, teleangectasie…..)idiopatico, trombosi, teleangectasie…..)

• CNV (AMD)CNV (AMD)

• UveitiUveiti

• Retinite da CMV-HZV-HSVRetinite da CMV-HZV-HSV

• PVRPVR

• Edema maculare cronico Edema maculare cronico (in RD, (in RD,

idiopatico, trombosi, teleangectasie…..)idiopatico, trombosi, teleangectasie…..)

• CNV (AMD)CNV (AMD)

QUANDO USARE I DDSQUANDO USARE I DDS

DDSDDS

SEDESEDE TRANSCLERALITRANSCLERALI SOVRACOROIDEALISOVRACOROIDEALI INTRAVITREALIINTRAVITREALI CACA

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONEMODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE IMPIANTABILIIMPIANTABILI

biodegradabilibiodegradabili non biodegradabilinon biodegradabili

INIETTABILIINIETTABILI microsferemicrosfere liposomiliposomi

Forme utilizzateForme utilizzatetappi - chiodi – dischi - pallinetappi - chiodi – dischi - palline

LunghezzaLunghezza fino a 6 mmfino a 6 mmPesoPeso fino a 8.5 grfino a 8.5 grDiametroDiametro fino a 4 mmfino a 4 mm

Superficie dell’impiantoSuperficie dell’impianto

Biodegradabilità del vettoreBiodegradabilità del vettore

Biodisponibilità, concentrazione e Biodisponibilità, concentrazione e

solubilità del farmacosolubilità del farmaco

Superficie dell’impiantoSuperficie dell’impianto

Biodegradabilità del vettoreBiodegradabilità del vettore

Biodisponibilità, concentrazione e Biodisponibilità, concentrazione e

solubilità del farmacosolubilità del farmaco

FARMACOCINETICA E FARMACOCINETICA E FARMACODINAMICA FARMACODINAMICA

dipendono da:dipendono da:

SISTEMI BIODEGRADABILISISTEMI BIODEGRADABILIRilascio farmacologicoRilascio farmacologico Picco inizialePicco iniziale Fase diffusionale intermediaFase diffusionale intermedia Picco finalePicco finale

SISTEMI NON SISTEMI NON BIODEGRADABILIBIODEGRADABILI

Rilascio farmacologicoRilascio farmacologico costante e prolungatocostante e prolungato Senza picchiSenza picchi

FARMACI UTILIZZATIFARMACI UTILIZZATI

GCV (vitrasert, B&L) Desametazone (Surodex, Posurdex) Fluocinolone acet (Retisert B&L) Ciclosporina 5 FU Fluconazolo Bevacizumab …….

GCV (vitrasert, B&L) Desametazone (Surodex, Posurdex) Fluocinolone acet (Retisert B&L) Ciclosporina 5 FU Fluconazolo Bevacizumab …….

IMPIANTI TRANSCLERALIIMPIANTI TRANSCLERALIIMPIANTI TRANSCLERALIIMPIANTI TRANSCLERALI

VANTAGGIVANTAGGI

Non invasivoNon invasivo PraticoPratico Da usare:Da usare: 1. Nella fase di mantenimento della 1. Nella fase di mantenimento della

terapia delle CNVterapia delle CNV 2. Terapie di lunga durata: diabetici e 2. Terapie di lunga durata: diabetici e

uveiti uveiti 3. Terapie in occhi con buona AV3. Terapie in occhi con buona AV 4. Terapia profilattica in diabete e AMD4. Terapia profilattica in diabete e AMD

ANECORTAVE ANECORTAVE ACETATOACETATO

I DEPOSITI IUXTASCLERALI DI I DEPOSITI IUXTASCLERALI DI ANECORTAVE, MANTENGONO IL ANECORTAVE, MANTENGONO IL LORO EFFETTO TERAPEUTICO SU LORO EFFETTO TERAPEUTICO SU RETINA E COROIDE PER PIU’ DI 6 RETINA E COROIDE PER PIU’ DI 6 MESI DOPO L’INIEZIONEMESI DOPO L’INIEZIONE

Helm CJ The effects of posterior subtenon injectionHelm CJ The effects of posterior subtenon injectionof triamcinolone acetonide in patients with intermediateof triamcinolone acetonide in patients with intermediateuveitis. uveitis. Am J Ophthalmol. Am J Ophthalmol. 1995; 120:55-64.1995; 120:55-64.

Impianti di ciclosporina Impianti di ciclosporina in uveiti indotte ai in uveiti indotte ai cavallicavalli

Via di somministrazione sicura e Via di somministrazione sicura e semplicesemplice

Semplice cinetica di diffusione Semplice cinetica di diffusione attraverso la scleraattraverso la sclera

Piccole molecole idrofiliche passano Piccole molecole idrofiliche passano bene attraverso l’equatore scleralebene attraverso l’equatore sclerale

Limite: macromolecole, o molecole Limite: macromolecole, o molecole poco idrofilichepoco idrofilicheOlsen TW, Edelhauser HF, Lim JI, Geroski DH. Human scleral permeability: Effects of age, cryotherapy, transscleral diode laser, and surgical thinning. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36:1893-1903.Olsen TW, Aaberg SY, Geroski DH, Edelhauser HF. Human sclera: Thickness and surface area. Am J Ophthalmol. 1998; 125:237-241.

• Einmahl S, Savoldelli M, D’Hermies F, et al. Evaluation of a novel biomaterial in the suprachoroidal space of the rabbit eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002; 43:1533-1539• Poole TA, Sudarsky RD. Suprachoroidal implantation for the treatment of retinal detachment. Ophthalmology 1986; 93:1408-1412.

IMPIANTI SOVRACOROIDEALIIMPIANTI SOVRACOROIDEALIIMPIANTI SOVRACOROIDEALIIMPIANTI SOVRACOROIDEALI

Posterior delivery system PDS iScience Surgical Corp., Menlo Park, CAPosterior delivery system PDS iScience Surgical Corp., Menlo Park, CA

ECTASIA SCLERALEECTASIA SCLERALE

AD OGGI LE IVT SONO BEN TOLLERATE, HANNO AD OGGI LE IVT SONO BEN TOLLERATE, HANNO PERO’ DELLE LIMITAZIONI:PERO’ DELLE LIMITAZIONI:

MULTIPLE INIEZIONIMULTIPLE INIEZIONI

ENDOFTALMITIENDOFTALMITI

DRDR

CATARATTACATARATTA

MOLTE VISITE DI FOLLOW-UPMOLTE VISITE DI FOLLOW-UP

Rischio cumulativo

IMPIANTI INTRAVITREALIIMPIANTI INTRAVITREALIIMPIANTI INTRAVITREALIIMPIANTI INTRAVITREALI

DDS INTRAVITREALIDDS INTRAVITREALI

Complicanze:Complicanze: 1. Endoftalmiti1. Endoftalmiti 2. Distacco di Retina2. Distacco di Retina 3. Emorragia vitreale3. Emorragia vitreale 4. Trauma oculare 4. Trauma oculare

(es. rottura (es. rottura coroideale)coroideale)

Rischio NON cumulativo

• 350/700350/700 gr, 35 gg di rilascio in pars plana con sistema gr, 35 gg di rilascio in pars plana con sistema applicatore monousoapplicatore monouso•trial fase III per edema maculare cronicotrial fase III per edema maculare cronico

•Inserito in ambulatorioInserito in ambulatorio

•Non sutura chirurgicaNon sutura chirurgica

•Ago 22 gaugeAgo 22 gauge

Impianto sperimentale, biodegradabile, a lunga Impianto sperimentale, biodegradabile, a lunga durata d’azione di DESAMETAZONEdurata d’azione di DESAMETAZONE

Allergan

EMEM

RdRdPost-catarattaPost-catarattaOcclusioni vascolariOcclusioni vascolariuveitiuveiti

Arch Ophthalmol. 2007 Mar;125(3):309-17.

Biodegradazione della matrice

Il farmaco è incorporato dentro ad una matrice di polimero

Composizione acido polilattico e poliglicolico che permettono rilascio controllato del farmaco per 6 mesi

Una volta sciolto rimangono componenti inerti come:Diossido di carbonio e acqua, NESSUN RISCHIO PER IL PAZIENTE

Rilascio intravitreale che rispecchia Surmodic (CA)Rilascio intravitreale che rispecchia Surmodic (CA)

Impianto minimamente invasivo attraverso ago da 25 gImpianto minimamente invasivo attraverso ago da 25 g

Massima superficie di rilascioMassima superficie di rilascio

Autoancoraggio alla scleraAutoancoraggio alla sclera

RimovibileRimovibile

Rilascio da 2 mesi a 2 aaRilascio da 2 mesi a 2 aa

La sua formulazione è compatibile per il rilascio La sua formulazione è compatibile per il rilascio sia di steroidi (TA) che di proteinesia di steroidi (TA) che di proteine

Scansione al microsc. Eletr. 60X di proteine rilasciate da un impianto Scansione al microsc. Eletr. 60X di proteine rilasciate da un impianto intravitreale in modo uniforme e diffusointravitreale in modo uniforme e diffuso

Per AMD, EMC…Per AMD, EMC…

Impianto di 3.5mm di lunghezza , diametro 0.37 Impianto di 3.5mm di lunghezza , diametro 0.37 mmmm

Trial clinici (0,5 vs 0,2 μg/day, 0,5 - 0,2 μg/day vs Trial clinici (0,5 vs 0,2 μg/day, 0,5 - 0,2 μg/day vs placebo) in AMDplacebo) in AMD

per un periodo prolungato 1.5 - 3 anniper un periodo prolungato 1.5 - 3 anni

Impianto oculare non chirurgico con un rilascio Impianto oculare non chirurgico con un rilascio prolungato per un periodo di 3 anni.prolungato per un periodo di 3 anni.

Ago di 25-gaugeAgo di 25-gauge

FLUOCINOLONE FLUOCINOLONE ACETONIDEACETONIDE

•Impianto intravitreale 3 mm x 2 mm x 5 mmImpianto intravitreale 3 mm x 2 mm x 5 mm

•Concentrazione iniziale di 0.6 Concentrazione iniziale di 0.6 mmg/day, con riduzione g/day, con riduzione dal primo mese fino ad una dose di mantenimento di dal primo mese fino ad una dose di mantenimento di 0.3 and 0.4 0.3 and 0.4 mmg/day per 2.5 anni.g/day per 2.5 anni.

• Uveiti non infettive da almeno 1 aaUveiti non infettive da almeno 1 aa

• Dose impianto 2.1 mg vs 0.59 mg vs Dose impianto 2.1 mg vs 0.59 mg vs

terapia sistemica steroidea per 7 settimaneterapia sistemica steroidea per 7 settimane

• 278 pz – 34 sett follow-up278 pz – 34 sett follow-up

• Uveiti non infettive da almeno 1 aaUveiti non infettive da almeno 1 aa

• Dose impianto 2.1 mg vs 0.59 mg vs Dose impianto 2.1 mg vs 0.59 mg vs

terapia sistemica steroidea per 7 settimaneterapia sistemica steroidea per 7 settimane

• 278 pz – 34 sett follow-up278 pz – 34 sett follow-up

TrialsTrials

Risultati:Risultati:Riduzione delle recidiveRiduzione delle recidiveRiduzione di terapie aggiuntiveRiduzione di terapie aggiuntiveAcuità visiva stabile 87%Acuità visiva stabile 87%Ipertono 51%, cataratta 20%Ipertono 51%, cataratta 20%

Cheng, 2000Cheng, 2000

Fosfolipidi artificiali con sostanze attive incapsulate al Fosfolipidi artificiali con sostanze attive incapsulate al loro internoloro interno Possono incamerare sostanze tossiche e arrivare Possono incamerare sostanze tossiche e arrivare all’organo bersaglio, senza che la tossicità venga espostaall’organo bersaglio, senza che la tossicità venga esposta

liposomi entrano nell’arteria coroideale che afferisce al CNV ed escono dalla vena

VerteporfinOcclusione

selettiva CNV fotoindotta

Renno, 2004

Le nuove frontiere appaiono sempre la strada migliore, Le nuove frontiere appaiono sempre la strada migliore,

Ma possono presentare mille insidie!!!!!Ma possono presentare mille insidie!!!!!