MORNING REPORT

24 JULI 2015Pembimbing :

dr. Vivi Ratnasari Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2015

ANAMNESIS

Identitas :Nama : an. DUsia : 7 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : BlitarSuku : JawaTanggal MRS: 23 Juli 2015Nama Orang tua : Ayah : Tn. S ( 35 th)

Ibu : Ny. N ( 33 th)

ANAMNESISKeluhan Utama:

Bengkak seluruh tubuh

• Bengkak seluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu, awalnya dari wajah lalu ke seluruh tubuh.

• Demam sejak 1 minggu yang lalu, menurun setelah diberi obat proris.

• Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri perut (-), nyeri BAK (-), nyeri pinggang (-),sakit gigi(-), sakit telinga (-)

• Pasien gemar mengkonsumsi minuman bersoda dan jarang minum air putih

Riwayat Penyakit Sekarang:

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Sakit serupa : disangkalAlergi : disangalKejang : disangkalMRS : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga:Sakit serupa : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAlergi : disangkalPenyakit ginjal : disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan:• Hamil anak kedua• ANC: rutin kontrol di bidan• Keluhan saat hamil:

Perdarahan : disangkal Nyeri BAK : disangkal Keputihan: disangkal Demam : disangkal Hipertensi: disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan:

mengkonsumsi vitamin dari bidan.

ANAMNESIS

Riwayat Persalinan:• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Usia kehamilan: 38 minggu• BBL: 3500 gramRiwayat Perkembangan : Mulai tersenyum usia 2,5 bulanMulai bicara usia 7 bulanMulai berjalan usia 1 tahun

ANAMNESIS

Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis spontan,lemah.• Asi (+) selama 1,5 tahun

Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: cukup

Kesadaran : compos mentisVital sign:TD : 130/70mmHg Nadi:

108x/menitRR: 24x/menit T.ax: 36,1⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 25 kgTinggi badan : 115 cmLingkar lengan atas : 18,1 cm

• Kulit: warna cokelat, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan kulit (-)

• Kepala: normocephal, rambut tidak mudah rontok (+),

• Mata: anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-, odem palpebra (+/+), mata cowong (-/-)

• Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-)

• Telinga: simetris, pina (+/+), helix (+/+), sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

• Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-), hipersalivasi (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)

• Leher: trakea di tengah, massa (-)

• Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak tampak

• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen : • Inspeksi : tampak pembesaran abdomen

Auskultasi : BU 4x/menitPalpasi : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-), nyeri ketok ginjal (-/-), sifting dulness (+), undulasi

(+)• Ekstermitas :

AH (+) pada seluruh ekstremitasOdem (+) pada seluruh extremitasCRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap: Hemoglobin : 13,7 g/dL Hematokrit : 41,1 % Erytrosit :4.380.000 jt/uL Leukosit : 14.000 uL Trombosit : 365.000 ribu/uL Diffcount : -/-/3/75/18/4 LED : - MCV/MCH/MCHC : 77,3/25,7/33,3 Kolesterol : 498 Albumin : 2,74 Serum creatinin : 0,6 BUN : 18

Asam Urat : 6,0 Ureum : 38,52 Bilirubin total : 0,66 Bilirubin direk : 0,08 ALP :193 SGOT : 42 SGPT : 22 Golongan Darah : A rhesus +

• Foto ThoraxJantung dan kedua paru tak ada kelainan radiologis

DAFTAR MASALAH

1. Odem Anasarka2. Demam 3. Hiperkolesterolemia4. Hipoalbuminemia5. Leukositosis6. Ascites

DIAGNOSIS

• Sindrom Nefrotik Idiopatik

PLANNING DIAGNOSIS

• Urin Lengkap

• Sedimen Urin

• Mantoux test

• Feses Lengkap

• Konsul THT, Konsul Gigi

PENATALAKSANAAN

• Injeksi Ampicilin 3x500 mg

• Tranfusi Albumin 20% 100 cc selama 2

hari

• Injeksi Furosemid 25mg (1-3mg/kgBB)

• Prednison 5 mgx8 tablet

(1,5mg/kgBB/hari) tunggu hasl

mantoux

• Diet tinggi kalori, cukup protein (1- 1,5

gr/kgBB/hari), rendah garam

(1gram/hari)

PLANNING MONITORING

• Vital Sign

• Keluhan

• Produksi urin + intake cairan

• Berat badan

TERIMA KASIH