ForumJOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS | ÉDITION n°2 de 2016

GLUTEN-FREE

Les articles publiés dans cette édition du fo-rum correspondant aux complications de l’ac-couchement, à l’infertilité et à l’ostéoporose dans le cadre d’une maladie cœliaque ont tous un point commun : le lien entre la maladie cœliaque et la santé de la femme, notamment en âge de procréer. L’intérêt porté à ce sujet est grand, car le traitement diététique de la maladie cœliaque est en mesure de prévenir ces complications et de réduire celles déjà existantes, voire même de les guérir. Cela a un impact aussi bien sur la santé physique que psychologique.

Néanmoins, en traitant ces sujets, les liens entre la maladie cœliaque et la gent féminine ne sont pas encore épuisés, d’autant plus que (a) cette maladie concerne plus souvent les femmes, avec une relation d’environ 2:1 entre femmes et hommes ; (b) certaines complica-

tions auto-immunes, notamment la thyroïdite de Hashimoto, apparaissent dès l’enfance plus souvent chez les femmes ; (c) certains types de maladie cœliaque, notamment l’anémie ferri-prive, peuvent aggraver les maladies qui appa-raissent plus souvent chez les femmes.

Il se peut tout à fait que - comme l’ont sou-tenu Khashan et McCarthy dans leur récapi-tulatif remarquable des complications autour de l’accouchement – « il n’existe pas encore de preuves suffi santes pour recommander le dépistage sérologique de la maladie cœliaque en début de grossesse ». Mais sans doute, un simple test sanguin (à la recherche d’anticorps anti-transglutaminase), en plus des nombreux tests réalisés régulièrement lors d’une grossesse aussi bien chez la future mère que chez l’en-fant à naître, pourrait prévenir beaucoup de souff rances éventuelles.

En bref :

Les sujets traités dans cette édition du forum – complications autour de l’accouchement et ostéoporose dans le cadre de la maladie cœliaque, en lien avec une apparition plus fré-quente de cette maladie notamment chez les femmes - font de la maladie cœliaque l’un des sujets prioritaires pour la santé de la femme, notamment en âge de procréer.

Maladie Coeliaque :

les femmes plus atteintes que les hommes

Les femmes sont deux fois plus touchées par la maladie cœliaque que les hommes. Et, souvent, d’autres troubles

de santé s’y associent, devant eux aussi être pris en charge par les médecins et les diététiciens.

PROFESSEUR CARLO CATASSI

Université Polytechnique des

Marches, co-directeur du Center

for Celiac Research, University

of Maryland’s School of Medicine.

Coordinateur du Comité médical

Dr. Schär

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Complications obstétriques chez

les patientes atteintes de la maladie cœliaque

Les femmes atteintes d’une maladie coeliaque ont un risque plus élevé de complications

lors de la grossesse, mais qui sont atténuées par une alimentation sans gluten.

Une maladie coeliaque non diagnostiquée au moment de la grossesse et par conséquent

non traitée, est associée à un risque élevé de troubles de la fertilité, à une naissance

prématurée et à un faible poids de naissance.

La maladie cœliaque est une entéropathie sen-sible au gluten avec une prévalence estimée à 1% dans le monde entier. 1 On part du prin-cipe que cette valeur ne présente que la partie visible de l’iceberg, et que de nombreuses ma-ladies cœliaques restent non identifi ées. En gé-néral, une maladie cœliaque est diagnostiquée tôt dans l’enfance ou chez les adultes à l’âge de trente-quarante ans.

Dans certains groupes ethniques, par ex. dans des groupes d’origine celtique, il semble régner une prévalence de la maladie cœliaque plus élevée. Chez environ 96 % des patients at-teints par la maladie cœliaque le test de l’HLA DQ2 se révèle positif tandis que les autres patients expriment en général le moins fré-quent HLA-Haplotyp D8. Ce fait étaye le rôle

central que jouent les molécules HLA dans la pathogenèse de la maladie cœliaque. La mala-die cœliaque est caractérisée par une intolérance permanente vis-à-vis d’aliments contenant du gluten. Dans le passe, la maladie cœliaque a été considérée comme un trouble alimentaire pendant l’enfance qui se manifeste par une malabsorption et des diarrhées sous diff érentes formes. Mais aujourd’hui, la maladie cœliaque est reconnue comme une maladie systémique avec de multiples présentations cliniques. 2 La maladie cœliaque est associée à un risque élevé de troubles de la fertilité et de complications pendant la grossesse, y compris l’infertilité inexpliquée, 3 la fausse couche, 3 les déforma-tions congénitales, 4 la naissance prématurée, 5 le retard de croissance intra-utérin, 5, 6 l'hémor-ragie de la délivrance 7 et la naissance assistée. 7 Les résultats existants font débat. 4, 7, 8

On suppose qu’une maladie cœliaque, no-tamment une malade cœliaque non traitée déclenche des complications pendant la gros-sesses via des anticorps qui interagissent avec le tissu du placenta en cours de développement. Des études in vitro ont montré que des anti-corps anti-transglutaminase IgA tissulaires se collent à des cellules de trophoblaste humain, et perturbent ainsi la fonction du trophoblaste

DR. ALI S KHASHAN

Department of Epidemiology and

Public Health, University College Cork,

Irlande et The Irish Centre for Fetal

and Neonatal Translational Research

(INFANT), University College Cork,

Cork University Maternity Hospital,

Wilton, Cork, Irlande

DR. FERGUS MCCARTHY

Division of Women's Health KCL,

Women's Health Academic Centre

KHP, St Thomas's Hospital, Londres.

Grande Bretagne

2

par rapport au dosage et au temps. En outre, le gluten induit chez les femmes qui souff rent de la maladie cœliaque, une réponse immune, médiée par les cellules T qui peut également contribuer aux complications lors de la gros-sesse. De plus, la gliadine peut activer les cel-lules T dans la circulation périphérique, et ain-si déclencher une sécrétion élevée de cytokines qui peuvent également perturber le développe-ment du trophoblaste.

Plus récemment, des études de grande qualité avec des cohortes importantes et des révisions systématiques ont contribué à clarifi er le de-gré d’association aussi bien entre la maladie cœliaque traitée que non traitée et les compli-cations pendant la grossesse de sorte que le suivi et l’examen des femmes avec des complications pendant la grossesse ont pu être améliorés. Les deux études de cohortes les plus importantes sur la maladie cœliaque maternelle et les compli-cations pendant la grossesse ont été menées en Suède 9 et au Danemark 5 et publiées dans la der-nière décade. Les auteurs de ces études se sont basés sur les données pertinentes des registres de naissance et des hôpitaux des pays impli-qués. Grâce à ces données, toutes les naissances durant la période de l’étude ont pu être identi-fi ées. En outre, on a pu savoir si chez les femmes concernées, une maladie cœliaque avait été dia-gnostiquée. De plus, avec la date du diagnostic et la date de la confi rmation de la grossesse, on

a pu savoir si le diagnostic a été fait avant ou après la grossesse. Dans l’étude de cohorte sué-doise avec plus de deux millions de nouveaux nés, Ludvigsson et al. 9 ont constaté qu’une ma-ladie cœliaque maternelle non diagnostiquée est associée à un faible poids de naissance (OR = 2,13), SGA [petit par rapport à l’âge gesta-tionnel] (OR = 1,62) et à des fausses couches (OR = 7,71). Chez les femmes enceintes avec une maladie cœliaque diagnostiquée et vrai-semblablement traitée avant l’accouchement, on n’a pas observé de risque élevé relatif à des conséquences négatives sur les paramètres de

naissance par rapport aux femmes non atteintes de la maladie cœliaque. Ces résultats ont été confi rmés par l’étude de cohorte danoise avec plus de 1,5 millions de nouveaux nés. 5 Cette étude a montré un risque plus élevé correspon-dant au SGA (OR = 1,3), à une naissance pré-maturée (OR = 1,33) et à un faible poids de naissance pour les femmes atteintes d’une ma-ladie cœliaque non diagnostiquée au moment de la grossesse et par conséquent non traitée, par rapport aux femmes non atteintes de la ma-ladie cœliaque, à savoir un poids de naissance en moyenne inférieur de 100 g par rapport aux bébés des femmes non atteintes de la maladie cœliaque. Comme l’étude suédoise, l’étude da-noise n’a pas montré de risque élevé par rapport à des complications pendant la grossesse pour les femmes avec une maladie cœliaque diagnos-tiquée et vraisemblablement traitée.

Une révision systématique, publiée récem-ment, a analysé dix études de cohorte avec des données de plus de 4,5 millions de femmes. 10 Cette méta-analyse a montré que le risque d’une naissance prématurée (OR ajusté = 1,35), d’un retard de croissance intra-utérin (OR = 2,48), d’un enfant mort-né (OR = 4,84), d’un faible poids de naissance (OR = 1,63) et de SGA (OR = 4,52), défi ni comme valeur en-dessous du 10ème percentile de la courbe des percen-tiles, est beaucoup plus élevé chez une femme atteinte de la maladie cœliaque (aussi bien trai-tée que non traitée). Par rapport au taux d’in-cidents de la pré-éclampsie, on n’a pas constaté de diff érences signifi catives.

Dans une analyse de sous-groupe qui s’en est suivie, on a étudié le taux d’association entre la maladie cœliaque diagnostiquée (et vraisem-blablement traitée) et ces paramètres. L’analyse de sous-groupe de femmes avec une maladie cœliaque diagnostiquée et traitée a montré - tout comme pour l’analyse de sous-groupe de femmes avec une maladie cœliaque non dia-gnostiquée et du coup non traitée – un risque élevé de naissance prématurée (OR = 1,26 et OR = 2,50). Néanmoins, chez les femmes avec une maladie cœliaque diagnostiquée et vraisem-blablement traitée, le risque de complication de grossesse de la naissance prématurée était beau-coup moins signifi catif que chez les femmes avec une maladie cœliaque non diagnostiquée et du coup non traitée (OR = 0,80).

On suppose que les anticorps

qui interagissent avec le tissu du

placenta déclenche des complica-

tions pendant la grossesse.

Une malade coeliaque non

diagnostiquée est associée avec

un faible poids de naissance et

avec une naissance prématurée.

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Les données sur les facteurs de risque préna-tals et périnatals relatifs au développement d’une maladie cœliaque chez les descendants font également débat. Cependant, le facteur décisif pour le développement de la maladie cœliaque chez les descendants est apparem-ment la maladie cœliaque maternelle. 11 Dans une cohorte mère-bébé avec environ 100 000 couples mère-bébé, l’OR (Odds Ratio) pour le développement d’une maladie cœliaque chez les descendants était d’environ 12.

Quels sont les risques obstétriques

pour la population générale, et

comment peut-on les diminuer ?

Dans l’absolu, les femmes atteintes d’une ma-ladie cœliaque ont un risque élevé par rap-port aux complications pendant la grossesse. En suivant une alimentation sans gluten, ces risques peuvent être diminués. C’est pourquoi des patientes atteintes de la maladie cœliaque devraient être tenues, avant la conception et

En suivant une alimentation

sans gluten, les risques de com-

plication pendant la grossesse

peuvent être diminués.

pendant toute la grossesse, de suivre un régime strict sans gluten afi n de réduire au minimum les risques liés à leur maladie. Les données cli-niques peu probantes et le coût n'autorisent pas de préconiser un dépistage systématique de la maladie cœliaque en début de grossesse, permettant de constater une maladie cœliaque non diagnostiquée et d’améliorer ainsi le dé-roulement et la fi n de la grossesse. De même, il n’existe que des données probantes insuffi -santes pour conseiller un tel dépistage de la ma-ladie cœliaque chez les femmes avec des com-plications pendant la grossesse. Cependant, sur les groupes à haut risque tels que des femmes ayant subi plusieurs fausses couches par le pas-sé, on réalise désormais de plus en plus souvent des examens permettant de trouver une éven-tuelle maladie cœliaque non diagnostiquée. Les femmes enceintes non atteintes de la mala-die cœliaque peuvent être rassurées dans le sens où une consommation de gluten pendant la grossesse n’est apparemment pas associée à un risque élevé de développement de la maladie cœliaque chez les descendants.

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4

Les lignes directrices actuelles ne donnent pas de recommandations en faveur d’un dé-pistage systématique de la maladie cœliaque chez les femmes atteintes de troubles de ferti-lité bien que l’infl uence potentielle de la ma-ladie cœliaque sur la fertilité féminine ait été largement décrite dans la littérature et que de nombreux scientifi ques se prononcent pour la mise en place d’un tel dépistage. Chez les femmes, une maladie cœliaque peut retarder la puberté 1 et déclencher une malabsorp-tion et des carences nutritives, notamment un manque de zinc, de vitamine B12, de fer et d’acide folique 2. Ces oligo-éléments et vi-tamines jouent un rôle important lors de la conception / la grossesse, et il a été prouvé

qu'une carence peut conduire à des troubles de fertilité ainsi qu’à des complications lors de la grossesse. En outre, la maladie cœliaque est as-sociée à l'aménorrhée, à la défaillance précoce des ovaires ainsi qu’à des complications obsté-triques telles qu’une naissance prématurée ou un faible poids à la naissance. 3 Cependant, il y a des rapports sur des patientes atteintes de la maladie cœliaque qui, dans leurs antécédents, ont subi des fausses couches, mais ont pu vivre une grossesse sans complications après avoir introduit une alimentation sans gluten. 4 Une

maladie cœliaque non diagnostiquée et, du coup, non traitée peut avoir des conséquences importantes sur la fertilité féminine et sur le déroulement de la grossesse.

La prévalence de la maladie cœliaque chez les femmes atteintes de troubles de fertilité s’élève en Europe - selon les rapports dans la littéra-ture - à un taux entre 4 et 8 %, et est donc plus élevé que dans la population générale où on estime la prévalence de la maladie cœliaque à environ 1 %. 5 Apparemment, les femmes avec des troubles de fertilité inexpliquées sont plus souvent atteintes de la maladie cœliaque que la population générale. 6 Dans une étude menée sur des femmes avec une infertilité inexpli-quée, le taux de celles atteintes par la maladie cœliaque était six fois plus élevé que dans le groupe contrôle. 6 Face aux coûts élevés et à la charge émotionnelle liés à une thérapie de fertilité, les médecins qui travaillent dans ce domaine devraient être encouragés à réaliser systématiquement un dépistage de maladie cœliaque sur les patientes diagnostiquées in-fertiles, notamment inexpliquée.

Intolérance au gluten

et infertilité féminine

La maladie coeliaque chez les femmes peut conduire à des troubles de fertilité, tels que l'endométriose. Il

faudrait envisager un dépistage de maladie coeliaque chez ces femmes. Même si le résultat est negatif, une

alimentation sans gluten pourrait aider, comme dans les cas de sensibilité au gluten.

La prévalence de la maladie

coeliaque chez les femmes

atteintes de troubles de fertilité

est de 4 à 8 fois plus élevé que

dans la population générale.

JUSTINE BOLD

Senior Lecturer,

Institute of Health & Society,

University of Worcester

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Tandis que l’association maladie cœliaque et troubles de fertilité est reconnue, il y a des données peu tangibles sur un lien entre la sen-sibilité non cœliaque au gluten (SNCG) et l’infertilité féminine ; néanmoins, en 2015, un rapport de cas a été publié indiquant une association possible. 7 Curieusement, en cas de SNCG, on observe également un manque de fer, d’acide folique, de vitamine D et de vita-mine B12. 8, 9 Ceci pourrait vouloir dire que la cause des troubles de fertilité chez les patientes atteintes de SNCG doit être cherchée juste-ment au niveau des défi cits engendrés par la malabsorption en relation avec des anomalies immunologiques basées sur la SNCG. 7

La littérature parle en plus d’une association de la maladie coeliaque avec l’endométriose. 10

L’endométriose, l’une des principales causes de l’infertilité féminine, concerne rien qu’en Grande-Bretagne environ deux millions de

femmes. 11 Il est intéressant de noter qu’en ab-sence de symptômes classiques, l’endométriose est citée comme symptôme primaire de la ma-ladie cœliaque 12, et que chez de nombreuses patientes, des symptômes gastro-intestinaux et le syndrome de l'intestin irritable (SII) appa-raissent souvent en relation avec une endomé-triose 13. En outre, il est également important de noter que certaines patientes atteintes du SII présentent une sensibilité au gluten ; selon la littérature, le SII est associé aussi bien à la maladie cœliaque 14 qu’à la SNCG 15, bien que les liens et la pathogenèse qui en est à la base ne soient pas encore entièrement clarifi és. Un projet de recherche doctoral en cours à l’uni-versité de Worcester qui analyse la motivation de personnes qui suivent une alimentation sans gluten bien qu’elles ne souff rent pas de la ma-ladie cœliaque, a montré qu’une grande partie de ces personnes essaient de guérir elles-mêmes certains symptômes avec un régime sans gluten. Compte tenu de l’opinion dominante qui part du principe que la popularité croissante du régime sans gluten parmi des patients non at-teints de la maladie cœliaque est juste le résultat d’un eff et de mode, c’est un aspect intéressant. Serait-il possible que certaines femmes essaient de maîtriser leurs problèmes de santé typique-ment féminins de cette manière ?

Les symptômes douloureux

liés à l’endométriose peuvent

diminuer avec une alimentation

sans gluten.

6

Il n’existe que peu d’études qui ont analysé l’eff et thérapeutique potentiel d’un régime sans gluten lors d’un traitement de problèmes de santé typiquement féminins, tels que l’en-dométriose. Une étude menée en Italie en 2012 16, qui incluait 207 patientes dont l’en-dométriose était confi rmée, a montré que les symptômes douloureux liés à l’endométriose ont diminué. 75 % des patientes ont rappor-té une réduction statistique signifi cative des symptômes douloureux après un an de régime sans gluten. Chez 25% des patientes, les symp-tômes ne se sont pas améliorés, mais aucune ne se plaignait d’une aggravation. Sur la qualité de vie,toutes les patientes ont atteint de meilleurs scores dans les fonctions physique, psycholo-gique et sociales.

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Les médecins qui traitent des femmes at-teintes d’infertilité inexpliquée et d’autres problèmes de santé typiquement féminins tels que l’endométriose, devraient évaluer les symptômes cliniques et les comorbidités, et envisager un dépistage de maladie cœliaque, tout en tenant compte de la possibilité d’ab-sence de symptômes gastro-intestinaux. De ce fait, en cas de sérologie négative spéci-fi quement liée à la maladie cœliaque et un manque d’indications pour une biopsie de l’intestin grêle, il faudrait aussi prendre en considération une SNCG. Bien que d’autres études soient sans doute nécessaires dans ce domaine, vu la charge émotionnelle et fi nan-cière associée à l’infertilité, il serait conseil-lé de parler avec ces patientes d’un régime sans gluten et de l’envisager comme mesure adjuvante pour traiter l’infertilité ou l’endo-métriose.

LITTÉRATURE

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Contexte

Les eff ets d’une ostéoporose et d’autres ma-ladies osseuses sur la santé et le bien-être des personnes concernées sont très peu reconnus. Actuellement, au niveau mondial, l’ostéopo-rose est responsable de plus de 8,9 millions de fractures par an ; cela correspond à une frac-ture ostéoporotique toutes les trois secondes. 1 En Grande Bretagne, la prévalence de l’os-téoporose est estimée à 3 millions (Age UK, NOS, 2016). Le degré d’invalidité associée directement ou indirectement à l’ostéoporose est plus élevé que pour les maladies cancé-reuses. 1 S’il y a déjà eu des fractures liées à la maladie, le risque de subir d’autres fractures

est de 86 %, et il est accompagné d’un risque permanent et potentiellement croissant d’une invalidité durable liée à l’ostéoporose ainsi que de comorbidités associées telles que des dou-leurs chroniques. 2 En 2010, l’ostéoporose était responsable directement ou indirectement de 43 000 décès en Europe. 3 Au sein de l’UE, les frais causés par l’ostéoporose (thérapies médi-camenteuses, traitement des fractures et séjours à l’hôpital) s’élevaient à environ 37 milliards d’euros. Exprimée en QALY (quality-adjusted life year = année de vie pondérée par la qua-lité), en 2010, la charge de la population at-teinte d’ostéoporose était de 1 180 000 QALYs perdues. On estime que ce chiff re augmentera d’ici 2025 de 20 %. 3

DR ALY WOODALL

Senior Lecturer – Nutrition & Dietetics,

University of Chester.

L'ostéoporose parmi la population

atteinte de la maladie cœliaque

La maladie coeliaque est un des facteurs de risque qui peut favoriser l'ostéoporose, peut-être à cause de la

malabsorption de calcium. Une alimentation sans gluten reduit l'atrophie villositaire et améliore l'absorption des

nutriments. L'apport en calcium doit également être adéquat.

Étiologie

L’ostéoporose apparaît soit lorsqu’on atteint une masse osseuse maximale réduite, soit suite à une perte signifi cative de substance osseuse. Habituellement, la masse osseuse atteint son maximum à l’âge d’environ 35 ans. Néanmoins, un certain nombre de fac-teurs peut contribuer à atteindre une masse osseuse maximale réduite. Parmi ces facteurs comptent l'anorexie, la malnutrition, la mala-die de Crohn, la maladie cœliaque ou un abus d’alcool. Une perte importante de la masse osseuse est associée à une synthèse réduite des hormones sexuelles (notamment chez les femmes), une malnutrition, l'hyperthyroï-disme et à la prise de certains médicaments tels que des antiépileptiques, des cytostatiques, des inhibiteurs de la pompe à protons et des stéroïdes. Certains modes de vie comme l’uti-lisation de crèmes solaires, la cigarette et un manque d’activité physique peuvent égale-ment contribuer à une perte élevée de la masse osseuse, et ainsi à des maladies osseuses telles que l’ostéoporose. 4 D’autres facteurs à risque pour l’ostéoporose sont la prédisposition géné-tique, l’origine ethnique et l’âge. Ainsi, le taux d’incidents d’ostéoporotique augmente à par-tir de 50 ans chez les femmes de 1 à 3, et chez les hommes de 1 à 5. Au sein des familles de personnes concernées, on constate également un taux d’incidents plus élevé. 4, 5 Aucun des facteurs nommés ne s’excluent mutuellement.

Ostéoporose et maladie cœliaque

Comparée à la population générale, la den-sité minérale osseuse réduite, l’ostéopénie et l’ostéoporose apparaissent plus souvent chez la population atteinte par la maladie cœliaque. 6, 7, 8, 9 Le risque estimé de fractures au sein de la population atteinte de la mala-die cœliaque est variable ; une méta-analyse publiée récemment a néanmoins constaté un risque de fractures plus élevé de 30 % chez

les patients atteints de la maladie cœliaque par rapport au groupe de contrôle (intervalle de confi ance de 95 % [KI]: 1,14; 1,50) et un risque de fractures de la hanche plus élevé de 69 % (95 % KI: 1,10; 2,59). 10 Comme cette méta-analyse est basée obligatoirement sur des études observationnelles et épdémiologiques, il n’était pas possible d’établir des liens de cause à eff ets. En outre, il faut noter que la plupart des patients des études analysées sui-vaient un régime sans gluten qui a peut-être infl uencé les résultats.

Avec le temps, divers mécanismes potentiels ont été proposés pour le métabolisme osseux modifi é et ainsi pour la santé compromise des os des patients atteints de la maladie cœliaque. C’est un fait avéré que l’atrophie villositaire observée chez les patients atteints de la mala-die cœliaque entraîne une malabsorption de diff érentes vitamines et oligo-éléments, dont le calcium et la vitamine D qui jouent un rôle central dans le métabolisme osseux. Le risque élevé d’ostéoporose chez les patients atteints de la maladie cœliaques est attribué à la ma-labsorption du calcium. Une baisse du taux de calcium induit la libération de l’hormone parathyroïdienne, l’activité ostéoclastique est régulée à la hausse et il y a une résorption osseuse accrue. Des recherches en cours ana-lysent en outre le rôle de l’activation renforcée de cytokines pro-infl ammatoires et de facteurs auto-immunes comme mécanismes potentiels pour le changement du métabolisme osseux. D’autres études sont nécessaires pour explorer les caractéristiques exactes et l’équilibre des mécanismes impliqués.

Des études récentes ont examiné le lien entre les changements physiologiques associés à la maladie cœliaque et la santé des os. Les résul-tats sont intéressants. Dans une cohorte essen-tiellement féminine, Garcia Manzanares et al. (2012) ont constaté des corrélations positives entre une atrophie villositaire renforcée et la diminution de la masse osseuse au niveau du

Chez les femmes atteintes de

maladie coeliaque, on a constaté

une solidité des os du squelette

et des taux de calcium sérique

plus faible.

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rachis lombaire. 8 Dans une cohorte exclusive-ment féminine, Stein et al. (2015) ont constaté des diff érences signifi catives au niveau de la micro-architecture osseuse chez les patientes atteintes de la maladie cœliaque par rapport aux patientes contrôlées en bonne santé de la même tranche d’âge. 9 Ces diff érences ont été observées plutôt dans l’os trabéculaire et moins dans l’os cortical, et ont été associées à une dureté réduite des os du squelette. Malgré un apport bien plus élevé en calcium, Stein et al. (2015) ont observé chez les patientes atteintes de la maladie cœliaque des taux de calcium sé-rique plus bas que chez les patientes en bonne santé du même âge. 9 Cela indique une malab-sorption du calcium et confi rme les soupçons qui existent depuis longtemps par rapport aux mécanismes qui sont à l’origine d’une préva-lence plus élevée d’ostéoporose chez les pa-tients atteints de la maladie cœliaque.

D’autres études avec des cohortes plus im-portantes, composées aussi bien de patients masculins que féminins atteints de la mala-die cœliaque, sont nécessaires pour prouver la pertinence et la validité des résultats de ces études sur une population atteinte de maladie cœliaque plus importante.

Diagnostic

Pour diagnostiquer l’ostéoporose, on me-sure habituellement le contenu minéral des os moyennant l'absorption biphotonique à rayons X (scan DEXA). D’autres techniques radiographiques conventionnelles telles que la tomographie quantitative par ordinateur (QCT) peuvent également être utilisées. 12 La densité minérale osseuse mesurée est indiquée sous forme de score T avec le chiff re de l’écart-type (SD) de la valeur mesurée par rapport à la valeur moyenne chez un adulte en bonne san-té. Par défi nition, une ostéoporose est avérée à partir d’un score T de -2,5 SD. Les techniques

de diagnostic chez les patients atteints de la maladie cœliaque correspondent à celles utili-sées pour le grand public.

Pour diagnostiquer la maladie cœliaque en cas de sérologie positive, il est conseillé d’eff ectuer en plus un examen histologique de la mu-queuse de l'intestin grêle. Cette recommanda-tion tient compte de la variabilité du résultat sérologique et du fait qu’une malabsorption due à la maladie cœliaque peut être prouvée explicitement par un examen histologique. 13 Cette recommandation ne s’applique pas aux patients pédiatriques. 13 L’examen histologique de la biopsie des muqueuses – s’il est réalisé – ne prouve pas seulement l’atrophie villosi-taire dans l’intestin grêle. Il permet aussi la classifi cation de l’atrophie selon Marsh. 13 Un taux de Marsh élevé correspond à une atrophie villositaire sévère, et est associée à une malab-sorption forte. 8, 13 Si des biopsies de l’intestin grêle répétées révèlent une atrohpie villositaire permanente sous régime sans gluyen, une ma-labsorption permanente est probable.

Thérapie

Actuellement, le traitement de l’ostéoporose se concentre sur la thérapie médicamenteuse, par ex. des bisphosphonates, la thérapie hor-monale substitutive, la thérapie recombinante avec des parathormones et la substitution de calcium et calcium/ vitamine D.

Les habitudes alimentaires et le mode de vie jouent également un rôle dans la préven-tion de l’ostéoporose. Cela concerne aussi les patients atteints d’ostéoporose souff rant de la maladie cœliaque. La directive 2014 relative à la maladie cœliaque de la British Society of Gastroenterology souligne, à part l’importance d’une alimentation sans gluten pour réduire l’atrophie villositaire, booster la guérison des muqueuses et améliorer l’ab-

10

1 Johnell O and Kanis JA An estimate of the world-

wide prevalence and disability associated with

osteoporotic fractures. Osteoporos Int (2006)

17:1726.

2 Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. (2004)

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3 Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston

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International Osteoporosis Foundation (IOF) and

the European Federation of Pharmaceutical Indus-

try Associations (EFPIA). Arch Osteoporos (2013)

8:136 DOI 10.1007/s11657-013-0136-1

4 Hendrickx, G., Boudin, E. and Van Hul, W. A look

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er C. Epidemiology of fractures in England and

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6 Van Heel, D.A. & West, J. Recent advances in

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7 Corazza, G.R., Di Sario, A., Cecchetti, L., et

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tabolism in adult coeliac disease. Bone, (1996)

18(6), 525-530.

8 García-Manzanares A, Tenias JM, Lucen-

do AJ. Bone mineral density directly corre-

lates with duodenal Marsh stage in newly

diagnosed adult celiac patients. Scand J

Gastroenterol. (2012) 47(8-9):927-36. doi:

10.3109/00365521.2012.688217

9 Stein, E.M., Rogers, H., Leib, A., McMahon,

D.J., Young, P., Nishiyama, K., Guo, X.E., Lew-

is, S, Green, P.H., Shane, E. Abnormal Skele-

tal Strength and Microarchitecture in women

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10 Heikkila K, Pearce J, Maki M, Kaukinen K. Coe-

liac disease and bone fractures: a systematic

review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Me-

tab. 2015;100(1),25–34

11 Walters JRF. Bone mineral density in coeliac

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12 https://www.iofbonehealth.org/diagnosing-osteo-

porosis accessed 10/8/16 at 2.13

13 Ludvigsson, J.F., Bai, J.C., Biagi, F., et al. Diag-

nosis and management of adult coeliac disease:

guidelines from the British Society of Gastroen-

terology, GUT (2014) 63(8). 1210-1228.

14 Martin, K. and Woodall, A. Optimising the Man-

agement of Bone Disease for Coeliac Patients

in a Dietetic-led Clinic. International Journal

of Celiac Disease. 2016, 4(2), 48-54. DOI:

10.12691/ijcd-4-2-6

sorption des nutriments, l’intérêt d’un apport adéquat d’un certain nombre de nutriments, vitamines et oligo-éléments, y compris le cal-cium. 13 Si un apport adéquat en calcium est assuré par l’alimentation, une complémen-tation en calcium n’est peut-être pas néces-saire. Certains patients atteints de la maladie cœliaque arrivent à absorber la dose journa-lière conseillée de 1 000 mg de calcium rien que par l’alimentation. 14 Par contre, il n’y a que très peu de personnes qui réussissent à absorber de cette manière la dose journa-lière de 1 500 mg, 14 conseillée dans le pas-sé dans les directives concernant à la mala-die cœliaque, et qui reste la dose journalière conseillée pour les femmes ménopausées et les hommes d’un âge avancé. 13 La prévalence d’ostéoporose parmi la population atteinte de la maladie cœliaque souligne l’importance

d’un apport adéquat de calcium. Des données scientifi ques récentes laissent prévoir que des mesures préventives sont indispensables pour tous les patients avec une ostéoporose confi rmée ou un risque d’ostéoporose, indé-pendamment du fait qu’ils souff rent ou non d’une maladie cœliaque. Cela inclut, à part un apport adéquat en nutriments, vitamines et oligo-éléments pertinents, des mesures gé-nérales pour booster la santé, par exemple une alimentation saine, un mode de vie actif ainsi qu’une absence de malnutrition. Chez les patients avec un risque d’ostéoporose éle-vé, par ex. des patients atteints de la maladie cœliaque, l’absorption de calcium ne devrait pas être inférieure aux 1 000 mg/ jour recom-mandés par les directives . 13 Si cela n’est pas possible par l’alimentation, il faut envisager une complémentation en calcium.

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Textes : zweiblick, Dr. Schär Nutrition Service

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