Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 11: 213 - 216, 2001 Bayar: Dumbbell Spinal Schwal1llOmada Transparaspinal Yakla§/m

Dumbbell Spinal Schwannomada TransparaspinalYakla§lm Olgu Sunumu

Transparaspinal Approach ForCase

Dumbbell

ReportSpinal Schwannoma

M. AKiF BAY AR, $AHiN TANRIKULU, YAVUZ ERDEM, KORA Y OZnJRK, ZEKi BUHARALI

Saghk Bakanhgl Ankara Egitim ve Ara§hrma Hastanesi Beyin Cerrahisi Klinigi, Cebeci, Ankara (MAB, YE, KO, 2B),Saghk Bakanhgl Kastamonu Devlet Hastanesi ($T)

Geli§ Tarihi: 2.4.2001 <=:> Kabul Tarihi: 19.6.2001

Ozet: Th6 sinir k6kiinden kaynaklanan dumbbell spinalschwannomah 41 ya§mda erkek bir olgu sunuldu.Tiim6riin ekstraspinal b6liimii 4x5x6 cm boyutlannda idi.Tiim6r tek seansta posterior transparaspinal yolla<;lkarhldl.Bu yazlda bu yakla§lmm iistiinliigii vurgulandl.

Anahtar kelimeler: dumbbell schwannoma, spinal tiim6r,transparaspinal yakla§lm

GiRi~

Spinal dumbbell schwannomalarm ekstraspinalboliimleri bazen <;okbiiyiik hacimlere ula~abilir. Budurumda tiimoriin intraspinal ve ekstraspinalboli.imleri i<;in iki ayn cerrahi giri~im gerekebilir.Ancak son zamanlarda boyle lezyonlann tedavisindetek seans cerrahi yakla~lmlar onerilmektedir. Buyakla~lmlar; lateral ekstrakaviter, postero-Iateral,kostotransversektomi, transparaspinal olaraksayllabilir (2-4, 7, 10, 11, 13). Bu yazlda tek seanstaposterior transparaspinal yakla~lmla gross totaleksizyon yapllan torakal dumbbell schwannomah birolgu sunuldu.

Abstract: A 41-year old male is presented with a dumbbellspinal schwannoma originating from the Th6root. The sizeof the tumor was 4x5x6 cm. The turn or was removed

through one-stage posterior transparaspinal approach.Here we emphasize the superiority of this approach.

Key words: dumbbell schwannoma, spinal tumor,transparaspinal approach

OLGU SUNUMU

41 ya~mda erkek hasta bacaklannda gii<;siizliik,uyu~ukluk ve yardlmslz yiiriiyememe yakmmasl ileklinigimize miiracaat etti. Yakmmalan 5 yll onceba~layan ve son bir ylldu giderek artan hastauygulanan ttbbi tedaviden yarar gormedigini ifadeetti. Muayenede; sagda daha ileri alt spastikparaparazi; uyluk fleksiyon ve ekstansiyonunda,ayak bilegi fleksiyon ve ekstansiyonunda sagda% 60, solda ise % 40 gii<;kaybl saptandl. Patella veAchille refleksleri iki yanh hiperaktif, Th6diizeyineyiikselen hipoestezi, iki yanb Achille klonusu veBabinski bulgusu mevcut idi. Spinal magnetik

213

Tiirk N(jro§iriirji Dergisi 11: 213 - 216, 2001

rezonans goriinhi (MRG) de Th6 diizeyinde spinalkanalda obliterasyona ve kord basIsma, sagda noralforamende geni§lemeye neden olan, diizgiin smIrh,heterojen intensite gosteren, 4x5x6 cm boyutlarmdaekstraspinal uzamm gosteren dumbbell tiimorgoriildii ($ekil-l). Spinal bilgisayarh tomografide(BT) 6. torakal vertebrada sag pedinkiilde, transversC;IkmtIda ve kosta proksimal boliimiinde ileriderecede erozyon goriildii ($ekil-2).

Hasta opere edildi. Prone pozisyonda Th6merkezde olarak "T" bic;iminde cilt kesisi yapIldl.

$ekill: Spinal MRG de aksiyel planda, Th6diizeyindespinal kanalda obliterasyona ve kord baslsma,sagda noral fora men de geni~lemeye neden olan,diizgiin smIrh, heterojen intensite gosteren 4x6cm boyutlannda ekstraspinal uzamm gosterendumbbell tiimor goriiliiyor.

Bayar: Dumbbell Spil1al Schwal1l1omada Tral1sparaspillal Yakla§/m

Yalmzca sag tarafta paraspinal kaslar ekspoze edildi.Erektor spinal kaslann yalmzca medial parc;asI (m.spinalis thoracis) Th6 diizeyinde enine kesilerek;lamina transvers C;Ikmh ve kostalann proksimalbOliimleri ekspoze edildi. Sagda Th6 parsiyellaminektomi yapIldI, erode olmu§ transvers C;IkmtIve pedinkiil ahndI, sag 6. kosta proksimal kIsmI 4cm. kadar C;IkartIldI ($ekil-3 a,b). Tiimoriinekstradural boliimiiniin toraks bo§luguna uzammIortaya konuldu. Dura vertikal olarak ac;IldI vetiimoriin intradural boliimii mikrodisseksiyonlatamamen 9kartIldl. Daha soma spinal kanal dI§mauzanan boliim once intrakapsiiler olarak bo§altIldI,daha soma keskin ve kiint diseksiyonla parietalplevradan aynlarak vena cava inferiora yapI§Ik olan

$ekil2: Ameliyat oncesi spinal BT de sag pedinkiil,transvers <;Ikmttve kosta proksimal boliimiindeciddi erozyon goriiliiyor.

$ekil 3-a: Ameliyat somaSI spinal BT de kemik yaptlar (Th6 sag parsiyellaminektomi, pedinkiil, transvers proces, kostaproksimal boliimii <;Ikarttlml~)goriiliiyor, b: <;:lkarttlan kemik yapllann ~ematik <;izimlegosterilmesi

214

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 213 - 216, 2001

$ekil 4: Ameliyat somaSl erken donem spinal MRG deaksiyel planda; vena kava inferiora kom~u olanboliim dl~mda tiimoriin tama yakm <;lkarhlml~oldugu goriiliiyor.

klslm dl~mda tama yakm <;lkartIldl ($ekil-4).Histopatolojik tam schwannoma olarak ahndl ($ekil­5). Ameliyat sonraSl erken donemde hastanm gii<;kaybmda belirgin diizelme saptandl ve yardlmslzyiiriiyebilir durumda 10. giinde taburcu edildi. 3.ayda yapIlan kontrol muayenesinde yakmmaslyoktu. Norolojik muayenede yalmzca Patella veAchille refleksleri iki yanh hiperaktif, Babinskibulgusu iki yanh pozitif idi. Yine 6. ve 12. aylardayapllan muayenesinde yakmmasl yoktu, norolojikmuayene bulgulan bir onceki gibiydi.

TARTI$MA

Genellikle arka sinir koklerinden kaynaklananspinal schwannomalar eri~kin primer spinaltiimorlerinin % 30 kadanm olu~tururlar ve slkhklatorakal bolgede goriiliirler (5,8,14). Slkhklaintradural-ekstramediiller konumludurlar. Ancak

daha az oranda ekstradural veya intra-ekstradural"dumbbell", kumsaati bi<;iminde olabilirler (5,8,14).Ylllar i<;indedumbbell schwannomlann ekstraspinalboliimleri bizim olgumuzda oldugu gibi <;okbiiyiikboyutlara ula~abilir.

Yalmzca intraspinal yerle~imli schwannomaklasik olarak posterior orta hat yakla~lml ve total veyaparsiyellaminektomi ile <;lkartIlabilirler (6-8, 14, 16).Omuriligin on boliimiine yerle~mi~ tiimorlerde bile<;ogukez bu yakla~lmla yeterli ekspojur saglanabilir(7,8,16). Ancak dumbbell schwannomalarda tiimoriinekstraspinal boliimii biiyiik boyutlara ula~tIgmda;tiimoriin intraspinal ve ekstraspinal boliimleri i<;inikiayn cerrahi giri~im gerekebilir (7). Torakal bolgedumbbell schwannomalar i<;in once posterioryakla~lmla tiimoriin intraspinal boli.imiiniin<;lkartIlmasl, daha sonra anterior yakla~lmla(torakotomi ile) ekstraspinal boli.imiin <;lkartIlmaslonerilmi~tir (7). Bu yakla~lm giiniimiizde halen

Bayar: Dumbbell Spinal SchwamlOmada Transparaspinal Yakla§/m

$ekil 5: Gev~ek mikrokistik (Antoni B) alanlarla, selliileralanlardan olu~an bifazik paterne sahipschwannoma (HE x 50)

uygulanmaktadlr. Ancak ekstraspinal uzamm gosterentorakal spinal tiimorlerde <;ogukez torakotomiye gerekolmadan tek seansta yalmzca posterior yakla~lmlatiimoriin <;lkartIlmaslmiimkiindiir (4, 10, 13). Onestiaym yakla~lmllomber bolge i<;indeonermi~tir (0).

Posterior yakla~lmda yalnIzca lezyontarafmdaki lamina, faset eklemi, transvers <;lkmtI,pedinkiil ve kostanm proksimal klsmmm <;lkartIlmaslile yeterli ekspojur saglanabilir. Burada sunulanolguda soz edilen yapdarm tek yanh olarak yalmzcasagda <;lkartIlmasl, 6. kosta proksimal boliimiiniin 4cm. kadar <;lkartIlmasl ile tiimoriin ekstraspinalpar<;asl tarn olarak ekspoze edilebilmi~tir. Boyleolgularda posterior yakla~lm torakotomiye goreonemli avantajlar saglar (4, 10, 13). Bu avantajlar;ikinci bir yakla~>Imagerek olmadan tiimoriin tekseansta <;lkartIlabilmesi, giri~imin tarn amenekstraplevral olmasl, hemotoraks ve pnomotoraksriskinin <;okaz olmasl, sol unum fonksiyonlannmetkilenmemesi, operasyon sonraSl toraks tiipiiuygulanmamasl olarak sayIlabilir. Bunun yamndaposterior yakla~lm bazl dezavantajlarda i<;erir 0,9,12,15). Bu dezavantajlar; orta hattm smuhgoriilebilmesi ve instabilite geli~me olaslhgl olaraksayIlabilir. Ancak burada sunulan olguda tiimoriinlateral ve medial smulanna tarn olarak hakim

olunabilmi~tir. Ameliyat sonraSl 1. plda klinik veradyolojik instabilite saptanmaml~tIr.

Sonu<; olarak; toraks bo~luguna uzanImgosteren dumbbell spinal schwannomalar biiyiik birkitle olu~tursalar bile; tek seansta posteriortransparaspinal yolla <;lkartIlabilirler. Bu olgulardaaynca anterior yakla~lm (torakotomi) gereksinimiyoktur.

215

TUrk Noro§irUrji Dergisi 11: 213 - 216, 2001

KAYNAKLAR

1. Dietze D, Fessler R: Thoracic disc herniations.

Neurosurg Clin North Am 4: 75-90, 19932. Fessler R, Dietze D, Mac Millan M, Peace Dl: Lateral

parascapular extrapleural approach to the upperthoracic spine. J Neurosurg 75: 349-355, 1991

3. Larson SJ,Halst RA, Hemmy DC: Lateral extracavitaryapproach to traumatic lesions of the thoracic andlumbar spine. J Neurosurg 45: 628-637, 1976

4. Lesion F, Rousseaux M, Lozes C, Villette L, Clarisse J,

Pruvo JP: Posterolateral approach to tumours of thedorsolumbar spine. Acta Neurochir 81: 40-44, 1986

5. Levy WL, Latchaw J, Halm JF: Spinal neurofibromas.A report of 66 cases and a comparison withmeningiomas. Neurosurgery 18: 331-334, 1986

6. Lave Jg: Neurosurgical techniques: Laminectomy forremoval of spinal cord tumour. J Neurosurg 25: 116­121,1966

7. Mc Cormick PC, Post KD, Stein BM: Intradural

extramedullary tumors in adults. Neurosurg ClinNorth Am 1(3): 591-608, 1990

8. Mc Cormick PC, Stein BM. Spinal cord tumors inadults. Youmans Jr (ed) Neurological Surgery Cilt: 6,Philadelphia, WB Saunders. 1996: 3102-3122 ic;inde

9. Oglivie JW. Thoracic disc herniation in: textbook ofspinal surgery. Bridwell Kh, Dewald RL (eds).

Bayar: Dumbbell Spinal SclzwallIlomada Trallsparaspinal Yakla§/III

Philadelphia, JB Lippincott Co, 1991: 771-778 ic;inde10. Onesti ST, Askhenazi E:The transparaspinal approach

to dumbbell-shaped spinal tumors. in: RengancharySS, Wilkins RH (eds) Neurosurgical Operative AtlasCilt: 7, 1998: 241-248 ic;inde

11. Overby MC, Rothman AS. An terola teraldecompression for metastatic epidural spinal cordtumors. Results of a modified costotransversectomyapproach. J Neurosurg 62: 344-348, 1985

12. Sekhar LN, Janetta PJ: Thoracic disc herniation:

operative approaches and result. Neurosurgery 12:303­305, 1983

13. Shaw B, Mansfjeld L, Borges L. One-stageposterolateral decompression and stabilization forprimary and metastatic vertebral tumors in the thoracicand lumbar spine. J Neurosurg 70: 405-410, 1989

14. Stein BM: Spinal intradural tumors. in Wilkins RH,Renganchary SS(eds) Neurosurgery Cilt. 1, New York,Mc Craw-Hill1985: 1048-1061 ic;inde

15. Stillerman BC,Weiss MH: Management of thoracic discdisease. in , Selman W(ed) Clinical Neurosurgery,Baltimore, Williams Wilkins, 1992, pp 325-352

16. Yai;>argil MC, Tranmer BI, Adamson TE, Roth P:Unilateral partial hemilaminectomy for the removalof extra and intramedullary tumours and AVMs. AdvTech Stand Neurosurg 18: 113-132, 1991

Sinir klltfl tumorlerininekstrameduller, %15'i dumbbell,%1'den aZl intramediillerdir.

%70-75'i intradural

%15'i ekstradural ve