Embed Size (px)
Citation preview
DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA
COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2014
Comment optimiser la rééducation d’une patiente de 32 ans, hémiplégique
droite et aphasique ?
Alliance du concept Bobath et de la nouvelle approche thérapeutique
neuro-environnementale avec d’autres approches rééducatives.
Stage temps plein DEBARD Isaline
RÉSUMÉ
Suite à un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique total sylvien gauche,
Mme C., 32 ans, a présenté une hémiplégie massive proportionnelle droite et une aphasie
motrice. J’ai pu suivre la prise en charge de cette patiente du 17ème
au 52ème
jour post-AVC.
Durant cette période j’ai pu observer une amélioration notable des capacités de
Mme C.. Elle a évolué d’un équilibre debout très instable vers une marche sous simple
surveillance du thérapeute. Au bilan final, le contrôle moteur volontaire a augmenté et
l’hypoesthésie présente au niveau des extrémités droites a disparu. Les échelles utilisées
lors des bilans ont permis de quantifier l’évolution favorable de Mme C..
Lors de ma prise en charge kinésithérapique, j’ai pu mettre en pratique la
rééducation décrite par Mme Bobath, avec notamment les réactions posturales. Je me suis
rendu compte qu’il est rare d’utiliser une seule et unique technique. En effet, on en associe
souvent plusieurs. Je me suis alors demandé comment combiner différentes approches
rééducatives. Mais surtout comment rendre le tout cohérent en apportant une prise en
charge la plus adaptée à ma patiente.
Ma réflexion est partie du concept Bobath, elle m’a amenée à étudier son évolution et sa
conception actuelle, représentée par l’approche thérapeutique neuro-environnementale.
J’ai ensuite étudié d’autres approches rééducatives et montré qu’il était cohérent de les
associer à une rééducation de type Bobath. J’en ai conclu qu’il aurait été intéressant, pour
Mme C., d’associer le concept Bobath avec une rééducation de type Perfetti, des exercices
de tâches-orientées, du renforcement musculaire et du réentraînement à l’effort. J’ai
ensuite expliqué en quoi la méthode de contrainte induite du membre supérieur était
cohérente avec une rééducation de type Bobath. Il aurait été possible de la mettre en place
pour Mme C., si elle avait récupéré une meilleure commande motrice volontaire. Ainsi, on
suit bien la recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui est de combiner les
méthodes de rééducation motrice sans se limiter à une approche exclusive.
Mots clés / Keywords
- Hémiplégie
- Bobath
- Réhabilitation neuro-
environnementale du 21ème
siècle
- Réactions posturales
- Hemiplegia
- Bobath
- Neuro-environmental
Rehabilitation 21st century
- Postural reactions
Sommaire
1) INTRODUCTION ........................................................................................................ 1
2) PRÉSENTATION DE LA PATIENTE ...................................................................... 2
2.1 ANAMNESE : UN AVC ISCHEMIQUE TOTAL SYLVIEN GAUCHE .............................. 3
2.2 ANTECEDENTS : UN CUMUL DE FACTEURS DE RISQUE ........................................... 4
2.3 LES TRAITEMENTS MEDICAUX .............................................................................. 4
3) PRISE EN CHARGE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE ......................................... 5
3.1 BILANS INITIAUX .................................................................................................. 5
3.1.1 Bilan cognitif ....................................................................................................... 5
3.1.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire .................................................................. 5
3.1.3 Bilan algique : aucune douleur ............................................................................ 5
3.1.4 Bilan morphostatique .......................................................................................... 5
3.1.5 Bilan articulaire : présence d’un diastasis ........................................................... 6
3.1.6 Bilan sensitif: une hypoesthésie distale ............................................................... 6
3.1.7 Bilan des troubles du tonus : phase flasque......................................................... 6
3.1.8 Bilan de la motricité ............................................................................................ 6
3.1.9 Bilan fonctionnel ................................................................................................. 8
3.1.10 Profils psychologique ...................................................................................... 9
3.2 BILAN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ............................................................ 10
3.3 OBJECTIFS ET PRINCIPES ..................................................................................... 10
3.4 RÉÉDUCATION EN CENTRE DE MPR FAISANT SUITE À UNE RÉÉDUCATION EN
SOINS INTENSIFS ................................................................................................................ 12
3.4.1 Débuter la rééducation par une remise en charge progressive et la recherche de
la réaction positive de support ...................................................................................... 12
3.4.1 Travail des transferts ......................................................................................... 13
3.4.2 Travail de la marche .......................................................................................... 13
3.5 BILANS FINAUX À J+50 DE L’AVC ..................................................................... 14
3.5.1 Bilan cognitif ..................................................................................................... 14
3.5.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire ................................................................ 15
3.5.3 Bilan algique : apparition de douleurs............................................................... 15
3.5.4 Bilan articulaire : des limitations dues aux douleurs......................................... 15
3.5.5 Bilan sensitif : une sensibilité retrouvée ........................................................... 15
3.5.6 Bilan des troubles du tonus : apparition de la spasticité ................................... 15
3.5.7 Bilan de la motricité : une meilleure commande volontaire ............................. 16
3.5.8 Bilan fonctionnel ............................................................................................... 16
3.5.9 Profils psychologique ........................................................................................ 19
4) DISCUSSION ............................................................................................................. 19
RÉFÉRENCES ......................................................................................................................
ANNEXES ..............................................................................................................................
1
5 mars J 0
Jour de l'AVC
14 mars J+9
Aggravation de l'état de Mme C. avec transformation hémorragique
22 mars J+17
Début de ma PEC. Mme C. est en unité neuro- vasculaire (UNV)
27 mars J+22
Mme C. est hospitalisée en service de médecine physique réadaptation (MPR)
26 avril J+52
Fin de ma PEC
Figure 1 - Chronologie récapitulative des étapes importantes de la
prise en charge (PEC) de Mm ;se C.
1) Introduction
Les AVC sont un vrai problème de santé publique. En 2010, en France, 130 000 nouveaux
ont été recensés. Des études récentes montrent une augmentation de l’AVC chez les moins
de 65 ans concernant davantage les femmes (+17,7%) que les hommes (+12,2%). De plus,
l’AVC représente en France la première cause de mortalité chez la femme [1].
Ces accidents surviennent selon 2 mécanismes:
- un vaisseau sanguin obstrué : AVC ischémique ou infarctus cérébral;
- la dilacération d'un vaisseau sanguin provoquant une hémorragie dans le cerveau :
AVC hémorragique et formation d’un hématome à l’origine d’une compression des
tissus environnants. De plus, si le sang entre en contact avec du liquide céphalo
rachidien il va y avoir libération d’oxyhémoglobine (produit de la dégradation de
l’hémoglobine contenue dans les hématies) substance toxique pour les vaisseaux.
Ainsi, les cellules du cerveau ne reçoivent plus l'oxygène et les nutriments nécessaires à
leur bon fonctionnement. La prise en charge (PEC), médicale et paramédicale, doit être
réalisée au plus vite. Lors de la journée mondiale de l’AVC on a pu lire cette phrase :
« Une minute de perdue, c'est deux millions de neurones détruits ».
« Time is brain ! »
2
En cas d’AVC ischémique, il y a deux manières de rétablir un flux circulatoire dans le
territoire ischémié.
Premièrement, la thérapeutique de référence qui est la thrombolyse IV (Intra
Veineuse) à l’aide de rt-PA (recombinant tissue type Plasminogen Activator), ou
Actilyse®, qui va lyser le thrombus.
Deuxièmement, la thrombectomie consistant à enlever le caillot par voie intra
artérielle.
Une étude montre que la thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus cérébraux est
réalisable jusqu’à 4h30 après l’apparition des premiers symptômes de l’infarctus cérébral,
mais qu’elle doit être effectuée aussi précocement que possible. Cependant, ce traitement
n’est envisageable que pour une minorité de patients (5% à 10 %) en phase aiguë de
l’infarctus cérébral, compte tenu des contre-indications et du délai à respecter [2].
Ce travail écrit traitera donc de la PEC d’une patiente jeune suite à un AVC
ischémique sylvien total gauche. Le tableau attendu est celui d’une hémiplégie droite
proportionnelle sensitivomotrice associée à une aphasie, une hémianopsie latérale
homonyme droite, une déviation de la tête et des yeux à gauche et des troubles de la
vigilance.
2) Présentation de la patiente
Mme C. a 32 ans et vit avec son compagnon et ses 2 enfants âgés de 4 et 7 ans dans
un appartement situé au 3ème
étage avec ascenseur, mais nécessitant cependant de monter
deux marches d’escalier. Elle travaille au ministère de l’Intérieur en tant que gestionnaire
en mobilité. Mme C. possède le permis B mais préfère se déplacer en transports en
commun. Elle est droitière. Ses loisirs sont le cinéma et la lecture. Le 5 mars 2013, Mme
C. est victime d'un AVC et hospitalisée à temps complet, date de début de son arrêt de
travail.
Présentation de la prise en charge
Sa prise en charge kinésithérapique en USINV (Unité de Soins Intensifs Neuro-
Vasculaires) puis en UNV (Unité Neuro-Vasculaire) est d’une séance par jour cinq fois par
semaine. La durée est relativement courte, ne dépassant pas 30 minutes car la patiente est
très fatigable et les possibilités motrices sont très diminuées. Cette PEC dès la phase aiguë
(avant le 14ème
jour post-AVC) est axée premièrement sur la prévention des troubles du
décubitus mais aussi sur le maintien de l’intégrité musculo-articulaire du côté sain et
3
l’amélioration des fonctions lésées. Les déficits n’étant pas définitivement installés, cette
période est propice à la récupération. C’est une période de récupération spontanée révélant
l’existence d’une plasticité cérébrale mettant en jeu une réorganisation des réseaux
neuronaux post lésionnelle [3]. La nécessité de cette PEC kinésithérapique dès la phase
aiguë fait l’objet d’un consensus fondé sur l’expérience des unités neurovasculaires [4]. De
plus, une étude réalisée entre 2004 et 2005 a permis d’analyser la conformité des PEC des
AVC dans des UNV et hors de ces structures. Le résultat montre que la PEC dans ces
unités spécialisées permet :
- une évaluation plus précoce de l’environnement social et familial,
- une analyse multidisciplinaire de l’évolution du patient grâce à des prises en
charges rapides et évaluées des kinésithérapeutes et des orthophonistes,
- une meilleure préparation du projet de sortie (rendez-vous de suivi, projet de sortie
avec le patient et l’entourage),
- une meilleure transmission des informations paramédicales à la sortie (fiche de
synthèse des kinésithérapeutes et des orthophonistes) [5].
Lors de son passage en service de Médecine Physique Réadaptation (MPR), Mme
C. bénéficie d’un minimum de 5h de kinésithérapie par semaine, de 5h d’ergothérapie et de
4h d’orthophonie. Mme C. est également suivie par une psychologue peu après son arrivée
en service de MPR.
2.1 Anamnèse : un AVC ischémique total sylvien gauche
Les premiers symptômes datent du 5 mars 2013. Alors que Mme C. se lève le
matin, elle présente subitement un déficit de l’hémicorps droit et un mutisme. Elle est
rapidement prise en charge par le SAMU (figure 1, page 1).
À son arrivée à l’hôpital, le NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) -
échelle permettant de quantifier les déficits neurologiques et leur évolution - est à 22 (score
de mauvais pronostic). Plus ce score total est élevé, plus grand est l'impact de l'ischémie
cérébrale sur le handicap résiduel du patient. Le NIHSS permet d’établir le pronostic et de
prévoir le devenir du patient dès l’admission. Plus de 80 % des patients ayant un score
inférieur ou égal à 5 à l’admission rentrent chez eux, alors que ceux qui ont un score de 6 à
13 nécessitent un séjour en service de soins de suite et réadaptation [6]. Selon la HAS, un
score initial supérieur à 20 exclut toute possibilité de récupération spontanée. Mme C. ne
pourra donc pas retourner à son domicile sans passer par une structure spécialisée.
4
À l’examen, comme on pouvait s’y attendre, on retrouve bien une déviation de la tête et
des yeux du côté de la lésion (cela signe une atteinte sylvienne grave) et une hémianopsie
latérale homonyme droite.
L’IRM du 5 mars permet de mettre en évidence un Accident Ischémique Constitué
(AIC) sylvien gauche secondaire à une occlusion de la carotide interne gauche. Elle est
alors thrombolysée dans les 3h suivant l’accident (phase aiguë) avec reperméabilisation
partielle (annexe I).
Le 14 mars (J+9), l’état de Mme C. s’aggrave. L’IRM montre une extension de
l’AIC avec transformation hémorragique.
Mon stage débute le 18 mars (J+13) et Mme C. est encore en USINV.
2.2 Antécédents : un cumul de facteurs de risque
Tableau I : récapitulatif des principaux facteurs de risque et leur prise en charge éventuelle
Les facteurs de risques cardio vasculaires connus OUI / NON
HTA Oui (traitée)
Diabète Non
Hypercholestérolémie Non
Tabagisme Sevrée en 2003
Traitement hormonale Pilule Qlaira® (4
ème génération)
Migraine Oui (pas de traitement spécifique,
Mme C. prenait seulement du
Doliprane®)
Antécédents familiaux Non
Surcharge pondérale Oui (IMC=28,4 donc surpoids)
Extra systole ventriculaire (trouble du rythme
cardiaque) Oui (traitée)
2.3 Les traitements médicaux
Traitement habituel :
Sotalex® (antiarythmique) et Olmetec
® (antihypertenseur).
Traitement mis en place depuis son hospitalisation :
Fluoxetine® 20mg (antidépresseur), Kardegic
® 160mg (antiagrégeant plaquettaire),
UVEDOSE® 2,5mg/2mL (traitement pour la carence en vitamine D) et du Lovenox
® sous
cutanée (HBPM).
5
3) Prise en charge masso-kinésithérapique
3.1 Bilans initiaux
Ces bilans sont ceux qu’il a été possible de réaliser à l’UNV du 22 au 26 mars 2013. Ils ont
été faits en plusieurs fois afin de tenir compte de la fatigabilité de la patiente.
J’ai pu réaliser des bilans de transferts et de station debout selon les prescriptions de la
neurologue. Le 21 mars, autorisation de mettre la patiente assise au bord du lit. Le 25 mars,
autorisation de mise au fauteuil.
3.1.1 Bilan cognitif
Réalisé par l’orthophoniste et la neurologue.
Madame C. a été démutisée et présente désormais une aphasie motrice touchant le pôle
expressif. Elle présente un manque du mot mais a toutefois la capacité du oui / non
informatif. La fluence sémantique est évaluée en demandant à la patiente de citer le plus de
noms d’animaux en 1 minute. Mme C. n’en a cité aucun.
La compréhension des ordres simples et complexes dans leur contexte est respectée. De
même, la compréhension écrite et la lecture à voix haute sont conservées.
3.1.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire
Mme C. ne porte pas de bas de contention. Aucun signe de phlébite.
Elle ne présente pas d’œdème, ni d’escarre. La peau de la patiente est souple.
3.1.3 Bilan algique : aucune douleur
Aucune douleur spontanée ni provoquée n’est signalée ou observée.
Aucun signe en faveur d’un syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC1).
3.1.4 Bilan morphostatique
En décubitus dorsal (DD)
Mme C. se présente allongée sur le dos dans son lit. La tête est dans l’axe du tronc. Les
membres supérieurs sont positionnés le long du corps, l’avant bras droit en pronation. Les
membres inférieurs sont parallèles. On remarque une rotation latérale de hanche majorée
du côté droit. Le genou est en extension complète des deux côtés et on note une position
spontanée et réductible du pied droit en varus équin.
En position assise
La position assise au bord du lit a été autorisée à J+16 après une mise au repos stricte au lit
suite à l’aggravation du 14 mars (J+9).
6
Mme C. s’appuie préférentiellement sur sa fesse gauche entraînant une légère inclinaison
du tronc à droite. Elle n’a pas encore d’écharpe pour son bras droit qui repose alors sur sa
cuisse droite. Il faudra en mettre une au plus vite.
En position debout avec soutien du masseur-kinésithérapeute (MK)
Mme C. s’appuie uniquement sur sa jambe gauche entraînant une inclinaison du tronc à
gauche. La main droite est soutenue dans la ceinture du pantalon. Le genou droit est
légèrement fléchit. Mme C. a tendance à se laisser partir en rétropulsion.
3.1.5 Bilan articulaire : présence d’un diastasis
Les amplitudes sont physiologiques.
En position assise et détendue, on mesure un diastasis de un travers de doigt au niveau de
la gléno-humérale droite.
3.1.6 Bilan sensitif: une hypoesthésie distale
La sensibilité superficielle perturbée aux extrémités à droite
Mme C. présente une hypoesthésie au niveau de la main et du pied droit.
On réalise un test : le touche/touche pas.
Sur 10 essais au niveau du pied, la patiente obtient le score de 8/10. Les mêmes tests sont
réalisés pour la main et le score est de 7/10.
Les autres parties du corps ne présentent pas de troubles de la sensibilité au toucher.
La sensibilité statesthésique n’est pas perturbée
Elle est testée en positionnant le membre hémiplégique dans une certaine position et en
demandant par la suite à Mme C. de placer son membre sain dans la même position. Mme
C. réalise les tests correctement, confirmant ainsi l’absence de trouble de compréhension.
De plus, on mobilise le côté hémiplégique et on demande à la patiente les yeux fermés de
déterminer la position de l’articulation. Là aussi, aucun trouble n’est à noter.
3.1.7 Bilan des troubles du tonus : phase flasque
Aucune spasticité n’est retrouvée lors du bilan initial, que ce soit au niveau du membre
supérieur (MS) ou du membre inférieur (MI). Le tonus des membres du côté droit est
flasque. Mme C. présente un tonus du tronc normal.
3.1.8 Bilan de la motricité
Motricité volontaire
Pour quantifier la commande motrice volontaire j’ai utilisé l’échelle de Held et Pierrot-
Deseilligny qui donne une cotation allant de 0 à 5 (5 correspondant à un mouvement d’une
force identique au côté sain).
Tous les muscles sont à 0 hormis ceux consignés dans les tableaux suivants.
7
Au membre inférieur
Tableau II: cotation de la motricité volontaire du MI droit
Muscles testés La position du sujet La
cotation
Fléchisseurs de
hanche Sujet en DD. 2
Adducteurs et
abducteurs de
hanche
Sujet en DD. 2
Rotateurs médiaux
et latéraux de
hanche
Hanche tendue puis hanche fléchie. 2
Extenseurs de
hanche (testés
grâce au pont
fessier)
On demande au sujet de réaliser un pont fessier. Il est
réalisable avec les deux MI. Cependant il y a nécessité
d’une aide du MK au niveau du genou droit car on note un
manque de contrôle au niveau de la hanche. L’appui est
réparti inégalement sur les deux MI, il est majoré à gauche.
2
Extenseurs du
genou
Sujet en DD, membre inférieur droit en dehors du lit, genou
fléchi. 2
Au membre supérieur
Tableau III: cotation de la motricité volontaire du MS droit
Muscles testés La position du sujet La
cotation
Les adducteurs de la scapula Sujet assis. 2
Les rotateurs médiaux de gléno-
humérale Sujet en DD, coude fléchi à 90°.
2
Les fléchisseurs du coude Sujet en DD et avec 45° de flexion de
coude. 1
La position en décubitus dorsal, membres inférieurs en crochets et pieds reposant sur la
table est tenue, mais nécessite cependant un maintien du pied par le MK car il a tendance à
partir en inversion.
8
D’autre part, on obtient un début de contrôle de l’épaule. Mme C. est en DD, la main droite
sur l’épaule gauche et le coude en direction du plafond.
Motricité involontaire
Aucune apparition de syncinésie n’est observée pour l’ensemble des mouvements testés.
Motricité réflexe
Testée par la neurologue.
Elle note des réflexes ostéo-tendineux (ROT) plus vifs du côté droit.
Le signe de Babinski est présent à droite (traduisant une lésion du système nerveux).
3.1.9 Bilan fonctionnel
Transferts et équilibre
La patiente est capable de se mouvoir dans son lit, elle peut se mettre seule en
décubitus latéral droit et gauche.
La position assise étant tenue, je teste les réactions lors d’une déstabilisation
postérieure en poussant la patiente vers l’arrière. J’observe qu’il n’y a pas de réflexe
parachute au niveau du membre inférieur droit. Mme C. se rééquilibre avec le membre
inférieur gauche et son tronc.
Pour le passage assis debout, Mme C. s’appuie sur l’accoudoir gauche. Je l’aide en
amenant son bassin en avant. Je me positionne de façon à avoir mon genou devant le sien
pour le contrôler et le stimuler. Mme C. tient debout avec une aide humaine.
Le trunk control test (TCT) évalue le contrôle postural du tronc lors de trois
mouvements simples (retournements côté sain et côté atteint, passage couché-assis) et lors
de la position assise. Mme C. obtient le score de 87/100 (annexe II). Le TCT a un intérêt
prédictif : « les sujets ayant un score total supérieur ou égal à 50 à six semaines d'un AVC
ont une forte probabilité de récupérer la marche à 18 semaines ». Rapide et simple à
mettre en œuvre, ce test est facilement utilisable en pratique quotidienne, après un AVC
sévère en phase initiale [7]. Grâce à ce score nous pouvons dire que Mme C. a de fortes
chances de remarcher assez rapidement.
Au début des bilans, Mme C. a besoin du verticalisateur pour se mettre au fauteuil puis
rapidement les transferts se font avec l’aide du MK ou d’une tierce personne.
Le 26 mars on a :
- Un équilibre postural assis (EPA) à 4/4 (annexe III). En position assise, l’appui est
majoré sur le côté sain.
- Un équilibre postural debout (EPD) à 1/5.
9
- Le PASS (Postural Assessment Scale for Stroke) nous donne un total de 26/36
(annexe IV). Mme C. obtient le score de 8/21 pour les changements de position et
8/15 pour l’équilibre. L’appui monopodal droit est non testé car trop dangereux à
cause de la faiblesse du membre inférieur droit et du risque de déverrouillage du
genou.
- La MAS (Motor Assessment Scale) nous donne un score de 17/54 (annexe V).
Conclusion :
Mme C. a besoin d’aide pour le passage assis debout en raison de son déficit moteur au
niveau du membre inférieur droit. Elle ne peut pas se tenir debout seule sans appui (besoin
d’une aide humaine) car elle répartit mal le poids sur ses deux membres inférieurs et ne
contrôle pas encore le verrouillage de son genou droit. Son manque de réaction d’appui à
droite rend impossible l’unipodal du côté hémiplégique. Son équilibre encore instable ne
lui permet pas le ramassage d’un crayon au sol en partant de la position debout. Elle ne
peut pas s’assoir sur un tabouret et aller toucher le sol vers l’avant car le risque de chute est
encore trop important. Mme C. n’a aucune commande volontaire au niveau de la main.
Déambulation
Mme C. n’a pas de fauteuil roulant parce que la position assise est fatigante.
Mme C. ne marche pas encore.
Activités de la vie quotidienne
Mme C. a besoin d’une aide pour toutes les activités bimanuelles, pour l’habillage et la
toilette. Mme C. a besoin d’aide pour s’alimenter, elle a une nourriture mixée et boit
uniquement de l’eau gazeuse car il y a un risque de fausse route en raison d’une apraxie
bucco faciale et de troubles attentionnels (le bilan de la déglutition a été réalisé par
l’orthophoniste). Elle est continente.
Index de Barthel Score : 35/100 (annexe VI).
3.1.10 Profils psychologique
Mme C. ne se décourage pas face aux difficultés. Toutefois, on peut lire sur son visage de
l’agacement lorsqu’elle se trouve face à un échec. Pour autant, elle ne s’arrête pas et essaie
de faire mieux. Elle semble ne pas se rendre vraiment compte des conséquences à long
terme de son AVC. L’aphasie de Mme C. ne me permet pas de savoir ce qu’elle ressent
réellement.
10
3.2 Bilan Diagnostic Kinésithérapique
Mme C., 32 ans, droitière a été prise en charge en USINV à la suite d’un AVC sylvien
profond gauche, ayant entraîné une hémiplégie proportionnelle droite et une aphasie
motrice.
L’atteinte cérébrale suite à l’AVC laisse à Mme C. des déficiences importantes. En
effet, à J+17, Mme C. présente un déficit complet de l’hémicorps droit avec cependant
un début de contrôle de la hanche et de l’épaule droite.
Cette perturbation de la commande motrice volontaire entraîne des modifications et
parmi celles-ci, on retrouve une attitude réductible en varus équin du pied droit. On
note une hypoesthésie au niveau distal du côté droit.
L’ensemble de ses déficiences entraîne une limitation d’activités et Mme C. se
retrouve dépendante pour de nombreuses activités de la vie quotidienne (AVQ).
L’aide d’une tierce personne est nécessaire pour les transferts assis debout. Son équilibre
debout est précaire et elle est dans l’incapacité de se déplacer seule pour aller aux toilettes.
Mme C. a également besoin d’aide pour les activités bimanuelles.
À ces limitations d’activités dues au déficit moteur se rajoute la difficulté pour
Mme C. de s’exprimer. Son aphasie motrice l’empêche de formuler ses attentes et son
ressenti et elle ne peut répondre que par « oui » ou « non » à nos questions.
Mme C. s’est retrouvée en USINV puis en UNV. Son hospitalisation la prive de son
environnement familial habituel et elle est dans l’impossibilité de reprendre son travail.
Mme C. ne possède pas encore de fauteuil roulant et ne se déplace donc pas. Sa vie sociale
et familiale est par conséquent grandement perturbée.
Bien que le NIHSS initial soit élevé et de mauvais pronostic, certains facteurs tel que son
jeune âge et l’entourage (famille très présente) sont eux favorables à l’amélioration
fonctionnelle de Mme C..
3.3 Objectifs et principes
Pour que la rééducation soit la plus bénéfique possible, il est primordial de s’assurer de la
motivation du patient et prendre en compte ses attentes pour y répondre au mieux. Les
souhaits de Mme C. n’ont pu être recueillis que le 15 avril en raison d’une amélioration de
son aphasie. Elle nous a fait comprendre qu’elle désirait « tout » retrouver, plus
particulièrement la marche et l’utilisation de son membre supérieur. Face à cette requête,
11
Mme C. a été informée que la marche, la motricité et le langage ne serait pas exactement
comme auparavant.
Afin de rendre Mme C. la plus autonome possible nous avons mis en place nos objectifs
kinésithérapiques:
À court terme :
- Lutter contre les troubles orthopédiques (attitude en varus équin du pied droit),
- Améliorer la commande motrice volontaire et augmenter le tonus sur l’ensemble de
l’hémicorps droit de Mme C.,
- Obtenir un score qui tende vers 5/5 (= appui unipodal possible) pour l’EPD,
- Se rapprocher d’un résultat de 10/10 au test du touche / touche pas. Pour cela on
fera des stimulations les plus variées possibles,
- Autonomiser Mme C. dans ses transferts et dans l’utilisation du fauteuil roulant,
- Améliorer l’expression orale de Mme C. grâce à des stimulations réalisées par
l’orthophoniste en particulier, et relayé également par les professionnels de
rééducation (kinésithérapeute, ergothérapeute) et par l’entourage.
À plus long terme :
- Obtenir une marche sécuritaire, endurante (objectivé par le test des 6 min, on doit
atteindre 300 mètres en 6 min), et la plus physiologique possible (transferts de
poids, rotation des ceintures, balancement des bras…). Puis travailler la montée et
la descente des escaliers,
- Une fois l’objectif précédent acquis, nous enseignerons à Mme C. l’apprentissage
du relevé du sol.
Les principes de la rééducation sont:
- Prendre en compte la fatigue de la patiente car un AVC en phase aiguë entraîne une
grande fatigabilité. En effet, la fatigue représente une des plaintes principales en
consultation après accident vasculaire cérébral [8],
- De plus, nous ferons attention à ne pas entraîner un SDRC1 à l’épaule
hémiplégique car nous savons que la prévalence de l’épaule douloureuse de
l’hémiplégique après AVC est de 70 %. Il est donc important de prévenir ce
syndrome en évitant la décoaptation gléno-humérale par une bonne installation et
des manipulations précautionneuses du patient ; l’entourage doit être formé (les
soignants et la famille). Si des signes de SDRC1 apparaissent il faudra instaurer un
traitement précoce [9],
12
- Respecter les amplitudes physiologiques lors de la mobilisation des membres
flasques,
- Verticaliser la patiente le plus souvent possible,
- Adapter les exercices en fonction de la récupération spontanée,
- Mettre en place des exercices tournés vers le fonctionnel afin de motiver Mme C. et
l’orienter au plus vite vers les AVQ.
3.4 Rééducation en centre de MPR faisant suite à une rééducation en soins intensifs
3.4.1 Débuter la rééducation par une remise en charge progressive et
la recherche de la réaction positive de support
L’utilisation de la table de verticalisation facilite la posture du pied en charge pour
lutter contre l’équin et la spasticité (la mise en place de la réaction positive de support
entraîne une inhibition du triceps). Elle permet une reprise de conscience de la station
debout et de la notion de verticalité.
La patiente est installée en décubitus dorsal sur une table de verticalisation que
j’incline à 30°, permettant d’avoir la moitié du poids du corps répartie sur les membres
inférieurs.
Dans un second temps, le but est de stimuler la réaction positive de soutien du
membre inférieur droit. Pour ce faire, Mme C. a pour consigne de lever son membre
inférieur gauche tendu (figure 2, page 13). J’offre une résistance au niveau de la pointe du
pied et lui demande de pousser fort contre ma main. D’après le principe d'innervation
réciproque décrit par Sherrington, nous observons une inhibition des muscles antagonistes
en réponse à la contraction des muscles produisant le mouvement. Ainsi, par la contraction
des fléchisseurs de hanche du côté gauche, on inhibe le psoas droit et on stimule la chaine
d’extension du membre inférieur droit.
Parallèlement, on déclenche une réaction positive de support. En effet, l’appui sur
le talon droit entraîne une rigidification du membre inférieur grâce à une contraction
simultanée des fléchisseurs et des extenseurs [10]. Cette réaction favorise la recherche
d’appui et de stabilité, et permet également d’aller dans le sens de l’inhibition d’un schéma
pathologique de raccourcissement. La réaction négative de support correspond au
relâchement de la réaction positive. Elle peut être déclenchée par la suppression du contact
du pied au sol, ou par la flexion des articulations proximales ou intermédiaires.
13
Figure 2 : Mise en charge du MI droit à la recherche de la réaction positive de support et
stimulation de l’extension du genou droit par une flexion contre résistance du MI gauche
(genou tendu).
3.4.1 Travail des transferts
Pour les travailler j’ai utilisé les réactions posturales décrites par Bobath.
Pour faciliter le passage assis-debout, j’utilise la réaction tonique symétrique
lombaire. En effet, en demandant à la patiente un mouvement actif de lordose lombaire on
augmente le tonus des extenseurs.
Pour apprendre à Mme C. la marche fessière et le déplacement latéral, je décide de faire
intervenir la réaction optique de redressement et la réaction de redressement de la tête
agissant sur le corps afin de déclencher la réaction amphibienne.
Mme C. est assise au bord du plan Bobath, je lui demande de regarder à gauche et
d’orienter sa tête et ses épaules à gauche, le poids du corps se réparti alors sur la fesse
droite. De plus, en déportant le poids plus à droite on doit observer une fermeture du tronc
du côté gauche et une ouverture à droite en réponse à la réaction amphibienne. Ceci est un
travail de répartition d’appuis et d’équilibration.
Une fois l’étape précédente réalisée je propose à Mme C. de travailler la
coordination dans la marche fessière et dans le déplacement latéral sur les fesses mettant en
jeux des fermetures et des ouvertures du flanc, des transferts de poids sur les ischions.
3.4.2 Travail de la marche
Pour débuter la marche, Mme C. a utilisé une canne tripode puis très rapidement
j’ai fait marcher Mme C. sans aide de marche pour qu’elle intègre une programmation de
marche symétrique et qu’elle réalise un meilleur transfert d’appuis [10]. Mme C. ne montre
pas de crainte à l’idée de marcher sans aide de marche. J’ai utilisé le guidage manuel au
niveau du bassin pour apprendre à Mme C. à avoir une marche la plus physiologique
14
possible. Ainsi, je contrôle que l’hémibassin droit ne parte pas en arrière et à droite lors de
la phase d’appui, ce qui entraînerait un risque de mouvement en varus du pied dû au fait
que le poids du corps se serait déplacé trop à l’extérieur du pied. Le guidage permet aussi
d’aider au transfert de poids. Il permet également d’éviter le recurvatum du genou
engendré par une flexion antérieure du tronc donc un déport de poids en avant de l’axe de
flexion / extension du genou. Pour le guidage manuel, j’ai utilisé la réaction tonique
asymétrique lombaire. En effet, avec ma main j’ai pu aider Mme C. à abaisser son
hémibassin droit lors du passage du pas pour faciliter la flexion du MI.
Je fais marcher Mme C. en arrière pour qu’elle améliore son pas postérieur à droite. Je lui
demande d’aller poser son pied le plus loin possible en arrière en attaquant par les orteils et
en déroulant ensuite le pied au sol.
Pour stimuler les réactions d’équilibration lors de la marche, je donne à Mme C. un coussin
à tenir avec le bras gauche (annexe VII). De cette manière, elle ne peut pas se rééquilibrer
avec son bras gauche et doit surutiliser les autres parties de son corps. Cet exercice a un but
fonctionnel ; celui du transport d’objet (le MS droit étant non fonctionnel).
Dès que Mme C. a été capable de marcher plus de 5 minutes, nous avons essayé la
marche sur tapis roulant sans suspension. En effet, « aucun effet statistiquement significatif
de l'entraînement sur tapis roulant et du support de poids n'a été observé ». Le but est de
stimuler le générateur spinal de marche contenu dans la moelle épinière [11].
D’autres illustrations de la rééducation de Mme C. se trouveront dans ma discussion.
3.5 Bilans finaux à J+50 de l’AVC
3.5.1 Bilan cognitif
Mme C. a beaucoup progressé sur le plan de l’aphasie. Elle peut désormais s’exprimer
avec des phrases construites et cohérentes bien qu’il persiste un manque du mot.
Des tests ont été réalisés par les orthophonistes lors de son arrivée au centre de MPR :
- la batterie d’efficience frontale qui teste les fonctions exécutives.
Mme C. obtient le score de 12/18, la norme étant de 16/18. L’item où elle obtient le
moins bon score est celui de la fluidité lexicale.
- le Montreal Cognitive Assessment (MOCA) pour évaluer les dysfonctions
cognitives légères. Mme C. a obtenu le score de 21/30 (la norme est de 26/30). Ici
encore on note que l’item langage n’apporte qu’un point sur trois.
On remarque que la fluidité du langage, le manque du mot et les difficultés à faire du
calcul mental font baisser les scores des tests suivants.
15
3.5.2 Bilan cutané, trophique et vasculaire
La main droite de Mme C. est devenue rouge, chaude et moite. Aucun gonflement n’est
remarqué. Au contraire, on a l’avant-bras droit qui est moins volumineux qu’à gauche
(annexe VIII). On peut toutefois penser à un SDRC1 au niveau du membre supérieur droit
étant donné la présence du diastasis et de l’hypotonie. Pour y remédier, l’ergothérapeute
met en place des bains alternés. De plus, pour éviter que le poids du bras entraîne un
étirement nerveux et capsulaire, on a proposé à Mme C. de porter une écharpe qu’elle peut
enlever si besoin lors des séances de rééducation. Mme C. a bénéficié d’une ampoule
d’Acupan® 30 minutes avant les séances de rééducation et le médecin a évoqué la
possibilité de faire des infiltrations si jamais le traitement médicamenteux ne suffisait pas à
calmer les douleurs.
On retrouve une amyotrophie du membre inférieur droit certainement lié à l’altération de la
commande volontaire (annexe VIII).
Mme C. ne porte pas de bas de contention. Aucun signe de phlébite n’est retrouvé.
3.5.3 Bilan algique : apparition de douleurs
Mme C. présente une douleur évaluée à 3/10 sur l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) au
niveau de l’épaule droite, provoquée par l’élévation antérieure du bras limitant celle-ci à
environ 100°.
3.5.4 Bilan articulaire : des limitations dues aux douleurs
Hormis l’épaule droite, les amplitudes sont physiologiques. En effet, on note l’apparition
d’une limitation d’élévation antérieure (100° à droite et 180° à gauche) et de rotation
latérale (45° à droite et 60° à gauche) de l’épaule droite à cause de la douleur. L’attitude en
varus équin du pied droit est toujours réductible.
3.5.5 Bilan sensitif : une sensibilité retrouvée
Superficielle
Au test touche / touche pas, aucune erreur cette fois ci.
La sensibilité discriminative au pic / touche est de 10/10.
Profonde
Comme lors du bilan initial ; aucun trouble de la sensibilité statesthésique. Au niveau
kinesthésique, Mme C. obtient le score de 10/10. On ne note pas d’extinction sensitive.
3.5.6 Bilan des troubles du tonus : apparition de la spasticité
Contrairement au bilan initial, le tonus de Mme C. a évolué et on a vu apparaitre de la
spasticité de façon assez modérée.
On choisit d’évaluer le tonus des muscles grâce à l’échelle d’Ashworth modifiée.
16
Au niveau du membre inférieur droit
On relève une spasticité cotée à 1 pour les adducteurs de hanche et le quadriceps.
Les gastrocnémiens sont à 1 et le soléaire est à 1+.
Pour le membre supérieur droit
De la spasticité est également apparue au niveau du membre supérieur droit de Mme C..
Les rotateurs latéraux de la gléno-humérale sont à 1+ et les rotateurs médiaux à 1.
Le biceps brachial est à 1+ et le triceps brachial est à 1.
Les fléchisseurs des doigts sont devenus spastiques et on les cote à 2.
3.5.7 Bilan de la motricité : une meilleure commande volontaire
Motricité volontaire
Tableaux comparatifs (annexe IX).
Conclusion:
D’une part, Mme C. a augmenté la qualité de sa commande motrice volontaire de
façon significative sur les muscles du MI droit qui présentaient déjà un début de
commande lors du bilan initial (les muscles qui étaient cotés à 2 sont désormais cotés à 3
ou 4). D’autre part, elle a acquis un début de motricité volontaire en flexion de genou et de
cheville, absent lors du bilan initial. On note également l’apparition de syncinésie lors de
l’extension et de la flexion de genou et lors de la flexion et de l’abduction de hanche.
Le pont fessier peut désormais être réalisé sans maintien latéral du genou contrairement au
bilan initial. De plus, Mme C. est désormais capable de tenir en appui sur son seul MI droit
mais à condition que je lui donne un appui à la face latérale (LAT) du condyle fémoral.
De même, pour le MS droit, les rotateurs latéraux, les abducteurs, les adducteurs et
les fléchisseurs d’épaule et les extenseurs de coude ont désormais un début de motricité
volontaire (le nombre des muscles sous contrôle moteur volontaire a triplé). Toutefois, on
note qu’en position assise, l’élévation de l’épaule dans le plan sagittal est impossible. On
observe une mise en abduction et une élévation du moignon. La motricité est encore
absente au niveau des extenseurs d’épaule, du poignet et de la main.
L’évolution de la motricité est mesurée grâce à l’utilisation de l’échelle de Fugl Meyer.
Mme C. a eu un score de 42/100 (annexe X). Déficit surtout marqué au niveau du membre
supérieur avec aucune commande volontaire retrouvée au niveau distal.
3.5.8 Bilan fonctionnel
Mme C. porte dorénavant une écharpe au membre supérieur droit.
Transferts et équilibre
Mme C. possède désormais un fauteuil roulant qu’elle sait manipuler seule.
17
Les transferts sont faits sous surveillance car Mme C. a encore des déséquilibres et un
contrôle du recurvatum de genou encore trop incertain. Elle n’a cependant pas besoin
d’une aide manuelle fixe.
Mme C. obtient le score maximal pour le TCT (100/100).
Comme lors du bilan initial, lorsqu’on déséquilibre Mme C. vers l’arrière quand elle est
assise, on observe une réponse parachute uniquement du côté gauche.
Son EPD est maintenant à 4/5 (1/5 au bilan initial) signifiant que Mme C. possède un
équilibre debout stable et maintenu lors des mouvements du tronc, de la tête et des
membres supérieurs.
Mme C. a un score à la PASS de 34/36 (augmentation de huit points). L’item qui a
le plus progressé est celui qui cote la capacité à tenir debout sans appui. En effet, lors du
bilan initial Mme C. était incapable de tenir seule debout et lors du bilan final elle peut
tenir debout sans appui pendant plus d’une minute et faire des mouvements de bras au-
dessus de la hauteur des épaules. Désormais, elle peut se pencher en avant pour ramasser
un objet au sol sans aide alors qu’elle avait besoin de beaucoup d’aide lors du bilan initial.
Enfin, Mme C. a acquis un début d’équilibre unipodal côté droit (moins de cinq secondes).
C’est un point important car l’appui unipodal conditionne la qualité de la phase oscillante
du pas, la valeur fonctionnelle et l’esthétique de la marche [12].
La Berg balance scale a montré aussi une nette progression durant ces 30 derniers
jours (annexe XI). En effet, le 2 avril, Mme C. avait un score à 36/56, puis 47/56 le 15 avril
et enfin 52/56 au moment du bilan final. La progression est nettement marquée ici sur le
fait que Mme C. arrive à tenir l’équilibre debout un pied devant l’autre.
Marche
Au moment du bilan final, nous pouvons réaliser un test de marche car Mme C. est en
cours d’acquisition d’une marche autonome.
La Functional Ambulation Classification (FAC) est à 3/5, correspondant à une
marche sans contact physique mais avec un soutien verbal.
Mme C. marche sans attelle ni canne mais nécessite encore une surveillance. En effet,
Mme C. présente quelques déséquilibres entraînés par un mauvais contrôle du genou droit.
Elle est capable de rattraper ses déséquilibres.
Lors de l’analyse de la marche on observe :
Lors de la phase oscillante, du côté droit, le pied se positionne en varus équin et le genou
garde une légère flexion de 10-15°.
18
La hanche se fléchit un peu moins à droite qu’à gauche lors du passage du pas.
Lors de la phase d’appui, Mme C. pose le pied sur son bord externe, le genou garde une
légère flexion (10-15°) et le recurvatum n’est présent qu’occasionnellement lorsqu’elle est
fatiguée et moins vigilante. En fin de phase d’appui, on remarque une absence de
propulsion.
L’extension de hanche est minime et le pas postérieur est donc quasiment inexistant.
L’étude réalisée grâce au locomètre nous apporte des informations plus précises
(annexe XII).
À vitesse confortable (= vitesse spontanée) :
Elle nous permet de dire que la longueur des pas de Mme C. est très sensiblement égale des
deux côtés mais que le temps d’appui est de 80% du cycle à gauche contre 61% à droite.
L’appui monopodal droit est plus court que le gauche de 35,7 %.
Ces résultats sont cohérents par rapport à l’atteinte de Mme C. En effet, le MI droit étant
plus faible et moins bien commandé, Mme C. esquive l’appui prolongé sur son MI droit.
Le temps d’appui est donc plus long à gauche.
À vitesse rapide :
On remarque qu’il existe une asymétrie spatiale ; les pas gauches sont plus courts que les
pas droits de 168 %. D’autre part, l'appui monopodal droit est plus court que le gauche de
30,9 % ce qui est mieux si on compare à la marche à vitesse confortable.
Nous avons pu réaliser le test des 10 mètres de marche :
On demande tout d’abord à Mme C. de réaliser 10 mètres à une vitesse qui lui parait
confortable et on lui explique qu’elle ne doit pas ralentir avant de passer la marque au sol
signalant la fin des 10 mètres. Ainsi, à vitesse confortable ; Mme C. a fait 30 pas en 26
secondes, sa vitesse est donc de 0,38 m/s. Ensuite nous demandons à Mme C. de marcher
le plus vite possible, elle fait 25 pas en 19,5 secondes et augmente donc sa vitesse qui
passe à 0,51m/s.
À vitesse confortable, le nombre de pas est supérieur aux normes des sujets pathologiques
(entre 13 et 25 pas). On en conclu que sa longueur de pas est inférieure à la norme.
Le test des 6 minutes de marche a aussi été fait mais il faut préciser que Mme C. a
marché sous surveillance et qu’elle a eu essentiellement deux déséquilibres qu’elle a su
rattraper seule. La consigne était de parcourir la plus grande distance en six minutes. Mme
C. a parcouru 124,2 mètres. En sachant que la valeur seuil est de 300-325 mètres, on peut
en déduire que Mme C. manque d’endurance.
19
Activités de la vie quotidienne
L’autonomie de Mme C. s’est améliorée depuis son transfert des UNV vers le centre de
MPR. Elle manipule désormais seule son fauteuil roulant, elle réalise ses transferts avec
une simple surveillance et elle est en cours d’acquisition d’une marche sécuritaire.
Son score à la MAS est de 32/54 (+ 15 points). On a une amélioration au niveau de tous les
items hormis ceux sur les mouvements de la main et sur les activités avancées de la main.
Au Barthel, on voit aussi que Mme C. a progressé car on est passé de 35 à 60/100,
notamment grâce à l’acquisition de la marche et des transferts qui nécessitent seulement
une surveillance.
3.5.9 Profils psychologique
Depuis le début de ma PEC, j’ai vu Mme C. devenir plus participative et éveillée.
4) Discussion
Lors de mon stage j’ai été amenée à utiliser certains aspects du concept Bobath. Ayant
étudié les réactions posturales, j’ai voulu mettre en pratique certaines de ces réactions et
voir ce que cela apporterait à ma pratique professionnelle.
Dans un premier temps, je vais aborder les réactions posturales. Je vais montrer
comment je les ai mises en place lors de la rééducation pour Mme C. et j’émettrai les
difficultés que j’aurais pu rencontrer face à un hémiplégique présentant une négligence
spatiale unilatérale ou encore un hémiplégique avec des troubles de la compréhension.
Dans un second temps, j’aborderai la méthode Bobath dans sa globalité, j’en
évoquerai les limites et exposerai le concept Neuro-Environmental Rehabilitation 21st
Century (NER 21) qui utilise le concept Bobath comme cadre de référence.
Pour terminer, il m’a paru intéressant de parler des techniques qui pourraient
compléter la rééducation décrite par Bobath afin d’optimiser la prise en charge des
hémiplégiques et notamment celle de Mme C..
Tout d’abord, je tiens à rappeler qu’en 2000, Bobath était le modèle le plus pratiqué
en Angleterre et dans de nombreux autres pays [13]. Elle fait partie des techniques
neuromotrices de première génération. On doit donc prendre en compte le fait que les
connaissances sur le fonctionnement du système nerveux central (SNC) ont beaucoup
évolué et bousculé les idées émises au temps de Bobath. Dans les années 80, le SNC était
envisagé selon une hiérarchie verticale. Le cortex cérébral est le lieu de la conception du
geste, donc du mouvement volontaire. Les centres inférieurs (tronc cérébral, cervelet et
noyaux gris centraux) sont les lieux de la motricité automatique et de la coordination et ces
20
derniers dépendent du centre supérieur (du cortex). La théorie sur l’organisation
hiérarchisée du programme moteur a été remise en cause. Les différents systèmes seraient
interdépendants. Il s’agirait d’un contrôle multi-systémique. Sans rentrer dans les détails, il
faut toutefois savoir que les recherches sur le fonctionnement du SNC sont encore en train
de faire évoluer nos connaissances.
Les réactions posturales en rééducation
Bobath explique que le mouvement intentionnel est un modelage singulier à chaque
instant de réactions posturales qui interagissent entre elles. Elle explique que parmi ces
réactions, « les réactions de redressement peuvent être inhibées par des réactions toniques
trop importantes car libérées et incapables d’adaptation » suite à une atteinte des centres
supérieurs [13]. Il y a alors nécessité d’un réglage entre ces réactions de redressement et
l’état tonique. Cela justifie donc le travail en charge, les recherches d’appuis et les
stimulations de redressement chez les patients [13].
Réactions segmentaires : intérêt et mise en application en rééducation
Parmi ces dernières, je vais évoquer la réaction positive de support et la réaction de
déplacement.
Bobath met en avant l’importance de la mise en charge précoce. En effet, elle
permet d’utiliser le potentiel existant/restant. Elle stimule la contraction de fibres
musculaires, et par conséquent, prévient la non-utilisation [14]. Pour que cette mise en
charge soit satisfaisante, cela implique une rigidification de la zone portante doublée d’une
possibilité d’adaptation aux variations liées à l’équilibration [13]. Il convient de connaitre
les phénomènes qui surviennent au niveau du tonus et notamment la réaction positive et
négative de support. C’est justement cette réaction positive de support que j’ai pu mettre en
pratique sur une table de verticalisation et que j’ai décrite dans ma partie rééducation. Chez
un patient présentant une négligence spatiale unilatérale, cette réaction peut être
intéressante dans le sens où on l’amène à prendre appui en lui demandant de lever son MI
sain. Une fois qu’il est en appui unipodal, on peut tenter de lui faire prendre conscience de
l’appui qu’il a mis sur son MI pathologique, lui demander de regarder son MI en appui et
vérifier qu’il contrôle bien le verrouillage de son genou. Néanmoins, pour des patients avec
des troubles de la compréhension, cela risque d’être plus compliqué. On peut donc mettre
en place un guidage verbal ou bien un guidage manuel afin d’obtenir le verrouillage du
genou en extension.
21
Les réactions segmentaires nous servent, d’une part, à mieux comprendre les
réactions (augmentation localisée du tonus, relâchement…) du patient et, d’autre part, elles
peuvent nous servir à faciliter la recherche d’appuis, à améliorer la marche. La réaction de
déplacement par exemple, nous informe qu’en appui unipodal côté sain, si le patient
s’incline du côté opposé à l’appui, il va déclencher une réaction d’extension de son MI
pathologique l’amenant à prendre appui. Cependant, cette réaction à pour conséquence une
limitation de la possibilité de flexion dorsale de la cheville, engendrant une mauvaise
attaque du pas. En sachant cela, on fera davantage attention au contrôle du tronc lors des
transferts d’appuis à la marche. On pourra utiliser cette réaction pour entraîner une prise
d’appui sur le MI pathologique. Mais lors de l’apprentissage de la marche, on veille à ce
que l’attaque du pas soit réalisée par le talon. On apprend donc au patient à contrôler ses
transferts de poids.
Les réactions toniques : de la théorie à la pratique
Dans la PEC de Mme C., une des premières réactions que j’ai pu mettre en place a
été celle de la réaction tonique symétrique lombaire décrite par Bobath. D’une part, elle est
assez simple à mettre en place et, d’autre part, elle est utile pour faciliter le passage assis-
debout. En tant que masseur-kinésithérapeute, on prendra en compte l’importance des
mouvements de la région lombaire mais aussi de la région cervicale qui sont à l’origine des
guidages utilisés dans les niveaux d’évolution motrice.
En pratique, j’ai demandé à ma patiente assise de « creuser activement le bas du dos » pour
tenter d’augmenter le tonus des extenseurs dans le but de faciliter le passage assis-debout.
Mme C. ne présentant pas de troubles de la compréhension, il a été facile de lui faire
prendre conscience du mouvement lombaire que je lui demandais. Mais face à un
hémiplégique présentant des troubles de la compréhension ou des troubles du schéma
corporel, le plus simple est encore de lui montrer le mouvement demandé et de le stimuler
verbalement et par le toucher. On peut également le mettre assis sur un ballon (en fonction
de ses capacités) et lui faire faire des mouvements de bassin pour qu’il intègre le
mouvement demandé. Cette réaction tonique symétrique lombaire semble être réalisable
malgré tout, mais demande plus de temps pour ce type de patient.
Bobath décrit également la réaction tonique symétrique du cou. J’ai également pu la
prendre en compte en rééducation afin de mettre Mme C. dans des situations les plus
adéquates possible pour la faire progresser. Concrètement, cette réaction m’a servi lorsque
j’ai fait travailler Mme C. en quadrupédie (avec un coussin cylindrique placé sous le
22
ventre). Connaissant cette réaction, j’ai pu la guider et lui demander une extension active
du cou car je savais que ce mouvement augmentait le tonus des extenseurs et donc
faciliterait le maintien de la position en quadrupédie grâce à l’extension des coudes.
Ensuite, on trouve la catégorie des réactions de redressement, avec entre autres la
réaction amphibienne. Je l’ai développée dans ma partie rééducation sur le travail des
transferts.
Enfin, Bobath a décrit, les réactions d’équilibration, les réactions de protection et
les réactions associées. Ces dernières devront être identifiées par le MK, qui expliquera au
patient qu’il faut les prendre en compte et essayer de les contrôler.
Il est bon de rappeler que Bobath est une école de la qualité du geste [13]. C’est une
technique globale opposée à l’analytique dont le but est de restaurer une fonction normale.
Les réactions posturales sont comme une base de la rééducation de l’hémiplégique. En les
connaissant, on peut les mettre à profit dans la rééducation pour aider le patient à retrouver
des sensations normales de tonus et de mouvement, afin de réinstaller des dessins
cinétiques plus proches de la normalité [10]. Ces réactions ont d’ailleurs été utilisées par
Bruunström, qui les a associées à des résistances pour aider à déclencher des mouvements
du côté hémiplégique. Il recherche à faire apparaitre puis à développer des synergies
primitives pour augmenter la force des mouvements volontaires. On engendre donc des
réactions pathologiques, sans normalisation du tonus. Cela s’oppose donc à Bobath.
Le concept Bobath ; ses limites et sa conception actuelle : le concept NER 21
Afin d’étudier les limites du concept Bobath, il est pertinent de se demander ce qui
appartient réellement à ce concept.
Une étude réalisée en 2009 montre qu’il est difficile de définir le contenu exact du concept
Bobath pour traiter le contrôle postural et la mobilité après un AVC. Cependant, il en a été
conclu que le concept Bobath comprend les interventions portant sur la facilitation du
mouvement, la mobilisation, la pratique d’une partie ou de l’ensemble d’une activité, et
l’apprentissage des patients et des soignants sur les positionnements du patient [15].
« Le concept Bobath met l'accent sur deux aspects interdépendants : l'intégration du
contrôle postural et de l'exécution des tâches et le contrôle du mouvement sélectif pour la
production de séquences coordonnées de mouvements » [16].
Bobath attache une importance particulière au contrôle postural qui correspond à la
capacité de contrôler la position de son corps dans l’espace dans un double but de stabilité
23
et d’orientation. En effet, « l’orientation posturale de l’individu par rapport à la base de
support et la gravité détermine les stratégies de déplacement qui seront accessibles et
efficaces » [16].
On peut commencer par aborder le fait que Bobath a été le précurseur de la
régulation du tonus afin de faciliter les mouvements. Toutefois, les postures d’inhibition de
la spasticité préconisées par cette dernière fonctionnent bien quand le malade ne bouge pas,
mais dès qu’il change de position, la posture est levée et la spasticité revient et détruit
l’équilibre. Cela implique donc l’immobilité d’une région afin de favoriser la motricité
d’une autre dans de meilleures conditions. Il faut prendre en compte que la spasticité ne
cause pas la paralysie mais s’y surajoute car elle limite le mouvement antagoniste
(paralysie et spasticité sont la conséquence de l’atteinte centrale).
Pour Bobath, la spasticité peut être tenue pour responsable d’une grande partie du déficit
moteur des patients. Pour pouvoir exécuter une activité volontaire fonctionnelle, plusieurs
facteurs doivent être réunis. Il faut un tonus postural normal d’une intensité modérée ; une
interaction normale des muscles impliquant notamment un contrôle des agonistes et des
antagonistes pour avoir un mouvement synchronisé ; les mouvements automatiques
(réactions de redressement, d’équilibration et mouvements de protection).
Or, lors d’une atteinte du SNC, on trouve de la spasticité au lieu d’un tonus postural
normal, une co-contraction exagérée au lieu d’une innervation réciproque normale et des
schèmes posturaux statiques et stéréotypés au lieu d’une coordination normale des
réactions posturales [10]. On comprend donc sa volonté de réguler le tonus.
La rééducation vise avant tout un geste de qualité sans compensation. En effet,
Bobath considère que la réadaptation par compensation est en partie responsable d’une
augmentation de la spasticité et de l’inactivité du côté hémiplégique. Taub parle de
plasticité post-lésionnelle de réparation. Il explique que l’inactivité de certaines fonctions
entraîne l’amnésie motrice de cette fonction et les structures neuronales correspondantes
sont alors affectées à d’autres tâches [17].
Mais ne pas vouloir laisser s’exprimer les compensations suffit-il ? Ne faut-il pas
contraindre d’avantage le sujet hémiplégique à se servir de son côté hémiplégique ?
On peut reprocher à Bobath de ne pas insister sur l’intensité et la répétition des
exercices.
24
Bobath ne préconise pas du tout de renforcement musculaire, car il serait source
d’augmentation de la spasticité. Elle considère que la faiblesse des muscles chez
l’hémiplégique est un problème secondaire par rapport à la coordination anormale des
muscles lors du contrôle postural et du mouvement [10]. Cette vision des choses a été
abandonnée et nous verrons plus loin comment le concept NER 21 perçoit le renforcement
musculaire.
On remarque également que l’approche Bobath néglige le problème sensori moteur
de la main alors que la rééducation de la préhension de la main chez l’hémiplégique est très
importante [18].
Enfin, on peut aussi noter que Bobath ne sollicite pas beaucoup l’aspect cognitif.
Le concept NER 21 se base sur les connaissances apportées de Bobath qui avait
déjà, à son époque, fait ressortir des points fondamentaux de la rééducation de
l’hémiplégique grâce à l’observation. En plus de ça, ce nouveau concept se base sur les
données actuelles de la science du mouvement (contrôle et apprentissage moteur) et de la
plasticité neuronale [19]. Comme l’approche initiale de Bobath, il considère qu’il faut
stimuler le côté hémiplégique et diminuer, voire empêcher, les compensations par le MS
sain. La personne est prise en compte dans sa globalité et on recherche toujours sa
participation active.
Dans le concept NER 21 on retrouve l’importance du contrôle postural déjà mise en
évidence du temps de Bobath. Ce nouveau concept se propose de parler d’un alignement
physiologique qu’il faut rechercher et d’un alignement pathologique contre lequel il faut
lutter. Un alignement physiologique permettrait de réguler le contrôle postural nécessaire à
la réalisation d’activité, avec une économie d’énergie et une efficacité optimale.
L’alignement pathologique quant à lui, stimulerait le tonus pathologique et s’exprimerait
par une asymétrie tronc-nuque, une articulation omothoracique non centrée, un poignet ou
une cheville non alignés et des affaissements des arches longitudinales et transverses des
mains et des pieds [19]. Cela est donc nouveau par rapport à l’approche initiale de Bobath
qui proposait des points clés d’inhibition pour réduire le tonus afin de faciliter une réponse
motrice physiologique.
L’allongement axial actif (du tronc et de la nuque) aurait une influence positive sur le
contrôle postural et conjointement sur la parole et la déglutition. Bobath avait déjà
remarqué ceci et associé le travail de l’orthophoniste en rééducation. Dans la continuité de
25
ces observations et des études réalisées sur ce sujet, le concept NER 21 propose de traiter
simultanément parole et déglutition avec la posture corporelle.
Toujours dans le but de favoriser un meilleur contrôle postural, le concept NER 21
souligne l’importance de l’alignement du tronc. Il faudrait redonner des informations
sensori motrices mais sans utiliser de stratégies compensatrices, comme la vision.
Comme Bobath, la qualité prime mais une différence est notable pour ce qui est de
la quantité. En effet, on sait désormais que la neuroplasticité est stimulée par la répétition
d’un même mouvement apparemment identique mais qui, en réalité, change constamment
car le corps ne reproduit jamais à l’identique le même mouvement. On parle du principe de
« répétitions sans répétition ». NER 21 favorise la répétition dans les activités de la vie
quotidienne avec un but significatif et si jamais le patient n’arrive pas à faire le
mouvement, il autorise les auto-facilitations bimanuelles asymétriques [19].
Enfin, NER 21 s’appuie sur des études et recherches scientifiques qui ont montré la
réelle perte de performance musculaire et cardio vasculaire et l’intérêt des exercices
aérobies suite à un AVC. Michèle Gerber et Imhof ont décrit alors le syndrome de
déconditionnement biopsychosocial (BPS-D syndrome) comme étant : « l’ensemble des
symptômes suite à une diminution de la condition physique générale pour les personnes
présentant une atteinte neurologique d’origine centrale et les conséquences
biopsychosociales sur l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie » [19]. Pour
combattre ce syndrome, un programme de rééducation a été publié par Gerber et Imhof en
2007 afin d’améliorer l’endurance globale post-attaque cérébrale en augmentant la
résistance à la fatigue tout en diminuant le temps de récupération après un effort. On en
conclut que cette nouvelle approche rééducative a pris en compte l’importance du
réentraînement à l’effort (cardio vasculaire, musculaire et respiratoire) contrairement à
l’approche de Berta Bobath.
Après avoir étudié le concept Bobath, en avoir tiré les limites, avoir mis en parallèle
et exposé les différences entre le concept Bobath et NER 21, je vais combiner ces concepts
avec d’autres approches pour apporter une rééducation qui soit la plus bénéfique possible
pour le patient et notamment, ici, pour Mme C.
Les différentes approches pouvant compléter l’approche Bobath et le nouveau
concept NER 21
L’apport cognitif de la rééducation Perfetti
26
Selon Perfetti, le mouvement est considéré comme un acte cognitif. Cette
conception comportementale du mouvement le conduit à préconiser une rééducation qui
sollicite les capacités cognitives du malade, notamment son attention, dans une véritable
démarche d'apprentissage [12]. Dans cette méthode de rééducation, le patient est sans cesse
mis face à un problème qui a pour but de l’obliger à se référer à ses propres perceptions
sensitives, extéroceptives et proprioceptives. Pour le résoudre, il doit émettre une
hypothèse perceptive et la vérifier en élaborant un programme moteur adapté. Ce type de
rééducation demande une grande concentration. Pour Perfetti, « la rééducation résulte
d’une boucle intégrant informations, traitement de ces informations et commande motrice
« descendante » » [17].
Dans Bobath, on peut se dire que le patient est sollicité sans en avoir
nécessairement conscience. Cela peut être un point négatif (passivité et manque de prise de
conscience) ou bien positif si le patient présente un déficit cognitif.
Comme Bobath, Perfetti recherche un mouvement de qualité mais fait davantage appel à
l’aspect cognitif. Il serait donc intéressant et non contradictoire d’associer ces deux types
de rééducation d’autant plus que contrairement à Bobath, Perfetti propose une rééducation
orientée sur la rééducation sensitivomotrice de la main. Il aurait donc été pertinent
d’associer à la rééducation de Mme C. des exercices Perfetti afin de solliciter d’avantage
ses perceptions sensitives, d’autant plus qu’au bilan initial on retrouvait une hypoesthésie
au niveau des extrémités.
La méthode tâches orientées-répétition de gestes en cohérence avec le concept NER 21
J’ai aussi remarqué que Bobath n’insistait pas sur une grande répétition des
exercices. Mais la nouvelle approche de Mme Gerber propose le principe de « répétitions
sans répétition ». Ainsi, il ne serait pas incohérent d’y associer les techniques dynamiques
de seconde génération où l’on trouve la méthode tâches orientées – répétition de gestes.
Cette approche associe les principes du renforcement musculaire et ceux de l’approche
fonctionnelle de Carr et Shepherd.
L’approche fonctionnelle de Carr et Shepherd ou motor relearning program peut paraître
incompatible avec Bobath et le concept NER 21. Mais elles se rejoignent sur le fait que les
compensations doivent être évitées, ce qui n’est pas le cas avec le principe de la tâche
orientée qui laisse s’exprimer les compensations. En effet, cette approche considère que le
patient doit utiliser toutes ses capacités pour réaliser un mouvement, le tout étant d’être
fonctionnel.
27
Même si la rééducation intensive n’est pas encore une technique validée, on sait déjà que la
répétition de la tâche favorise la plasticité cérébrale, tel que l’ont montré Nudo et al. Il
serait donc intéressant de réaliser un nombre de répétitions relativement élevé en respectant
bien évidemment la fatigue du patient. La HAS recommande par ailleurs à la phase
subaiguë de l’AVC, une rééducation par tâche orientée de la marche.
De plus, cette méthode de tâches orientées - répétition de gestes serait bénéfique car elle
permet d’augmenter le temps de rééducation [20]. Dans la PEC de Mme C., j’ai utilisé le
principe de la tâche orientée en travaillant le passage assis-debout sous forme de séries de
répétitions. Mais contrairement à cette méthode contemporaine, j’ai cherché un
mouvement le plus physiologique possible. Les nouveaux programmes de rééducation
intègrent la nécessité de réaliser des exercices intenses, avec un grand nombre de
répétitions, sur des durées parfois prolongées bien au-delà des trois mois post-AVC [21].
Association concept Bobath-thérapie par contrainte induite = une addition possible ?
J’ai évoqué le fait que dans la rééducation décrite par Mme Bobath, comme dans le
concept développé par Mme Gerber, il ne faut pas laisser s’exprimer les compensations.
Je me suis dit que la méthode par contrainte induite du MS serait une manière un peu plus
poussée pour éviter les compensations par le membre sain et solliciter d’avantage les
capacités du MS hémiplégique. Ce qui différencie l’approche NER 21 et Bobath de la
thérapie par contrainte induite, c’est l’importance de la qualité du geste. Mais M. H. Gerber
dit à propos du concept NER 21 et de la contrainte induite que : « Les deux approches
peuvent être tout à fait complémentaires et peuvent s’intégrer sans problème dans un
programme thérapeutique complexe ». Toutefois, cette technique (dans sa forme classique
ou bien modifiée) n’est recommandée par la HAS (grade B) qu’à la phase chronique d’un
AVC et à condition qu’il y ait une récupération motrice des muscles de la loge POST de
l’avant-bras [20]. Lors de la PEC de Mme C., la mise en place de cette technique n’aurait
pas été possible car elle n’avait pas de commande au niveau de la loge postérieure de
l’avant-bras. Cependant, si la récupération avait eue lieu par la suite, cela aurait été
envisageable.
Renforcement musculaire et réentraînement à l’effort ; des études récentes en montrent la
nécessité
On peut reprocher au concept Bobath de ne pas proposer de renforcement
musculaire, ni de réentraînement à l’effort. Or, à cette époque, cette approche était exclue
car on la pensait génératrice d’une augmentation de la spasticité, ce qui s’est avéré être une
28
idée erronée [22]. Au-delà du fait de la spasticité, il faut prendre désormais en compte les
connaissances que nous avons sur les modifications du muscle de l’hémiplégique. Il y a
une transformation des fibres lentes (toniques) en fibres rapides (phasiques) et une
décroissance de la force et de l’endurance. La perte de performance serait aussi liée à une
atrophie musculaire et une augmentation de la graisse intramusculaire [19]. À ceci se
rajoute une diminution du nombre d’unités motrices et un défaut d’activation de ces unités.
On sait aussi que la capacité aérobie chez les patients présentant des lésions du SNC est
diminuée du fait des incapacités motrices, des limitations fonctionnelles, du repos et de
l’immobilité à la phase précoce de la maladie [23]. Suite à une hémiplégie d’origine
vasculaire, les sujets auraient une capacité maximale à l’effort comprise entre 55 et 75 %
de leur capacité avant AVC [24]. Il est désormais prouvé qu’un entraînement physique
(exercice aérobie, renforcement musculaire et travail qualitatif de la marche sur terrain)
pendant 3 mois à raison de 2-3 fois par semaine est efficace sur l’amélioration des
performances physiques, mais également concernant la variabilité sinusale qui constitue un
paramètre pronostic cardiovasculaire important et est le reflet du reconditionnement
physique [25].
Contrairement à l’approche de Berta Bobath, le concept NER 21 se base sur la
pratique fondée sur la preuve (evidence-based practice) et s’appuie sur de nombreuses
études pour justifier l’importance de redonner de l’endurance aux patients après un AVC.
Ainsi, on constate qu’avec les données actuelles de la science et l’avancée des recherches,
ce paramètre peut être pris en compte et associé sans contradiction avec Bobath.
Si je reprends le cas de Mme C. qui a 32 ans, il est légitime de penser qu’il serait
très intéressant pour elle d’avoir une bonne capacité d’endurance et une marche de qualité
pour pouvoir continuer à s’occuper de ses enfants et être autonome dans ses activités. La
marche représente quand même une préoccupation majeure pour le devenir fonctionnel de
la patiente et est un des objectifs principaux de la rééducation. Or, après un AVC, la
marche exige le plus souvent une dépense énergétique 1,5 à 2 fois plus élevée que chez des
sujets sains du même âge [26]. Pour avoir une marche efficace, il faut combiner : force
musculaire, endurance et condition physique suffisante [14].
Je pense qu’il aurait été pertinent de commencer un entraînement aérobie sur
cycloergomètre sous forme d’entraînement intermittent car il a été montré que cela avait un
bénéfice sur la fonction cardio-vasculaire, sur la puissance maximale et les performances
29
de marche (amélioration du test des 6 min) [23]. De plus, un réentraînement sur
cycloergomètre est simple à mettre en œuvre et représente une alternative à l’entraînement
à la marche sur tapis roulant.
Parallèlement, le renforcement musculaire proprement dit doit désormais être
reconnu comme un moyen efficace d’améliorer les capacités de marche. Même si, à
l’heure actuelle, il est difficile de dire quel groupe musculaire est le plus intéressant à
travailler, il semble évident qu’un renforcement musculaire ait un bénéfice sur les
capacités de marche (vitesse, périmètre de marche).
On en conclut que le renforcement musculaire et l’amélioration des capacités
d’endurance ne sont pas à négliger. Elles permettent d’améliorer la marche. Mais la
méthode d’entraînement à la marche de type Bobath donne-t-elle de meilleurs résultats
qu’un entraînement sur tapis roulant ? Une étude montre que l’entraînement sur tapis
roulant à raison de 30 min, cinq fois par semaine pendant six semaines est plus efficace
que Bobath en terme de vitesse de marche et de distance parcourue en six minutes [27].
D’autres études ont montré de bons résultats concernant le réentraînement à l’effort
par la marche. L’entraînement cardio-respiratoire par la marche améliore la capacité de
marche au TDM6, la vitesse de confort, la vitesse maximale et permet un schéma de
marche plus symétrique et un pas allongé. Commencé sur tapis roulant, il peut être ensuite
continué lors du retour à domicile. La marche à pied quotidienne est recommandée par les
Canadiens. Ils recommandent 10 000 pas/jour dans le but d’améliorer sa santé. Les
hémiplégiques marchent en moyenne 2800 pas/jour. Il est donc important de sensibiliser
les patients sur l’importance de la marche à pied quotidienne [28]. Dans la suite de la
rééducation de Mme C., j’aurais trouvé pertinent de procéder à un réentraînement à l’effort
par la marche, et lors de son retour à domicile, proposer l’acquisition d’un podomètre.
On sait désormais que le déficit de force après AVC concourt de façon importante à
la limitation des capacités fonctionnelles.
De nombreux articles suggèrent l’intérêt du renforcement musculaire isocinétique (RMI)
dans la rééducation du patient hémiplégique en particulier au niveau du MI.
Sur quatre publications faisant état de l’utilisation du renforcement musculaire
isocinétique, on retrouve pour les quatre, un gain de force et parallèlement un bénéfice
fonctionnel. Ce bénéfice fonctionnel a été évalué sur les performances de marche et la
capacité à monter des marches. Les quatre études montrent une amélioration de la vitesse
de marche. Même si ces études ne sont pas suffisantes pour affirmer le bénéfice du RMI, il
30
semble qu’il représente un intérêt dans le renforcement musculaire chez le patient
hémiplégique. De plus, on peut utiliser le mode excentrique, qui est moins coûteux en
énergie pour le patient, et le mode mobilisation passive continue (CPM) qui peut être utile
chez un patient présentant des troubles cognitifs, car la machine permet le « guidage » du
mouvement et le patient réalise soit du concentrique, soit de l’excentrique [21].
« Les échelles de qualité de vie indiquent qu’une vitesse de marche plus rapide a un impact
important dans les activités de tous les jours » [14]. Si on renforce les muscles des MI, et
que l’on reconditionne le patient à l’effort, on est en mesure de lui apporter une meilleure
qualité de vie. En effet, permettre au patient d’avoir une autonomie de marche
(particulièrement en extérieur) est un facteur de bon pronostic en termes de qualité de vie
après un AVC [14].
En conclusion :
« Diversifier les approches, combiner plusieurs méthodes, dans une perspective évolutive
et pluridisciplinaire, semble être une façon de mieux accéder à la pluralité des motricités
et de leurs altérations » [20]. Cette affirmation m’a servit de base pour ma discussion. Je
suis partie du concept Bobath appliqué lors de mon stage pour étudier ensuite le concept
NER 21 et leurs combinaisons possibles avec les autres approches.
J’ai expliqué comment on pouvait combiner Bobath avec d’autres approches. Cette
réflexion sur comment allier différentes méthodes doit se poser à chaque prise en charge.
En effet, cela nécessite de s’adapter au patient, à ses déficiences et à ses attentes. Ainsi,
pour Mme C. j’ai montré qu’il était pertinent d’associer le concept Bobath et NER 21 avec
Perfetti, mais aussi avec des exercices de tâches orientées, de renforcement musculaire et
de réentrainement à l’effort. La thérapie par contrainte induite aurait pu aussi être
bénéfique si Mme C. avait développée une motricité suffisante au niveau de la loge
postérieure de l’avant bras. En alliant ces différentes méthodes, Mme C. aurait pu obtenir
une meilleure endurance, optimiser les paramètres de sa marche et améliorer sa qualité de
vie. La nouvelle approche conceptuelle NER 21 propose un programme de réentrainement
complexe post attaque cérébrale visant à combattre le syndrome BPS-D. C’est un
programme qu’il serait intéressant d’approfondir par la suite.
Références
[1]. Les chiffres clés de l’AVC - Ministère des Affaires sociales et de la Santé -
www.sante.gouv.fr [Internet]. 2014 [cité 29 mars 2014]. Disponible sur:
http://www.sante.gouv.fr/les-chiffres-cles-de-l-avc.html
[2]. V. Degos, C. Guidoux. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux à la phase
aiguë. 2012 juillet. [36-911-A-10]
[3]. N. Deroide, L.R. Nih, R.Y. Tran Dinh, B. Lévy , N. Kubis. Plasticité cérébrale : de la
théorie à la pratique dans le traitement de l’accident vasculaire cérébral. Anesthésie-
Réanimation. 2010; 486‑492.
[4]. Bleton J-P. Rééducation de la fonction motrice à la phase aiguë et subaiguë de
l’AVC. La Réun Paraméd Société Fr Neuro-Vasc SFNV. 2011;171.
[5]. Bodiguel E, Thiery R, Lairy G, Woimant F. Influence de la structure unité
neurovasculaire sur la mise en pratique des recommandations professionnelles. Revue
Neurologique. 2009;165(11):949‑956.
[6]. Pugin D, Woimant F. Prise en charge de l’AVC en réanimation: mesures
thérapeutiques générales. Recommandations formalisées d’experts. Revue
Neurologique. 2012;168(6-7):490‑500.
[7]. Gellez-Leman M-C, Colle F, Bonan I, Bradai N, Yelnik A. Évaluation des incapacités
fonctionnelles chez le patient hémiplégique : mise au point. Annales de réadaptation
et de médecine physique. 2005;48(6):361‑368.
[8]. Colle F, Bonan I, Gellez-Leman M-C, Bradai N, Yelnik A. Fatigue après accident
vasculaire cérébral. Annales de réadaptation et de médecine physique. 2006;
49:272‑276.
[9]. Riah L, Elmabrouki F, Lmidmanie F, Elfatimi A. Prise en charge de la douleur de
l’épaule chez le patient l’hémiplégique : expérience du CHU de Casablanca. Annals
oh Physical and Rehabilitation Medecine. 2011;54(S1):45.
[10]. Bobath B. Hémiplégie de l’adulte. Bilans et traitements. Massons. 1981.
[11]. Rémy-Néris O. Rééducation de la marche de l’hémiplégique: quelles nouveautés?
Ann Med Phys Réadapt. 2005;48(4):196‑197.
[12]. Daviet J-C, Dudognon P-J, Salle J-Y, Munoz M, Lissandre J-P, Borie M-J, et al.
Rééducation des accidentés vasculaires cérébraux. Bilan et prise en charge.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. 2002; [26-455-A-10]
[13]. Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S, Lassalle T. Concept Bobath
et rééducation en neurologie. Encycl Méd Chir, Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation. 26-060-B-10,2000.14p.
[14]. J H. Carr, R B. Shepherd. Optimisation de la performance motrice de la marche après
accident vasculaire cérébral: l’entrainement des MI pour l’appui, l’équilibre et la
propulsion. Kiné la revue. 2005;(44-45):19‑32.
[15]. Tyson S.F, Connell L.A, Busse M.E, Lennon S. What is Bobath? A survey of UK
stroke physiotherapists’ perceptions of the content of the Bobath concept to treat
postural control and mobility problems after stroke. Disability and Rehabilitation.
2009;31(6):448‑457.
[16]. Vaughan Graham J, Eustace C, Brock K, Swain E, Irwin-Carruthers S. The Bobath
Concept in Contemporary Clinical Practice. Top Stroke Rehabil. 2009;16(1):57‑68.
[17]. Picard Y. Perspectives de recherches et d’évolution des techniques de rééducation de
l’hémiplégie. Kinesither Rev. 2006;(55):30‑34.
[18]. Ahmad Ridaii Srraj. Que reste-t-il de la méthode Bobaht? Kinesither Rev. 2006; (56-
57):63-7.
[19]. Gerber M. Approche thérapeutique neuro-environnementale après une lésion
cérébrale. Concept NER 21. De Boeck Solal. 2014.p1-51.
[20]. HAS. Recommandation de bonne pratique. Accident vasculaire cérébral : méthodes
de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte. 2012 novembre.
[21]. Hammami N, Coroian F, Julia M, Amri M, Mottet D, Hérisson C, et al.
Renforcement musculaire isocinétique après hémiplégie par lésion cérébrale : revue
de la littérature. Ann Phys Rehabil Med. 2012;55(4):279‑291.
[22]. Robertson JV., Regnaux J-P. Description et évaluation de l’efficacité des traitements
pour la récupération motrice chez le sujet hémiplégique: une approche justifiée.
EMC. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. 2011;[26-320-A-10]
[23]. Calmels P, Degache F, Courbon A, Roche F, Ramas J, Fayolle-Minon I, et al.
Faisabilité et effets d’un entrainement type intervalle training sur cyclo ergomètre sur
les capacités aérobie et les performances de marche des victimes d’accidents
vasculaires cérébral. Etude préliminaire. Ann Phys Rehabil Med. 2011;54:3‑15.
[24]. Ramas J, Courbon A, Fayolle-Minon I, Calmels P. Réentrainement à l’effort chez
l’hémiplégique vasculaire : revue de la littérature. Annales de réadaptation et de
médecine physique. 2007;50:28‑41.
[25]. Labrunee M, Stage J, Sallantin T. Efficacité d’un programme de préparation physique
dans le cadre d’un trekking en montagne avec des patients hémiplégiques. Revue
d’Epidémiologie et de Santé Publique. 2012;55:249‑250.
[26]. Courbon A, Calmels P, Roche F, Ramas J, Fayolle-Minon I. Relation entre les
capacités de marche et les capacités maximales à l’effort, les capacités musculaires et
la déficience motrice après hémiplégie vasculaire chez l’adulte. Ann Readapt Med
Phys. 2006;49(8):614‑620.
[27]. Eich H, Mach H, Werner C, Hesse S. L’entraînement sur tapis roulant est plus
efficace que la méthode de Bobath pour améliorer la marche après un accident
vasculo-cérébral. Kiné la revue. 2006;(56-57):4‑12.
[28]. Marsal C. AVC et réentrainement à l’effort par la marche. Kiné la revue.
2013;13(134):7‑17.
Annexes
I. Dossier de Mme C.
II. Trunk Control Test
III. Scores posturaux de Bourgès (EPA et EPD)
IV. La PASS
V. La MAS
VI. Index de Barthel
VII. Marche sous simple surveillance et guidage verbal et port de charge
VIII. Mesures périmétriques réalisées lors du bilan final
IX. Tableaux comparatifs
X. Le Fugl Meyer
XI. Berg balance Scale
XII. Locomètre
I. Dossier de Mme C.
II. Trunk Control Test
III. Scores posturaux de Bourgès (EPA et EPD)
IV. La PASS
V. La MAS
Le 25/03/13
17/56
Le 25/04/13
32/56
VI. Index de Barthel
VII. Marche sous simple surveillance et guidage verbal et port de charge
VIII. Mesures périmétriques réalisées lors du bilan final
Mesures périmétriques du bras et de l’avant-bras
Côté droit Côté gauche Différentiel
Au niveau de l’olécrane 28 cm 27,5 cm +0,5
5 cm au-dessus 28 cm 28 cm
10 cm au-dessus 28 cm 29 cm -1
5 cm en-dessous 27 cm 27 cm
10 cm en-dessous 24 cm 25,5 cm -1,5
Mesures périmétriques des cuisses
Côté droit Côté gauche Différentiel
Au niveau de la base de la patella 49 cm 48 cm +1cm
A 5 cm 49 cm 51 cm -2 cm
A 10 cm 52 cm 51 cm -1 cm
IX. Tableaux comparatifs
Tableau comparatif de la motricité volontaire des membres inférieurs selon l’échelle de
Held et Pierrot Deseilligny
Bilan initial Bilan final
Les fléchisseurs de hanches 2 4+syncinésies du tibial antérieur
Les extenseurs de hanches Non testés 3
Abducteurs de hanches 2 3+syncinésies de l’ilio psoas
Adducteurs de hanche 2 4
Rotateurs médiaux de hanche 2 3
Rotateurs latéraux de hanche 2 4
Extenseurs de genou Testés en DD
2
Testés assis
4+ syncinésie du tibial antérieur
Fléchisseurs de genou 0 2+syncinésies de l’ilio psoas
Fléchisseurs plantaires 0 1
Tableau comparatif de la motricité volontaire au niveau des membres supérieurs selon
l’échelle de Held et Pierrot Deseilligny
Tous les groupes musculaires ont été testés en DD sauf les adducteurs de la scapula et les
élévateurs du moignon qui eux ont été testés assis et les fléchisseurs d’épaule testés en
DCL.
Bilan initial Bilan final
Adducteurs de la scapula 2 3
Elévateurs du moignon Non testés 4
Fléchisseurs de l’épaule 0 3+syncinésies du brachio radial
Adducteurs d’épaule 0 2
Abducteurs d’épaule 0 2
Rotateurs médiaux
d’épaule 2 4
Rotateurs latéraux
d’épaule 0 3
Extenseurs d’épaule 0 0
Fléchisseurs du coude 1 4
Extenseurs du coude 0 4
X. Le Fugl Meyer
XI. Berg balance Scale
XII. Locomètre
VITESSE DE CONFORT
Efficacité locomotrice : Normes Ecarts
* La vitesse de marche est de : 1,12 Km/h. 5,98 - 81 %
On relève une perte d'efficacité locomotrice de : 81 %.
* Cette perte est due à :
- une réduction de la longueur d'enjambée de : 61 %
- une réduction de la cadence de marche de : 52 %.
II. Organisation spatiale du cycle locomoteur :
* Les pas ont une longueur de : 0,27 mètres à gauche 0,74 - 63 %
0,30 mètres à droite. 0,74 - 59 %
Ces valeurs peuvent être considérées comme physiologiques.
III. Organisation temporelle du cycle locomoteur :
* Le cycle locomoteur est organisé :
- à gauche de : 80 % de temps d'appui 60 % + 33 %
20 % de temps de balancement 40 % - 49 %
- à droite de : 69 % de temps d'appui 60 % + 16 %
31 % de temps de balancement. 40 % - 23 %
Le sujet privilégie les phases d'appui au détriment des phases de balancement par rapport à la
norme.
* L'analyse des temps de double-appui montre que :
les appuis bipodaux sont supérieurs à la norme mais sont symétriques.
* L'analyse des temps d'appui monopodaux montre que :
l'appui monopodal droit est plus court que le gauche de 35,7 %.
VITESSE RAPIDE
I. Efficacité locomotrice : Normes Ecarts
* La vitesse de marche est de : 2,23 Km/h. 5,98 - 63 %
On relève une perte d'efficacité locomotrice de : 63 %.
* Cette perte est due à :
- une réduction de la longueur d'enjambée de : 41 %
- une réduction de la cadence de marche de : 37 %.
II. Organisation spatiale du cycle locomoteur :
* Les pas ont une longueur de : -1,74 mètres à gauche 0,74 - 335 %
2,57 mètres à droite. 0,74 + 247 %
Il existe donc une asymétrie spatiale, les pas gauches étant plus courts que les pas droits de 168 %.
III. Organisation temporelle du cycle locomoteur :
* Le cycle locomoteur est organisé :
- à gauche de : 74 % de temps d'appui 60 % + 24 %
26 % de temps de balancement 40 % - 35 %
- à droite de : 59 % de temps d'appui 60 % - 2 %
41 % de temps de balancement. 40 % + 2 %
Le sujet privilégie les phases d'appui au détriment des phases de balancement par rapport à la
norme.
* L'analyse des temps de double-appui montre que :
l'appui bipodal gauche est plus court que le droit de 3879 %.
Ceci traduit un retard à l'initialisation des pas droits.
* L'analyse des temps d'appui monopodaux montre que :
l'appui monopodal droit est plus court que le gauche de 30,9 %.
