Upload
nurul-amin
View
1.440
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Raya Panglegur Pamekasan Telp. (0324)322109, 326242
PAMEKASAN
DAFTAR USULANPENETAPAN ANGKA KREDIT
TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT
PERIODE : 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2010
Oleh :
KHAIRUL AMIN
NIP. 19730521 199403 1 003
RUANG BEDAH I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEKASAN
2010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA KEPERAWATAN
NOMOR :…………………..
MASA PENILAIAN : TANGGAL: 1 JANUARI s/d 30 Juni 2010
I DATA PERORANGAN
1 NAMA KHAIRUL AMIN, A.Md..Kep.
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG 19730521 199403 1003 / G.244991
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Pamekasan, 21 Mei 1973
4 JENIS KELAMIN Laki-laki
5PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
D III KEPERAWATAN
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT Penata Muda/III A / 1 Oktober 2009
7 JABATAN KEPERAWATAN / TMT Perawat pelaksana Lanjutan
8 MASA KERJA GOLONGANLAMA
BARU
9 UNIT KERJA RSUD PAMEKASAN
I UNSUR YANG DINILAI
A UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar sarjana
a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III bidang perawatan
c. Pengatur Rawat/perawatan Kesehatan Bidan
2 Mengikuti pendidikan dan latihan kedinasan di bidang kesehatan dan mencapai STTPL
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9II
1.
PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANMelaksanakan pengkajian keperawatan.Setiap laporan :a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutanc. 0,03 Penyelia
2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan, setiap laporan :a. 0,01 Penyelia
3.
Melaksanakan analisa data dan diagnosa perawatan, setiap rumusan:a. 0,001 Pelaksanab. 0,005 Pelaksana lanjutanc. 0,015 Penyelia
4.
Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana :a. 0,001 Pelaksanab. 0,002 Pelaksana lanjutanc. 0,005 Penyelia
5.
Melaksanakan tindakan keperawatanTindakan dasarKategori I Setiap tindakan :a. 0,001 Pelaksanab. 0,002 Pelaksana lanjutanc. 0,003 PenyeliaKategori IIISetiap tindakan :a. 0,002 Pelaksanab. 0,005 Pelaksana lanjutanc. 0,01 PenyeliaKategori IVSetiap tindakan :a. 0,003 Pelaksanab. 0,007 Pelaksana lanjutanc. 0,013 PenyeliaTindakan komplekKategori I Setiap tindakan :a. 0,001 Pelaksanab. 0,003 Pelaksana lanjutanc. 0,013 PenyeliaKategori II Setiap tindakan :a. 0,004 Pelaksana lanjutanb. 0,008 PenyeliaKategori III Setiap tindakan :a. 0,012 Penyelia
6.
Melakukan penyuluhanA. Menyusun program penyuluhan, setiap program :a. 0,001 PenyeliaB. Melaksanakan penyuluhan,Setiap kegiatan :a. 0,003 Pelaksanab. 0,001 Pelaksana lanjutanc. 0,04 Penyelia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.
Melaksanakan tugas Anastesi,Setiap kali :a. 0,002 Pelaksanab. 0,015 Pelaksana lanjutanc. 0,06 Penyelia
8.
Melaksanakan Instrumentator / AsistenSetiap kali :a. 0,008 Pelaksanab. 0,03 Pelaksana lanjutanc. 0,1 Penyelia
9.
Melaksanakan evaluasi keperawatanSetiap kali :a. 0,001 Pelaksanab. 0,003 Pelaksana lanjutanc. 0,01 Penyelia
10.
Menerima konsultasi evaluasi keperawatanSetiap laporan :a. 0,002 Pelaksana lanjutanb. 0,07 Penyelia
11.
Melaksanakan tugas jagaSetiap kali :Jaga sorea. 0,012 Pelaksanab. 0,03 Pelaksana lanjutanc. 0,06 Penyelia Jaga malama. 0,02 Pelaksanab. 0,05 Pelaksana lanjutanc. 0,1 PenyeliaJaga on calla. 0,008 Pelaksanab. 0,02 Pelaksana lanjutanc. 0,04 Penyelia
JUMLAH
III1
PENGEMBANGAN PROFESIMembuat / menulis dan menyajikan karya ilmiah bidang kesehatana. Makalah berupa hasil penelitian terdiri atas 30.000 kata dalam bentuk buku / majalah ilmiah.b. Makalah berupa hasil penelitian kurang dari 30.000 kata merupakan bagian dari buku, risalah atau majalah ilmiah
JUMLAH
B
UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN
1.
Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan :a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotab. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotac. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota
1 2 3 4 5 6 7 8 9d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :(1) sebagai pengurus(2) Sebagai anggota
2.
Duduk dalam keanggotaanorganisasi sosial kesehatan/kesehatan lainnya :a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotab. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotac. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggotad. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :(1) sebagai pengurus(2) Sebagai anggota
3.
Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :a. Pemrasaran b. Moderatorc. Pembahasd. Nara sumbere. Peserta
4.
Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :a. Ketuab. anggota
5a
Membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan :a. Siswa Paramedis non perawatanb. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedic lainc. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER)d. Calon Sarjana
5b
Membantu membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan :a. Siswa paramedis non perawatanb. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedis lainc. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER)d. Calon Sarjana
7.
Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan :a. Siswa paramedic non perawatanb. Siswa paramedisc. Calon Sarjana Muda
8.Memperoleh gelar Akademik/keahlian lain yang erat kaitannya dengan bidang keperawatan / kesehatan, tiap kali mendapat gelar
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA
Pamekasan, 30 Juni 2010 Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan RSUD Pamekasan
Dr. Farida Isminarti NIP.19590318 198803 2 002
IV NAMA PEJABAT PENGUSUL
Pamekasan, 30 Juni 2010 Plt. Direktur RSUD Pamekasan
Dr. M a z h a r NIP. 19640716 199003 1 006
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN KABUPATEN PAMEKASAN
Pamekasan, Ketua Tim Penilai Akreditasi Jabatan Fungsional Tenaga Keperwatan Kab. Pamekasan
Dr. Hendro Santoso,MM,Msi Pembina Utama Muda NIP.19551027 198312 1 001
V LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK
1. Foto Copy SK CPNS2. Foto Copy SK PNS3. Foto Copy SPMT4. Foto Copy Kartu Anggota PPNI5. Foto Copy Ijazah6. Foto Copy DP37. Foto Copy KARPEG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : JUNI 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wahyuni Redy Astutik, Amd.KepNIP : 19631208 198502 2 005Pangkat : Penata tk. I / III.DJabatan : Kepala Ruang Bedah I
Menyatakan bahwa,
Nama : Khairul Amin, Amd,KepNIP : 19730521 199403 1 003Pangkat : Penata Muda / III.AJabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut :
NO UNSUR KEGIATAN TANGGAL FREKUENSI JUMLAH A.K
1 Melaksanakan Pengkajian
2 Melaksanakan Analisa Data & Diagnosa Keperawatan
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan
5 Melakukan Penyuluhan
6 MelaksanakanEvaluasi Keperawatan
7
Melaksanakan Tugas Jagaa. Soreb. Malam
c. On Call
Pamekasan, Juni 2010Kepala Ruangan Bedah I
Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wahyuni Redy Astutik, Amd.KepNIP : 19631208 198502 2 005Pangkat : Penata tk.I / III.DJabatan : Kepala Ruang Bedah I
Menyatakan bahwa,
Nama : Khairul Amin, Amd,KepNIP : 19730521 199403 1 003Pangkat : Penata Muda / III.AJabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut :
NO UNSUR KEGIATAN TANGGAL FREKUENSI JUMLAH A.K
1 Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan
a. Sebagai pengurusb. Sebagai anggota 6 Bulan 0,175
2 Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang kesehatan, sebagai:
a. Pemrasaranb. Moderator c. Pembahas d. Narasumber e. Peserta
3 Membimbing mahasiswa dalam bidang keperawatan
a. D3 Keperawatanb. D3 Kebidanan
4 Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan
a. D3 Keperawatanb. D3 Kebidanan
5 Memperoleh gelar akademik dibidang keperawatan/kesehatan
Pamekasan, Juni 2010Kepala Ruangan Bedah I
Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN TAHUN : 2010
NAMA : KHAIRUL AMIN UNIT ORGANISASI : RSUD PamekasanNIP : 19730521 199403 1 003 KABUPATEN : PamekasanJABATAN KEPERAWATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan RUANGAN : Bedah IGOLONGAN RUANG : Penata Muda ( IIIA )
NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
( SEMESTER I )JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II )
JUMLAH
JMLTOTAL
JML AKJAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES
I1.
PENDIDIKANMengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar a. Sarjana Keperawatan / Diploma IVb. Sarjana Muda / Diploma IIIc. Pengatur / Rawat Perawatan Kesehatan
Bidand. Penjenang Kesehatan
II1.
PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANMelaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan :a. 0,003 Pelaksanab. 0,01 Pelaksana lanjutan
3.
Melaksanakan analisa data dan Diagnosa perawatan, setiap rumusan :a. 0,001 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan
4.
Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana :a. 0,001Pelaksana
b. 0,002 Pelaksana lanjutan
NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
( SEMESTER I )JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II )
JUMLAH
JMLTOTAL
JUML AK
JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES
5.
Melaksanakan tindakan keperawatan A. Tindakan Dasar
Kategori ISetiap Tindakan :a. 0,001 Pelaksana
b. 0,002 Pelaksana lanjutan
6.
A. Melaksanakan penyuluhan,Setiap kegiatan :a. 0,003 Pelaksana
b. 0,01 Pelaksana lanjutan
9.
Melaksanakan Evaluasi keperawatanSetiap kali :a. 0,001 Pelaksana
b. 0,003 Pelaksana lanjutan
11.
Melaksanakan tugas jaga Setiap kali :A. Jaga sore
a. 0,012 Pelaksana
b. 0,03 Pelaksana lanjutan
B. Jaga Malama. 0,02 Pelaksana
b. 0,05 Pelaksana lanjutan
C. Jaga On Calla. 0,008 Pelaksana
b. 0,02 Pelaksana lanjutan
V1.
PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN (E)Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan :d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :(1) Sebagai pengurus
(1) Sebagai anggota
3.Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :a. Pemrasaran
NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
( SEMESTER I )JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II )
JUMLAH
JMLTOTAL
JUML AK
JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DESb. Moderator
c. Pembahas
d. Nara Sumber
e. Peserta
Pamekasan, 30 Juni 2010 Plt. Direktur RSUD Pamekasan
Dr. M A Z H A R NIP. 19640716 199003 01 006
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANBULAN: JUNI 2010
NAMA : KHAIRUL AMIN UNIT ORGANISAS : RSUD PamekasanNIP : 19730521 199403 1 003 KABUPATEN : PamekasanJABATAN KEPERAWATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan RUANGAN : Bedah IGOLONGAN RUANG : Penata Muda (III.A)
No BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
TOTALJML AK1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 9 30 31
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan :a. 0,003 pelaksana
b. 0,001 pelaksana lanjutan
3. Melaksanakan analisa data dan diagnosa keperawatan, setiap rumusan:a. 0.001 pelaksana
b. 0.005 pelaksana lanjutan
4. Merencanakan tindakan keperawatan,setiap rencana :a. 0.001 pelaksana
b. 0.002 pelaksana lanjutan
5. Melaksanakan tindakan keperawatanA. Tindakan DasarKategori ISetiap tindakan :a. 0.001 pelaksana
b. 0.002 pelaksana lanjutan
6. Melakukan penyuluhanA. Melaksanakan penyuluhan,Setiap kegiatan :a. 0,003 pelaksana
b. 0.001 pelaksana lanjutan
9. Melaksanakan evaluasi keperawatanSetiap kali :a. 0,001 pelaksana
b. 0.003 pelaksana lanjutan
No BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
TOTALJML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 9 30 31
11. Melaksanakan tugas jaga.Setiap kali : A. Jaga sorea. 0,012 pelaksana
b. 0,03 pelaksana lanjutan
B. Jaga malama. 0.02 pelaksana
b. 0.05 pelaksana lanjutan
C. Jaga On Calla. 0.008 pelaksana
b. 0.02 pelaksana lanjutan
Pamekasan, Juni 2010
Mengetahui KEPALA RUANGAN BEDAH I PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI REDY ASTUTIK, Amd.Kep KHAIRUL AMIN, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005 NIP. 19730521 199403 1 003
TELAAH TIM
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : 2. NIP / Karpeg : 3. Tempat / Tanggal lahir : 4. Pangkat / Gol-TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 20055. Jabatan : Pelaksana Perawatan6. Tempat bekerja : Instalasi Gawat Darurat
II. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
1. Jangka waktu penilaian :2. Angka kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAHUnsur utama :
a.Pendidikanb. Pelaksana perawatanc.Pengembangan profesid. Pengabdian masyarakat
Unsur penunjang :Penunjang perawatan kesehatan
JUMLAH
3. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :4. Prosentase unsur :
- Unsur utama :- Unsur penunjang :
2. Dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan tenaga perawatan
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN1.
2.
3.
H. Ponidin
H. Hidayat
Massiyara
1.
2.
3.
Ketua
Anggota
Anggota
Pamekasan,Ketua Tim Akreditasi tenaga Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan
H. Ponidin
NIP. 140 059 470