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astroentérologie Clinique et Biologique (2009) 33S, F82—F87

CTUALITÉS EN GASTROENTÉROLOGIE 2009

ysphagie chez un homme jeune : modalités de larise en chargenexplained dysphagia in a young adult: Management modalities

. Mion ∗, S. Roman

ervice d’exploration fonctionnelle digestive, université Lyon-1, hôpital E.-Herriot, hospices civils de Lyon,avillon H, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France

isponible sur Internet le 15 septembre 2009

ésumé Chez le sujet jeune, la dysphagie haute de cause identifiée est exceptionnelle. Devantne dysphagie basse, il faut toujours éliminer une œsophagite à éosinophiles en pratiquant desiopsies étagées. Cette affection nécessite un traitement spécifique par corticoïdes et éven-uellement dilatations endoscopiques. La manométrie œsophagienne et le transit œsophagienont indispensables si l’endoscopie et les biopsies sont négatives. La manométrie œsopha-ienne de haute résolution, en permettant une véritable imagerie fonctionnelle de la déglutitioneprésente une avancée diagnostique majeure pour la prise en charge des complications dys-hagiantes de la chirurgie antireflux et bariatrique.2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ummary Oropharyngeal dysphagia is very rare in young adults. Thoracic dysphagia work-upust include upper GI endoscopy and esophageal biopsies, to exclude eosinophilic esophagitis,

hich requires specific treatment with corticosteroids and endoscopic dilations. Esophagealanometry and barium swallow must be performed if upper GI endoscopy and biopsies are

egative. High-resolution esophageal manometry, by disclosing a true functional imaging ofhagi

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wallow, appears as a real breakthrough for the diagnosis of dyspnd bariatric surgery.2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ntroduction

a dysphagie est un symptôme fréquent, qui peut prendre

e multiples facettes. Il faut clairement distinguer la dys-hagie « haute » ou dysphagie oropharyngée, de la dysphagiebasse » ou thoracique.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : francois.mion@chu-lyon.fr (F. Mion).

dapdrdo

399-8320/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.gcb.2009.07.027

a occurring after antireflux

ysphagie haute

a dysphagie oropharyngée est caractérisée par la sensa-ion de nourriture qui « colle » dans la gorge, des épisodes’étranglement (fausses routes nasales ou bronchiques) ; lesliments sont recrachés en morceaux. Cette forme de dys-

hagie est exceptionnelle chez le sujet jeune. Elle est secon-aire à des pathologies neurologiques ou musculaires (sclé-ose en plaques [1], accident vasculaire cérébral, maladiee Parkinson [2], myopathies, spasme du cricopharyngien),u à des anomalies anatomiques bénignes (ostéophytes des

éservés.

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Dysphagie chez un homme jeune : modalités de la prise en c

vertèbres cervicales [3], diverticule de Zenker, hétérotopiede muqueuse gastrique de l’œsophage cervical. . .).

Chez les sujets jeunes, homme ou femme, il faut (parfois)prêter attention à l’hétérotopie de muqueuse gastrique del’œsophage cervical, qui peut être à l’origine de symptômesORL et de dysphagie. Un cas clinique rapporte l’histoired’une jeune femme de 33 ans aux antécédents d’asthmeet de carcinome laryngé à l’âge de 22 ans ( !), traité parradiochimiothérapie [4]. Dans les suites, elle présentait dessymptômes de gêne ORL, pyrosis, dysphagie et toux malgréles inhibiteurs de la pompe à protons, puis deux chirur-gies antireflux. L’endoscopie révélait une sténose bénignede l’œsophage cervical, associée à un îlot d’hétérotopiede muqueuse gastrique de 1 cm de diamètre. Les biop-sies confirmaient l’existence d’une muqueuse glandulairede type fundique (avec des cellules pariétales acidosécré-tantes) et de la métaplasie intestinale. Une mucosectomieétait alors réalisée, qui permettait l’amélioration des symp-tômes ORL, puis des dilatations successives de la sténose quitraitaient la dysphagie.

Histoire de chasse, certes, mais qui doit rappeler quela relative fréquence de l’inlet patch (1 à 2 %) ne doitpas toujours faire considérer cette lésion comme banaleet négligeable. Cette lésion acidosécrétante peut entraînerdes symptômes ORL ou une dysphagie et peut se compliquer(hémorragie digestive, perforation, adénocarcinome) [5].

Les points clés pour la prise en charge de ladysphagie oropharyngée

Ils sont les suivants :

• se rappeler que les symptômes sont différents de la dys-phagie basse ;

• l’endoscopie est toujours le temps initial de l’explora-tion et notamment dans les formes neurologiquesl’exploration endoscopique dynamique de la déglutition(fiberoptic endoscopic examination of swallowing des ORLanglo-saxons) [6] ;

• le radiocinéma de la déglutition, couplé ou non à lamanométrie et l’électromyogramme (EMG) est réservéaux centres experts de cette pathologie ;

• la manométrie œsophagienne de haute résolution est pro-bablement une alternative moderne au radiocinéma pourun certain nombre de cas. Elle permet de s’affranchir desproblèmes de positionnement de la sonde et du déplace-ment important du pharynx et du sphincter supérieur del’œsophage lors des déglutitions. Les défauts d’ouverturedu sphincter supérieur de l’œsophage, ou les anomaliesde la coordination pharyngo-œsophagienne sont facile-ment identifiés [7] ;

• sur le plan thérapeutique, il faut savoir faire appel auxorthophonistes pour une rééducation de la déglutition(recours à des manœuvres de rotation ou inclinaison de latête ou du menton).

Dysphagie basse

La dysphagie basse est de présentation le plus souventradicalement différente. Le sujet percoit un blocage desaliments derrière le sternum (plus souvent pour les ali-

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e F83

ents solides ou pâteux), suivi soit de la sensation deassage, facilité ou non par l’ingestion d’eau, soit d’unpisode de vomissement qui soulagera le patient. Les repasoivent être pris très lentement, avec des interruptionst les repas en société (restaurant, etc.) sont souventécus par les patients comme des épreuves qu’ils tendentéviter. Parfois, l’épisode de blocage alimentaire est total

aphagie) et oblige à une consultation en urgence. Cesymptômes s’associent souvent à des éléments qui peuventaire errer le diagnostic, comme des régurgitations et/ou unyrosis (qui sont la conséquence non pas d’un reflux gastro-esophagien (RGO) mais d’un reflux du contenu bloquéans l’œsophage, ou de la fermentation acide de celui-ci),’épisodes d’étouffements nocturnes avec régurgitations deiquide mousseux (salive stagnante dans l’œsophage). Par-ois, les sensations de blocage ou de difficulté de passagees aliments sont ressenties plutôt au niveau de la gorge ouu cou. Enfin, les douleurs thoraciques ne sont pas excep-ionnelles dans ce contexte : pyrosis comme on vient de leoir, douleurs constrictives liées à des spasmes œsophagiensui sont soit responsables de la dysphagie, soit éventuel-ement la conséquence d’une dilatation œsophagienne enmont d’un blocage alimentaire. Le retentissement sur leoids est très variable selon les cas, mais une perte de poidsapide en quelques mois n’est pas exceptionnelle.

La prise en charge d’une dysphagie basse repose avantout sur la réalisation d’une endoscopie digestive haute :elle-ci peut être normale, mais il faut s’attacher à iden-ifier des signes tels qu’une stase salivaire, un ressautu passage du cardia (plus difficile à évaluer avec lesndoscopes fins de dernière génération), un aspect atoneu corps de l’œsophage, ou au contraire hypertoniquecontractions répétées de grande amplitude, spasmes loca-isés). La réalisation de l’examen sous anesthésie modifieans doute la motricité œsophagienne et peut participeru retard au diagnostic très fréquemment observé dans ceontexte [8].

La réalisation de biopsies œsophagiennes multiples éta-ées est indispensable dans ce contexte, que la muqueuseit un aspect anormal évocateur d’œsophagite à éosi-ophiles (EE) (stries longitudinales, anneaux de typeronchique, muqueuse fragile se décollant en lambeau, gra-ulations blanchâtres ou sténose d’allure bénigne), ou unspect normal (Fig. 1).

La prévalence estimée de l’EE est de un à quatre cas pour0 000 [9,10]. L’EE atteint surtout les hommes (66—76 %),t les symptômes les plus fréquents sont la dysphagientermittente et les blocages alimentaires. Les biopsies

sophagiennes sont indispensables pour le diagnostic : ellesoivent être multiples (trois à quatre par niveau, sur toutea hauteur de l’œsophage) et complétées par des biopsiesastriques et duodénales (recherche d’infiltration à éosi-ophiles atteignant l’ensemble de la muqueuse digestive).a pHmétrie œsophagienne peut être utile si le diagnosticprès biopsies hésite toujours entre EE et RGO, qui peutussi être responsable d’une infiltration muqueuse à éosi-ophiles. L’intérêt de la manométrie dans ce contexte n’est

as démontré.

Les critères histopathologiques pour le diagnostic d’EEont variables dans la littérature : il faut sensibilisere pathologiste à la recherche d’EE, compter au moins5 éosinophiles par champ à fort grossissement ( × 400),

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igure 1 Quatre aspects endoscopiques de l’œsophagite à éoragile se détachant en lambeau. C. Macules blanchâtres (pseud

vec des lésions évocatrices comme les micro-abcès àosinophiles, une hyperplasie de la couche basale, larésence d’éosinophiles à la surface de la muqueuse11].

Pour conforter le diagnostic, l’intérêt du comptage desosinophiles dans le sang, du dosage des IgE totales ou desilans allergiques extensifs reste incertain.

Sur le plan thérapeutique, il est pour l’instant recom-andé de traiter les symptômes, plutôt que de vouloirguérir » l’inflammation à éosinophiles : l’EE est une patho-

ogie chronique dont l’évolution symptomatique et lesisques de complications (sténose en particulier) restentrès mal connus [10,12]. Les traitements diététiques (diètelémentaire, exclusion d’allergènes putatifs) proposés chez’enfant semblent inapplicables chez l’adulte. Seuls les cor-icoïdes (systémiques ou en application locale) ont faitreuve d’une efficacité dans le traitement de l’EE. Le flu-icasone ou le budésonide administré en spray dégluti (pase boisson ni alimentation dans les 30 minutes qui suivent)emblent aussi efficaces que la prednisone per os, avec peut-

tre moins d’effets secondaires systémiques [9].

La dilatation endoscopique (ballonnets hydrostatiques ouougies) est utile pour les patients symptomatiques pré-entant une sténose fixe en endoscopie. Les risques deéchirure muqueuse ou de perforation semblent plus élevés

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hiles. A. Anneaux concentriques (pseudotrachée). B. Muqueusedidose). D. Stries longitudinales.

n cas d’EE, ce qui doit inciter à proposer dans un premieremps un traitement diététique ou par corticoïdes [13]. Ilaut souvent réaliser plusieurs séances de dilatation dans ceontexte.

La manométrie œsophagienne est indispensable en cas deysphagie basse inexpliquée, c’est-à-dire avec endoscopieigestive haute normale. Cet examen permet d’identifiern trouble moteur œsophagien susceptible d’expliquer lesymptômes. Le trouble moteur responsable de dysphagie leieux caractérisé est l’achalasie : cette maladie rare (pré-

alence de l’ordre de 1/100 000) est caractérisée par uneelaxation incomplète du sphincter inférieur de l’œsophaget l’absence de péristaltisme œsophagien lors des dégluti-ions [14]. L’étiologie reste inconnue, la principale anomalieistologique identifiée étant une altération des popula-ions neuronales de la paroi œsophagienne (diminution deseurones inhibiteurs au profit des neurones excitateurs)14].

Le traitement repose sur trois modalités instrumen-ales (aucun médicament n’est efficace dans ce contexte) :

eux techniques endoscopiques, la dilatation pneumatiqueu cardia ou l’injection de toxine botulique et une tech-ique chirurgicale, la myotomie de Heller associée ouon à un montage antireflux [15,16]. La bataille faitoujours rage entre les tenants du traitement endosco-

Dysphagie chez un homme jeune : modalités de la prise en charge F85

Figure 2 Représentation en manométrie de haute résolution des trois types d’achalasie décrit par Pandolfino et al. [17].menttion

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Le type 1 est associé à un œsophage dilaté, le type 2 à une auglors des déglutitions et le type 3 associe une absence de relaxacorps œsophagien. SSO : sphincter supérieur de l’œsophage.

pique et ceux du traitement chirurgical. Les résultats desétudes publiées peuvent être utilisés dans tous les sens :les essais randomisés ont des effectifs faibles ; les étudesavec des effectifs plus conséquents sont rétrospectives.Globalement, on peut dire que la chirurgie est au moinsaussi efficace que les dilatations répétées. La dilatationpneumatique endoscopique est sans doute plus efficaceque la toxine botulique, mais avec un risque non négli-geable de perforation œsophagienne (variable selon les

études, autour de 1,5 % dans une méta-analyse récente)[15].

Un travail récent de l’équipe de Chicago [17] mon-trait que la manométrie de haute résolution distin-guait trois profils manométriques, associant absence

onlla

Figure 3 Représentation en manométrie de haute résolution d’une[SIO]) au-dessus d’une zone de haute pression représentant le mont

ation de pression homogène dans tout le corps de l’œsophagedu sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), et des spasmes du

e relaxation du sphincter inférieur de l’œsophageSIO) et :

absence de pression dans le corps de l’œsophage (corres-pondant plutôt à un œsophage dilaté) ;augmentation de pression dans tout le corps lors desdéglutitions (« pressurisation ») et ;spasmes du corps de l’œsophage (Fig. 2).

L’intérêt de distinguer ces trois profils serait de mieux

rienter le traitement : les meilleurs résultats seraient obte-us, quel que soit le traitement utilisé pour les types 2 ;es types 1 répondraient mieux à la myotomie alors quees résultats seraient décevants pour les types 3 (spasmesssociés) pour tous les traitements.

récidive de hernie hiatale (sphincter inférieur de l’œsophageage antireflux en place.

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La manométrie œsophagienne détecte d’autres troublesoteurs moins bien caractérisés, dont la responsabilité dans

a genèse des symptômes reste incertaine. Par exemple,’atteinte œsophagienne caractéristique de la scléroder-ie (contractions très faibles ou absentes dans les deux

iers inférieurs de l’œsophage, hypotonie du sphincter infé-ieur de l’œsophage) n’est qu’inconstamment associée à desymptômes cliniques de dysphagie [18]. Les spasmes œso-hagiens peuvent être responsables de douleurs thoraciquest de dysphagie, mais le traitement des formes les plusévères reste difficile : les antispasmodiques (y compris lesérivés nitrés ou antagonistes des canaux calciques) sonteu efficaces, les dilatations endoscopiques ou l’injectione toxine botulique aléatoires, ainsi que la myotomie chi-urgicale.

omplications de la chirurgie du tube digestifaut

es sténoses anastomotiques ne posent pas de problèmesiagnostiques : facilement identifiées par endoscopie et/ouransit baryté, leur traitement passe par une approche endo-copique (dilatations) ou chirurgicale.

La dysphagie survenant après chirurgie antireflux néces-ite souvent, en plus de l’endoscopie et du transit baryté,ne manométrie œsophagienne pour évaluer la motricité duorps de l’œsophage. Là encore, la manométrie de hauteésolution permet une véritable imagerie fonctionnelle dea déglutition, en identifiant non seulement les contrac-ions musculaires, mais également les variations de pressionntrabolus et donc les obstacles (organiques ou fonction-els) à l’origine des symptômes [19]. On peut ainsi décrireacilement une récidive de hernie hiatale au-dessus d’unanchon antireflux en place, qui rendra les dilatations

nutiles et orientera vers une réfection chirurgicale du mon-age (Fig. 3).

Enfin, les anneaux gastriques mis en place dans le cadreu traitement chirurgical de l’obésité morbide s’avèrenttre également des pourvoyeurs de dysphagie [20]. Leéveloppement de pseudo-achalasies n’est pas exceptionnelprès ce type de chirurgie, avec la survenue d’une dilata-ion œsophagienne et d’un apéristaltisme au-dessus d’unnneau trop serré, placé ou ayant migré immédiatementous le cardia. Les examens préopératoires (manométrie)e permettent pas de prédire la survenue de ce type deomplications, qui sont peut-être liées au mode alimen-aire des patients (poursuite de la prise de repas volumineuxalgré la présence de l’anneau. Le desserrage de l’anneau

e suffit pas toujours à normaliser la motricité œsopha-ienne : l’ablation de l’anneau est indispensable dans cesituations.

onclusion

hez le sujet jeune, la dysphagie haute de cause identifiéest exceptionnelle. Devant une dysphagie basse, il faut tou-

ours éliminer une EE en pratiquant des biopsies étagées.a manométrie œsophagienne et le transit œsophagien sontndispensables si l’endoscopie et les biopsies sont néga-ives. La manométrie œsophagienne de haute résolution,n permettant une véritable imagerie fonctionnelle de la

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F. Mion, S. Roman

églutition représente une avancée diagnostique majeureour la prise en charge des complications dysphagiantes dea chirurgie antireflux et bariatrique.

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